SOLICITUD DE SEGURO

PÓLIZA DE PERSONAS

Tipo de Póliza: Individual Colectivo

Seguro de Vida Seguro de Accidentes Personales Seguro Funerario

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TOMADOR

PERSONA NATURAL
C.I. / Pasaporte: Rif: Nacionalidad: Sexo: F M
Apellidos: Nombres:
Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro
Profesión u Oficio: Actividad Económica:
Ingreso Mensual en Unidad Tributaria: 0 - 166 167 - 333 334 – 666 Más de 666
PERSONA JURÍDICA
Tipo de Persona: Pública Privada Rif: Razón Social:
Nombre Comercial: Fecha Constitución: Registro Mercantil:
Nº Registro: Nº Tomo: Ff Actividad Económica: Profesional Comercial Industrial

Productos o Servicios que ofrece: Representante Legal (Nombres Apellidos): C.I.

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN (PERSONA NATURAL) / DIRECCIÓN DE EMPRESA(PERSONA JURÍDICA)
País: Estado: Ciudad:
Municipio: Parroquia: Urbanización:
Av./Calle/Transversal: Edificio/Local/Casa: Piso: Ofc./Apto:
Telf. Hab.: Telf. Móvil: Zona Postal: E-mail:
DATOS DEL ASEGURADO PROPUESTO ASEGURADO IGUAL A TOMADOR
PERSONA NATURAL
C. I. / Pasaporte: Rif: Nacionalidad: Sexo: F M
Apellidos: Nombres:
Lugar y Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viudo Otro
Profesión u Oficio: Estatura: Peso: Actividad Económica:
Ingreso Mensual en Unidad Tributaria: 0 - 166 167 - 333 334 - 666 Más de 666 Fecha de Ingreso:
PERSONA JURÍDICA
Tipo de Persona: Pública Privada Rif: Razón Social:
Nombre Comercial: Fecha Constitución: Registro Mercantil:
Nº Registro: Nº Tomo: Actividad Económica: Profesional Comercial Industrial
Productos o Servicios que ofrece: Representante Legal(Nombres Apellidos): C.I.
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN (PERSONA NATURAL) / DIRECCIÓN DE EMPRESA (PERSONA JURÍDICA)
País: Estado: Ciudad:
Municipio: Parroquia: Urbanización:
Av./Calle/Transversal: Edificio/Local/Casa: Piso: Ofc./Apto:
Telf. Hab.: Telf. Móvil: Zona Postal: E-mail:
COBERTURA SEGURO FUNERARIO
BÁSICA: SUMA ASEGURADA BS.:
DEPENDIENTES DEL TITULAR DE LA PÓLIZA (PERSONAS A ASEGURAR)
Parentesco Sexo Fecha de
N° Apellidos y Nombres C.I. Estatura Peso Ocupación
F M Nacimiento
1
2
3
4
5
6
COBERTURA SEGURO DE VIDA
PLAN:
COBERTURAS SUMA ASEGURADA BS.
MUERTE POR CUALQUIER CAUSA
INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL
INDEMNIZACIÓN ADICIONAL POR MUERTE ACCIDENTAL Y/O DESMEMBRAMIENTO
PAGO DEL CAPITAL ASEGURADO EN CASO DE INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE
PAGO POR FALLECIMIENTO

BENEFICIARIOS EN CASO DE MUERTE DEL TITULAR

Sexo Fecha de %
N° Apellidos y Nombres C.I. Parentesco
M F Nacimiento Distribución
1.

2.

3.

4.

5.

COBERTURA SEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

COBERTURAS SUMA ASEGURADA BS.
MUERTE ACCIDENTAL
INVALIDEZ PERMANENTE
INCAPACIDAD TEMPORAL
GASTOS MÉDICOS
CUESTIONARIO (DEBE SER CONTESTADO POR EL ASEGURADO TITULAR)
1. ¿Gozan ustedes de buena salud? Si No . De ser negativo marque con una X la enfermedad:
Nariz o Garganta Piel Respiratoria Cardiovascular Congénitas Genético-Urinarias Venérea
Digestiva Infecciosas o Parasitarias Hematológicas Osteomusculares Ojos Sistema Endocrino
Sistema Nervioso y Neurológico Crónica Cáncer HIV Detalle:
¿Usted ha sido intervenido quirúrgicamente? Si No. Detalle:
2. ¿Trabaja únicamente en oficina? Si No. En caso negativo, indique tipo de actividad que realiza:

3. ¿Si solicita incapacidad temporal para su cónyuge, ¿Cuál es su ingreso mensual? Bs.:
4. ¿Trabaja o transporta, materias inflamables, sustancias corrosivas o peligrosas? Si No. Cuales:
5. ¿Utiliza máquinas en su trabajo? Si No. Qué tipo y con qué frecuencia:
6. ¿Trabaja con electricidad de alta tensión? Si No. Indique frecuencia y voltaje:
7. ¿Manipula explosivos o preparados químicos? Si No. Cuales:
8. ¿Conduce vehículos automotores? Si No. Cuales:
9. ¿Utiliza lanchas o embarcaciones? Si No. Indique con qué fin y frecuencia:
10. ¿Viaja Ud. como pasajero en aviones, avionetas o helicópteros particular? Si No. Indique cual y frecuencia:
¿Desea estar cubierto por esta eventualidad? Si No
 11. ¿Pilotea Ud. aeronaves? Si No. Indique que tipo: N° de Licencia:
horas de vuelo al año: ¿Desea estar cubierto por esta eventualidad? Si No
12. ¿Manipula objetos cortantes, cuchillas, trituradores, hachas, machetes, entre otros? Si No
13. ¿Fuera de su trabajo habitual tiene otros trabajos u ocupaciones? Si No. Detalle:
14. ¿Ud. o alguna persona a inscribir ha sufrido accidente? Si No. De ser negativo. Detalle:
15. ¿Tiene Ud. y/o algunas de las personas a inscribir algún defecto físico? Si No. En caso de afirmativo. Indique quién
(es) y detalle el defecto fisico:
16. ¿Esta Ud. y/o algunas de las personas a inscribir lisiadas o mutiladas? Si No. En caso de afirmativo, indique quién (es) y
detalle:
17. ¿Consume bebidas alcohólicas? Si No. De ser afirmativo, indique: Frecuencia: Tipo: Cantidad:
18. ¿Ha consumido drogas, estupefacientes, tóxica o heroicas? Si No. De ser afirmativo indique: Frecuencia:
Tipo: Cantidad:
19. ¿Tiene o ha tenido el hábito de fumar? Si No. En caso afirmativo detalle: (número de cigarrillos que fuma diariamente o
tiempo desde que dejo el hábito, si fuera el caso, etc.):
20. ¿Tiene Ud. otra Póliza de Accidentes Personales en esta u otra Compañía? Si No. En caso afirmativo,indique:
Nombre de la Compañía de Seguros Suma Asegurada
ss

21. ¿Se le ha rechazado a Ud. o alguna de las personas a inscribir una Solicitud de Seguro de Accidentes Personales, Vida, con
esta u otra compañía? Si No. En caso afirmativo, explique las razones:
DECLARACIÓN
Declaro que he leído cuidadosa y totalmente, una a una, todas las preguntas formuladas, y doy fe que la información y respuestas por
mi proporcionadas, son verdaderas, completas y exactas en todas sus partes, sin haber incurrido en omisión o reticencia alguna que
pueda modificar la opinión de La Internacional de Seguros, S.A., en cuanto a la aceptación del riesgo a correr por el seguro solicitado.

Declaro conocer las Condiciones Generales y Particulares, Anexos de contratación, así como los límites de cobertura presentes en la
póliza a emitir.

Autorizo a las empresas e instituciones para suministrar a La Internacional de Seguros, S.A. todos los datos que se requieran para la
verificación de la información aquí suministrada, así como proporcionar información a terceros, para fines de evaluación del riesgo.

Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima de la póliza cuya suscripción en este acto solicito, proviene de una fuente lícita
y por lo tanto, no tiene relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, títulos o beneficios derivados de actividades ilícitas
tipificadas en la legislación venezolana.

Lugar y Fecha:

Firma Asegurado Titular Firma Tomador Firma Intermediario

C.I.: C.I.: C.I.:
Rif.: Rif.: Código:

Huella dactilar Huella dactilar Huella dactilar

LA INTERNACIONAL DE SEGUROS, S.A. – R.I.F. J-00338202-7. INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL Nº 100
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE OFICIO Nº DE FECHA