FICHA DE REGISTRO DE USUARIOS

IDENTIFICACION
Nombre: Fecha de ingreso:
Domicilio: Fono de Contacto:
Fecha de nacimiento: Sexo: F M Mano Dominante: D I n/s
Referido por: Razones para referir a Terapia Física:
Servicio:

HISTORIA SOCIAL /VIDA /AMBIENTE

Vive con: Estatus de ayuda: SI ___ NO ___ N° de personas que pueden asistirlo:
¿Alguna costumbre o creencia que pueda afectar ¿Usa dispositivos o equipos que a diario, bastones, lentes,
la recuperación? etc.?

Tipo de Residencia: Empleo/Trabajo: Referido por:

ESTATUS GENERAL DE SALUD / HABITOS SOCIALES Y DE SALUD

Paciente describe su salud como

¿Ha tenido cambios importantes en su salud durante ¿El paciente ejercita a diario en sus actividades o
el año pasado? ¿Cómo? tareas normales? ¿Cómo?

Tabaco: NO ___ SI ___ Cuánto: Alcohol: NO ___ SI ___ Cuánto:

HISTORIA FAMILIAR Relación con el paciente Edad de inicio

Enfermedad cardiaca: _____________________
Hipertensión
Accidente Vascular
Diabetes
Cáncer
Otros: __________________________________

HISTORIA MEDICA QUIRURGICA DEL PACIENTE

ESTATUS FUNCIONAL / NIVEL DE ACTIVIDAD (Dificultad con los movimientos de locomoción).

Dificultad con el autocuidado Si No Movilidad en la cama Si No Transferencias Si No
Dificultad con el manejo del hogar Si No Marcha Si No Sobre nivel Si No
Dificultad con la comunicación y actividades de integración en el trabajo Si No En escaleras Si No
Otras dificultades: Sobre rampas Si No
Sobre terreno irregular Si No

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 MEDICAMENTOS

OTROS EXAMENES CLINICOS (nombre / fecha / resultado)

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO (deteriorado) SISTEMA NEUROMUSCULAR (deteriorado)

Simetría Gruesa Si NO Marcha Si NO
ROM Grueso Si NO Locomoción Si NO
Fuerza Gruesa Si NO Balance Si NO
Otra
Si NO Función Motora (control) Si NO
_________________________________
Talla: Peso: IMC: Otra _____________________________ Si NO

TESTS Y MEDICIONES
1 Capacidad Aeróbica/Resistencia
2 Características Antropométricas
Ejecución Muscular (incluyendo fuerza,
13
potencia y resistencia)
14 Desarrollo neuromotor e integración sensorial

3 Estimulación, Atención, Cognición 15 Aparatos ortóticos, de protección, de soporte

4 Aparatos de Asistencia y de Adaptación 16 Dolor

5 Circulación (arterial, venosa, linfática) 17 Postura

6 Integridad de nervios craneales y periféricos 18 Requerimientos prostéticos

Rango de movimiento (incluye longitud
7 Barreras Ambientales, casa y trabajo 19
muscular)
8 Ergonomía y mecánica corporal 20 Integridad de reflejos
Auto-cuidado y manejo en casa (actividades e
9 Marcha, locomoción y balance 21
instrumental de actividades de la vida diaria)
10 Integridad intertegumentaria 22 Integridad Sensorial
Ventilación y Respiración/ Intercambio
11 Movilidad e integridad articular 23
Gaseoso
Función motora (Control motor y Aprendizaje Trabajo, Comunidad, ocio; integración o
12 24
motor) reintegración
Otros (describir, objetivo, referencia):

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 RESULTADOS DE TESTS Y MEDICIONES
N° Lugar o Estructura Medición

DIAGNÓSTICO de Patrones Musculoesqueléticos

A. Prevención Primaria /Reducción de riesgo de desmineralización ósea

B. Deterioro de la Postura

C. Deterioro de la Ejecución Muscular

D. Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento,
Asociado con Disfunción del Tejido Conectivo.
E. Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento,
Asociado con Inflamación Localizada
F. Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento e
Integridad de Reflejos Asociado con Desordenes Espinales
G. Deterioro de la Movilidad Articular, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento, Asociado con Fractura.
H. Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento,
Asociado con Artroplastía Articular.
I. Deterioro de la Movilidad Articular, Función Motora, Ejecución Muscular, y Rango de Movimiento,
Asociado con Cirugía Ósea o de Tejido Blando.
J. Deterioro de la Función Motora, Ejecución Muscular, Rango de Movimiento, Marcha, Locomoción y
Balance Asociado con Amputación.
K. Otro Diagnóstico (Explicitar):

RESUMEN DIAGNÓSTICO
Principales Problemas

Objetivo(s)
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 Metas a Corto Plazo

Resultados Esperados

PRONÓSTICO

INTERVENCIONES
Intervención Lugar de aplicación Objetivo

Educación (incluye cuidados, ejercicios e información de la enfermedad)

CONSENTIMIENTO INFORMADO
¿Está de acuerdo el paciente o el representante del paciente con el plan de trabajo? SI NO

_______________________________________ ___________________________________________
Nombre y Firma del Paciente o Representante Nombre y Firma del Kinesiólogo responsable (alumno) Tratante

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