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ARTICULO DE REVISION
TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO

AUTORES:
Nayeli Blanca Calamani Kuno
Verónica Soledad Mamani Copa
Gary Abel Poma Alvarado
Brayan Ticona Benito
Luis Miguel Chipana Huamán
Juan Pablo Macuchapi Mendoza
Ronald Choque Choque

SUPERVISOR:
JAVIER LIBIO GAMARRA SOTOMAYOR
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TRAUMAS MUSCULOESQUELETICOS

INTRODUCCIÓN

El sistema osteomuscular se compone de músculos, huesos y articulaciones, y cumple las

funciones de soporte corporal, desplazamiento y protección de estructuras profundas. Las
lesiones traumáticas del sistema osteomuscular son frecuentes en la población general y pueden
afectar a todos sus componentes, determinando un manejo adecuado depende de un apropiado
diagnostico, por lo que su conocimiento es fundamental en la practica del medico de atención de
urgencias. En el presente capitulo se entregan lineamientos generales para el enfrentamiento de
las lesiones musculoesqueléticas mas frecuentes, que requieren algún tipo de manejo de
urgencias.

EPIDEMIOLOGIA

Según estadísticas de la OMS, los traumatismos causarían más de 5 millones de muertes al

año en el mundo, dando cuenta del 9 % de la mortalidad global mundial. Por cada muerte se
estima una docena de hospitalizados y miles de consultas en servicio de urgencias, siendo,
además, una de las principales causas de discapacidad temporal y permanente en el mundo
(OMS).

En Bolivia, al igual que ocurre en las estadísticas mundiales, los traumatismos causan el 8.9%
de muertes anualmente, representando la cuarta causa de muerte a nivel país. Se observan con
mayor prevalencia en el grupo de pacientes de entre 10 y 49 años (39%), con aumento de la
letalidad a mayor edad.
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El trauma musculoequelético, en particular, no tiene una letalidad elevada en comparación

con otros tipos de traumatismos (TEC, trauma toracoabdominal), sin embargo, representa una
causa importante de atenciones en servicio de urgencias.

Es importante tener presente la diversidad de lesiones que incluye este grupo de patología,
tanto en etiología y severidad, ya que puede presentarse bien en un paciente politraumatizado
como en un deportista de alto rendimiento por estrés. No obstante, para efectos de aprendizaje,
en este capitulo se resumirá la evaluación, diagnóstico y manejo inicial de las lesiones
musculoesqueléticas más relevantes considerando su frecuencia en consulta de urgencias .

Al evaluar un paciente traumatizado, como ocurre frente a cualquier urgencia, se debe

realizar una valoración rápida del estado del paciente (ABC), indagar acerca de los antecedentes
personales e historia clínica actual del paciente, considerando contexto en que se produjo el
trauma, y determinar de forma aproximada la cantidad de energía involucrada, lo que
proporcionará valiosa información con respecto al tipo de lesión, mecanismo y severidad de la
misma. Esto seguido de un examen físico detallado como es de regla en la evaluación de cada
paciente.

FISIOPATOLOGÍA

Las estructuras musculo esqueléticas, como sostén y efectores de movimiento del cuerpo, nos
permiten realizar las más diversas actividades, las cuales según energía y mecanismo
involucrado pueden generar lesiones en estructuras específicas y de distinta severidad, que
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sumado a las características propias de cada individuo, responden a mecanismo fisiopatológicos

distintos que revisaremos a continuación para cada lesión:

Esguince

Se produce por un mecanismo indirecto de tracción de la capsula osteoligamentosa, al forzar

la articulación en un movimiento normal o anormal que sobrepasa la amplitud articular
fisiológica, generando distensión o desgarro ligamentoso e incluso avulsión del sitio de inserción
(más frecuente en niños). Puede afectar cualquier tipo de articulación, siendo más frecuente en
tobillo por inversión forzada, y rodilla por valgo forzado.

Se distinguen tres tipos de esguince según grado de lesión ligamentosa:

Grado I: distensión ligamentosa con lesión leve del ligamento, observándose desgarros a nivel
microscópico los que no son visibles a nivel macroscópico.

Grado II: distensión con desgarro parcial del ligamento.

Grado III: Desgarro con perdida completa de continuidad ligamentosa e inestabilidad

mecánica a la clínica como se detallara más adelante.

Producida la lesión comienza la curación del tejido, siendo importante conocer ciertos
factores que dificultarán este proceso y que nos orientarán en cuanto a pronóstico, como son:
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lesión de ligamento intraarticular, edad avanzada, inmovilización, tabaquismo, AINES, diabetes,

ingesta de alcohol.

Fractura

Se produce por aplicación de una cantidad de energía que supera la resistencia del hueso
resultando en la perdida de continuidad ósea y lesión de tejidos vecinos. Existen múltiples
mecanismos lesionales, pero se distinguen dos en forma general: traumatismos directos e
indirectos. Los traumatismo directos se producen por una fuerza aplicada sobre el hueso, esto en
forma perpendicular al mismo, generando una fractura transversa al eje del hueso, o por
aplastamiento que producirá una fractura de rasgo mas compleja con mas de dos fragmentos
resultantes. Los traumatismos indirectos, por su parte, se producen por una fuerza tangencial al
hueso que genera un movimiento rotatorio forzados o tracción por contracción violenta de un
músculo que resulta en fractura ósea, reconociéndose en estos casos fracturas de rasgo helicoidal
o por avulsión respectivamente.

Otros mecanismos de fractura:

Fractura por estrés: producida por fuerza compresiva o tensil repetitiva que supera la
capacidad de remodelación del hueso.

Fractura en hueso patológico: fractura en sitio especifico de hueso afectado por alguna
patología focal, tumoral o infecciosa que altera estructura anatómica y funcional del hueso sano
disminuyendo con esto la resistencia al estrés mecánico.
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Fractura por insuficiencia: se produce en huesos con resistencia estructural disminuida como
ocurre en la osteoporosis, osteomalacia u osteogénesis imperfecta, produciéndose lesiones con
energía menor a la que lesionaría un hueso sano.

Independiente del tipo de fractura, desde el momento en que se lesiona el tejido se inicia un
proceso de curación que se ha estudiado en 3 fases: la fase de inflamación, en la cual se forma un
hematoma que permite la concentración de células inflamatorias y factores de inflamación y
crecimiento que activan la proliferación de fibroblastos y osteoblastos que permitirán
organización de nuevo tejido óseo; seguida de la fase de reparación, dentro de las 2 primeras
semanas de ocurrida la lesión, donde ocurre la diferenciación de osteocitos y condrocitos
formando el callo óseo, de un callo blando (rico en fibroblastos ) a un callo duro; y por último la
fase de remodelación, que se superpone a la fase de reparación y continua posterior a la unión
clínica, de meses a años de duración, en la cual condrocitos entran en apoptosis, se produce
invasión por nuevos vasos sanguíneos y el hueso se reorganiza mediante actividad osteoblástica
y osteoclástica, pasando de hueso fibrilar a hueso laminar trabecular, esto último estimulado por
estrés mecánico al que es sometido normalmente el hueso.

La reparación del tejido óseo requerirá una buena vascularización y nutrición existiendo
ciertos factores que pueden intervenir negativamente, reconociéndose: un estado nutricional
deficiente, comorbilidades (diabetes) , el habito tabáquico, el consumo de alcohol y el uso de
ciertos fármacos como los AINES y anticoagulantes.

Luxación

Es la perdida de contacto entre los extremos articulares de los huesos que componen una
articulación, con lesión capsulo-ligamentosa, muscular y de estructuras vecinas (vasculares,
nerviosas) que estabilizan la misma. Esto desencadenado por una fuerza externa, de magnitud
variable, aunque por lo general intensa e indirecta que genera tracción, rotación o angulación
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sobre la articulación. Existen circunstancias que favorecerán una luxación, como son: una
contención articular anatómicamente precaria como ocurre en la articulación glenohumeral
donde las superficies de contacto articular son muy dispares; laxitud ligamentosa y debilidad de
la musculatura estabilizadora de la articulación.

DIAGNÓSTICO

Evaluación rápida

Siguiendo el protocolo de evaluación rápida de la ATLS, se evaluará sistemáticamente la vía

aérea, capacidad de ventilación espontánea, hemodinamia, déficit neurológicos y se expondrá al
paciente para descartar la presencia de lesiones adicionales. Esta forma de enfrentamiento cobra
especial relevancia en caso del manejo de un paciente politraumatizado.

Luego se continuará con la evaluación segmentaria habitual del paciente. Dentro del examen
musculo esquelético es importante atender a ciertos signos y síntomas que orientaran el
diagnostico:

Inspección
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Como ya se vio, el trauma musculoesquelético ocurre cuando existe una transferencia de

energía brusca hacia un segmento del cuerpo, lo que puede significar un daño en forma directa
para todas las estructuras correspondientes a ese segmento e incluso a distancia del mismo. Es así
como pueden existir lesiones cutáneas, como erosiones y laceraciones o signos de un daño mas
profundo, como el aumento de volumen y equimosis de la zona. Las fracturas además pueden
producir alteraciones del eje de las extremidades y deformidad del segmento. Es importante
siempre comparar con el lado contralateral en busca de asimetrías. La impotencia funcional es un
signo importante para el diagnostico y frente a un paciente con antecedente de un trauma directo
o indirecto que además presenta dolor e impotencia funcional debe sospecharse la presencia de
una fractura.

Palpación

La presencia de dolor a la palpación es un signo inespecífico de trauma musculoesquelético,

que puede existir en diagnósticos de escasa relevancia como una contusión, pero que se
encuentra presente en la gran mayoría de esguinces, luxaciones y fracturas. Por su parte, el dolor
a la movilización pasiva de una articulación se puede dar en presencia de un esguince, de una
fractura con componente articular y de una luxación. Es importante recordar que el dolor puede
llegar a ser de una intensidad muy elevada, por lo que el examen físico debe ser lo mas conciso
posible mientras permita un diagnostico acertado. La presencia de crepitación ósea y movilidad
anormal de un segmento de una extremidad prácticamente hacen el diagnóstico de una fractura.
La evaluación de pulsos y sensibilidad distales de la extremidad afectada es importante debido a
que pudiesen existir lesiones neurovasculares producto del impacto directo en forma indirecta
como puede ser en el caso de una fractura en que el rasgo daña una estructura cercana.

Esguince
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El diagnóstico es clínico. La clínica asociada al esguince es un cuadro de dolor del segmento

afectado desde que se produce el traumatismo, y que aumenta a la movilización de la articulación
en el sentido en que se produce aumento de la tensión de los ligamentos afectados, y a la
palpación de los mismos. Posteriormente puede evolucionar con aumento de volumen local y
equimosis de intensidades variables según la severidad de la lesión, siendo mínimos en un
esguince de grado I, y muy intensos en los esguinces de grado III, pudiendo incluso acompañarse
de inestabilidad articular e impotencia funcional en este ultimo caso.

Tabla 1. Clasificación esguinces según severidad y características clínicas.

Lesión Dolor Aumento de volumen Equimosis Inestabilidad articular Impotencia

funcional Riesgo de recidiva

Grado I Elongación Leve Mínimo No No Leve Mínimo

Grado II Ruptura parcial Moderado Moderado Mínima Mínima

Moderada Leve

Grado III Ruptura completa Severo Extenso Importante Importante Severa

Alto

Fractura

El dolor es un síntoma que se encuentra en la absoluta mayoría de los casos, ya que se origina
no solo en el hueso fracturado, si no también en las partes blandas que lo rodean, como piel,
musculo, tendones, vasos y estructuras neurológicas. La impotencia funcional puede o no estar
presente dependiendo del hueso afectado y de la indemnidad de estructuras vecinas, por ejemplo
una fractura de tibia en que la fíbula se encuentra integra, pudiese permitir carga e incluso la
marcha, sin embargo esto es poco frecuente y este síntoma debe hacer sospechar en una fractura.
La alteración del eje de la extremidad, la movilidad anormal de un segmento y la presencia de
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crepitación ósea son signos patognomónicos de una fractura y son especialmente notorios en
fracturas diafisiarias, pudiendo ser menos notorios en fracturas de huesos cortos, como vertebras
o huesos del carpo. La equimosis es frecuente y tiene dos orígenes, inicialmente puede haber
equimosis producto de ruptura de vasos sanguíneos de las partes blandas, en forma mas tardía
puede aparecer una equimosis de origen en el foco de la fractura.

Luxación

La clínica que caracteriza a una luxación corresponde a dolor intenso que puede acompañarse
de síntomas neurovegetativos, y que aumenta al movilizar la articulación en forma activa y
pasiva, pero que disminuye lentamente en reposo. Debido a que existe una descoaptación de las
superficies articulares, la impotencia funcional de la extremidad es generalmente absoluta. Al
igual que en las fracturas, se produce importante daño de las partes blandas circundantes, por lo
que puede haber aumento de volumen, equimosis y frecuentemente compromiso neurovascular,
por lo que el examen de la sensibilidad y pulsos es imperioso.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial lesiones musculoesqueléticas frecuentes

Lesión Signos Síntomas

Esguince

Equimosis leve.

Aumento de volumen. Inestabilidad articular variable.

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Dolor a la movilización de la articulación afectada y palpación del ligamento afectado.

Luxación Deformidad articular. Impotencia funcional.Dolor intenso inicialmente que

disminuye lentamente. Síntomas neurovegetativos.

Fractura Deformidad. Impotencia funcional. Equimosis. Crepitación ósea. Movilidad

anormal Dolor a la palpación del hueso afectado. Síntomas neurovegetativos.

Pruebas diagnósticas

Esguince

El diagnóstico es clínico, y en general no necesita exámenes para realizarse. Además, las

estructuras comprometidas en el esguince son partes blandas en cuyo estudio la radiografía tiene
poco valor. Sin embargo, en el contexto de urgencias, en que puede existir la duda diagnóstica, la
radiografía puede tener cierto valor al descartar patologías de mayor severidad. En casos de
esguinces grado III pudiesen verse signos indirectos de inestabilidad articular.

Fractura

Si bien el diagnostico de fractura es clínico en la mayoría de los casos, la radiografía del

hueso comprometido y sus dos articulaciones adyacentes en al menos dos proyecciones es
fundamental para un diagnostico certero y un manejo adecuado. La radiografía en una fractura
tiene importancia para la completa caracterización anatómica de la lesión, que no es posible
mediante el examen físico, además de ser un respaldo en el contexto medico legal, para justificar
las acciones terapéuticas iniciadas.

Tabla 3. Estudio imagenológico a solicitar según sitio de sospecha de fractura

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Region afectada Proyecciones radiográficas

Muñeca AP y lateral (Oblicua si sospecha de fractura es alta con estudio negativo)

Codo AP, lateral y oblicua

Hombro AP, Y escapular, axilar

Rodilla

AP, lateral y oblicua

Axial y tangencial (sospecha lesión patelar)

Pie AP, lateral (Oblicua si AP o lateral muestran fractura)

Tibia, femur, antebrazo AP, lateral

TobilloAP, lateral y mortaja

Luxación

El examen clínico de una luxación articular es en la mayoría de los pacientes muy categórico,
y pudiese ser suficiente para realizar una reducción en un contexto en que se sabe que el acceso a
un examen imagenológico será lento, sin embargo cuando el acceso es de relativa facilidad, la
radiografía de la articulación en dos proyecciones permite descartar la presencia de lesiones
óseas coexistentes, como la fractura del troquíter en la luxación glenohumeral o del reborde
cotiloideo en la luxación de cadera. Además proporciona una manera sencilla de objetivar el
resultado de una reducción clínicamente completa.
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CRITERIOS DE INGRESO

Todos los pacientes que sufren un traumatismo musculoesquelético y que consultan debiesen
ser evaluados por un medico general, quien realizará el diagnostico específico y establecerá un
tratamiento inicial. En caso de los esguinces leves el tratamiento completo puede ser realizado en
atención primaria, siguiendo los lineamientos entregados mas adelante. Sin embargo, todo
paciente que presente una lesión de mayor gravedad, como un esguince grado III o una fractura
deberá ser derivado para evaluación y manejo por traumatólogo. El caso de las luxaciones es
particular, ya que el tratamiento mediante la reducción es de urgencia, con el fin de evitar
complicaciones. Para estos casos el médico general debe estar preparado y ser capaz de hacer el
tratamiento completo, y derivar posteriormente para evaluación por especialidad en caso de
lesiones óseas secundarias.

Requieren hospitalización todos aquellos pacientes con fracturas expuestas, las fracturas que
requieran tratamiento quirúrgico (reducción anatómica y movilización precoz imprescindible,
lesión vascular asociada, afectación del cartílago de crecimiento en niños) y aquellas que
requieran observación o el manejo del dolor sea difícil.

MANEJO

Esguince
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Como ya se ha visto, el esguince corresponde a una lesión ligamentosa sin compromiso óseo
que evoluciona naturalmente a la resolución espontánea, por lo que la base de su tratamiento esta
orientada a la disminución de la inflamación y minimizar la progresión de la lesión. Con fines
docentes, se utiliza la sigla en ingles RICE-K (Rest, Ice, Compression, Elevation, Kinesioterapia)
que resume el tratamiento inicial adecuado (Ver tabla 4). Durante los primeros días hay
indicación de uso de antiinflamatorios no esteroidales, en caso de dolor persistente puede
utilizarse asociarse algún analgésico oral.

Tabla 4. RICE-K. Mnemotecnia para el manejo agudo de los esguinces

Medida Observaciones

Reposo (Rest) Reposo de la articulación por dos dias

Hielo local (Ice) Aplicación por 15 minutos 3 veces al día por 5-7 dias

Vendaje compresivo (Compression) Vendaje elástico durante el día, retirar durante la noche.

Elevación de la extremidad (Elevation) Elevación 15-25cm sobre el nivel del corazón por 2
dias.

KinesioterapiaRehabilitación precoz para disminuir riesgo de secuelas y recidiva.

Fractura
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El objetivo fundamental del tratamiento de una factura es la reducción anatómica de la lesión

con un mínimo de deformidad y un máximo de funcionalidad, y consta en términos generales de
tres etapas: Reducción, inmovilización y rehabilitación. En el servicio de urgencia:

Evaluación clínica completa del paciente, descartando presencia de lesiones de mayor

gravedad que puedan poner en riesgo su vida.

Evaluación radiológica adecuada, confirmar el diagnostico de fractura y caracterizar la lesión.

Permite además comparación pre y post reducción.

Reducción de fracturas en que el examen neurológico o de pulsos sugiere compromiso

neurovascular únicamente.

Inmovilización de la extremidad afectada.

El manejo del dolor es un aspecto muy importante. Medidas generales como elevación de la
extremidad, aplicación de frio local, inmovilización y uso de drogas analgésicas pueden
combinarse para aliviar el dolor, y debe hacerse en forma escalonada de acuerdo con la gravedad
de la lesión y la intensidad del síntoma.

En fracturas menores el paracetamol o un AINE via oral puede ser suficiente.

En casos de mayor gravedad el uso de AINEs por via endovenosa, pudiendo utilizarse
opioides para dolor severo.

Derivación a especialista para evaluación y manejo definitivo.

FRACTURA ABIERTA

Las fracturas que presentan una solución de continuidad de las partes blandas que se
encuentran por encima de ellas conllevan intrínsecamente un alto riesgo de osteomielitis, por lo
que debe tomarse una conducta regida por los siguientes principios:

Evaluación general del paciente traumatizado (ABC).

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Tratamiento antibiótico de instauración precoz, según el grado de fractura abierta (Ver tabla 5.).

Profilaxis antitetánica (Ver tabla 6.).

Control de sangrado.

Evaluación de la herida: compromiso de partes blandas y examen neurovascular.

Cobertura con apósitos estériles humedecidos con solución fisiológica.

Inmovilización.

Tabla 5. Clasificación de Gustilo – Anderson para fracturas abiertas

Tamaño herida (cm.) Contaminación Energia involucrada Observación Antibioticos

Tipo I <1 LimpiaMínima Cefalosporina de primera generación (Cefazolina ev

2g, luego 1g c/6h por 3 dias)

Tipo II >1 Moderada Moderada

Tipo IIIa >10 Contaminada Alta Tejido suficiente para cobertura

Cefalosporina 1ª generación + Aminoglucósido

(Cefazolina ev 2g, luego 1g c/6h por 3 dias + Gentamicina 3-5mg/kg/dia ev por 3 dias

Si se sospecha contaminación por anaerobios agregar penicilina sódica 5000000u c/6h por 3 dias.

Tipo IIIb >10 Contaminada Alta Denudación periostica extensa, requiere colgajo para
cobertura
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Tipo IIIc >10

Contaminada

Alta Lesión vascular que requiere reparación

Se consideran tipo III inmediatamente: Lesión por arma de fuego, accidentes agrícolas,
compromiso neurovascular, amputaciones traumáticas.

Tabla 6. Profilaxis antitetánica

Historia de inmunización Gustilo-Anderson I Gustilo-Anderson II-III

Historia desconocida o <3 dosis Toxoide Toxoide + Inmunoglobulina

Inmunización completa (≥3 dosis)

No requiere profilaxis si ultima dosis fue hace <10 años.

Toxoide si ultima dosis fue hace >10 años

No requiere profilaxis si ultima dosis fue hace <5 años.

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Toxoide si ultima dosis fue hace >5 años

Dosis toxoide: 0.5ml, a todo paciente

Dosis inmunoglobulina: <5 años edad: 75U, 5-10 años edad: 125U, >10 años edad: 250U.

Luxación

El objetivo del tratamiento de una luxación es la restauración del contacto entre las
superficies articulares, lo que puede lograrse mediante las , maniobras de reducción específicas
para cada articulación suceptible de ser afectada. La resolución de una luxación es considerada
una urgencia debido al alto riesgo de daño neurovascular asociado, además del aumento
progresivo en la dificultad de reducción debido a la contractura muscular secundaria a la lesión.

Para lograr realizar las medidas de reducción puede ser necesario utilizar anestesia local,
relajantes musculares, anestesia general, etc.

Maniobras de reducción:

Luxación glenohumeral: Se utiliza la maniobra de Spaso, que consiste en posicionar al

paciente en decúbito supino, se levanta el brazo afectado sujetándolo desde el antebrazo y se
aplica una suave pero sostenida tracción vertical, además de una rotación externa del hombro,
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tras lo cual se puede sentir la reubicación de la cabeza humeral en la glena. Esta es una técnica
efectiva, de baja complejidad que no requiere uso de fuerza, si no de paciencia y cooperación del
paciente. Posteriormente se debe inmovilizar la articulación del hombro con

Luxación de cadera: La articulación de la cadera involucra musculatura muy fuerte, por lo que
la contractura que ocurre tras la luxación hace a esta lesión prácticamente irreductible. Es por
esto que este es un procedimiento que debe realizarse en pabellón, con anestesia general y uso de
relajantes musculares. Un ayudante fija la pelvis desde las espinas iliacas mientras el operador
flecta la cadera y tracciona en forma sostenida en hacia arriba hasta sentir el resalta que indica
que la cabeza femoral se ha reducido.

CONCLUSIÓN

El trauma musculoesquelético es una patología de urgencia frecuente en la población, que

genera gran aprehensión en el paciente y cuyo conocimiento debe ser parte del arsenal de
habilidades de un medico general. El diagnostico de este grupo de enfermedades es relativamente
sencillo, clínico y no requiere estudios de alto costo. El manejo inicial requiere una actitud activa
del medico tratante y es fundamental para descartar posibles complicaciones, orientar al paciente
en cuanto al manejo definitivo y vincularlo a una atención de especialista en caso de ser
necesario.

Bibliografía:
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Roig J, Castro L, Montero F. Fracturas, luxaciones y esguinces