N° de Cama:

HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN

a) Nombre : BRAULIA TIQUE DE VILCA

b) DNI : 01260576
c) Edad : 61 años
d) Sexo : Femenino
e) Raza : Mestiza
f) Estado Civil : soltera
g) Idioma : Español, aymara
h) Grado de instrucción : Primaria incompleta
i) Lugar de nacimiento : Puno
j) Fecha de nacimiento : 25 marzo 1960
k) Lugar de procedencia : Tacna
l) Domicilio : La esperanza calle canada 525- alto alianza
m) Religión : Católico
n) Ocupación actual : Ninguna
o) Persona responsable :
p) Fecha de ingreso : 06-12-21
q) Fecha de confección de la HC : 06-12-21
r) Elaborada por : Med. Molvina Siña
s) Tipo de Anamnesis : directa

2. HISTORIA ACTUAL DE LA ENFERMEDAD

a) Tiempo de enfermedad : 5 días
b) Forma de inicio : Insidioso
c) Curso de la enfermedad : Progresivo
d) Signos y Síntomas principales : Diarrea, hiporexia, malestar general, perdida de
conocimiento
e) Relato cronológico de la enfermedad
Paciente refiere por motivo de su trabajo viaja a la ciudad de puno para vender sus productos al
notar sus heces oscuro refiere que toma 3 pastillas cuyo nombre no precisa, refiere ademásl
iniciar cuadro actual con deposiciones oscuras en dos oportunidades , de aspecto diarreico en
regular cantidad, no dolor abdominal a los días siguientes noto deposiciones oscuras ,
concomitantemente refiere disminucion del apetito e hiporexia, un dia antes de su ingreso
paciente refiere mareos , malestar general desorientación , por lo que familiares deciden traerla
a emergencia, ya en emergencia refiere que no recuerda lo que sucedió y reacciona al dia
siguiente encontrándose ya en camilla de hospital.

f) Funciones Biológicas
a. Apetito : Disminuida
b. Sed : Disminuido
c. Orina : Disminuido
d. Deposiciones : conservado
e. Sueño : Incrementado
f. Peso : Disminución de peso de 5 kilos
3.-ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES PERSONALES :

PATOLÓGICOS
a) Enfermedades congénitas : Niega
b) Enfermedades de la infancia : Niega
c) Enfermedades de la : niega
adolescencia y de la adultez
d) Hospitalizaciones anteriores : Niega
e) Traumatismos : Niega
f) Quirúrgicos: : niega
g) Alergias medicamentosa : Niega
h) Transfusiones sanguíneas : Niega
(G/Rh)
i) Inmunizaciones : recibió la 2da dosis de la vacuna contra el covid 19
j) Intoxicaciones : Niega
k) Medicación frecuente : Niega

B. ANTECEDENTES FAMILIARES

a) Padre : Fallecido
b) Madre : Fallecido
c) Hermanos : 01 hermanos, 1 vive, aparentemente sano
d) Cónyuge : Fallecido hace 9 años
e) Hijos : 6 hijos, viven aparentemente sanos

C. SOCIO-ECONÓMICOS
a) Vivienda : Propia
- Tipo de construcción : Material noble y prefabricado
- Servicios básicos : Agua, luz, desague
- Nº de habitantes : 6personas
- Nº de dormitorios : 6
- Nº de personas por dormitorios : 1-2
- Crianza de animales : pollos
- Características del lugar : Urbano
b) Residencias anteriores : Tacna
C) Ocupaciones Anteriores : Comerciantes de ropas
D) Alimentación :
- Tipo de alimentación : Variada
- Nutrientes predominantes : Carbohidratos
- Intolerancia a alimentos : Niega
- Alergias alimentarias : Niega
c) Vestimenta : De acuerdo a estación
d) Deportes y ejercicio : Ninguno
e) Hábitos higiénicos : Baño cada 3 dias
f) Hábitos nocivos Niega
g) Situación económica actual y :
Trabaja independiente, económicamente se mantiene sola
esfera psicosocial
4.- EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN GENERAL

a) SIGNOS VITALES
- Presión arterial : 110/60 mmHg , PAM :77
- Pulso : 78 pulsaciones por minuto , regulares, amplitud y velocidad
conservado
- Frecuencia Respiratoria : 18x’ respiraciones por minuto , regulares, espontaneo.
- Temperatura : 36.0 °C
- Saturación de oxígeno : 98 % a fi02 21

b) SOMATOMETRÍA
- Peso : 58 Kg

- Talla : 1.4 8 Mt
- Índice de Masa Corporal : 26.48 gr/ m2

c) ASPECTO GENERAL
Regular Estado general Regular Estado de nutrición Regular estado hidratación
- Actitud : Decúbito dorsal pasivo, reactivo
- Tipo constitucional : endomorfo
- Estado Mental y Grado de : Despierta, colabora con el interrogatorio
Colaboración

d) PIEL Y FANERAS
- Piel
 Color : Trigueña
 Temperatura : Tibia
 Humedad : conservada
- Cabello:
 Color : Negro
 Cantidad : regular cantidad

 Brillo : Conservado
 Implantación :
adecuada implantación
- Uñas
 Color: : Rosado palido
 Consistencia: : Firme
 Estado d conservación : Regular estado de conservación
 Llene capilar: : Menor a 2 segundos
e) Tejido Celular Subcutáneo : Disminuido en cantidad
f) Linfáticos : No adenopatías cervicales, axilares, mamarias , ni inguinales

B. REGIONAL
1º CABEZA
a) Posición y movimiento: : Normocéfalo
b) CRÁNEO: -
  Consistencia : Firme
 Forma : Eucraneo
c) REGIÓN ORBITARIA
- Región supraorbitaria
 Arco ciliar : Bilateral ,Conservado
 Cejas : Bilateral, Semipoblado
Conservado
- Región palpebral :

- Globos oculares : Conservado

- Córnea conservado
 Posición : Central
 Brillo y humedad : Conservado
 Superficie : Conservado
 Transparencia : Conservado
 Halo Senil : Presente bilateral
- Iris
 Color : color café
 Pupilas : Isocoricas , reactivas a la luz
 Reflejos de ojo izquierdo :  Fotomotor : presente
:  Consensual : presente
:  Acomodación : presente
d) REGIÓN NASAL
- Forma y tamaño : Normo Rinea
- Fosas nasales : Permeables
- Tabique : Conservado
- Mucosas : Húmedas
e) REGIÓN AURICULAR
- Pabellones auriculares : Adecuada implantación
- Conducto auditivo externo Permeable
 Permeabilidad : Conservada
 Folículos pilosos : Ausente
 Glándulas ceruminosas : Presente
- Zona prearicular y mastoidea : No adenopatías

f) REGIÓN ORAL
- Labios : Simétrico
- Mucosa oral : humedas
- Lengua : Central movil, mucosa humedas
- Piezas dentarias : incompletas
g) OROFARINGE : No congestiva

2º CUELLO
a) INSPECCIÓN
- Forma : Cilíndrica
- Posición : Central
- Longitud : Conservada
- Superficie : Firme
- Latidos : Presentes, no injurgitacion yugular
- Movilidad : Conservado
 - Masas : No se aprecian
b) PALPACIÓN
- Columna cervical : Conservada
- Tráquea : Palpable
- Tiroides : No palpable, no se observan masas

1.º APARATO RESPIRATORIO

a) INSPECCIÓN : amplexacion toraxica adecuada
b) PALPACIÓN : Vv presentes
c) PERCUSIÓN : Sonoridad conservada de ambos campos pulmonares
d) AUSCULTACIÓN : Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares

2.º APARATO CARDIOVASCULAR

a) INSPECCIÓN : No choque de punta
b) PALPACIÓN : No se palpan deformidades precordiales,
c) PERCUSIÓN : Matidez en área cardiaca conservada
d) AUSCULTACIÓN : Ruido cardiaco normofonéticos, no soplos

3.º EXAMEN ABDOMINAL:

a) INSPECCIÓN : Abdomen plano,
b) AUSCULTACIÓN : Ruidos hidroaéreos presentes
c) PALPACIÓN : No masas palpables, No doloroso a la palpación superficial y
profunda
d) PERCUSIÓN : No matidez

4.º APARATO GENITOURINARIO:

a) INSPECCIÓN : De sexo femenino
b) PALPACIÓN : No masas
c) PERCUSIÓN : Puño percusión lumbar negativa

5.º APARATO LOCOMOTOR

Extremidades superiores e inferiores simetricos, no edemas, Pulsos pedios presentes,

6.º EXAMEN NEUROLÓGICO:

1. CONCIENCIA
D. Despierta, orientada en tres esferas,

2. ACTITUD: en decúbito dorsal pasivo

3. FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES

E. conservadas

4. FUNCIONES SENSITIVAS
conservadas
5. COORDINACIÓN
Adecuada coordinación
6. TONO Y TROFISMO
F. Fuerza muscular 4/ 5 de miembros superiores y miembros inferiores

7. MARCHA
Paciente en decúbito dorsal pasivo
 8. OTROS
No signos meníngeos , ni de focalizacion

6.-Exámenes de laboratorio

Hemograma.-

FECHA 04-12-21 04-12-21 06-12-21 09-12-21

LEUCOCITOS 22.7 17.1 -
ABASTONADOS 00 00 -
SEGMENTADOS 80 75 -
EOSINÓFILOS 00 02 -
BASÓFILOS 00 00 -
MONOCITOS 04 03 -
LINFOCITOS 16 20 -
HEMOGLOBINA 4.2 7.9 10.0 -
HEMATOCRITO 13 23 29.1 -
PLAQUETAS 260 181 -
HB GLICOSILADA - - 7.9
G SANGUÍNEO 0”+” - -
GLUCOSA 450 240 83 166.6
FROTIS Normoblastos -
14%
CREATININA 1.65 1.13 0.92 0.95
UREA - 17.5
PCR 15

06-12-21
GGTP 15
COL TOTAL 188
HDL 45
LDL 98
TRIGLICERIDOS 225
H-TGO 46
H-TGP 23
FA 138
BIL TOT 1.0
BIL DIR 0.48
BIL IND 0.52
PROT TOT 6.98
ALBUMINA 3.79
GLOBULINA 3.19
R A/G 1.19
DHL 481
PCR CUANTIF -
VSG 35
TPT 10.3
INR 0.85
 AGA Y 05/12/2
ELECTROLITOS 1
pH 7.48
Pco2 30
Po2 81
Na+ 137
K+ 4.0
Cl- 107
Ca++ 1.07
Lac 0.9
HCO3 23.1
AG 13
SO2 97.1

Examen Completo de Orina 05-12-21

Color Amarillo oscuro
Aspecto Transparente
Densidad 1010
pH 6.5
Examen quimico Urobilinogeno 1+
Leu 0-1
Hema No hay
Cel. Epit Escasos cantidad
Cilindros No se observa
Cristales No se observa
germenes No se observa

Resultado de Video endoscopia.-

En emergencia.-
1.- tumoración cuerpo gástrico
Ulcera gástrica sakita A1
En piso.-
2.- Lesión subepitelial ulcerada d/c GIST
Recomendación evaluación por cirugía oncológica para operación

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

1.- DIABETES MELLITUS 2 DESCOMPENSADA

1.1 CETOACIDOSIS DIABETICA

2.- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

2.1 ULCERA PEPTICA

2.2 D/C NM GASTRICO

3.- ANEMIA SEVERA

4.- DESHIDRATACION MODERADA

5.-HTA POR ANTECEDENTE

TRATAMIENTO:
NPO
DEXTROSA al 5% 1000cc A 21 CC /H VEV
CLNA 20% 1 AMP
CLK AL 20% 1 AMP

AGUA DESTILADA 1000CC A 150 CC /H VEV

CLNA 20% 1 AMP
CLK AL 20% 1 AMP

Omeprazol 40mg c/12 h EV

Ceftriaxona 2gr EV c/ 24 h
Gluconato de Calcio 10% Ev c/ 8h
Enalapril 10 mg c/ 12 h VO
Captopril 25 mg PRN PA mayor 160/ 110
Insulina Cristalina A escala Movil
180- 220 2UI
201-250 3UI
251-300 5UI
301-350 7UI

HGT c/8h
Sucralfato 10 ml c/8h VO
Insulina NPH 5UI / 5 UI M/N
CFV
BHE
Monitoreo cardiaco en UCIN
Reposo obsoluto
Cama con barandas
Cabecera a 30 ° de la horizontal