SEGUROS DEL PACIFICO, S.A.

Paseo General Escalon 4334 entre 83 y 85 av.Norte, San Salvador, El Salvador, C.A. Apdo. 05-51
Tels: (503) 2283-0800, 2283-0824; 2283-0810, FAX: 2283-0802, email: pacifico@salnet.net

FORMULARIO DE AVISO DE SINIESTRO DAÑOS

Seguro de
Todo riesgo incendio
_
: _______________________________________________________
Póliza No.
IN-TR-020
_______________________________________________
:
Fondo de Inversion Social para el Desarrollo Local
Nombre del Asegurado:_______________________________________________________________________________________________
10° av sur y calle Mexico, Barrio San Jacinto, San Salvador
Dirección :__________________________________________________________________________________________________________
2133-1200
Teléfonos: Residencia:________________________ Oficina:_____________________Celular:__________________________

DATOS DEL SINIESTRO:

Día: miercoles
15 de abril 2020 12:00 m
Fecha del Siniestro: Hora:

¿Lugar en que se descubrió?: Calle Las Oscuranas, condominio La Vega #3BE, Barrio la Vega

Cómo se descubrió?: ella estaba laborando en casa cuando sucedio el accidente y al encenderla no funciono

Como ocurrió?: A la hora del medio dia guardo el equipo y lo coloco en una librera a una altura de 1.5 mts.
luego por sacar una libreta q estaba en el mismo mueble, el equipo se deslizo y cayo al suelo

¿Téstigo que presenciaron?: NO

Cómo se enteró el Asegurado?: la sra. Norma Beatriz notifico al sr. Manuel Guerra encargado de sistemas

¿Cómo se combatió?: NO

¿Qué medidas se tomaron después del siniestro?:

se comunico con Manuel Guerra, encargado de sistemas para q la orientara sobre el reporte a presentar y se verifico q la laptop no funciona

Causas que presume el asegurado:

accidente

Autoridades que tomó nota del Siniestro?: NO

Ubicación de los bienes asegurados: FISDL San Jacinto

Causa del siniestro: Daños Avería

Robo Inundación
accidente de equipo movil
Faltante Otros ______________________________________________
Especifique

Bienes dañados: Mercadería Equipo

Maquinaria Valores
laptop HP Probook
Mobiliario Otros _____________________________________________
Especifique

(1)
 DETALLE ESTIMADO DE LA PERDIDA CORRESPONDIENTE A BIENES
Cantidad Tipo de bien Monto
1 Laptop HP Probook $892.00

DETALLE ESTIMADO DE LA PERDIDA CORRESPONDIENTE A EDIFICIOS Y/O CONTENIDOS

Cantidad Concepto Monto

Nota: Para productos agrícolas se tomará el precio de mercado local puesto en bodega al día anterior al siniestro, tanto para el valor real como para
la pérdida

se reviso el equipo y no da imagen, y para determinar el monto de la perdida

1. ¿ Qué procedimiento se empleó para determinar la pérdida?:_______________________________________________________________________
se anexa factura de compra
_________________________________________________________________________________________________________________________
se anexa factura de compra
2. ¿Qué fuente se utilizó para establecer el valor real?:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
NO
3. Bienes Salvados:_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
NO
4. Lugar donde se pueden inspeccionar los bienes salvados:________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
NO
5. Si los bienes asegurados tienen gravamen, indique con quienes:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
NO
6. Existen otros seguros sobre los bienes asegurados, indique número de póliza y nombre de las aseguradas:________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
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Declaro (amos) que todos los datos relativos al siniestro y a mi (nuestra) declaración son correctos, exactos y verídicos y quedo (amos) obligado (s) a
suministrar a la Compañía todos los informes y documentos que me (nos) solicite (n) con respecto al siniestro conforme se establece en las
Condiciones Generales de la Póliza.

San Salvador , 23 de octubre del 2020

Fecha de la declaración:_____________________________________________________________________________________________________

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Firma del Asegurado y sello (2)