NOTA SOAPIE

Recibo paciente efigenia Ayala de 85 años de edad con Diagnóstico médico de

hiperglucemia, insuficiencia renal crónica y diabetes grado 4, quién al momento se
encuentra consciente y orientada en tiempo lugar y persona responde a
interrogatorio; Nada por boca según indicación médica, refiere dormir por
intervalos cortos durante la noche, paciente con signos vitales de 37.1 T ° , T/A
120/80, 16Rpm, 76FC, 95% de Oximetría, mantiene oxígeno por mascarilla de
Venturi a 10 litros por minuto, mantiene catéter venoso central en yugular derecha
cubierto con apósitos limpios pasando insulina a 10cc por hora en bomba de
infusión; mantiene solución salina normal de 1000 ml a 37 gotas por minuto,
pendiente por pasar 100 Ml , Abdomen blando y depresible a la palpación. Se
observa edema generalizado mantiene sonda transuretral fijada en muslo derecho
con bolsa recolectora de orina con 100 ML de orina. Identifico diagnóstico de
enfermería de exceso de líquidos relacionado por mecanismo regulatorio
comprometido evidenciado por edema procedo a aplicar los siguientes cuidados,
descarte de orina, se realiza cuidados de sonda transuretral, se realiza registro de
entradas y salidas de líquidos. monitorización de signos vitales, vigilancia de la piel
y cambio de posición, se reporta anormalidades con el médico; se deja cómoda en
su unidad a la paciente Se observa tranquila con signos vitales monitorizados,
edema en miembros superiores e inferiores, se mantiene en su unidad.
___________Patricia Melgar S.S