INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA / MEDICINA FAMILIAR No. 36
JOSE CARDEL, VERACRUZ, MÉXICO

NOTA DE EVOLUCION – SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

22.08.19 ANDRES MARTINEZ DIAZ

NSS: 65725519601M1956OR ESTADO: DELICADO

EIH: 6 EDAD: 63 AÑOS SEXO:MASCULINO

DIAGNOSTICO: ANEMIA MODERADA POR OMS/ PANCITOPENIA EN ESTUDIO/TB MILIAR EN TRATAMIENTO (FASE INTENSIVA)/
DM2 CONTROLADA/HAS CONTROLADA/ PBE MAL DE POTT VS PBE MIELOMA VS RADICULOPATIA EN ESTUDIO

S. PACIENTE QUE SE REFIERE CON DEBILIDAD EN MIEMBROS PELVICOS.

O. TA:110/60 MMHG FC: 85 LPM FR: 21 LPM TEMP: 36.7°C

PACIENTE POSTRADO CONSCIENTE, ORIENTADO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLEXICAS, PALIDEZ DE TEGUMENTOS , MUCOSA ORAL SUBHIDRATADA, CUELLO CILINDRICO, SIN
MEGLIAS, , CAMPOS PULOMNARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, MURMULLLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, NO GALOPE,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS DE IP, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA, EXTREMIDAD PELVICA IZQUIERDA CON FUERZA MUSCULAR
5/5 DANIELS SENSIBIIDAD CONSERVADA , EXTREMIDAD PELVICA DERECHA CON FUERZA MUSCULAR 3/5 DANIELS, SENSIBILIDAD CONSERVADA.

LABS 22-08-19 LEUCO 4.20 ERIT 2.46 HB 7.3 HTO 21.1 MCV 83 MHC 28.3 PLAQ 119 %MONO 21.80 #NEU 1.80

RX LATERAL DE CRANEO 21-08-19 SE OBSERVAN CAMBIOS EN LA DENSIDAD OSEA EN ZONA TEMPORAL Y OCCIPITAL, VERTEBRAS CERVICALES CON ADECUADA DENSIDAD, CON
ESPACIO INTERVERTEBRALES ADECUADOS.

ANALISIS: PACIENTE MASCULINO DE LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA EL CUAL PRESENTA DEBILIDAD MUSCULAR EN LA EXTREMIDAD PELVICA DERECHA , SIN EMBARGO
EN LA EXTREMIDAD IZQUIERDA LA FUERZA ESTA CONSERVADA ASI COMO LA SENSIBILIDAD, POR TAL MOTIVO SE VALORA LA NECESIDAD DE UNA RNM COMO ESTUDIO DE
APOYO PARA DETERMINAR EL ORIGEN DE LA DEBILIDAD MUSCULAR, MAS SIN EMBARGO PRESENTA DATOS DE PANCITOPENIA PESE A TRANSFUCION DE 4 PAQUETES
GLOBULARES, PENSANDO EN UN PROCESO HEMATOLOGICO CRONICO (PACIENTE YA DIAGNOSTICADO CON HEPATOESPLENOMEGALIA) POR TAL MOTIVO EL PACIENTE
REQUIERA VALORACION POR HEMATOLOGIA.

INDICACIONES:
A. DIETA NORMAL PARA DIABETICO
B. SVPT Y CGE
C. SEMIFOWLER
D. DXTX POR TURNO CON EIAR IV 180-240=2UI 241-300= 4 UI 301-350= 6 UI 351-400=8 UI >400 = 10 UI
E. TRANSFUNDIR 3 PAQUETES GLOBULARES PARA 3 HRS CADA UNO CON INTERVALO DE 8 HRS ENTRE CADA 1

MEDICAMENTO:
1. SOLUCION HARTMAN 500 PARA 12 HRS
2. OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HRS
3. PARACETAMOL 1 GR VO CADA 8 HRS PRN
4. DOTBAL 4 TAB CADA 24 HRS ( 06-08-19)
5. METAMIZOL 500MGR IV C 8 HRS PRN
6. IMIPENEM 1 GR IV CADA 8 HRS (21-08-19)

PENDIENTES

ENVIO A RNM

ES ( 6 ELEMENTOS)

DR. PABLO 99318825 C – 133 MIP RODRIGUEZ

 23.08.19 ANDRES MARTINEZ DIAZ

NSS: 65725519601M1956OR ESTADO: DELICADO

EIH: 7 EDAD: 63 AÑOS SEXO:MASCULINO

DIAGNOSTICO: ANEMIA MODERADA POR OMS/ PANCITOPENIA/TB MILIAR EN TRATAMIENTO (FASE INTENSIVA)/ DM2
CONTROLADA/HAS CONTROLADA/ PBE MAL DE POTT/

INDICACIONES:
A. DIETA NORMAL PARA DIABETICO
B. SVPT Y CGE
C. SEMIFOWLER
D. DXTX POR TURNO CON EIAR IV 180-240=2UI 241-300= 4 UI 301-350= 6 UI 351-400=8 UI >400 = 10 UI
E. TRANSFUNDIR 3 PAQUETES GLOBULARES PARA 3 HRS CADA UNO CON INTERVALO DE 8 HRS ENTRE CADA 1

MEDICAMENTO:
1. SOLUCION HARTMAN 500 PARA 12 HRS
2. OMEPRAZOL 40 MG IV C/24 HRS
3. PARACETAMOL 1 GR VO CADA 8 HRS PRN
4. DOTBAL 4 TAB CADA 24 HRS ( 06-08-19)
5. METAMIZOL 500MGR IV C 8 HRS PRN
6. IMIPENEM 1 GR IV CADA 8 HRS (21-08-19)

PENDIENTES
ENVIO A RNM
ES ( 6 ELEMENTOS)

DR PABLO 99318825 C-133 MIP RODRIGUEZ