Y TRANSPORTE TERRESTRE

(DIGESETT)

VERON, BAVARO, PUNTACANA

Fecha acta:
Acta No._________ Hora:
Fecha del accidente:
Hora:

Accidente ocurrido en: ___________________________________________________

Punto de referencia ____________________________________________________

Distrito o Municipio ____________________________________________________

Tipo de accidente ____________________________________________________

Información General del 1er. Vehículo

________________ _________________ ___________ _____________ _____________ __________________________________

Tipo Marca Año Color Placa Chasis

________________ ________________ __________________ ________________________________________________________

Asegurado en: Póliza Vence Propietario

Información conductor

Nombre_________________________________________________ cedula _____________________ Nac. ___________________

Mayor
Edad______ Licencia _______________ Categoría _____ Residente en: la C No. Tel.

Declaración: Sr. Mientras yo transitaba en dirección

_______________________________
Firma del declarante
Información General del 2do. Vehículo

___________________ _________________ ___________ _____________ _____________ ______________________________

Tipo Marca Año Color Placa Chasis

________________ ________________ __________________ __________________________________________________

Asegurado en: Póliza Vence Propietario

Información conductor
DOM.
Nombre_____________________________________________________ cedula _____________________ Nac.___________________
Mayor
Edad_____ Licencia _______________ Categoría _____ Residente en: la C/e No. Tel.

Declaración: Sr. Mientras yo transitaba en dirección

_______________________________
Firma del Declarante

Lic. JAIRO BLADIMIR MARIANO MORENO

2do. Tte. P.N.
Oficial Encargado Sección de Procedimientos en Accidentes de Tránsito, Digesett, Higüey.