Anamnesis Pareja.

Psicólogo/a: _________________________________________________________________.

1.- Antecedentes personales.

1.1 Nombre y apellido: _____________________________________________________________

1.2 Fecha de nacimiento: ________/__________/__________ 1.3 Edad: _____________________

1.4 Nivel de escolaridad: _______________________________ 1.5 Repitencia: ________________

1.6 Ocupación actual: ______________________________________________________________

1.7 Estado civil: _________________________ 1.8 Hijos: SI /NO/EMBARAZADA(O)ACTUALMENTE

1.1 Nombre y apellido: _____________________________________________________________

1.2 Fecha de nacimiento: ________/__________/__________ 1.3 Edad: _____________________

1.4 Nivel de escolaridad: _______________________________ 1.5 Repitencia: ________________

1.6 Ocupación actual: ______________________________________________________________

1.7 Estado civil: _________________________ 1.8 Hijos: SI /NO/EMBARAZADA(O)ACTUALMENTE

2.- Información familiar:

Parentesco. Nombre Edad Nivel Educacional u Ocupación.

3.- Motivo de Consulta:

a.- De la Pareja:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
4.- Antecedentes Médicos/ Mórbidos: _____________________________________

4.1 Enfermedades de base: SI / NO ¿Cuál? _____________________________________________

4.2 Alergias: SI / NO ¿A qué? ________________________________________________________

4.3 Medicamentos: SI / NO ¿Cuál? ____________________________________________________

4.4 Antecedentes de terapias anteriores: Psicológica / Psiquiátrica / Ninguna ¿Diagnostico y

medicamentos? ___________________________________________________________________

4.5 Antecedentes de enfermedades familiares/genéticas: SI / NO ¿Cuál?

______________________

¿toma medicamentos, cuál? _________________________________

4.6 Antecedentes Gestacionales: Prematuro: SI / NO Lactancia Materna: SI / NO Enfermedades o

traumatismos: SI / NO ¿Cuál o qué? ___________________________________________________
Tratamiento o medicamento utilizado: _________________________________________________

4.7 Antecedentes de riesgo en la gestación: SI / NO ¿Cuál/es? CONSUMO DE ALCOHOL /

CONSUMO DE DROGAS / VIOLENCIA GESTACIONAL / OBECIDAD GESTACIONAL / DEPRECION
GESTACIONAL / DIAVETE GESTACIONAL / VIOLENCIA OBTETRICIA / EMBARAZO SIN CONTROLES/
ABUSO GESTACIONAL.

4.8 ¿A sufrido abuso sexual? SI / NO / NO SE ¿Edad? _____________________________________

4.9 Antecedentes de violencia intrafamiliar: SI / NO ¿Actual? SI / NO

4.10 Otros antecedentes relevantes:

___________________________________________________

5.- Sueño: ______________________________________________________________

5.1 Horas de Sueño: _______Horas

5.2Hora de dormir en la semana: _____: _____

5.3 Hora de dormir el fin de semana: ______: _____

5.4 Calidad del sueño: MUY BUENA/ BUENA / RELATIVAMENTE BUENA / RELATIVAMENTE
MALA / MALA / MUY MALA.

5.5 ¿Sueña? SI / NO ¿Con que frecuencia?

______________________________________________

6.- Antecedentes de Autocuidado: ___________________________________________________

6.1 ¿Cuántas veces te bañas a la semana?

_______________________________________________

6.2 ¿Cuántas veces te cambias ropa a la semana?

_________________________________________
6.3 ¿Cómo es la higiene de tu habitación? MUY BUENA/ BUENA / RELATIVAMENTE BUENA /
RELATIVAMENTE MALA / MALA / MUY MALA.

6.4 ¿te haces cargo tu del aseo de tus lugares en el hogar: SI / NO / A veces

6.5 Vida sexual: ACTIVA / NO ACTIVA Frecuencia: FRECUENTEMENTE/ OCACINALMENTE / POCA

FRECUENCIA. ______________ veces a/el/la SEMANA/ MES / AÑO.

6.6 Uso de método anticonceptivo: SI /NO ¿Cuál?

________________________________________

6.7 Pareja Sexual: ESTABLE / INESTABLE /NO TENGO

6.8 Consumo de: Alcohol / Cigarro-tabaco / Dogas: ¿Cuál? ________________________________

6.9 Antecedente se autolesiones: SI / NO: ¿Actualmente?: SI / NO ¿Dónde?

____________________

4.- Antecedentes Médicos/ Mórbidos: _____________________________________

4.1 Enfermedades de base: SI / NO ¿Cuál? _____________________________________________

4.2 Alergias: SI / NO ¿A qué? ________________________________________________________

4.3 Medicamentos: SI / NO ¿Cuál? ____________________________________________________

4.4 Antecedentes de terapias anteriores: Psicológica / Psiquiátrica / Ninguna ¿Diagnostico y

medicamentos? ___________________________________________________________________

4.5 Antecedentes de enfermedades familiares/genéticas: SI / NO ¿Cuál?

______________________

¿toma medicamentos, cuál? _________________________________

4.6 Antecedentes Gestacionales: Prematuro: SI / NO Lactancia Materna: SI / NO Enfermedades o

traumatismos: SI / NO ¿Cuál o qué? ___________________________________________________
Tratamiento o medicamento utilizado: _________________________________________________

4.7 Antecedentes de riesgo en la gestación: SI / NO ¿Cuál/es? CONSUMO DE ALCOHOL /

CONSUMO DE DROGAS / VIOLENCIA GESTACIONAL / OBECIDAD GESTACIONAL / DEPRECION
GESTACIONAL / DIAVETE GESTACIONAL / VIOLENCIA OBTETRICIA / EMBARAZO SIN CONTROLES/
ABUSO GESTACIONAL.

4.8 ¿A sufrido abuso sexual? SI / NO / NO SE ¿Edad? _____________________________________

4.9 Antecedentes de violencia intrafamiliar: SI / NO ¿Actual? SI / NO

4.10 Otros antecedentes relevantes:

___________________________________________________

5.- Sueño: ______________________________________________________________

5.1 Horas de Sueño: _______Horas

5.2Hora de dormir en la semana: _____: _____

5.3 Hora de dormir el fin de semana: ______: _____

5.4 Calidad del sueño: MUY BUENA/ BUENA / RELATIVAMENTE BUENA / RELATIVAMENTE
MALA / MALA / MUY MALA.

5.5 ¿Sueña? SI / NO ¿Con que frecuencia?

______________________________________________

6.- Antecedentes de Autocuidado: ___________________________________________________

6.1 ¿Cuántas veces te bañas a la semana?

_______________________________________________

6.2 ¿Cuántas veces te cambias ropa a la semana?

_________________________________________

6.3 ¿Cómo es la higiene de tu habitación? MUY BUENA/ BUENA / RELATIVAMENTE BUENA /

RELATIVAMENTE MALA / MALA / MUY MALA.

6.4 ¿te haces cargo tu del aseo de tus lugares en el hogar: SI / NO / A veces

6.5 Vida sexual: ACTIVA / NO ACTIVA Frecuencia: FRECUENTEMENTE/ OCACINALMENTE / POCA

FRECUENCIA. ______________ veces a/el/la SEMANA/ MES / AÑO.

6.6 Uso de método anticonceptivo: SI /NO ¿Cuál?

________________________________________

6.7 Pareja Sexual: ESTABLE / INESTABLE /NO TENGO

6.8 Consumo de: Alcohol / Cigarro-tabaco / Dogas: ¿Cuál? ________________________________

6.9 Antecedente se autolesiones: SI / NO: ¿Actualmente?: SI / NO ¿Dónde?

____________________

7. Recursos de la pareja:

7.1 Recursos Personales: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7.2 Recursos Familiares:

_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7.3 Recursos Sociales: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7.4 Recursos Contextuales: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________
8.- Observaciones:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

9.- Genograma:
10.- Sesiones:

N° de sesión: _______ _____/_________/________

Fecha
 _____/_________/________
N° de sesión: _______
Fecha