ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de _________________ Siendo las _________

Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La Unidad Móvil __________, conducido por el S___ PNP.

_____________________________, de servicio de patrullaje motorizados por
____________________________________________________________________
Intervienen al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
por las inmediaciones del _______________________________________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Quien encontrándose bajo los efectos del alcohol (aliento alcohólico) y estando al
volante conducía el vehículo antes mencionado, realizando ____________________
(en sig sag), constatándose que el intervenido presenta visibles síntomas de
ebriedad, de cuyo hecho el conductor admite haberse dedicado a la ingesta de
bebidas alcohólicas, habiendo libado (__________________) en compañía de _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica; ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir; ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, ( ) Una Acta de Situación
Vehicular, (01) llave de contacto.
Tercero.- se hace constar que el Acta se formuló el Acta en la CIA. PNP ________________,
por medidas de seguridad.

Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de _________________ Siendo las _________

Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La Tripulación de la Unidad Móvil __________, conformado por S___ PNP.

_____________________________ (conductor), y el S____ PNP._______________
___________________________ (operador) de servicio de patrullaje motorizados por
____________________________________________________________________
Intervienen al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Quien encontrándose bajo los efectos del alcohol (aliento alcohólico) y estando al
volante conducía el vehículo antes mencionado, realizando ____________________
(en sig sag), constatándose que el intervenido presenta visibles síntomas de
ebriedad, de cuyo hecho el conductor admite haberse dedicado a la ingesta de
bebidas alcohólicas, habiendo libado (__________________) en compañía de _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica; ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir; ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, ( ) Una Acta de Situación
Vehicular, (01) llave de contacto.
Tercero.- se hace constar que el Acta se formuló el Acta en la CIA. PNP ________________,
por medidas de seguridad.

Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de _________________ Siendo las _________

Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La Tripulación de la Unidad Móvil __________, conformado por S___ PNP.

_____________________________ (conductor), y el S____ PNP._______________
___________________________ (operador) de servicio de patrullaje motorizados por
____________________________________________________________________
Intervienen al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Quien encontrándose bajo los efectos del alcohol (aliento alcohólico) y estando al
volante conducía el vehículo antes mencionado, realizando ____________________
(en sig sag), constatándose que el intervenido presenta visibles síntomas de
ebriedad, de cuyo hecho el conductor admite haberse dedicado a la ingesta de
bebidas alcohólicas, habiendo libado (__________________) en compañía de _____
_____________________________________________________________________
Asimismo se hace constar que dicho conductor intervenido, ocasiono un accidente
de tránsito (choque) con daños materiales contra el vehículo estacionado de placa de
rodaje N°. _______________, categoría _____, marca ______________, modelo
______________, color _________________, de propiedad de _________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica; ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir; ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, ( ) Una Acta de Situación
Vehicular, (01) llave de contacto.
Tercero.- se hace constar que el Acta se formuló el Acta en la CIA. PNP ________________,
por medidas de seguridad.

Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL DENUNCIANTE EL INTERVENIDO

____________________ ____________________ _______________________

 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL POR FALTAS AL RNT.

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La Tripulación de la Unidad Móvil __________, conformado por S___ PNP.

_____________________________ (conductor), y el S____ PNP._______________
___________________________ (operador) de servicio de patrullaje motorizados por
____________________________________________________________________
Intervienen al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Por infringir al RNT. DS. 016-2009-MTC. Y sus Modificatorias; al ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición el vehículo, adjuntándose al presente ( ) Tarjeta
de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( ) SOAT., ( )
Licencia de Conducir, (01) llave de contacto.
- Otros
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--- Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Procediéndose a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La tripulación de la móvil PL-21512, conformado por el suscrito S___ PNP.

_____________________, y el S____ PNP. ________________________________
En circunstancias que se encontraban de patrullaje motorizado por el Sector _______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Siendo las ____________ horas del mismo día, se da por concluida, la presente dirigencia,
firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR LOS INTERVENIDOS

 ACTA DE INTERVENCION POR REQUISITORIA

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Procediéndose a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La tripulación de la móvil PL-21512, conformado por el suscrito S___ PNP.

_____________________, y el S____ PNP. ________________________________
En circunstancias que se encontraban de patrullaje motorizado por el Sector _______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Siendo las ____________ horas del mismo día, se da por concluida, la presente dirigencia,
firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR LOS INTERVENIDOS

 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de _________________ Siendo las _________

Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Por disposición Superior el suscrito, de servicio de patrullaje ___________

____________________________________________________________________
Interviene al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Quien encontrándose bajo los efectos del alcohol (aliento alcohólico) y estando al
volante conducía el vehículo antes mencionado, realizando ____________________
(en sig sag), constatándose que el intervenido presenta visibles síntomas de
ebriedad, de cuyo hecho el conductor admite haberse dedicado a la ingesta de
bebidas alcohólicas, habiendo libado (__________________) en compañía de _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica; ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir; ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, ( ) Una Acta de Situación
Vehicular, (01) llave de contacto.
Tercero.- se hace constar que el Acta se formuló el Acta en la CIA. PNP ________________,
por medidas de seguridad.

Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de _________________ Siendo las _________

Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Por disposición Superior el suscrito,

de servicio de patrullaje ___________
____________________________________________________________________
Interviene al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Quien encontrándose bajo los efectos del alcohol (aliento alcohólico) y estando al
volante conducía el vehículo antes mencionado, realizando ____________________
(en sig sag), constatándose que el intervenido presenta visibles síntomas de
ebriedad, de cuyo hecho el conductor admite haberse dedicado a la ingesta de
bebidas alcohólicas, habiendo libado (__________________) en compañía de _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica; ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir; ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, ( ) Una Acta de Situación
Vehicular, (01) llave de contacto.
Tercero.- se hace constar que el Acta se formuló el Acta en la CIA. PNP ________________,
por medidas de seguridad.

Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de _________________ Siendo las _________

Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La Tripulación de la Unidad Móvil __________, conformado por S___ PNP.

_____________________________ (conductor), y el S____ PNP._______________
___________________________ (operador) de servicio de patrullaje motorizados por
____________________________________________________________________
Intervienen al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Quien encontrándose bajo los efectos del alcohol (aliento alcohólico) y estando al
volante conducía el vehículo antes mencionado, realizando ____________________
(en sig sag), constatándose que el intervenido presenta visibles síntomas de
ebriedad, de cuyo hecho el conductor admite haberse dedicado a la ingesta de
bebidas alcohólicas, habiendo libado (__________________) en compañía de _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica; ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir; ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, ( ) Una Acta de Situación
Vehicular, (01) llave de contacto.
Tercero.- se hace constar que el Acta se formuló el Acta en la CIA. PNP ________________,
por medidas de seguridad.

Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de _________________ Siendo las _________

Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La Tripulación de la Unidad Móvil __________, conformado por S___ PNP.

_______________________________________ y el S____ PNP._______________
____________________________________ de servicio de Barrio Seguro por
____________________________________________________________________
Intervienen al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Quien encontrándose bajo los efectos del alcohol (aliento alcohólico) y estando al
volante conducía el vehículo antes mencionado, realizando ____________________
(en sig sag), constatándose que el intervenido presenta visibles síntomas de
ebriedad, de cuyo hecho el conductor admite haberse dedicado a la ingesta de
bebidas alcohólicas, habiendo libado (__________________) en compañía de _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica; ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir; ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, ( ) Una Acta de Situación
Vehicular, (01) llave de contacto.
Tercero.- se hace constar que el Acta se formuló el Acta en la CIA. PNP ________________,
por medidas de seguridad.

Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La Tripulación de la Unidad Móvil __________, conformado por S___ PNP.

_____________________________ (conductor), y el S____ PNP._______________
___________________________ (operador) de servicio de patrullaje motorizados por
____________________________________________________________________
Intervienen al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Por infringir al RNT. DS. 016-2009-MTC. Y sus Modificatorias; al no ______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición el vehículo, adjuntándose al presente ( ) Tarjeta
de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( ) SOAT., ( )
Licencia de Conducir, (01) llave de contacto.
- Otros
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--- Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE ________________________________________

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Procediéndose a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La tripulación de la móvil PL-21512, conformado por el suscrito S___ PNP.

_____________________, y el S____ PNP. ________________________________
En circunstancias que se encontraban de patrullaje motorizado por el Sector _______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Siendo las ____________ horas del mismo día, se da por concluida, la presente dirigencia,
firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR LOS INTERVENIDOS

 ACTA DE _________________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

EL INSTRUCTOR LOS INTERVENIDOS

 ACTA DE _________________________________________________________

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente la tripulación de la
móvil __________, conformado por el suscrito S___ PNP. _____________________
_____________________ y el S____ PNP. ________________________________
De servicio de patrullaje motorizado por el Sector _____________________________
_____________________________________________________________________
por orden superior y/o de la central ______; se constituyeron a __________________
________________, con la finalidad de intervenir sobre _______________________;
Formulándose la presente Acta conforme al siguiente detalle:
Primero.- Constituidos en________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
---- Siendo las ____________ horas del día de la fecha, se da por concluida, la presente
dirigencia, firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el
Instructor.

EL INSTRUCTOR LOS INTERVENIDOS

ACTA POR AUXILIO PRESTADO

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente la tripulación de la
móvil __________, conformado por el suscrito S___ PNP. _____________________
_____________________ y el S____ PNP. ________________________________
De servicio de patrullaje motorizado por el Sector _____________________________
_____________________________________________________________________
por orden superior y/o de la central ______; se constituyeron a __________________
________________, con la finalidad de ____________________________________;
Formulándose la presente Acta conforme al siguiente detalle:
Primero.- Constituidos en________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
---- Siendo las ____________ horas del día de la fecha, se da por concluida, la presente
dirigencia, firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el
Instructor.

EL INSTRUCTOR LOS INTERVENIDOS

ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del dia ______ de _________________ del 2020; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Por disposición Superior, el suscrito S___ PNP. ______________________

___________; al mando del _____ PNP. ____________________________________
Se realizaba Operativo Policial de bloqueo y saturación, Control vehicular y
Requisitorias 2020, en _________________________________________, se
intervino al vehículo de Placa N°. _____________, categoría __________, marca
____________________; modelo
______________; Color _____________________; conducido por la persona
______________________________________ ( ), Por infringir al RNT. DS. 016-
2009-MTC. Y sus Modificatorias.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente

( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir, ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, (01) llave de contacto.
Tercero.- se hace constar que el Acta se formuló el Acta en la CIA. PNP ________________,
por medidas de seguridad.
Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________
 ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Por disposición Superior, el suscrito S___ PNP. ______________________

___________; al mando del _____ PNP. ____________________________________
Se realizaba Operativo Policial de Control vehicular y Requisitorias 2019, en
_________________________________________, se intervino al vehículo de Placa
N°. _____________, categoría __________, marca ____________________; modelo
______________; Color _____________________; conducido por la persona
______________________________________ ( ), quien encontrándose al volante
conducía el vehículo antes mencionado, realizando __________________________
(En Sig Sag.); que al solicitar la documentación respectiva, se constató que
presentaba visibles síntomas de ebriedad (Aliento Alcohólico); el mismo que admite
haberse dedicado a la ingesta de bebidas alcohólicas (__________________) en
compañía de _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente

( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir, ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, (01) llave de contacto.
- Otros
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________

ACTA DE INTERVENCIÓN POR ACCIDENTE DE TRANSITO (Atropello)

--- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____________, siendo las ________ horas del día
____/__________/2019; Presentes ante el Instructor, la persona de ____________________
_______________________________ ( ), natural _________________, estado civil _____
__________, ocupación ________________, con DNI. N°. ________________, con domicilio
En ________________________________________________________________________
___________________________________, celular N°. _______________, conductor del
vehículo de placa de rodaje N°. ____________ (UT-1), categoría________, marca_________
__________; Modelo ______________; color _______________________, y la (UT-2) peatón
La persona de ______________________________________________ ( ), estado civil
________________, ocupación_______________, con DNI. N°.______________, con
domicilio ___________________________________________________________________
____________________________, celular N°. _______________, se procede a formular la
presente Acta conforme se detalla:

Primero.- El S_ PNP._________________________________________________
___________________________________________________________________
En circunstancias que se encontraban de patrullaje _________ por el Sector _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--- Siendo las _________ horas del día de la fecha, se da por concluida la presente Diligencia,
firmando los intervenidos en señal de conformidad, en presencia del Instructor que Certifica.

EL INSTRUCTOR INTERVENIDO/CONDUCTOR (S)

ACTA DE INTERVENCIÓN POR ACCIDENTE DE TRANSITO (Atropello)

--- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____________, siendo las ________ horas del día
____/__________/2019; Presentes ante el Instructor, la persona de ____________________
_______________________________ ( ), natural _________________, estado civil _____
__________, ocupación ________________, con DNI. N°. ________________, con domicilio
En ________________________________________________________________________
___________________________________, celular N°. _______________, conductor del
vehículo de placa de rodaje N°. ____________ (UT-1), categoría________, marca_________
__________; Modelo ______________; color _______________________, y la (UT-2) peatón
La persona de ______________________________________________ ( ), estado civil
________________, ocupación_______________, con DNI. N°.______________, con
domicilio ___________________________________________________________________
____________________________, celular N°. _______________, se procede a formular la
presente Acta conforme se detalla:

Primero.- La tripulación de la móvil PL- ______, conformado por el S_ PNP._______

__________________ (conductor) , y S_ PNP. ____________________ (operador)
En circunstancias que se encontraban de patrullaje motorizado por el Sector _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--- Siendo las _________ horas del día de la fecha, se da por concluida la presente Diligencia,
firmando los intervenidos en señal de conformidad, en presencia del Instructor que Certifica.

EL INSTRUCTOR INTERVENIDO/CONDUCTOR (S)

ACTA DE INTERVENCIÓN POR ACCIDENTE DE TRANSITO (Especial)

--- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____________, siendo las ________ horas del día
____/__________/2019; Presentes ante el Instructor, la persona de ____________________
_______________________________ ( ), natural _________________, estado civil _____
__________, ocupación ________________, con DNI. N°. ________________, con domicilio
En ________________________________________________________________________
___________________________________, celular N°. _______________, conductor del
vehículo de placa de rodaje N°. ____________ (UT-1), categoría________, marca_________
__________; Modelo ______________; color _______________________, y el ___________
(UT-2) la persona de ___________________________________________ ( ), estado civil
________________, ocupación_______________, con DNI. N°.______________, con
domicilio ___________________________________________________________________
________________________, celular N°. _______________, se procede a formular la
presente Acta conforme se detalla:

Primero.- La tripulación de la móvil PL- ______, conformado por el suscrito S___ PNP.
__________________________, y el S__ PNP. _____________________________
En circunstancias que se encontraban de patrullaje motorizado por el Sector _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--- Siendo las _________ horas del día de la fecha, se da por concluida la presente
Diligencia, firmando los intervenidos e imprimiendo la huella digital de su índice derecho en
señal de conformidad, en presencia del Instructor que Certifica.

EL INSTRUCTOR INTERVENIDO (S)

ACTA DE INTERVENCIÓN POR ACCIDENTE DE TRANSITO (_____________)

--- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____________, siendo las ________ horas del día
____/__________/2019; Presentes ante el Instructor la persona de ___________________
_______________________________________ ( ), natural de ______________________
Estado civil _____________; ocupación______________; con DNI. N°. _____________; con
domicilio ___________________________________________________________________
___________________________, con N°. Celular _______________, conductor del vehículo
De placa de rodaje N°. ____________ (UT-1) Categoría _________; Marca
________________; Modelo ______________; color ________________________________
y la persona de ______________________________________________________ ( );
Natural de _________________, ocupación________________, estado civil _____________
Con DNI. N°. ________________, con domicilio ____________________________________
_____________________________ Celular N°. ____________; Conductor del vehículo de
placa de rodaje N°. _____________ (UT-2) categoría ______; Marca ___________________
Modelo ______________, color __________________________; se procede a formular la
presente Acta, conforme se detalla:
Primero.- La tripulación de la móvil PL- ______, conformado por el suscrito S___ PNP.
________________________________, y el S__ PNP. _____________________________
En circunstancias que se encontraban de patrullaje motorizado por el Sector _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--- Siendo las _________ horas del día de la fecha, se da por concluida la presente
Diligencia, firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, en presencia del
Instructor que Certifica.

EL INSTRUCTOR INTERVENIDO (S)

ACTA DE INTERVENCIÓN POR ACCIDENTE DE TRANSITO (Especial)

--- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____________, siendo las ________ horas del dia
____/__________/2018; Presentes ante el Instructor las personas de ___________________
______________________________________ ( ) años, natural de __________________
Estado civil _____________; Ocupación ___________________, con DNI. N°. ___________
Con domicilio en _____________________________________________________________
____________________________________________________Celular N°. ______________
Conductor del vehículo del Vehículo de placa de rodaje N°. ___________________ (UT-1),
Categoría _________; Marca ________________; Modelo ______________; color _______
_____________________; y la persona de ____________________________________
____________________________________________ ( ), estado civil ______________
Ocupación_______________ Identificado con DNI. N°. __________________ Con Domicilio
En ________________________________________________________________________
_______________________ Celular N°. ____________; se procede a formular el presente
Acta conforme se detalla:

Primero.- Personal PNP perteneciente a _________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Segundo.- _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
--- Siendo las _________ horas del dia de la fecha, se da por concluida la presente Acta,
firmando a continuación el intervenido quien imprime su huella digital de su dedo índice
derecho en señal de conformidad, en presencia del Instructor que Certifica.

EL INSTRUCTOR INTERVENIDO (S)

ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Por disposición Superior, el S___ PNP. ___________________________;

y el S____ PNP. _________________________________; encontrándose de servicio
De Patrullaje _____________, por inmediaciones ____________________________
Se intervino al vehículo de placa de rodaje N°. _______________, Categoría _______
Marca _______________, modelo_____________, color _______________________
. _________, categoría
Conducido por la persona ___________________________________________ ( ),
Por infringir al RNT. DS. 016-2009-MTC. Y sus Modificatorias; al no contar con _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir, ( ), y (01) llave de contacto.
- Otros
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
--- Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________

ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Por disposición Superior, el S___ PNP. ___________________________;

y el S____ PNP. _________________________________; encontrándose de servicio
De Patrullaje _____________, por inmediaciones ____________________________
Se intervino al vehículo de placa de rodaje N°. _______________, Categoría _______
Marca _______________, modelo_____________, color _______________________
. _________, categoría
Conducido por la persona ___________________________________________ ( ),
Por infringir al RNT. DS. 016-2009-MTC. Y sus Modificatorias; al no contar con _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir, ( ), y (01) llave de contacto.
- Otros
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--- Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________

ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Procediéndose a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Por disposición Superior, el S___ PNP. ___________________________;

y el S____ PNP. _________________________________; encontrándose de servicio
De Patrullaje a ________________ del Programa Barrio Seguro de la CIA PNP
Zarzuela; por inmediaciones ____________________________________________
Se intervino al vehículo de placa de rodaje N°. _____________, categoría _________
Marca ______________; modelo ______________, color ______________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( ),
Por infringir al RNT. DS. 016-2009-MTC. Y sus Modificatorias; al no contar con _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir, ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, (01) llave de contacto.
- Otros
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--- Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________

ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del dia ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Procediéndose a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Por disposición Superior, el suscrito S___ PNP. ______________________

___________; al mando del _____ PNP. ____________________________________
Se realizaba Operativo Policial de Control vehicular y Requisitorias 2019, en
_________________________________________, se intervino al vehículo de Placa
N°. _____________, categoría __________, marca ____________________; modelo
______________; Color _____________________; conducido por la persona
______________________________________ ( ), _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición al conductor y vehículo, adjuntándose al presente
( ) Tarjeta de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( )
SOAT., ( ) Licencia de Conducir, ( ) Acta de lectura de derechos al imputado y
Constancia de buen trato, ( ) Acta de registro personal, (01) llave de contacto.
- Otros
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________

ACTA DE ________________________________________

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de ___________________; Estado civil_________________ Ocupación
_________________; identificado con DNI. N°._______________; Celular N°.
___________________; con domicilio actual en ______________________________
____________________________________________________________________
Procediéndose a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- La tripulación de la móvil PL-21512, conformado por el suscrito S___ PNP.

_____________________, y el S____ PNP. ________________________________
En circunstancias que se encontraban de patrullaje motorizado por el Sector _______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Siendo las ____________ horas del mismo día, se da por concluida, la presente dirigencia,
firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR LOS INTERVENIDOS

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL POR ACCIDENTE DE TRANSITO

(Atropello).

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Siendo las ____________ horas del dia de la fecha, se da por concluida, la presente
dirigencia, firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el
Instructor.

EL INSTRUCTOR EL NTERVENIDO

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL.

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Siendo las ____________ horas del dia de la fecha, se da por concluida, la presente
dirigencia, firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el
Instructor.

EL INSTRUCTOR

EL NTERVENIDO

ACTA DE INTERVENCIÓN POLICIAL POR REQUISITORIA

---- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____ ______________ Siendo las _________
Horas del día ______ de _________________ del 2019; presente ante el Instructor
La persona de ___________________________________________________ ( )
Natural de _____________; Estado civil____________ Ocupación ______________;
identificado con DNI. N°._______________; Celular N°. ___________________; con
domicilio actual en _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Con quien se procede a redactar la presente Acta conforme al detalle siguiente:

Primero.- Personal Barrio Seguro, conformado por S___ PNP.

____________________________________________________________________
Intervienen al vehículo de placa de rodaje N°. ______________, categoría ________,
marca __________________, modelo ______________, color __________________
Conducido por la persona ___________________________________________ ( )
Por infringir al RNT. DS. 016-2009-MTC. Y sus Modificatorias; al no contar con _____
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Segundo.- Se pone a disposición el vehículo, adjuntándose al presente ( ) Tarjeta
de Identificación Vehicular; ( ) Certificado Inspección Técnica, ( ) SOAT., ( )
Licencia de Conducir, (01) llave de contacto.
- Otros
______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

--- Siendo las __________ horas del mismo día, se concluye la presente diligencia,
firmando a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.

EL INSTRUCTOR EL INTERVENIDO

____________________ __________________________

ACTA DE INTERVENCION POLICIAL

--- En la ciudad del Cusco, distrito de Santiago, siendo las 18.00 horas del dia 21
NOVIEMBRE 2018, presente ante el Instructor, la S2F. PNP OVIEDO GUZMAN
Mónica, y la persona de Joel PUMA HUAMAN (30), natural de Wanchaq, Cusco,
estado civil soltero, S/P/P/V., Refiere tener DNI. N°. 46540574, con domicilio o en el
P. J. General Ollanta S/N. Santiago Cusco, procediéndose a formular la presente
Acta, conforme al siguiente detalle:

PRIMERO.- El dia de la fecha a horas 16.30 aprox., por disposición Superior, en la

Av. Agustín Gamarra Huancaro, al mando del Alférez PNP ALTAMIRANO PABLO
Amnon, con (08) SO. PNP., y vehículo policial de la CIA. PNP Zarzuela, se realizaba
operativo policial, y a horas 17.40 aprox., en cuando se interviene al vehículo de
placa de rodaje N°. Z4L-460, categoría M1, marca Hyundai, modelo Grand I-10, color
rojo, conducido por la persona de Joel PUMA HUAMAN (30), a quien al solicitar la
documentación del vehículo, se constató que éste se encontraba con visibles
síntomas de ebriedad (Aliento Alcohólico) a quién se le indico que descienda del
volante, posteriormente abordarle al vehículo policial, PL-21207, conducido por el S3.
PNP ARCE JORGE Abraham y juntamente con la S2. F. PNP trasladándolo a la CIA.
Para realizar demás diligencias de Ley.

SEGUNDO.- Se hace constar el conductor intervenido se encontraba acompañado

con (03) Tres varones y (03) Tres mujeres mayores de edad, todos ellos en aparente
estado de ebriedad, los mismos en todo momento obstaculizaron la intervención
policial, protagonizando escándalo mayúsculo agrediendo físicamente a los efectivos
policiales entre ellos al Alférez PNP ALTAMIRANO PABLO Amnon, al S3. PNP
PEREYRA SANCHEZ Gerald, y al S3. PNP QUISPE MAMANI Alexander, a quienes
les propinaron puñadas y puntapiés en diferentes partes del cuerpo, de este hecho de
la trifulca una persona de sexo masculino a quién no se identificó aprovecho para
llevárselo el vehículo con dirección desconocida.

TERCERO.- Posteriormente se pudo identificar a los ocupantes del vehículo, entre

ellos las personas de Luz Eliana MEZAHUANCA GALOCIA (26) con DNI.
47883691, Edi Constantina QUISPE AYALA (24) DNI. 70415202, Josefina
CHAVEZ QUISPE (53) DNI. 24955008, Nicanor OLAVE TORRES (58) DNI.
23907728, y a la persona de Edizon OLAVE CHAVEZ (32) DNI. 46452675, todos
ellos mayores de edad en aparente estado de ebriedad.

CUARTO.- Lo que se pone a disposición al conductor intervenido Joel PUMA

HUAMAN (30), adjuntándose al presente (01) una tarjeta de identificación vehicular,
(01) Un SOAT., y (01) una licencia de conducir, haciendo constar que el acta se
formuló en la CIA. PNP Zarzuela, por medidas de seguridad.

Siendo las 18.50 horas del mismo dia, se da por concluida la presente Acta, firmando
a continuación el intervenido en señal de conformidad ante el Instructor.
 ACTA DE _________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Siendo las ____________ horas del dia de la fecha, se da por concluida la presente
diligencia, firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, ante el
Instructor.
 ACTA DE INTERVENCIÓN POR ACCIDENTE DE TRANSITO (_____________)

--- En la ciudad del Cusco, Distrito de ____________, siendo las ________ horas del día
____/__________/2019; Presentes ante el Instructor la persona de ___________________
_______________________________________ ( ), natural de ______________________
Estado civil _____________; ocupación______________; con DNI. N°. _____________; con
domicilio ___________________________________________________________________
___________________________, con N°. Celular _______________, conductor del vehículo
De placa de rodaje N°. ____________ (UT-1) Categoría _________; Marca
________________; Modelo ______________; color ________________________________
y la persona de ______________________________________________________ ( );
Natural de _________________, ocupación________________, estado civil _____________
Con DNI. N°. ________________, con domicilio ____________________________________
_____________________________ Celular N°. ____________; Conductor del vehículo de
placa de rodaje N°. _____________ (UT-2) categoría ______; Marca ___________________
Modelo ______________, color __________________________; se procede a formular la
presente Acta, conforme se detalla:
Primero.- La tripulación de la móvil PL- ______, conformado por el suscrito S___ PNP.
________________________________, y el S__ PNP. _____________________________
En circunstancias que se encontraban de patrullaje motorizado por el Sector _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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--- Siendo las _________ horas del día de la fecha, se da por concluida la presente
Diligencia, firmando a continuación los intervenidos en señal de conformidad, en presencia del
Instructor que Certifica.

EL INSTRUCTOR INTERVENIDO (S)