FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Cuidados de enfermería en pacientes adultos con Trastorno Límite de la

Personalidad

AUTORES

Díaz Cotrina, Yulisa Mirian (orcid.org/0000-0003-0483-2720)

Mandujano Guillermo, Sherly Katherine (orcid.org/0000-0001-6105-3526)
Melgarejo Almendras, Meydy Rebeca (orcid.org/0000-0003-1315-3607)
Mendoza Toribio, Nayeli Sheyla (orcid.org/0000-0003-0935-4203)
Palma Carhuachin, Jennyfer Evelin (orcid.org/0000-0001-7160-3747)
Quisbert Rojas, Ángel Javier (orcid.org/0000-0003-3214-9320)

ASESORA

Lic. Castro Rojas Nickhole Andreina(orcid.org/0000-0002-7754-

4036)

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

Salud Mental

LIMA — PERÚ
2021
 ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN

2. CUERPO

2.1. FASE DE VALORACIÓN

2.1.1. Datos de Observación

2.1.2. Datos de entrevista

2.1.3. Datos de examen físico

2.1.4. Datos de historia clínica

2.1.5. Organización de datos según modelo de patrones

funcionales

2.1.6. Situación problemática

2.2. FASE DE DIAGNÓSTICO

2.2.1. Base Teórica

2.2.1.1 Teoría Modelo

2.2.1.2 Taxonomías

2.3. FASE DE PLANIFICACIÓN

2.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería

2.3.2. Fase planificación

2.4. EJECUCIÓN

2.5. FASE DE EVALUACIÓN

2.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA

3. REFERENCIA

ANEXOS
 I. INTRODUCCIÓN
El Trastorno Límite de la Personalidad es considerado como una índole psiquiátrica muy
seria a la vez bastante compleja en el cual las personas que la padecen tienen un modelo
extenso de inestabilidad emocional, cambio de pensamiento sobre su autoimagen. Estas
experiencias ocurridas en su interior ocasionan muchas veces que la persona tenga poco
control sobre sus impulsos 1.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), menciona que el TLP se caracteriza

por una mezcla de emociones, percepción, conducta, pensamiento y el relacionarse con
otras personas 2.

En cuanto a estadísticas mundiales, en Estados Unidos en el 2021, se estima que 1,4% de

personas padece TLP, siendo el 75% mujeres estadounidenses quienes se ven afectadas.
Esto es causado mayormente por presentarse de diferentes formas, aunque generalmente
se distingue por depresión e ira, episodios fuertes de ansiedad, conductas y estados de
ánimos inestables 3.

Asi mismo, un estudio llevado a cabo en España en el 2019, se muestra que las personas
que sufren de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) llegan a una tasa de suicidio del
60 – 70%, mientras que el 3,3% intentan suicidarse durante toda vida 4.

Justamente, otro estudio realizado en Colombia en el 2017, se entrevistó a personas entre

18 y 25 años siendo un total de 28 individuos. En la que muestran rasgo de ansiedad y
depresión, como resultado se evidenció una inestabilidad y un defectuoso control sobre
sus emociones, por lo que años anteriores habían intentado suicidarse. Según la
investigación, el que esté relacionado con estos factores incluidos con trastornos es una
condición preocupante y peligrosa a nivel mundial 5.

En el ámbito nacional, un estudio llevado a cabo por el Instituto Nacional de Salud Mental
(INSM) en una encuesta que se hizo en el año 2020, el 52.2% de Lima metropolitana sufre
de estrés conllevando a trastornos de personalidad, ansiedad y muchas veces a las
depresiones como respuesta frente a algunos sucesos (desempleo, pérdida de un ser
querido, problemas familiares, etc.) 6.
Y, en el 2018 Perú, se realizó un estudio en el que se evidencio que, las mujeres de entre
los 22 y 53 años, padece de TLP, muestran muchos factores alterados en casa, lo cual
afectó a lo largo de su vida. Cabe destacar que haber experimentado violencia sexual
predomina en esta investigación. Es por ello, que todo este almacenamiento de
experiencias ha llevado a que manifiesten impulsividad, tristeza, depresión, ideas
suicidas, ansiedad, etc 7.

Es así, que el Ministerio de Salud (MINSA), en el 2018, dio a conocer 1 384 intentos de
suicidio anotados en los diferentes establecimientos de salud; igualmente, se calcula que
el 67,6% de los evaluados son menores de 30 años. Los motivos y causas principales
fueron por problemas de pareja y/o familiares, dificultades económicas, los cuales se
relacionan con trastornos de depresión y ansiedad 8.

Tomando en cuenta las cifras, planteamos que como enfermeras debemos aumentar los
conocimientos con respecto al TLP para aportar una visión multidimensional, incluyendo
la familia y el rol social de la persona.

En la presente investigación se considera, como principio fundamental Promover la Salud

y Prevenir la enfermedad, en el cual tenemos muy presente los siguientes principios:
Principio de beneficencia: buscamos el bienestar de las personas; Principio de la justicia:
es aquí donde tratamos a todas las personas por igual, sin rechazo y discriminación a nadie
por la enfermedad que padezca, y, por último; Principio de autonomía: donde respetamos
las decisiones y creencias de las personas. Por esta razón, se implica dar a conocer las
consecuencias favorables o desfavorables de las acciones a efectuar. Y el objetivo no es
obligarlo, sino que tomen decisiones que favorezcan a su salud.
La finalidad de la investigación es que el profesional de enfermería se siga actualizando
con respecto al cuidado y obtenga mayor fuente de información sobre personas con TLP.
Por otro lado, el presente trabajo tiene como objetivo determinar cuáles son los cuidados
de enfermería en pacientes adultos con TLP.
II. CUERPO
2.1. FASE DE VALORACIÓN

2.1.1. Datos de Observación

2.1.1.1 Percepción y mantenimiento de la salud
La paciente se encuentra en un buen estado de higiene. Y se
observa que tiene una habilidad para relacionarse fácilmente.
2.1.1.2 Nutrición - metabólico
Talla: 1.58 cm, Peso: 70 kg, un IMC de 28 y Temperatura
corporal: 36. 7º C.
2.1.1.3 Eliminación
La paciente refiere tener una micción normal, pero a
diferencia de sus deposiciones, son una vez al día, en forma
pastosa y amarillenta.
2.1.1.4 Actividad y ejercicio
Pulso: 70 lxm, Presión arterial: 120/ 60 mmHG y Frecuencia
respiración de 20x`.
2.1.1.5 Sueño y descanso
La paciente se observa cansada, evidenciado por ojeras y los
bostezos frecuentes.
2.1.1.6 Cognitivo y perceptivo
La paciente se muestra en un estado de lucidez. Sin embargo,
refleja intranquilidad, tristeza, angustia y preocupación.
2.1.1.7 Autoestima y percepción
La paciente luce aseada, con ropa cómoda. Se le observa
amable, con una postura y movimientos corporales normales,
y en todo momento mantiene un contacto visual y un tono de
voz adecuado para su edad.
2.1.1.8 Rol relaciones
La paciente refiere ser muy comunicativa y social con su
familia, amigos y con personas externas.
2.1.1.9 Sexualidad y reproducción
 La paciente refiere que su hijo de 4 meses aún está en etapa
de lactancia.
2.1.1.10 Adaptación y tolerancia al estrés
La paciente se observa que tiene un ánimo inestable. Además,
se muestra muy ansiosa, cansada y triste. No muestra
hiperhidrosis en ambas manos.
2.1.1.11 Valores y creencias
La paciente no tiene una inclinación mística, pero si tiene
prácticas culturales religiosas y expresa que tiene una gran
confianza en su líder catolico, ya que le brinda mucha
confianza.
2.1.2. Datos de entrevista
2.1.2.1 Percepción manejo de la salud
El paciente se muestra en un buen estado de higiene. Sin
embargo, afirma que consume alcohol desde los 11 años, y
actualmente consume una vez por semana en una cantidad de
3Lt. Por otro lado, manifiesta que toma medicamentos
recetados por el psiquiatra, por ejemplo, el Topiramato y
Mirtazapina. Además, afirma que fue hospitalizada hace un
año por intento de suicidio.
2.1.2.2 Nutricional- Metabólico
La paciente afirma alimentarse 3 veces al día y suele consumir
comidas rápidas frecuentemente fuera de casa. Afirma tener un
apetito normal y que no necesita ayuda para alimentarse.
La paciente comenta que tiene un peso actual de 70 kg y una
talla de 1.58, por lo que en su resultado de IMC sale con 28.
2.1.2.3 Eliminación
La paciente refiere que tiene una micción normal. Sin
embargo, su número de deposiciones es una vez al día, así
mismo, afirma que en estos últimos tiempos ha aumentado de
manera espontánea los sonidos hidroaéreos.
2.1.2.4 Actividad - ejercicio
 La paciente muestra una FC: 70 lxm que se caracteriza por ser
rítmica, presenta una PA: 120/ 60 mmHG, FR: 20x que se
expresa de manera regular y SaO2: 99%.
2.1.2.5 Reposo - sueño
La paciente afirma dormir sólo 5 horas, ya que carga con la
responsabilidad de ser madre soltera, por lo que despierta en
horas de la madrugada por los llantos de su bebe. En las noches
afirma tomar pastillas para poder dormir aun así expresa
levantarse muy cansada y sin fuerzas.
2.1.2.6 Cognitivo - perceptual

La paciente se muestra en un estado de alerta y orientada. Sin

embargo, afirma presentar dolor de cabeza, en una escala de
7/10, e incluso refiere sentir zumbidos que se agravan cuando
tiene problemas, pero disminuyen cuando se relaja.

2.1.2.7 Autopercepción - autoconcepto

La paciente muestra estar de acuerdo con la realidad. Sin
embargo, manifiesta ansiedad, tener una autoestima muy baja,
ya que tiene expresiones negativas sobre sí mismo e incluso
presenta sentimiento de culpa, fracaso y temor. Aun así, realiza
actividades para cuidar su imagen corporal, para sentirse mejor
con ella misma.
2.1.2.8 Rol - relaciones
La paciente afirma vivir con su familia. Sin embargo, comenta
que tiene un grado de independencia en el sentido físico y
económico, pero en el ámbito emocional se encuentra limitada
y acepta su enfermedad satisfactoriamente. Así mismo,
encuentra un apoyo en su familia y especialmente en su mamá.
La paciente expresa que tiene una buena relación con su
familia.
2.1.2.9 Sexualidad - reproducción
La paciente afirma tener un ciclo de menstruación normal.
Además, expresa haber tenido 2 gestaciones, en el cual uno lo
 tuvo por parto normal y otra que fue por cesárea. También, la
paciente asegura haber presentado puerperio por 3 meses. Así
mismo, sostiene que tiene una conducta explosiva.
2.1.2.10 Adaptación - tolerancia al estrés
La paciente afirma haber presentado depresión en los últimos
tiempos. Además, expresa sentirse mal por todos los
problemas que pasa, es así que la mayoría del tiempo se
encuentra tensa y se ayuda de sus hijos y su medicación. Es así
que, refiere que en ocasiones no acepta opiniones o críticas
familiares.
2.1.2.11 Valores y creencias
La paciente afirma ser parte de la religión católica y que confía
en su líder religioso, ya que le brinda confianza. Por otro lado,
expresa que la enfermedad empeora si no nos cuidamos y que
la muerte es el lugar donde todos vamos a ir.

2.1.3. Datos de examen físico

EXAMEN REGIONAL

Cráneo/cabello En la palpación la paciente muestra una normalidad, con un cráneo simétrico y sin
perforaciones.

Cara Se observa a la paciente con una facie angustiada. Sin embargo, no presenta
resequedad, tiene una asimetría normal. Además, se observa una buena higiene.

Se observa a la paciente con ojos alineados, movimientos oculares normales y

Ojos muestra pupilas no dilatadas. Así mismo, presenta asimetría normal.

Oídos En la observación se percibe los dos orificios permeables simétricos con una
reacción auditiva normal.

Nariz Se observa a la paciente con los dos orificios permeables, presenta mucosas
húmedas, además se visualiza la simetría y el tamaño del tabique en un estado
normal.
 Boca Se observan mucosas limpias, presenta labios resecos y en la inspección se
evidencia una dentadura completa, en el cual no presenta caries y ni una lengua
geográfica.

Cuello En la palpación la paciente presenta un cuello simétrico, movible y refiere no sentir

ningún dolor al examen.

Tórax y En la auscultación la paciente no presenta ruidos roncantes, ni decrépitos, ambos

pulmones campos pulmonares se encuentran limpios y secos. Por otro lado, en la inspección
y palpación se observa el tórax simétrico y expandible con los pulmones.

Corazón En la auscultación la paciente presenta un ritmo cardíaco sinusal normal.

Abdomen En la palpación el paciente presenta un abdomen blando depresible y en la

auscultación se escuchan sus ruidos aéreos en rangos normales.

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

Estado mental En la inspección la paciente refleja un estado ansioso, somnolienta y refiere que no
quiere salir de casa.

Habla y lenguaje Se observa a la paciente con lenguaje claro y conciso.

Estado de ánimo Se observa a la paciente decaída y con sueño. Sin embargo, no presenta problemas
en sus relaciones sociales.

Pensamiento y Se observa que la paciente presenta pensamientos negativos y que necesita ayuda
percepciones para superar su enfermedad.

EXPLORACIÓN POR SISTEMAS Y APARATOS

Extremidades En la inspección y palpación la paciente presenta los dos miembros simétricos y

superiores de movilidad conservados.

Extremidades En la inspección y palpación la paciente presenta los miembros simétricos

inferiores movibles.

Sistema En la palpación de la glándula tiroidea, la paciente no presenta una inflamación.

endocrino
Sistema urinario La paciente refiere que presenta una micción espontáneamente regular.

Sistema En la observación la paciente presenta una ventilación espontánea y su número de

respiratorio Fx se encuentra en un rango normal.

2.1.4. Datos de historia clínica

· Nombre y Apellido: María Luz Cabrera Rivera

· Sexo: Femenino

· Edad: 30 años

· Departamento: Lima

· Estado Civil: Soltera

· Religión: católica

· Grado de instrucción: Grado secundaria completa

· Ocupación: Trabajo independiente

· Fecha de ingreso: 22/10/2021

· Servicio: Psicología

· Tiempo de Enfermedad: 5 años

· Forma de Inicio: 3 años

● Antecedentes patológicos: No refiere

· Hospitalizaciones: Fue internada hace un año por intento de suicidio

· Cirugías: Cesárea

· Alergias: Niega

· Asma: Niega

· TBC: Niega

· Hepatitis: Niega

● Traumatismo: Niega
 2.1.5. Organización de datos según modelo de patrones
funcionales.

DATOS SIGNIFICATIVOS

PATRÓN PATRONES ALTERADOS DOMINIO CLASE

Datos Subjetivos Datos Objetivos

Patrón 1: Percepción - “No hago ejercicio, porque Al realizar el examen Dominio 1 Clase 1
manejo de la salud me siento tan cansada, sin físico se observó que
Promoción de la Toma de
energías después de las la paciente presenta
salud conciencia de
actividades que realizo en sobrepeso.
la salud
casa y mi trabajo. Además,
Peso:70 kg, Talla:
para que haré ejercicio es una
1.58.
pérdida de tiempo.”

Patrón 2: Nutricional - La paciente afirma: Al realizar el examen Dominio 2 Clase 1:

metabólico “Señorita, yo me alimento 3 físico se observó que
Nutrición Ingestión
veces al día, pero la paciente presenta
mayormente las consumo sobrepeso
fuera de casa, en las cuales
Peso:70 kg, Talla:
son comidas rápidas”.
1.58.

Patrón 3: Eliminación La paciente refiere que su No presenta No se encuentra No se

número de deposiciones es patrón alterado encuentra
una vez al día. patrón alterado

Patrón 4: Actividad - No presenta No presenta No se encuentra No se

ejercicio patrón alterado encuentra
patrón alterado
Patrón 5: Sueño - La paciente refiere dormir Se le nota cansada. Dominio 4 Clase 1:
descanso sólo 5 horas, ya que carga con
Actividad/ Sueño/reposo
la responsabilidad de ser
reposo
madre soltera, por lo que
despierta en horas de la
madrugada por los llantos de
su bebe.

Patrón 6: Cognitivo - La paciente refiere presentar La paciente se No se encuentra No se

perceptual dolor de cabeza, en una muestra en un estado patrón alterado encuentra
escala de 7/10, e incluso de alerta y orientada. patrón alterado
refiere sentir zumbidos que se
agravan cuando tiene
problemas, pero disminuyen
cuando se relaja.

Patrón 7: La paciente refiere que En la entrevista la Dominio 6 Clase 2:

Autopercepción - padece depresión y ansiedad, paciente refleja una
Autopercepción
autoconcepto por lo cual toma baja autoestima Autoestima
medicamentos para sentirse
mejor.

Patrón 8: Rol - La paciente expresa que tiene No se encuentra No se

relaciones una buena relación con su patrón alterado encuentra
No presenta
familia. patrón alterado

Patrón 9: Sexualidad - La paciente afirma tener un No se encuentra No se

reproducción ciclo de menstruación patrón alterado encuentra
No presenta
normal. También, la paciente patrón alterado
asegura haber presentado
puerperio por 3 meses.
Patrón 10: Adaptación - La paciente afirma haber No se encuentra No se
tolerancia al estrés presentado depresión en los patrón alterado encuentra
últimos tiempos. Además, patrón alterado
expresa sentirse mal por No presenta
todos los problemas que pasa,
es así que la mayoría del
tiempo se encuentra tensa y
se ayuda de sus hijos y su
medicación.

Patrón 11: Valores - La paciente afirma ser parte No se encuentra No se

creencias de la religión católica y que patrón alterado encuentra
No presenta
confía en su líder religioso, patrón alterado
ya que le brinda confianza.

2.1.6. Situación problemática

Paciente joven de sexo femenino con edad de 30 años padece de Trastorno

Límite de la personalidad (TLP) y manifiesta que toma medicamentos
recetados por el psiquiatra, como: Topiramato y Mirtazapina.
En la entrevista la paciente refleja una baja autoestima y nos refiere que
padece depresión y ansiedad, por el cual toma medicamentos para sentirse
mejor. Además, comenta que es madre de dos niños el último con
problemas especiales (Síndrome de Down) por lo que refiere dormir sólo
5 horas, ya que carga con la responsabilidad de ser madre soltera, por lo
que despierta en horas de la madrugada por los llantos de su bebe.
Por otro lado, la paciente refiere: “No hago ejercicio, porque me siento tan
cansada, sin energías después de las actividades que realizo en casa y mi
trabajo, Además, para que haré ejercicio es una pérdida de tiempo”. Es por
ello, que al realizar el examen físico se observó que la paciente presenta
una contextura gruesa. Es así que la paciente afirma: “Señorita, yo me
alimento 3 veces al día, pero mayormente las consumo fuera de casa, en
las cuales son comidas rápidas”.

Signos vitales: FC: 70 lxm, PA: 120/ 60 mmHG, FR: 20x, T: 36.7ºC.
Peso:70 kg, Talla: 1.58.

2.2. FASE DE DIAGNÓSTICO

DATOS DE VALOR O
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E FACTOR EVIDENCIADO
PROBLEMA
(DOMINI TEÓRICA INTERPRETACIÓ RELACIO POR
O CLASE) N Etiqueta NADO (Características
Definitorias)
NANDA

DATOS SUBJETIVOS: Dominio 2 Sobrepeso: El sobrepeso es La paciente afirma Comer Índice de masa
una acumulación excesiva y alimentarse 3 veces frecuentemente corporal mayor a
La paciente afirma: “Señorita, Nutrición Sobrepeso
anormal de grasa corporal al día, consumiendo en restaurantes o 25kg.
yo me alimento 3 veces al día,
Clase 1: perjudicial para la salud. Las frecuentemente (00233) comer alimentos
pero mayormente las consumo
causas fundamentales son la comidas rápidas o los fritos
fuera de casa, en las cuales son Ingestión
mala alimentación, el llamados “comida habitualmente.
comidas rápidas”.
sedentarismo o factores chatarra”, que son
(00233)
DATOS OBJETIVOS: genéticos. A menudo se mide alimentos que no
mediante el índice de masa poseen un valor
Al realizar el examen físico se corporal (IMC). nutricional adecuado,
observó que la paciente por el cual, no
aportan beneficios a
presenta una contextura su salud. Es por ello,
IMC: El índice de masa
gruesa. que al realizar el
corporal (IMC) es un
examen físico se
Peso:70 kg, Talla: 1.58 indicador simple de la relación
observo a la paciente
entre el peso y la talla que se
IMC: 28 de contextura gruesa.
utiliza frecuentemente para
Y al no alimentarse
identificar el sobrepeso y la
de forma saludable,
obesidad en los adultos. Se
es decir, que no
calcula dividiendo el peso de
ingiere una gran
una persona en kilos por el
variedad de
cuadrado de su talla en metros
alimentos que le
(kg/m2).
brinden los nutrientes

• sobrepeso: IMC igual o necesarios para

superior a 25. mantenerte sana,

• obesidad: IMC igual o sentirte bien y tener

superior a 30. energía, ha
ocasionado que
Comida chatarra: Los presente una
alimentos no saludables, acumulación
comúnmente llamados anormal de grasa
“comida chatarra”, son todos corporal, y eso
aquellos que no poseen un
valor nutricional adecuado, es conllevo a elevar su
decir, que no aportan IMC, dando un
beneficios a la salud. Este tipo resultado de
de alimentos, aunque sobrepeso, por lo
contienen una variedad de mismo que no se
verduras, contienen también alimenta bien y es
carne o pollo frito, papas fritas una persona
y refresco de alto contenido en sedentaria.
grasa.

Alimentos saludables:
consiste en ingerir una
variedad de alimentos que te
brinden los nutrientes que
necesitas para mantenerte
sana, sentirte bien y tener
energía. Estos nutrientes
incluyen las proteínas, los
carbohidratos, las grasas, el
agua, las vitaminas y los
minerales.
 Equilibrio energético: se
refiere “simplemente” a que
debemos ingerir la misma
cantidad de energía que
gastamos. La actividad física,
el tamaño del cuerpo, la
cantidad de grasa corporal y
músculo, y la genética afectan
el equilibrio de la energía.

DATOS SUBJETIVOS: Dominio 4 Trastorno del patrón del La paciente afirma Trastorno del Alteración del Expresa
sueño: Son dificultades para dormir solo 5 horas, patrón del entorno insatisfacción con
La paciente refiere dormir sólo Sueño/
conciliar el sueño o por lo que se sueño el sueño.
5 horas, ya que carga con la reposo
permanecer dormido, despierta en altas
responsabilidad de ser madre (00198) Ciclo sueño-
Clase 1: quedarse dormido en horas de la
soltera, por lo que despierta en vigilia no
momentos inapropiados, madrugada por los
horas de la madrugada por los Sueño/repo reparador
dormir demasiado y conductas llantos de su bebe.
llantos de su bebe. so anormales durante el sueño. Presentando así Se le nota
(00198) alteraciones en los cansada.
horarios y ciclos de
 sueño, y como
DATOS OBJETIVOS: Sueño no reparador: Las
consecuencia
principales causas que llevan a
Se le nota cansada. manifiesta, dificultad
que el sueño no sea al final
para dormir. Es por
reparador son: Alteraciones en
ello, que se observa
los horarios y ciclos de sueño.
una facie cansada, ya

Cansancio: de que, al no tener un

Sensación
mucho cansancio, con poca sueño adecuado, es
energía y un fuerte deseo de decir, dormir sus
dormir que interfiere con las ocho horas completas
actividades cotidianas causa esa sensación
normales. de cansancio y de
poca energía para
Sueño adecuado: La realizar sus
mayoría de los adultos actividades
diarias,
necesitan alrededor de 8 horas es así que se debe
de sueño cada noche. tener en cuenta que
los beneficios de
Beneficios de dormir las
tener un ciclo de
horas recomendadas:
sueño normal mejora
Reduce el riesgo de padecer
el estado de ánimo y
problemas graves de salud,
como diabetes y contribuirá a tener la
enfermedades del corazón. energía necesaria
Además, mejora el para el día a día.
metabolismo y se tiene una
mejor digestión, también
disminuye el estrés y mejora
el estado de ánimo, eso
permite pensar con más
claridad y desempeñarse
mejor en el trabajo y en los
estudios.
 La paciente refiere
DATOS SUBJETIVOS: Dominio 6 Autoestima: La autoestima se Baja Trastorno Disminución de la
padecer ansiedad
puede definir como el autoestima mental (TLP) aceptación
La paciente refiere que padece Autopercep reflejado por un
resultado emocional que surge situacional consciente.
depresión y ansiedad, por lo ción sentimiento de
si aceptamos y nos gusta (00120)
cual toma medicamentos para miedo, temor e Estigmatización.
Clase 2: nuestro autoconcepto. Se inquietud, con un
sentirse mejor.
Autoestima manifiesta de forma
sentimiento de
DATOS OBJETIVOS: (00120) cambiante en función de
tristeza constante y
nuestra situación vital y
una pérdida de
En la entrevista la paciente nuestras circunstancias y se va
interés al realizar las
refleja una baja autoestima modificando a lo largo de
diferentes
nuestra vida.
actividades diarias.

Ansiedad: La ansiedad es un Además, presenta

sentimiento de miedo, temor e una idea equivocada

inquietud. Puede hacer que sobre ella misma.
sude, se sienta inquieto y Esto es consecuencia
tenso, y tener palpitaciones. del Trastorno Limite
Puede ser una reacción normal de la Personalidad
al estrés. que padece, en el
cual es una
Depresión: La depresión es enfermedad mental
un trastorno emocional que
causa un sentimiento de grave y crónica, que
tristeza constante y una se caracteriza por la
pérdida de interés en realizar inestabilidad en el
diferentes actividades. estado de ánimo, en
las conductas y en las
Estigmatización: Un estigma
relaciones
sucede cuando alguien te ve
interpersonales. Por
de manera negativa por alguna
el cual, necesita un
característica distintiva o por
tratamiento como
un rasgo personal que se
psicoterapia,
considera, o de verdad es, una
medicación y apoyo
desventaja (un estereotipo
familiar, en el cual
negativo).
contribuirá a la
mejoría de su salud
Trastorno Limite de la
mental.
Personalidad:
El Trastorno Límite de la
Personalidad (TLP) es
una enfermedad mental grave
y crónica, que se caracteriza
por la inestabilidad en el
estado de ánimo, en las
 conductas y en las relaciones
interpersonales, lo que
conlleva alteraciones en
muchas áreas de la vida
(formativa / laboral, afectiva,
relacional y familiar).
Tratamientos: Un plan de
tratamiento típico y completo
incluye psicoterapia,
medicación y apoyo familiar.
La paciente refiere
DATOS SUBJETIVOS: Dominio 1 Vida sedentaria: estilo de Estilo de vida Conocimiento No realiza
estar cansada, por lo
vida que se caracteriza por la sedentario inadecuado de ejercicio durante
“No hago ejercicio, porque me Promoción que presenta un estilo
inactividad física o la falta de las el tiempo libre.
siento tan cansada, sin de la salud de vida sedentaria (00168)
ejercicio. Cuando una persona consecuencias
energías después de las que se caracteriza por Realiza la
Clase 1 pasa la mayor parte del día del sedentarismo
actividades que realizo en casa la falta de ejercicio, mayoría de las
sentada sin realizar actividad y de los
y mi trabajo. Además, para Toma es decir, no realiza actividades en
de física, es considerada beneficios
que haré ejercicio es una conciencia movimiento que haga sedestación.
sedentaria. saludables
pérdida de tiempo.” trabajar a los
de la salud asociados a la
Actividad física: Movimiento músculos, como
DATOS OBJETIVOS: actividad física.
(00168) del cuerpo que hace trabajar a consecuencia ha
 los músculos y requiere más elevado su IMC,
Al realizar el examen físico
energía que estar en reposo. llegando a un
se observó que la paciente
Caminar, correr, bailar o sobrepeso. Es por
presenta sobrepeso.
nadar. ello, que es

Peso:70 kg, Talla: 1.58 importante que tenga

Consecuencias del
un equilibrio de
sedentarismo. Las
energía, eso quiere
probabilidades de sufrir un
decir, que necesita
infarto cardiaco, tener
tener un numero
enfermedades coronarias o
calorías que consum
sufrir de hipertensión
en igual al número de
aumentan cuando las personas
calorías que usa. Ya
son sedentarias. Además,
que, al realizar
provoca que los niveles de
ejercicio podrá tener
colesterol malo aumenten,
beneficios, como
pudiendo provocar obesidad,
reducir el estrés,
sobrepeso y enfermedades
aliviar la ansiedad,
metabólicas.
mejorar la

Beneficios de hacer autoestima, entre

ejercicio: otras.

• Reduce el estrés.
 • Mejora la autoestima.
• Alivia la ansiedad.
• Mejora las relaciones
sociales.
• Activa la productividad.
• Controla la adicción.
• Aumenta la capacidad
cerebral.

Equilibrio de energía: Es el
estado en el que el número de
calorías que se consumen es
igual al número de
calorías que se usan. La
actividad física, el tamaño del
cuerpo, la cantidad de grasa
corporal y músculo, y la
genética afectan
el equilibrio de la energía.
2.2.1 Base teórica

La Oficina del Subsecretario de Salud (OASH) ha definido al Trastorno

Límite de la Personalidad como una índole psiquiátrica muy seria a la
vez bastante compleja en el cual tiene alteraciones caracterizables que
se destacan en aspectos psicológicos, es decir presenta un tipo de
inestabilidad para relacionarse con las personas, cambio de
pensamiento sobre su autoimagen, desorden crónico en el ámbito
emocional y poco control de sus impulsos9.

Para explicar las consecuencias del desarrollo de TLP, tenemos que

tener en cuenta tres aspectos: la individualización y las dificultades
que ello creaba; la insuficiencia personal, falta del rol de los padres; y
los problemas en el entorno durante la formación del niño. Hoy en día
se siguen manteniendo algunas hipótesis, aunque con matices
diferentes. Son muchas las teorías que resaltan el papel de los abusos,
la ausencia de roles en la infancia y entre otros, en un posterior al
desarrollo del trastorno. Es por eso que cuando los familiares
comienzan a descubrir los signos y síntomas, deben ser llevados a un
especialista (psiquiatra o psicólogo) para controlar la enfermedad 10.

2.2.1.1 Teoría Modelo

En esta investigación, tomaremos en cuenta la Teoría de la

psicodinámica de la personalidad de Peplau, en donde se enfatiza el rol
de las enfermeras en el ámbito de un desarrollo interpersonal
terapéutico, ya que tienen la suficiente capacidad para comprender la
conducta de las personas y así ayudarlos a identificar su problema.
Siempre aplicando la relación terapéutica enfermero-paciente. Es por
ello, que define a sus 4 metaparadigmas de la siguiente manera 11:

Persona: Define a la persona como un individuo, pues no incluye a las

familias, grupos y comunidades. Además, es un organismo en
desarrollo que se esfuerza por reducir la ansiedad provocada por las
necesidades y vive en un equilibrio inestable.
 Entorno: La enfermera debe tener la cultura y los valores cuando
establece una relación con el paciente en el entorno hospitalario.

Salud: Se describe como un concepto que implica un movimiento

dirigido de la personalidad y otros procesos, que consta de condiciones
interpersonales y psicológicas que interactúan y fomentan a través del
proceso interpersonal.

Enfermería: Proceso significativo, terapéutico e interpersonal que actúa

de forma conjunta con otros procesos humanos que posibilitan la salud.
En el cual una enfermera debe estar preparada para reconocer y
responder a las necesidades del paciente. Por otro lado, Peplau describe
cuatro fases en relación Enfermera- Paciente 12.

Esta teoría permite que todos los profesionales de enfermería ya no se

centren en la atención biologicista de la enfermedad y puedan explorar
los sentimientos y conductas tanto propias como del otro, frente a la
enfermedad, y esto le permitan ser partícipes en las intervenciones de
enfermería en su cuidado .

2.2.1.2 Taxonomías
Los cuidados que brinda el profesional de enfermería están sujetos por
las taxonomías 3NNN (NANDA, NOC y NIC), en el cual favorece al
momento de escoger actividades y la priorización de los cuidados que se
aplicará a los pacientes. Cabe resaltar que el método que utilizan los
profesionales de enfermería, es decir, las Taxonomías NIC, NOC y
NANDA deben dirigirse a establecer cuidados eficaces y de calidad, con
la preparación de planes de atención o cuidados, en el cual garantice la
seguridad del paciente13.

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association):

El NANDA permite al personal de enfermería identificar los diagnósticos

en base a los problemas que afectan a los pacientes para la posterior
priorización. Es por ello, que define a los diagnósticos de enfermería
como: “juicio clínico sobre un problema de salud actual o potencial, de
 forma individual, familiar o comunitaria, que facilitan la elección de
intervenciones y objetivos de enfermería, que la enfermera está
capacitada para realizar”14.

NOC (Nursing Outcomes Classification):

La taxonomía NOC se emplea para definir, designar, comprobar y

ordenar los resultados de los pacientes en base a los datos obtenidos de
la intervención (NIC). Y su objetivo es examinar la eficacia y efectividad
de los cuidados aplicados. Por lo que, este lenguaje incluye resultados
esperados, indicadores y escalas de medición13;15.

NIC (Nursing Interventions Classification):

La taxonomía NIC es un lenguaje estandarizado y una clasificación

global, en donde son los profesionales de enfermería quienes toman la
decisión para efectuar en la persona el resultado esperado. Por lo tanto,
se convierten en actividades enfermeras13;15.

Es así que, la Nursing Interventions Classification definió a las

intervenciones como “Todo tratamiento, basado en el conocimiento y
juicio clínico, que realiza un profesional de la Enfermería para favorecer
el resultado esperado del paciente”. Sin embargo, puede aplicarse de
forma directa o indirecta 16.
 2.3. FASE DE PLANIFICACIÓN

2.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería

(00198) Trastorno del patrón del sueño R/C alteración del entorno E/P ciclo sueño-vigilia no reparador,
1
expresa insatisfacción con el sueño y se le nota cansada.

(00233) Sobrepeso R/C comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos habitualmente
2
E/P índice de masa corporal mayor a 25kg.

(00168) Estilo de vida sedentario R/C conocimiento inadecuado de las consecuencias del sedentarismo
y de los beneficios saludables asociados a la actividad física E/P no realiza ejercicio durante el tiempo
3
libre y realiza la mayoría de las actividades en sedestación.

(00120) Baja autoestima situacional R/C Trastorno mental (TLP) E/P disminución de la aceptación
4
consciente y estigmatización.

2.3.2. Fase planificación

 OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA

DOMINIO Y CLASE
DIAGNÓSTICOS DE DOMINIO CODIGO ESCALAS DOMINIO PUNTUACIÓN DIANA DEL
ENFERMERÍA INDICADORE RESULTADO
(PRIORIZADOS) CLASE NÚMERO CLASE
S
MANTENER A…. AUMENTAR
CÓDIGO ETIQUETA NOMBRES CÓDIGO ETIQUETA
A…
NOC
INTERVENCIONES
NOC
Resultados esperados
NIC
Puntuación Puntuación Puntuación
Final
De Inicio Objetivo

Dominio 4 Dominio I: Sueño: 1.Gravemente Dominio 1:

comprometido
Sueño/ reposo Salud funcional (000401) Fisiológico Básico 2 3 4
Horas de 2.Sustancialment
Clase 1: Clase A: sueño Clase F:
e comprometido

Sueño/ reposo Mantenimiento de la (000403) Facilitación del autocuidado 2 3 4

energía. Patrón de sueño
(00198) Etiqueta: 3.Moderadament Etiqueta: Mejorar el sueño (1850)
e comprometido
Sueño (0004) Actividades:
4.Levemente
DIAGNÓSTICO El paciente mejorará ● Determinar el patrón de sueño/
comprometido
su patrón de sueño vigilia del paciente.
un aproximado de 5 5.No
● Ayudar a eliminar las
Trastorno del patrón del días. comprometido
situaciones estresantes antes de
sueño R/C alteración
irse a la cama.
del entorno E/P ciclo
sueño-vigilia no (000406) 1.Grave ● Ayudar al paciente a evitar los
reparador, expresa Sueño alimentos y bebidas que
2.Sustancial 3 4 4
insatisfacción con el interrumpido interfieran el sueño a la hora de
sueño y se le nota 3.Moderado irse a la cama.
cansada.
4.Leve ● Enseñar al paciente a realizar
(000422) una relajación muscular auto
5.Ninguno génica u otras formas no 2 4 4
Pesadillas
farmacológicas de inducción del
sueño.
Dominio 2 Dominio II Estado 1.Desviación Dominio I
nutricional: grave del rango
Nutrición Salud fisiológica Fisiológico Básico
normal
(100402)
Clase 1: Ingestión Clase K: Clase D 2 4 4
2.Desviación
Ingesta de
(00233) Digestión y sustancial del Apoyo nutricional
alimentos
nutrición rango normal
DIAGNÓSTICO Etiqueta:
(100405)
Etiqueta: 3.Desviación
Sobrepeso R/C comer moderada del (5246) Asesoramiento nutricional 2 3 5
Relación
frecuentemente en (1004) Estado rango normal
peso/talla ● Determinar la ingesta y los
restaurantes o comer nutricional
4.Desviación leve hábitos alimentarios del paciente.
alimentos fritos Estado
(1009) Estado del rango normal
habitualmente E/P nutricional: ● Establecer metas realistas a
nutricional:
índice de masa corporal Ingestión de corto y largo plazo para el cambio
Ingestión de 5.Sin desviación
mayor a 25kg. nutrientes: del estado nutricional
nutrientes del rango normal

● Comentar las necesidades

La paciente
nutricionales y la percepción del
obtendrá (100902)
paciente de la dieta prescrita/ 1 3 4
conocimiento de la Ingestión
recomendada.
importancia de tener proteica
una dieta balanceada (1260) Manejo del peso
en un mes.
(100910) 1.Inadecuado ● Comentar con el individuo la 1 3 4
Ingestión de relación que hay entre la ingesta de
2.Ligeramente
fibra alimentos, el ejercicio y la pérdida
adecuado
de peso.
(100905)
3.Moderadament
Ingestión de ● Comentar los riesgos asociados 1 3 4
e adecuado
vitaminas con el hecho de estar por encima o

4.Sustancialment por debajo del peso saludable.

(100907)
e adecuado 1 3 4
Ingestión de ● Animar al individuo a registrar el
hierro 5.Completamente peso semanalmente, según

adecuado corresponda.
(100908)
Ingestión de
calcio 1 3 4
Dominio 1 Dominio IV: Conducta 1.Nunca Dominio I
Conocimiento y pérdida de demostrado Fisiológico básico
Promoción de la salud
conducta de salud peso:
2.Raramente Clase A
Clase 1
Clase Q: Conducta (162703) Se demostrado Control de actividad y ejercicio
Toma de conciencia de de salud compromete 2 4 4
3.A veces Etiqueta: (0200) Fomento de la
la salud (00168) con un plan
La paciente logrará demostrado energía.
para comer
mantener un equilibrio
DIAGNÓSTICO de forma ● Explorar los obstáculos para el
en su vida, es decir, 4.Frecuentement
Estilo de vida sedentario saludable. e demostrado ejercicio.
comprometiéndose a
R/C conocimiento un plan para
(162705) 5.Siempre ● Animar al individuo a empezar
inadecuado de las alimentarse de forma
consecuencias del Controla la demostrado o continuar con el ejercicio. 3 4 4
saludable y realizar
sedentarismo y de los ración de
ejercicio en una ● Informar al individuo acerca de
beneficios saludables alimentos
semana.
asociados a la actividad los beneficios para la salud y los
física E/P no realiza (162706) efectos psicológicos del ejercicio.
Etiqueta: Conducta
ejercicio durante el tiempo
pérdida de peso Establece
libre y realiza la mayoría de ● Controlar el cumplimiento del
(1627) una rutina de
las actividades en programa/ actividad de ejercicios 1 4 4
sedestación. ejercicios.
por parte del individuo.
Dominio 6 Dominio III Autoestima: Dominio 3

Autopercepción Salud Psicológica (120501) Conductual

Verbalizació
Clase 2: Clase M Clase K 2 4 4
n de

Autoestima Bienestar autoaceptaci 1.Nunca positivo Ayuda para el afrontamiento

psicológico ón
(00120) 2.Raramente Etiqueta:
La paciente obtendrá (120502) positivo
una mejor perspectiva (5270) Apoyo emocional:
de ella misma y sobre Aceptación 3.A veces
DIAGNÓSTICO el control de sus ●Realizar afirmaciones empáticas 2 3 4
emociones en cada de las positivo
situación que se le propias o de apoyo
Baja autoestima presente en un
limitaciones 4.Frecuentement ● Abrazar o tocar al paciente para
situacional R/C transcurso de un mes.
e positivo proporcionar apoyo.
Trastorno mental (TLP) Etiqueta: (120505) ●Animar al paciente a que exprese
E/P disminución de la 5.Siempre 2 4 4
los sentimientos de ansiedad, ira o
aceptación consciente y (1205) Autoestima Descripción positivo
tristeza.
estigmatización. del yo
●Favorecer la conversación o el
llanto como medio de disminuir la
respuesta emocional.
(1204) Equilibrio (120511) ●Remitir a servicios de
emocional asesoramiento, si se precisa.
Nivel de 2 4 4
confianza (5400) Potenciación de la
autoestima
(120514)
● Animar al paciente a
Aceptación
identificar sus puntos fuertes. 2 4 4
de críticas
● Ayudar al paciente a
constructivas
encontrar la autoaceptación.

(120518) ● Ayudar a establecer

Descripción objetivos realistas para conseguir

de estar una autoestima más alta. 1 3 4

orgullosos ● Facilitar un ambiente y

actividades que aumenten la
(120519) autoestima.
Sentimientos
sobre su 1 3 4
propia
persona
Equilibrio
emocional

(120402)

Muestra un
1 3 4
estado de
ánimo sereno 1.Nunca
demostrado
(120403)

2.Raramente
Muestra 1 3 4
demostrado
control de los
impulsos 3.A veces
demostrado
(120403)

4.Frecuentement 1 4 4
Refiere
e demostrado
dormir de
forma 5.Siempre
adecuada demostrado
(120412)

Mantiene un 1 4 3
peso estable

(120424)

Expresa el
3 4 4
seguimiento
del régimen
de
medicación

(120425)

Expresa el
seguimiento
2 4 4
del régimen
terapéutico
 (120407)

Conflicto de 1 4 4
ideas
1.Siempre
(120409) demostrado
2 3 4
Euforia 2.Frecuentement
e demostrado
(120416)
3.A Veces
Ideas
demostrado 2 4 4
suicidas
4.Raramente
(120420)
demostrado
1 4 4
Depresión
5.Nunca

(120422) demostrado

Hiperactividad

1 4 4
2.4. EJECUCIÓN

1. Se determinará los factores que son un obstáculo para conciliar el sueño.

A su vez, se examinará el rango adecuado de su alimentación, y también
se le enseñará técnicas para dormir.

2. Se ayudará a la paciente a trazarse metas realistas para que pueda aplicar

una dieta saludable y mantenga un peso dentro de los rangos normales
ya que al estar fuera de su IMC puede llegar a tener enfermedades
crónicas como la diabetes mellitus.

3. Se aconsejará de los beneficios de llevar una vida activa físicamente, en

el cual se le ayudará a proponerse un programa de ejercicio para que
empiece lo más antes posible.

4. Se brindará a la paciente apoyo emocional cuando exprese sus

sentimientos, es decir, se escuchará con atención, se le mostrará afecto
si es necesario, incluso se le hará una evaluación de su persona. Sin
embargo, se le orientará a tener sesiones terapéuticas con otros
profesionales de la salud, como psicólogos para que le brinden una
mejor ayuda.

2.5 FASE DE EVALUACIÓN

 Diagnóstico de enfermeria Indicadores NOC Evaluación Resultado final
(NANDA)

(00198) Sueño:
8 horas
Trastorno del patrón del sueño
(000401) Horas de aproximadamente
R/C alteración del entorno E/P Likert: 4
sueño
ciclo sueño-vigilia no reparador,
(000403) Patrón de No presenta perturbación el
expresa insatisfacción con el sueño Likert: 4
sueño
sueño y se le nota cansada.
(000406) Sueño Cumpla sus Likert: 4
ciclos de sueño
interrumpido
Likert: 4
(000422) Pesadillas Paciente refiere calmar su
estrés

Estado nutricional:
(00233)
(100402) Ingesta de Paciente refiere consumir
Likert: 4
Sobrepeso R/C comer alimentos alimentos nutritivos
frecuentemente en restaurantes
o comer alimentos fritos (100405) Relación La paciente se encuentra en Likert: 5
habitualmente E/P índice de peso/talla un peso normal.
masa corporal mayor a 25kg.
(100902) Ingestión Paciente refiere consumir una
Likert: 4
proteica dieta rica en proteínas.

(100910) Ingestión Paciente refiere consumir Likert: 4

de fibra alimentos ricos en fibra.

(100905) Ingestión Paciente refiera consumir

Likert: 4
de vitaminas vitaminas según lo indicado.

(100907) Ingestión Paciente refiere consumir Likert: 4

de hierro alimentos que contienen
hierro.
(100908) Ingestión
Likert: 4
de calcio Paciente refiere consumir
 alimentos ricos en calcio.

(00168)
Conducta pérdida
Estilo de vida sedentario R/C de peso:
Paciente evidencia tener un
conocimiento inadecuado de las
plan de alimentación
consecuencias del sedentarismo y (162703) Se Likert: 4
saludable.
de los beneficios saludables compromete con un
asociados a la actividad física plan para comer de
E/P no realiza ejercicio durante el forma saludable.
Paciente indica comer
tiempo libre y realiza la mayoría
(162705) Controla alimentos con proporciones Likert: 5
de las actividades en sedestación.
la ración de establecidas.
alimentos

Paciente refiere tener una

(162706) Establece
rutina de ejercicios tres veces Likert: 5
una rutina de
a la semana.
ejercicios

(00120) Autoestima
Baja autoestima situacional R/C
Trastorno mental (TLP) E/P
(120501) Paciente refiere aceptarse con
disminución de la aceptación
Verbalización de virtudes y defectos. Likert: 4
consciente y estigmatización.
autoaceptación

(120502) Paciente aprende a convivir

Aceptación de las con sus limitaciones Likert: 3
propias limitaciones

(120505) Paciente habla de manera Likert: 4

Descripción del yo positiva de ella misma.

(120511) Paciente muestra un alto nivel

Nivel de confianza de confianza. Likert: 4
(120514) Aceptación Paciente acepta todas las
de críticas críticas de manera Likert: 4
constructivas constructiva.

(120518) La paciente se siente Likert: 4

Descripción de estar orgullosa de sí misma.
orgullosos

(120519) Paciente muestra más afecto

Sentimientos sobre hacia su persona. Likert: 4
su propia persona

(120402) Paciente refiere estar más Likert: 4

Muestra un estado de tranquila anímicamente.
ánimo sereno

(120403) La paciente aprende a Likert: 4

Muestra control de dominar sus impulsos.
los impulsos

(120403) Paciente expresa dormir de

Refiere dormir de manera adecuada, Likert: 4
forma adecuada completando sus 8 horas.

(120412) Paciente se encuentra en un

Mantiene un peso peso adecuado. Likert: 3
estable

(120424) Paciente refiere tener el

Expresa el seguimiento adecuado de sus Likert: 4
seguimiento del medicamentos.
régimen de
medicación
 (120425) Paciente acude
Expresa el constantemente a sus terapias. Likert: 4
seguimiento del
régimen terapéutico

(120407) Paciente refiere tener más Likert: 4

Conflicto de ideas estabilidad en sus
pensamientos.

(120409) Paciente refiere estar más Likert: 4

Euforia calmada.

(120416) Paciente refiere no tener ideas Likert: 4

Ideas suicidas suicidas.

(120420) Paciente aprende a tratar su

Depresión depresión. Likert: 4

(120422) Paciente refiere tener la

Hiperactividad hiperactividad controlada. Likert: 4

Resultados:
1. Paciente mejoró parcialmente su patrón de sueño en un aproximado de 5 días.
2. Paciente obtuvo parcialmente conocimiento de la importancia de tener una dieta
balanceada durante una semana.
3. Paciente logró parcialmente comprometerse a tener un plan alimenticio de forma
saludable y realizar ejercicio durante una semana.
4. Paciente obtuvo parcialmente una mejor perspectiva de ella misma y sobre el
control de sus emociones en cada situación presentada en un transcurso en un mes.
 2.6 REGISTRO DE ENFERMERÍA

La paciente manifiesta que toma medicamentos recetados por el psiquiatra, como: Topiramato y
Mirtazapina, ya que refiere que padece depresión y ansiedad.

Por otro lado, refiere dormir sólo 5 horas, ya que carga con la responsabilidad de ser madre soltera, por
lo que despierta en horas de la madrugada por los llantos de su bebe.

S Así mismo, la paciente refiere: “No hago ejercicio, porque me siento tan cansada, sin energías después
de las actividades que realizo en casa y mi trabajo, Además, para que haré ejercicio es una pérdida de
tiempo”. En el cual, afirma: “Señorita, yo me alimento 3 veces al día, pero mayormente las consumo
fuera de casa, en las cuales son comidas rápidas”

Al realizar el examen físico se observó que la paciente presenta sobrepeso.

O
Signos vitales: FC: 70 lxm, PA: 120/ 60 mmHG, FR: 20x., T: 36.7ºC, Talla: 1.58 Peso:70 kg.

1. Trastorno del patrón del sueño R/C alteración del entorno E/P ciclo sueño-vigilia no reparador,
expresa insatisfacción con el sueño y se le nota cansada.
2. Sobrepeso R/C comer frecuentemente en restaurantes o comer alimentos fritos habitualmente E/P
A índice de masa corporal mayor a 25kg
3. Estilo de vida sedentario R/C conocimiento inadecuado de las consecuencias del sedentarismo y de
los beneficios saludables asociados a la actividad física E/P no realiza ejercicio durante el tiempo
libre y realiza la mayoría de las actividades en sedestación.
4. Baja autoestima situacional R/C Trastorno mental (TLP) E/P disminución de la aceptación
consciente y estigmatización.

1. El paciente mejorará su patrón de sueño un aproximado de 5 días.

2. La paciente obtendrá conocimiento de la importancia de tener una dieta balanceada en un
mes.
P 3. La paciente logrará mantener un equilibrio en su vida, es decir, comprometiéndose a un
plan para alimentarse de forma saludable y realizar ejercicio en una semana.
4. La paciente obtendrá una mejor perspectiva de ella misma y sobre el control de sus
emociones en cada situación que se le presente en un transcurso de un mes.
 Mejorar el sueño (1850)
Actividades
● Determinar el patrón de sueño/ vigilia del paciente.
● Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
● Ayudar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfieran el sueño a la hora de irse a la cama.
● Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de
inducción del sueño.

Asesoramiento nutricional (5246)

Actividades
● Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
● Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional
I
● Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del paciente de la dieta prescrita/
recomendada.
(1260) Manejo del peso
Actividades
● Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio y la pérdida
de peso.
● Comentar los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso saludable.
● Animar al individuo a registrar el peso semanalmente, según corresponda.

(0200) Fomento de la energía.

Actividades
● Explorar los obstáculos para el ejercicio.
● Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
● Informar al individuo acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
● Controlar el cumplimiento del programa/ actividad de ejercicios por parte del individuo.
(5270) Apoyo emocional
Actividades
● Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo
● Abrazar o tocar al paciente para proporcionar apoyo.
● Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
● Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.
 ● Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.

(5400) Potenciación de la autoestima

Actividades
● Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes.
● Ayudar al paciente a encontrar la autoaceptación.
● Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una autoestima más alta.
• Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima.
1. Paciente mejoró parcialmente su patrón de sueño en un aproximado de 5 días.
2. Paciente obtuvo parcialmente conocimiento de la importancia de tener una dieta balanceada
durante una semana.
E 3. Paciente logró parcialmente comprometerse a tener un plan alimenticio de forma saludable y
realizar ejercicio durante una semana.
4. Paciente obtuvo parcialmente una mejor perspectiva de ella misma y sobre el control de sus
emociones en cada situación presentada en un transcurso de un mes.
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ANEXOS