Complicaciones quirúrgicas
en el embarazo, 1a. parte
Participantes:
Coordinador: Dr. Fernando Herrera y
Lasso, Director de la ENEP Zaragoza,
UNAM. Secretario de la Federación Me-
xicana de Asociaciones de Ginecología
y Obstetricia.
Dr. Tito Amador Durán, Jefe del Servi-
cio de Ginecoobstetricia, Hospital Gene-
ral Ignacio Zaragoza, ISSSTE. Profesor
Titular de Ginecoobstetricia, Sistema
Modular, ENEP Zaragoza, UNAM.
Dr. José Díaz y Díaz, Jefe de la Divi-
sión de Ciencias de la Salud, ENEP Za-
ragoza, UNAM. Médico Ginecoobstetra,
Hospital de Ginecoobstetricia No. 4,
IM'SS.
Dr. Guillermo Martínez Zalce y P., Jefe
del Departamento Clínico, Hospital de
Ginecoobstetricia 2-A, IMSS. Profesor
Titular Sistema Modular de Medicina,
ENEP Zaragoza, UNAM.
Dr. Jorge Rafael Montalvo Sánchez
Mejorada, Médico Adscrito, Servicio de
Ginecología y Obstetricia, Hospital 19 de
Octubre, ISSSTE, y asistente de la Di-
rección del mismo hospital.
Dr. José Alberto Sahagún Quevedo,
Profesor Titular Clínica 7-A, ENEP Zara-
goza. Jefe del Servicio de Ginecoobste-
tricia, Hosp ital Tecamachalco, IMSS.
REV. FAC. MEO . MEX.
Dr. Herrera y Las- El embarazo no inmuniza contra
so El tema que ningún padecimiento sino que
a n a li za r e m os en condiciona patología tributaria
esta ocasión se rá de la cirugía para salvar a la
el de Complicacio- paciente o al feto. Las com-
nes quirúrgicas en plicaciones más frecuentes en el
el em barazo . Cons- primer trimestre son el aborto y
tituye un viejo con- el embarazo ectópico. No todos
cepto el deci r que los casos de aborto se resuel-
el embarazo no in- ven por cirugía; cuando existen
muniza a la mu jer de 4,000 a 64,000 U de gonado-
contra padec imien- tropina, la actitud es expectante.
to alguno y que, Cuando las gonadotropinas no
además , por sí m is- aumenten, o bien disminuyan y el
mo condiciona la útero no crezca, hacen sospe-
aparición de pato- char huevo muerto y retenido
logía con entid ades que requerirán dilatación cervi-
clínicas que no se cal y legrado uterino.
observa n fu era de
la gestación. L a patología tribut aria d e
tratamien to quirúrgico ta mpoco es un a ex-
cepción durante el emb arazo, el qu e, del
mi smo modo , desencade na situ ac iones d e
urgencia que se deben reso lver medi ante
cirugía, logránd ose así en no pocas ocasio-
nes, salvar la vida de u n pac iente o de un
fe to. Por eso, consideramos útil e intere-
sa nte dirigirn os a los estud ia ntes de medici-
na que se encuentran en entrenami ento
hospit alario y a los méd icos generales qu e,
muchas veces , se ven enfrentados a esas si-
tu aciones. Si bien pueden no estar en capa-
cidad de resolverlas, deben tener los
conoc imientos relacionados co n el manejo
de estos casos para canalizar en form a
adecuada a las pac ientes, o bien preveer los
alc ances qu e pudi era tener un a actitud ex-
pectante o un a agres ió n quirúrgica no pl a-
nead a.
Nos referirem os a las compli caci ones del
embarazo que requ ie ren resolución quirúr-
gica y que se presentan en fo rm a más fre-
5
 Cuadro 1. Complicaciones quirúrgicas en el embarazo

Formas clínicas del aborto

Embarazo ectópico
Primera mitad (20 semanas)
Embarazo molar
{ Apendicitis

Segunda mitad (20 a 40 Complicaciones hemorrágicas

semanas)
Durante el trabajo de parto
{ Placenta previa
..--
Extracción del feto Vía vaginal
[ Operación cesárea

Complicaciones hemorrágicas:
Ruptura uterina, placenta previa
L.-

Procedimientos quirúrgicos de esterilización

En el puerperio inmediato Procesos infecciosos, histerectomía
{ Postparto o postcesárea

cuente durante la primera y segunda mitad
del mismo, las que se desencadenan con
motivo de la aparición del trabajo de parto
y las que están relacionadas con la extrac-
ción del feto , ya sea por la vía vaginal o
mediante operación cesárea. Haremos é nfa-
sis en aquellas condiciones que son motivo
de controversia, como es el caso del criterio
conservador en el tratamiento quirúrgico del
embarazo ectópico tubario, o bien la conduc-
ta radical en el manejo quirúrgico del abor-
to complicado con infección severa, septi-
cemia y choque bacterémico durante la
primera mitad del embarazo. Del mismo
modo, trataremos los procedimientos quirúr-
gicos de evolución más o menos reciente en
obstetricia, como puede ser el empleo de
los métodos quirúrgicos para la esteriliza-
ción en el postparto o durante la operación
cesárea.
Sin embargo, siendo la hemorragia la cau-
sa más importante de mortalidad materna ,
es imperativo analizar aquellas patologías
obstétricas que requieren un manejo quirúr-
gico oportuno, como son la placenta previa
sangrante, la ruptura uterina o el aborto in-
completo con hemorragia severa. Todo ello
se tratará sin perder de vista, además, las
implicaciones que tiene para el buen resulta-
do de la cirugía la condición preoperatoria
de la madre que está definitivamente modi-
ficada por la influencia del embarazo. Entre
las complicaciones quirúrgicas del embarazo
durante el primer trimestre de la gestación,
el aborto y el embarazo ectópico son las
entidades clínicas más frecuentes y también
causa de mortalidad materna y fetal.
Por lo 'tanto, iniciaremos esta mesa redon-
da preguntando: ¿con qué frecuencia cons-
tituye el aborto una complicación quirúrgica
del embarazo?
Dr. Díaz y Díaz La incidencia varía según
el grupo de pacientes que se examine pero,
en general, se considera que por lo menos
uno de cada cuatro embarazos termina por
aborto, ya sea inducido o espontáneo. A
nivel institucional, la frecuencia de aborto
es alta y de éstos, el aborto complicado por
infección continúa siendo un grave proble-
ma . Dentro de las causas de muerte

6 REV. FAC. MEO. MEX.

 Mesa redonda

Cuadro 2. Formas clínicas del aborto

l. Amenaza de aborto : Conducta expectante en tanto haya evidencia de acti-

11. Aborto diferido o
huevo muerto:
111. Aborto consumado :
iV. Aborto en evoluc ión:
V. Aborto incompleto:
VI. Aborto infectado :
VIl . Aborto inevitable:
vidad ovular normal o subnormal.
Gonadotropina coriónica menor de 2,000 o negativas.
Falta de crecimiento uterino. Legrado uterino.
Siempre requ iere limpieza de cavidad uterina median-
te legrado.
Hemorragia, dolor y modificaciones cervicales. Legra-
do uterino.
Igual al anterior más la expulsión de fragmentos de
tejido. La hemorragia puede ser grave. Legrado ute-
rino.
Maniob ras intrauterinas. Fiebre, hemorragia, dolor,
choque. Tratamiento médico intrauterino. Legrado ute-
rino o histerectom ía.
Ruptura de membranas antes de la 20a semana de
gestación , vaciamiento uterino con ocitocina y le-
grado.

matern a, la infecc ión ocupa el tercer luga t
después de la hemorragia y la toxemia
gravídica; de éstas, el aborto complicado
por infecc ión y choque bacterémico todavía
constituye una causa de muerte materna.
Existen además muchos casos de aborto que
no se registran y que se resuelven en con-
su ltorios y clínicas particulares; se calcula
que son ta ntos como los casos conocidos .
Dr. Herrera y Lasso ¿Significa esto q ue no
en todos los abortos la resolución es qui-
rúrgica?
Dr. Díaz y Díaz Así es, no todas las for-
mas clínicas de aborto son tribu tarias de
resolución qu irúrgica inmedi ata. Nos refe-
ri remos rápida mente al manejo de las fo r-
mas clínicas del aborto que reviste carac-
terísticas peculi ares; pero, en general, puede
decirse que la conducta será expecta nte en
tanto que haya evidencia de activid ad ovu lar
normal o subn ormal. Este es el caso del
cuadro de amenaza de aborto con presencia
de sangrado de mayo r o menor cuantía,
acompañado o no de dolor obstétri co, pero
en el cual la determin ación de gonadotro-
pina coriónica muestra cantidades que se
consideran como indicio de un a actividad
trofobl ástica norm al y cuyo rango va en
d iluciones de 4,000 a 64,000 unidades, de-
pendiendo de la edad del embarazo. Es el
caso de la amenaza de aborto donde, ade-
más, el creci mi ento uterino habitualmente
coincide con la edad gestacional y las
cond iciones locales del cérvix no sufre n mo-
di ficaciones por la actividad contráctil del
útero. E sta sería la única indicación para
adoptar un a acti tud expectante. Si n embar-
go, a pesar de que la actividad pl acentaria
sea normal y el creci miento del útero co in-
cida con la edad que sugiere la amenorrea,
es conveniente tener en cuenta que, en un
núm ero importante de pacientes, como lo
demostró H ertig en el estudio histopato-
lógico de emb riones expulsados, el huevo o
el fe to tienen anomalías genéticas que son
incompatibles con la vid a y, por esa razón,
en algún momento, el desarrollo em-
brionario va a detenerse, el huevo o el feto
va a morir y tarde o temprano será ex-
pulsado en form a inevitable. E ste es el fun-
damento que ha hecho abandonar el uso
indi scriminado de hormonales para el
manejo de los casos de amenaza de aborto
tan en boga en otras épocas. Puede ocurrir
también que las determin ac iones de gonado-
tro pin as coriónicas, no muestren el aumento

REV. FAC. MED. MEX. 7

 progresivo característico en el embarazo,
o bien que tiendan a disminuir y aun lle-
guen a desaparecer. Esto, unido a la falta de
crecimiento del útero que no coincide con
la amenorrea que sugiere la fecha de la últi-
ma menstruación, harán sospechar la muer-
te del feto en útero; es lo que se conoce
como huevo muerto y retenido. En esta cir-
cunstancia, el tratamiento consistirá en la
evacuación del útero mediante dilatación
cervical y legrado uterino, cuya técnica des-
cribiremos someramente más adelante en el
transcurso de esta mesa .
La experiencia ha demostrado Dr. Herrera y Las-
que aun en el aborto consumado so Si en alguna
quedan restos de membranas ocasión existe un
que causan más tarde trastornos aborto consumado
menstruales y sangrados, por lo que no requiera le-
que hay que hacer legrado ute- grado uterino, ¿cuál
rino. Otra indicación es el aborto sería la forma de
incompleto. El legrado es una reconocerlo?
operación de cirugía menor que Dr. Díaz y Díaz
implica dilatación del cérvix con Todos nosotros he-
tallos de Hegar que permiten in- mos aprendido que,
troducir cucharillas y pinzas dentro de las for-
para hacer la limpieza de la mas clínicas del
cavidad uterina en el sentido de aborto, se conside-
las manecillas del reloj. También ra el aborto consu-
se usa la aspiración para "re- mado, es decir, la
gularizar la menstruación" y el expulsión total del
aborto incompleto. huevo que da por
terminado el even-
to clínico. Sin embargo, la experiencia ha
demostrado que entre más joven es el em-
barazo, más frágil son los anexos ovulares,
y también que siempre quedan adheridos a
la cavidad restos de membranas que, aun-
que de escasa cantidad, van a ser responsa-
bles posteriormente de trastornos menstrua-
les y de sangrados inesperados. Actualmen-
te, se considera que, aunque la paciente
refiera que ha expulsado totalmente el pro-
ducto de la concepción, es conveniente lim-
piar la cavidad uterina mediante legrado
uterino, una intervención simple que le da
la seguridad a la paciente de que el proble-
ma ha sido resuelto íntegramente.
Dr. Herrera y Lasso Además de los even-
8 REV. FAC. MEO. MEX.
tos en los que nos ha mencionado la nece-
sidad de legrado uterino, ¿en qué otras cir-
cunstancias está indicado este procedimiento
quirúrgico?
Dr. Díaz y Díaz Existe una indicación pre-
cisa para el legrado uterino que, en ocasio-
nes incluso, debe practicarse de urgencia:
es el caso del aborto incompleto, otra de las
formas clínicas del aborto. Habitualmente,
es precedido por la aparición de contraccio-
nes uterinas, que la paciente refiere como
dolor de tipo obstétrico, y la presencia de
sangrado de mayor o menor cuantía. A esto,
se denomina aborto en evolución y se carac-
teriza precisamente por la aparición de con-
tracciones uterinas capaces de producir mo-
dificaciones del cérvix uterino borrándolo y
dilatándolo, seguidas de la expulsión del
feto y de los anexos ovulares. Con frecuen-
cia, como decíamos, quedan adheridos al
útero restos placentarios (cotiledones) que
son los responsables de la aparición de he-
morragia profusa que puede ocasionar cho-
que hipovolémico y aun la muerte por
anemia aguda si no se le atiende oportuna-
mente. El aborto incompleto con hemorra-
gia profusa constituye una complicación
quirúrgica que se considera grave.
Dr. Herrera y Lasso ¿Dentro de qué cate-
goría de intervención se incluye el legrado
uterino y qué tipo de cirugía es?
Dr. Díaz y Díaz El legrado uterino se con-
sidera una operación de cirugía menor ya
que, en manos de un cirujano adiestrado y
en las condiciones quirúrgicas apropiadas ,
es decir una sala de operaciones con recur-
sos de anestesia e instrumental adecuado,
hacen que el legrado uterino sea una inter-
vención sencilla y rápida, exenta de compli-
caciones. Sin embargo, cuando estas condi-
ciones no se reúnen, como es el caso del
aborto inducido que con frecuencia es prac-
ticado por personas inexpertas en condicio-
nes de asepsia y antisepsia poco escrupulo-
sas, aparecen complicaciones graves que,
desafortunadamente, todavía siguen siendo
factor de muerte materna. En condiciones
apropiadas, la operación se reduce a la dila-
tación del cérvix con tallos de Hegar, nu-
 merados en calibres del 3 al 12, lo que es
suficiente para permitir la introducción a la
cavidad uterina de otros instrumentos, ro-
mos o cortantes, cucharillas y pinzas que
sirven para efectuar la limpieza de dicha
cavidad, maniobra que debe hacerse en el
sentido de las manecillas del reloj para ase-
gurar la extracción de todos los restos de la
concepción.
Dr. Herrera y Lasso ¿Es posible realizar
un legrado uterino por otro procedimiento?
Se ha hablado recientemente de otro tipo de
cirugía.
Dr. Díaz y Díaz Sí. En nuestro medio, no
es común; pero hay muchas publicaciones
que se refieren al legrado uterino por aspi-
ración. Los norteamericanos Jo usan mucho,
incluso no solamente para el manejo del
aborto incompleto, sino para Jo que ellos
llaman "regularización de la menstruación",
la que consideramos que, en muchas ocasio-
nes, implica un aborto inducido. Es otro
procedimiento que requiere también de la
dilatación cervical , de la introducción de un
instrumento especial conectado a un siste-
ma de succión que extrae el producto de la
concepción y los restos ovulares que hayan
quedado ahí.
El legrado uterino se usa duran- Dr. Herrera y Las-
te el embarazo en la ruptura so ¿En qué otras
espontánea de las membranas condiciones está in-
ovulares y en el embarazo molar. dicado el legrado
El embarazo molar se diagnosti- uterino durante el
ca por cifras de gonadotropinas embarazo?
superiores a 60,000 U; cuando Dr. Díaz y Díaz
son de 125,000 a 200,000 U, más Faltaría mencionar
bien se piensa en coriocarcino- la ruptura espontá-
ma. Se usan también ultrasoni- nea de las membra-
do, ultraecosonograma y radio- nas ovulares duran-
logía. Las complicaciones más te el primer trimes-
frecuentes del aborto son la tre del embarazo y
anemia y la infección. Cuando en que, aun cuando
hay hemorragia profusa y cho- el feto esté vivo, el
que hipovolémico hay que admi- aborto es inevita-
nistrar sangre total, plasma, so- ble. También existe
luciones glucosadas o expanso- el aborto molar
res de volumen de molécula que es responsable
REV. FAC. MEO. MEX.
de sangrados pro- grande. En septicemia y choque
fusos ql'e requieren bacterémico hay que hacer his-
de la evacuación terectomía.
rápida del útero.
Dr. Herrera y Lasso ¿Existe algún proce-
dimiento para juzgar el progreso del emba-
razo hacia un embarazo molar? ¿Cómo se
le puede diagnosticar rápidamente?
Dr. Díaz y Díaz Habitualmente, el cuadro
es muy claro porque hay discrepancia en el
crecimiento uterino en relación con la ame-
norrea. Aparece en forma temprana san-
grado, e inicialmente se puede confundir
con amenaza de aborto; pero existen méto-
dos clínicos y de laboratorio que permiten
afinar el diagnóstico. El método diagnóstico
más útil en el embarazo molar es la deter-
minación de las gonadotropinas coriónicas
las que, en este tipo de embarazo, se encuen-
tran en cifras por arriba de 60,000 unida-
des. Inclusive, cuando la determinación de
gonadotropinas sobrepasa cifras de 125,000
a 200,000 unidades, cabe pensar en la posi-
bilidad de un coriocarcinoma que también
es una complicación grave de la gestación
y que requiere un tratamiento quirúrgico es-
pecializado. De la misma manera, existen
otros métodos clínicos modernos, como es
el ultrasonido, que sirven para descubrir la
presencia de feto en la cavidad uterina,
el que en la mayoría de los casos de emba-
razo molar, por no decir que en más del
95 %, está ausente. Si la amenorrea es de
más de dos o tres semanas y el tamaño ute-
rino es bastante mayor que la fecha que
sugiere la amenorrea, la localización de es-
tas sombras uterinas por medio del ultra-
ecosonograma, también es de ayuda diag-
nóstica. Lo mismo puede decirse del estudio
radiológico que era el método que se usaba
antes de disponer del ultrasonido.
Dr. Herrera y Lasso ~ C:uáles son las com-
plicaciones más frecuentes del aborto?
Dr. Díaz y Díaz Las dos complicaciones
más temibles del aborto son la hemorragia
profusa que lleva a la paciente al estado de
anemia aguda y choque hipovolémico, y la
infección . Esta última suele iniciarse por
9
Mesa redonda
Cuadro 3 Embarazo molar ,
Signos clínicos: discrepancia en el crecimiento uterino en relación con la ame-
norrea. Sangrado. Gonadotropina coriónica aumentada
A. Titulación de gonadotropina coriónica.
Menos de 2,500 U.l.
2,500 a 7,500 U.l.
7,500 a 125,000 U.l.
125,000 a 300,000 U.l.
Más de 300,000 U.l.
B. Ultraecosonografía.
C. Radiología.
contaminación de los restos de tejido pla-
centario, y se propaga por contigüidad, ini-
cialmente al endometrio, al tejido que cir-
cunda el útero, parametrios, tejido celular
pélvico, peritoneo y también al miometrio y
a los anexos ovulares, dando así origen a di-
versos cuadros clínicos de sepsis postaborto,
o bien a diseminación por vía hematógena y
linfática de gérmenes y productos tóxicos
de los mismos, que son los responsables de
la aparición de cuadros clínicos graves
como la septicemia y el choque endotóxico
de origen bacteriano.
Dr. D íaz y Dí.az , ¿cuál es el criterio qui-
rúrgico para el tratamiento de estas enti-
dades?
Dr. Díaz y Díaz En ambos casos, hemo-
rragia profusa e infección severa. Los obje-
tivos terapéuticos están relacionados al tra-
tamiento médico que debe in stituirse previo
al manejo quirúrgico, para tener así un me-
jor terreno y una paciente en mejores con-
diciones de sobrevida a la agresión quirúr-
gica. Considero que sería demasiado prolijo
y ocuparía todo el tiempo referirnos a las
múltiples facetas de estos dos problemas
graves. Sin embargo , cuando la hemorragia
profusa produce choque hipovol émico, es
imperativo corregir el volumen sanguíneo
circulante mediante la administración inme-
diata de sangre total (previas pruebas cru-
zadas), plasma humano liofilizado, solu-
ciones glucosadas, o bien expansores de
10
Muerte ovular.
Hipoactividad placentaria.
Actividad normal.
Hiperactividad. Embarazo molar.
Coriocarcinoma.
volumen de tipo mol écula grande. Una vez
que se han obtenido cifras de tensió n arte-
rial por arriba de los niveles peligrosos de
la hipotensión , ya se puede proceder al le-
grado uterino empleando anestesia de in-
ducción ultrarrápida y eliminación rápida .
Durante el legrado uterino hay que explorar
cuidadosamente el interior de la cavidad
uterina en busca de posibles perforaciones,
sobre todo cuando se sabe o se sospecha que
se han practicado maniobras intrauterinas
para inducir el aborto; y tener la máxima
precaución en el uso de los instrumentos
para evitar perforaciones en presencia de
reblandecimiento importante del músculo
uterino .
Ante una infección severa, el tratamiento
médico consistirá, en términos muy genera-
les, en administrar antibióticos de acción
contra gérmenes gramnegativos a dosis sufi-
ciente, corregir el desequilibri o electrolítico
y la anemia, y en un lapso corto de cuatro a
seis horas proceder a la limpieza y la explo-
ración de la cavidad uterina.
Finalmente, en el aborto complicado por
septicemia y choque bacterémico, el objetivo
terapéutico central será la extirpación tem-
prana del foco séptico que bien puede ha-
cerse mediante la histerectomía.
Dr. Herrera y Las- Algunas pacientes se colocan
so En no pocas cáusticos en la vagina con fines
ocasiones, una pa- abortivos, y se presentan con
REV. FAC. MEO. MEX.

sangrado, lo que puede llevar a ciente con un em-
legrados innecesarios. El emba- barazo en su etapa
razo ectópico, en las primeras inicial llega san-
semanas del embarazo ocasio- grando y compro-
na: amenorrea, sintomatología bamos clínicamente
neurovegetativa y dolor en el q u e aparentemen-
lado afectado. El embarazo ec- te es de evolución
tópico roto puede dar hemorra- normal, ¿a qué pue-
gia intrabdominat masiva o dolor de deberse esta si-
a la exploración bimanuat y tuación?
masa tumoral. Entre tos métodos Dr. Díaz y Díaz
paractínicos están: la cutdosco- Por fortuna, pare-
pía, la taparoscopía y la ultra- ce ser que cada vez
sonografía. La maniobra de Prox se presenta menos
también es útil. esta complicación.
Sin embargo, es
bueno tenerla en mente porque con motivo
de inducir el aborto algunas pacientes se
colocan cáusticos en la vagina, del tipo del
permanganato. Estos cáusticos pu eden pro-
ducir lesiones graves en la vagina que provo-
can hemorragias muy importantes, las que
en un momento dado se pueden confundir
con un aborto. De hecho, hemos visto some-
ter a algunas pacientes a legrados uterinos
innecesarios, siendo que la fuente del san-
grado es la vagina. Por eso, es muy impor-
tante la exploración cuidadosa. Además, las
características del sangrado difieren un poco,
porque es sangre roja, rutilante, que está
saliendo de una herida activa con presencia
de coágulos rojos grandes . Eso puede des-
pertar las sospechas del médico, si las con-
diciones del útero son norm ales, coinciden
con lo amenorrea, y no hay modificaciones
cervicales. Siempre hay que tener en mente
esa posibilidad para hacer el diagnóstico
diferencial y visualizar con un espejo vagi-
nal, la pared vaginal. El tratamiento se re-
duce simplemente a la sutura de las quema-
duras y a la reposición de líquidos o de
sangre . En muchas ocasiones, el embarazo
llega a feli z término.
Dr. Herrera y Lasso Pasemos ahora a
analizar otro aspecto de los síndromes he-
morrágicos del primer trimestre que requie-
ren tratamiento quirúrgico. Dr. Amador,
¿sería usted tan amable de decirnos, en re-
REV. FAC. MEO. MEX.
Mesa redonda
!ación al embarazo ectópico, cuáles son sus
manifestaciones clínicas?
Dr. Amador Es excepcional que no ocu-
rran manifestaciones, que no haya expresión
clínica del embarazo ectópico y, en general,
éstas se presentan en las primeras semanas
del embarazo. Las más frecuentemente en-
contradas son: amenorrea, sintomatología
neurovegetativa propia del embarazo, dolor
en el lado afectado, datos clínicos que simu-
lan amenaza de aborto, hemorragia trans-
vaginal irregular y, eventualmente, estado
de choque.
Dr. Herrera y Lasso ¿Suele ser fácil diag-
nosticar el embarazo ectópico?
Dr. Amador Por el contrario, estamos
acostumbrados a pensar en el embarazo
ectópico en función de una serie de síntomas
y signos que vienen en todos los libros de
texto ; pero, ya en la orientación práctica,
vemos que no es tan fácil. Depende de va-
rias circunstancias tales como el tipo de im-
plantación , de si este embarazo ectópico
está o no roto y, en este último caso, la sin-
tomatología habitualmente no es tan florida,
tan rica , como cuando el embarazo ya está
roto y se ha abierto hacia cavidad abdomi-
nal con las manifestaciones propias de una
hemorragia masiva intraabd ominal.
Dr. Herrera y Lasso Usted mencion aba
que el diagnóstico es relativamente sencillo
en caso de embarazo ectópico roto , y que es
difícil cuando no lo está. Pero existe otra
situación: cuando el embarazo está roto y
ya tiene tiempo, y no ha dado un cuadro de
síndrome agudo abdominal. ¿En estos ca-
sos, el di agnóstico es sencillo?
Dr. Amador No, no es sencillo. Precisa-
mente, los dos últimos casos que tratamos
fueron dos pacientes que habían ya tenido
alguna expresión clínica como dolor, hemo-
rragia regular, amenorrea, etc. y que, sin
embargo, seguían deambulando un mes des-
pués. Con el firme criterio de que se trataba
de un embarazo ectópico, insistimos y, efec-
tivamente, era un embarazo ectópico roto
a cavidad abdominal, pero encapsulado, en-
quistado en epiplón y cuya única manifesta-
11
 Cuadro 4 Embarazo ectópico
Síntomas: Amenorrea
Molestias
neurovegetativas Medios de
Dolor pélvico diagnóstico .... Culdoscopía
Sangrado irregular
Estado de choque
1rritación peritoneal
Diagnóstico
diferencial ....
ción era un dolor a la exploración bim anual
y una masa tumoral en el área afectada.
Efectivamente, no es fácil este tipo de diag-
nóstico.
Dr. Díaz y Díaz Es común decir que si no
se ~iensa en embarazo ectópico no se diag-
nostica, y para diagnosticarlo hay que pen-
sar en él. No es raro, sobre todo en pacien-
tes obesas, que sea muy difícil la explora-
ción. El embarazo ectópico se reduce a una
tumoración pequeña, oculta en el fondo del
saco de Douglas, cubierta por epiplón, como
decía el Dr. Amador. Solamente el pensar
en la posibilidad de un embara2.0 ectópico
y el emplear algunos procedimientos nuevos
permitirán el diagnóstico.
Dr. Herrera y Lasso ¿Con qué medios
paraclínicos se cuenta actualmente para diag-
nosticar con mayor certeza un embarazo
ectópico?
Dr. Amador La clínica sigue siendo pri-
mordial en las orientaciones diagnósticas en
cualquier campo de la medicina. Sin embar-
go, en estos casos, tenemos tres métodos
paraclínicos que pueden sugerir o establecer
el diagnóstico, como son la culdoscopía , la
Japaroscopía y la ultrasonografía. Particu-
larmente la laparoscopía, que ha tomado
mucho auge en los últimos años , hace defi-
nitivo el diagnóstico, ya que es una explora-
ción de viso. Siempre se diagnostica con este
12
~
,_...Prueba inmunológica de embarazo
Punción del fondo de Douglas
Laparoscopfa
..._ ltrasonog rafí a
U
' Anexitis aguda
Apendicitis
Ruptura del cuerpo lúteo
Quiste torcido del ovario
Hidrosalpinx
.._ Perforación uterina
método, cuando se cuenta con él y se tiene
sufici ente experiencia en su manejo.
Dr. Herrera y Lasso Existe un procedi-
miento clínico antiguo, pero que ofrece bas-
tante luz en el diagnóstico del embarazo
ectópico: es la punción del fondo del saco
de Douglas . ¿Podría usted hacernos algunos
comentarios en relación a ello?
Dr. Amador Cuando un o habla de proce-
dimientos o de maniobras que están en los
libros de texto antiguos, habitualmente tiene
la tendencia a menospreciarlos u olvidarlos.
Este es el caso de la punción del fondo del
saco de Douglas. Muchos ginecólogos ac-
tualmente le niegan importancia a estos mé-
todos de diagnóstico; sin embargo, nosotros
co nsideramos que siguen ocupando un lugar
primordial, ya que en un momento dado,
permiten conjugar una serie de elementos
con los síntomas y lograr un diagnóstico
adecuado y, por supuesto, un tratamiento
también adecuado.
Desde Juego, la punción del fondo del
saco de Douglas requiere manos experimen-
tadas, y quizá tiene valor únicamente en el
caso de los embarazos ectópicos que se han
roto, y cuya expresión haya sido un a hemo-
rragia masiva que habitu almente se va a
acumular en el fondo del saco de Douglas.
El valor de esta maniobra se limita a las he-
morragias, especialmente recientes. Las
REV. FAC. MED. MEX.

hemorragias antiguas hacen coágulos, y mu-
chas veces no es posible obtener datos de
sangre fresca o reciente del fondo del saco
de Douglas.
Dr. Díaz Y Díaz Cuando la punción del
fondo del saco de Douglas es positiva, hace
el diagnóstico; pero cuando es negativa, no
lo descarta. Siempre hay que tener cuidado
en la interpretación de la prueba porque,
a veces, se perforan vasos vaginales, y se
piensa que la prueba es positiva porque sale
sangre en la punción. También es necesario
tener un poco de cuidado en relación a las
características de la sangre que se extrae
por la punción. Habitualmente es negruzca,
puede contener algunos pequeños coágulos,
a diferencia de la sangre que se observa
cuando se perfora un vaso de la vagina.
Dr. Herrera y Lasso ¿Considera usted
que la maniobra de Prox es válida como
elemento diagnóstico?
Dr. Amador Yo no soy muy afecto a los
epónimos. Sin embargo, en un momento
dado tenemos que echar mano de ellos por-
que como especialistas, en alguna medida
conviene estar conscientes de que la signo-
logía está siempre vinculada con un nombre.
La maniobra de Prox se ha descrito en
todos los libros como el grito del fondo del
saco de Douglas o el grito del Douglas. Con-
siste en rechazar hacia adelante el cuello
uterino con los dedos índice y medio de la
mano exploratoria . En ese momento, se pro-
duce una gran distensión de los ligamentos
úterosacros y de todos los elementos ana-
tómicos, tanto sanguíneos como nerviosos,
que se encuentran en esa zona. Cuando
existe algún problema de irritación perito-
neal debido al embarazo ectópico, roto o no,
la paciente grita de dolor.
Dr. Sahagún Este signo puede confun-
dirse con el famoso grito de la endometrio-
sis. Cuando hay un endometrioma o un
quiste de endometriosis, al movilizar el úte-
ro, sobre todo a nivel del cérvix hacia ade-
lante, se produce este signo que ya explicó el
Dr. Amador. En un momento dado, no úni-
camente un quiste endometriósico, sino posi-
blemente cualquier quiste localizado en los
REV. FAC. MEO. MEX.
Mesa redonda
anexos cercanos al útero, puede dar este
tipo de signo.
Dr. Díaz Y Díaz También es importante
tomar en cuenta que, en la exploración clí-
nica del fondo del saco de Douglas, éste
puede estar ocupado por coágulos, debidos
a hemorragia intraabdominal. Con un poco
de experiencia clínica se puede palpar cómo
crepitan los coágulos en el fondo del saco.
Además , el abombamiento que produce la
colección en el fondo del saco de Douglas,
también es una gran ayuda en el diagnóstico
de la hemorragia interna por embarazo ce-
tópico.
Dr. Herrera y Las- Otras manifestaciones de emba-
so ¿Qué otras ma- razo ectópico roto serían: homal-
nifestaciones clíni- gia derecha positiva, signo de
cas puede dar la Culley, irritación peritoneal, hi-
presencia de sangre potensión, palidez, sudoración,
en cavidad, produ- etc. Cabe hacer diagnóstico
cidas por un emba- diferencial con: anexitis aguda,
razo ectópico roto? apendicitis, ruptura folicular,
Dr. Amador Cuan- hidrosalpinx, pancreatitis hemo-
do la hemorragia in- rrágica y perforación uterina. El
traabdominal es su- tratamiento es quirúrgico, a me-
ficientemente pro- nos que sea intraabdominal, en
fusa, existe, efecti- el que la conducta sería expec-
vamente, el signo tante. Se practica e i r u g í a
de la homalgia de- conservadora en mujer joven,
recha, positivo, es que no ha logrado embarazo a
decir, la presencia término.
de dolor cuando la
paciente está acostada en decúbito dorsal,
o bien cuando está acostada en posición de
Trendelemburg. Generalmente, refiere do-
lor en el hombro derecho por irritación del
nervio frénico por la misma hemorragia.
Eventualmente, también se puede encontrar
el llamado signo de Culley, que es una colo-
ración azulosa alrededor del ombligo. Na-
turalmente, este signo que no se observa
en mujeres muy obesas, puede presentar-
se en mujeres muy delgadas, cuando la he-
morragia es profusa .
Dr. Díaz Y Díaz Creo que uno de los sig-
nos clínicos más interesantes que se produ-
cen como resultado de la hemorragia intra-
peritoneal es precisamente la irritación
13
peritoneal. Es evidente que los signos que
mencionaba el Dr. Amador están presentes;
pero, además, la presencia de sangre en la
cavidad peritoneal irrita el peritoneo y las
maniobras clínicas que sirven para darse
cuenta de que hay irritación peritoneal tam-
bién son muy sugestivas de la presencia de
un problema intracavitario. Claro, esto tam-
bién está unido a otras manifestaciones clí-
nicas de hipotensión, palidez, sudoración,
etc., que conviene correlacionar.
Dr. Herrera y Lasso Además de los quis-
tes endometriósicos a que hacía referencia
el Dr. Sahagún, ¿con qué otras entidades
clínicas debe establecerse el diagnóstico di-
ferencial?
Dr. Amador Casi todo gira alrededor de
unas cuantas entidades, habitualmente qui-
rúrgicas de la pelvis, como son la anexitis
aguda, la apendicitis, la ruptura folicular o
del cuerpo lúteo, el quiste torcido de ova-
rio, hidrosalpinx, y con mucho menos fre-
cuencia la pancreatitis hemorrágica.
Dr. Sahagún Un cuadro que aparente-
mente cursa con signología o sintomatolo-
gía de embarazo ectópico, y que es frecuen-
te en la práctica hospitalaria, es aquel que
tiene el antecedente de una amenaza de
aborto, o bien de un aborto con maniobras
ilegales, en el cual a veces se observan per-
foraciones uterinas. Un cuadro de perfora-
ción uterina en un momento dado produce
una sintomatología o signología evidente
que fácilmente se confunde con un emba-
razo ectópico.
Dr. Amador Creo que esta observación
del Dr. Sahagún es absolutamente pertinen-
te y, efectivamente, la perforación uterina
debe colocarse en primer lugar entre las en-
tidades con las cuales debe establecerse el
diagnóstico diferencial.
Dr. Herrera y Lasso ¿En alguna circuns-
tancia clínica, el embarazo ectópico se pue-
de manejar médicamente?
Dr. Amador Que yo sepa no. Esto es ca-
tegórico. En el embarazo ectópico el trata-
miento siempre es quirúrgico, una vez que
está perfectamente diagnosticado. Inclusive
se dice que es preferible abrir un abdomen
14
ante la duda de un embarazo ectópico, que
dejar un embarazo ectópico no diagnosti-
cado. Entonces yo pienso que no solamente
el embarazo ectópico diagnosticado, sino
aquél en el cual existe sospecha, podría ser
candidato a una laparotomía exploradora.
Dr. Díaz Y Díaz Si nos estamos refiriendo
al embarazo ectópico o tubario, todo lo que
se ha dicho es real; pero no hay que olvidar
que el embarazo ectópico también puede
implicar la presencia de un embarazo intra-
abdominal que no necesariamente es tribu-
tario de cirugía inmediata una vez que se
diagnostica. De hecho, muchos embarazos
intraabdominales se diagnostican al final de
la gestación. Creo que este sería el único
caso en el cual la conducta expectante sería
válida, dando tiempo para afinar el diagnós-
tico lo más posible, con el objeto de planear
una intervención quirúrgica para la extrac-
ción del feto.
Dr. Sahagún Otro caso sería el del em-
barazo cervical. He tenido la oportunidad
de ver dos embarazos cervicales comproba-
dos histopatológicamente, uno de ellos, tras
una pequeña intervención de amputación
del cérvix. Precisamente, como hallazgo
histopatológico resultó un embarazo cer-
vical.
Dr. Herrera y Lasso ¿Debe el cirujano
ante un caso de embarazo ectópico, llevar
a cabo algún tipo de cirugía conservadora?
Dr. Amador Eso depende del caso par-
ticular y de una serie de circunstancias tales
como edad de la paciente, paridad, deseo
de procreación y, muy especialmente, el si-
tio de implantación del embarazo. Conside-
rando todos estos hechos, en un momento
dado, efectivamente se puede tratar de lle-
var a cabo cirugía conservadora.
Dr. Herrera y Lasso ¿Concretamente en
qué paciente haría usted una cirugía conser-
vadora?
Dr. Amador Por ejemplo, en una mujer
joven, menor de 25 años, que nunca ha lle-
vado a feliz término un embarazo anterior,
o que sea su primer embarazo, y que en el
transcurso de la exploración se encuentra
que la trompa de Falopio contralateral está
REV. FAC. MED. MEX.

afectada se practicaría cirugía conservadora;
desde luego conscientes del peligro que sig-
nifica dejar esta trompa en malas condicio-
nes y sabiendo también que en un momento
dado pudiera ocurrir otro embarazo ectó-
pico.
El embarazo abdominal es muy Dr. Herrera y Las-
raro, si está en fimbria se hace so Quitando es-
salpingostomía, y si en ovario tos casos excepcio-
salpingostomía. Es de gran ries- nales, ¿cuál sería el
go para madre y producto. La tratamiento de elec-
apendicitis aguda es tan fre- ción en el embara-
cuente fuera del embarazo como zo ectópico, refi-
durante éste. El cuadro clínico riéndonos especial-
se altera con el embarazo, el mente al embarazo
punto de MacBurney se va ele- ectópico tubario?
vando progresivamente al ser ¿Pudiera usted ha-
rechazado el apéndice por el cer algunos comen-
útero, lo mismo sucede en casos tarios sobre el em-
de apéndice retrocecal. La re- barazo ectópico in-
sistencia muscular y el rebote tersticial y abdomi-
disminuyen por los cambios de- nal?
bidos al embarazo; el diagnósti- Dr. Amador De
co se establece con base en la nuevo aquí, hay
cuenta leucocitaria. que tomar en cuen-
ta el tipo de im-
plantación. Conviene realizar salpingectomía
total y conservación de ovarios, si es posi-
ble, en el caso de un embarazo que esté en
posición intersticial, o sea más proximal a
la trompa. Se puede hacer salpingostomía
en los casos en que la implantación sea a ni-
vel del extremo distal de la fimbria o la
porción ampular, técnica que, en nuestro
medio, ha sido preconizada reiteradamente
por el maestro Alvarez Bravo. Cuando el
implante es ovárico, lo que es realmente ex-
cepcional, lo indicado es la salpingostomía.
El embarazo abdominal es una entidad
sumamente rara, que implica un riesgo ele-
vadísimo, naturalmente para el producto,
pero también para la madre que puede mo-
rir por hemorragia. En estos casos, lo que
se recomienda es ligar el cordón lo más cer-
ca posible de la placenta y dejarlo in situ
para evitar mayores daños. Personalmente,
no tengo experiencia al respecto.
REV. FAC. MEO. MEX.
Mesa redonda
Dr. Díaz y Díaz No se puede hablar de
amplia experiencia en el caso del embarazo
abdominal, pero los médicos que trabajamos
en instituciones oficiales, donde el volu-
men de pacientes que se atienden es muy
grande, tenemos mayor oportunidad de ver
estas condiciones. Personalmente, he cono-
cido dos casos de embarazo abdominal que
se han diagnosticado también al final de la
gestación. En ellos, se hicieron las pruebas
necesarias para hacer evidente que el útero
no estaba ocupado y, en el momento de la
resolución quirúrgica, afortunadamente
la placenta estaba insertada sobre el epiplón,
y sin participación importante del intestino.
En estos dos casos, fue posible la extracción
de la placenta, y los fetos estaban vivos y
siguieron viviendo. Desde luego, afortunada-
mente, es una entidad rara que hay que te-
ner presente y que también es tributaria de
tratamiento quirúrgico .
Dr. Herrera y Lasso En esta forma he-
mos analizado las dos comp1icaciones hemo-
rrágicas más frecuentes durante la primera
mitad del embarazo. Pasemos ahora a un
problema que no es originado por el emba-
razo y que tiene graves implicaciones, sobre
todo en su diagnóstico diferencial y trata-
miento, pero que se puede presentar a lo
largo de toda la gestación: la apendicitis
aguda. Le pediremos al Dr. Montalvo que
nos diga si es frecuente la apendicitis aguda
como complicación durante el embarazo.
Dr. Montalvo La apendicitis aguda como
complicación del embarazo se presenta con
la misma frecuencia que en la paciente no
grávida. Esta complicación ocupa el primer
lugar dentro de los problemas quirúrgicos
gastrointestinales que surgen en el transcur-
so de la gestación. De hecho, la mayoría de
las publicaciones de diferentes autores a ni-
vel mundial, la consideran la principal com-
plicación quirúrgica del embarazo. Se pre-
senta con igual frecuencia durante el
primero y segundo trimestre del embarazo,
siendo su incidencia un poco menor al tér-
mino de éste, aunque la diferencia no es de
gran significación.
15
 Como puede suceder con otras entidades
patológicas, el embarazo no protege a la pa-
ciente de sufrir esta patología, a diferencia
de lo que sucede, por ejemplo, en la úlcera
gástrica, en la cual la placenta al producir
saminasa va a mejorar el cuadro de la pa-
ciente. Sin embargo, es importante recalcar
que el diagnóstico de apendicitis correspon-
de a un porcentaje aproximado de un 20
por ciento, debido a las variaciones fisioló-
gicas y estructurales que tienen lugar dentro
del organismo materno.
Dr. Herrera y Lasso Esta estadística que
usted menciona, en algunos casos se eleva
hasta cifras mucho mayores. ¿Cuál es la ra-
zón de que existan dificultades para el diag-
nóstico de la apendicitis aguda durante el
embarazo?
Dr. Montalvo Debido a los cambios que
se suscitan en el organismo femenino con el
embarazo, en ocasiones es difícil estable-
cer el diagnóstico de apendicitis aguda, ya
que en una etapa temprana este cuadro se
manifiesta al igual que en la paciente no grá-
vida. Pero, conforme va progresando la ges-
tación, las modificaciones, sobre todo a
nivel uterino que va a alterar toda la arqui-
tectura de la cavidad abdominal, pueden
producir variaciones en los hallazgos y en
las manifestaciones clínicas del cuadro. Asi-
mismo, en etapas tempranas, se puede con-
fundir hasta con manifestaciones iniciales de
un embarazo normal. Los hallazgos explo-
ratorios tienen variaciones importantes.
Aunado a todo esto, la paciente presenta un
cuadro principalmente manifestado por
un dolor persistente en fosa ilíaca derecha,
de mayor o menor magnitud según sea el
estado del órgano inflamado, y que se exa-
cerbará con la deambulación. Estos datos a
la exploración, también se modifican por el
desplazamiento del apéndice o porque
el útero va creciendo. El punto más sensi-
ble, tradicionalmente descrito como el pun-
to de MacBurney, se va elevando paulatina-
mente al ser rechazado el apéndice por el
útero y por el epiplón. Por ello, en cuadros
diversos de apendicitis, como puede ser la
presencia de un apéndice retrocecal, el pun-
16
to más sensible se encontrará muy elevado,
pudiendo confundirse el diagnóstico hasta
con otras patologías gastrointestinales y con
manifestaciones de origen renal.
Dr. Herrera y Lasso ¿Permite el cuadro
clínico sospechar una apendictis aguda?
Dr. Montalvo Los signos y síntomas más
frecuentes de una apendicitis aguda son
principalmente dolor persistente a nivel de
la fosa ilíaca derecha, aunado a náuseas,
vómitos, generalmente secundarios al dolor.
Esos datos se modifican en relación al cua-
dro clásico apendicular, como es la resisten-
cia muscular y el rebote, los cuales se en-
cuentran disminuidos debido a los cambios
del embarazo, teniendo en cuenta que éste
empieza por una laxitud de la pared abdo-
minal. Asimismo, la paciente puede cursar
con distensión abdominal, diarrea o estre-
ñimiento, aunado a hipertermia, que gene-
ralmente fluctúa entre 38° y 39 ° e y que
también en un momento dado puede con-
fundirse con otras manifestaciones y compli-
caciones gastrointestinales del embarazo.
Son auxiliares en el diagnóstico de la apen-
dicitis los estudios de gabinete y laboratorio.
Dentro de los primeros, las placas radioló-
gicas no darán realmente una imagen patog-
nomónica del padecimiento por los mismos
cambios antes mencionados. El diagnóstico
de la apendicitis se establece en base a la
cuenta leucocitaria, la cual generalmente se
eleva y tiende a irse hacia la izquierda; no
hay que olvidar que, dentro del embarazo,
una elevación moderada de la cuenta leuco-
citaria puede considerarse normal.
Dr. Herrera y Lasso ¿Afecta la coinciden-
cia con apendicitis al desarrollo del emba-
razo?
Dr. Montalvo Afortunadamente esto ha
disminuido en forma muy importante. En
las primeras revisiones realizadas a princi-
pios de este siglo, la pérdida fetal, aunada
a la pérdida materna, tenían índices muy
elevados, y se daban porcentajes de 30 por
ciento de pérdida fetal y 1O por ciento de
pérdida materna. Con el desarrollo de nue-
vas técnicas quirúrgicas -entiéndase por
esto capacitación de médicos especialistas y
REV. FAC: MED. MEX.

el mejoramiento de los procedimientos anes-
tésicos- estos factores han disminuido en
forma muy importante, siendo actualmente
mínimas las afecciones por parte del pade-
cimiento inflamatorio apendicular en rela-
ción a la salud del feto. Lo anterior pierde
un poco su validez si se consideran compli-
caciones de la apendicitis como pueden ser
el absceso o la septicemia, en las cuales
tanto la madre como el producto están gra-
vemente comprometidos.
En el primer trimestre del emba- Dr. Herrera y Las-
razo se hace diagnóstico diferen- so ¿Cuáles son las
cial de apendicitis con la enfer- entidades patológi-
medad de Cron, y con embarazo cas en las cuales
tubario roto o no. Además con hay que hacer diag-
tumores de ovario, ruptura del nóstico diferencial
folículo, anexitis y piosalpinx. En en re! ación a la
embarazos más avanzados con apendicitis aguda
colecistitis aguda y patología de durante el emba-
vías urinarias. El tratamiento razo?
de la apendicitis durante el em- Dr. Montalvo El
barazo siempre es quirúrgico. En diagnóstico diferen-
el puerperio, la apendicitis es cial de apendicitis
más grave por congestión pél- aguda en el emba-
vica, aumento de ciertas sustan- razo, depende prin-
cias circulantes y disminución cipalmente de la
de las defensas de la paciente. etapa en la cual se
manifieste el pade-
cimiento. En el primer trimestre, como ya
se ha mencionado, se debe hacer diagnós-
tico diferencial con patología gastrointesti-
nal localizada al mismo nivel, como puede
ser una enteritis regional o enfermedad de
Cron, afortunadamente muy rara, y con pa-
tología propia del embarazo como es el em-
barazo tubario ya sea roto o no roto. Tam-
bién se impone considerar las tumoraciones
anexiales , principalmente los tumores de
ovario con compromiso vascular, la ruptura
de folículo, las anexitis y el piosalpinx. En
embarazos más avanzados, sobre todo hacia
finales del segundo trimestre y principios
del tercero, conviene hacer el diagnóstico
diferencial con patologías gastrointestinales,
como la presencia de colecistiti<> aguda por
la localización y el rechazo del apéndice
REV. FAC. MEO. MEX.
Mesa redonda
en forma alta, y patología de las vías un-
narias.
Dr. Herrera y Lasso ¿Es el tratamiento
de la apendicitis aguda, siempre quirúrgico
durante el embarazo?
Dr. Montalvo Siempre lo es. Es una
urgencia quirúrgica al igual que fuera del
embarazo. Del diagnóstico y tratamiento
adecuados dependerá la normalidad de la
unidad feto-materna; considerando que esto
puede, en determinada etapa del desarrollo,
afectar en primer lugar la vitalidad mater-
na, así como ser un factor -afortunada-
mente raro- teratogénico para el feto. En
etapas más tardías, a partir del segundo y
tercero trimestre, es factor en algunas oca-
siones de la iniciación del trabajo de parto
prematuro. Al final del embarazo, puede ser
la complicación más grave, que es la mani-
festación de toxicidad severa para la madre
y el producto, debido a que el embarazo
predispone a la paciente a infecciones y blo-
quea la reacción inflamatoria al aumentar
la circulación de cortisol plasmático.
Dr. Herrera y Lasso Finalmente, ¿quisie-
ra usted mencionar si es frecuente y si ofre-
ce alguna característica especial la apendici-
tis aguda en el puerperio?
Dr. Montalvo En el puerperio, la apendi-
citis puede manifestarse en forma más grave,
en relación a las condiciones ulteriores del
embarazo. La congestión pélvica, el aumen-
to de determinadas sustancias circulantes
que van a disminuir la reacción inflamatoria
y también las defensas de la paciente ante
la infección hacen que el padecimiento sea
mucho más severo. Su identificación puede
complicarse por manifestaciones ya sea de
involución uterina o por un proceso tam-
bién infeccioso e inflamatorio de los anexos
y porque, en sí, el organismo no tiene las
defensas, ni una integridad en su homeosta-
sis para contrarrestar el proceso. En rela-
ción a su tratamiento, éste también va a
complicarse por la misma congestión pélvi-
ca, aunada a todo lo que ya se ha mencio-
nado, y a que su morbi y mortalidad aumen-
ta en relación a otras etapas anteriores. Ante
17
 la sospecha de apendicitis, la resolución
debe ser pronta , ya que de ello dependerá
la buena evolución de la paciente.
Con el embarazo pueden co- Dr. Herrera y Las-
existir tumoraciones tributarias so Después de
de la cirugía; la mayoría son be- haber analizado
nignas. Los mixomas o cualquie- una de las compli-
ra de los quistes ováricos que caciones extrageni-
pueden torcer su pedículo. Otros tales del embarazo
son los funcionantes, que pue- tributarias de ciru-
den ser malignos requiriendo ex- gía, pasaremos a
tirpación. Suelen verse mioma- otra que no es in-
tesis y la degeneración roja de frecuente y que es
un mioma, que pueden confun- la presentación de
dirse con tumoración ovárica. tumoraciones ová-
Debe seleccionarse con cuidado ricas durante el
la anestesia ya que la mayoría embarazo.
de los productos atraviesa la ba- Dr. Martínez Zal-
rrera placentaria; conviene ha- ce, sería tan ama-
cer bloqueo peridural. Hay que ble de decirnos,
cuidar todas las medidas post- ¿qué tipo de tumo-
operatorias. ración ovárica es
tributaria de inter-
vención quirúrgica durante el embarazo?
Dr. Martínez Zalce Con frecuencia, con
el embarazo pueden coexistir tumoraciones,
que de no ser de gran tamaño no son tribu-
tarias de cirugía. Sin embargo, hay algunos
tipos, por ejemplo, los mixomas o cualquie-
ra de los quistes ováricos, que pueden sufrir
torsión de su pedículo y entonces hacerse
tributarios de cirugía, sin tener en cuenta
la edad del embarazo. La mayoría de estas
tumoraciones son benignas, lo único que se
hace es la laparotomía y la extirpación de
la tumoración ovárica con todos los cuida-
dos que veremos más adelante y que se de-
ben de tener en el postoperatorio de la mu-
jer embarazada. Otro tipo de tumores que
algunas veces coinciden con el embarazo,
son los tumores funcionantes que potencial-
mente pueden ser malignos , y que se deben
extirpar durante la gestación.
Dr. Herrera y Lasso Es decir que a su
criterio, no todos los tumores ováricos se
deben extirpar durante el embarazo y sólo
se impone la cirugía ante dos riesgos impor-
tantes que son la torsión del pedículo o el
18
que se trate de una tumoración maligna.
¿Puede esto hacer que haya casos en los
cuales no se realice la cirugía?
Dr. Martínez Zalce Una vez que se diag-
nostica debe operarse. Lo que pasa es
que, a veces, hay tumoraciones peque-
ñas que pueden no haberse diagnosticado y
llegan hasta el final del embarazo. Sin em-
bargo, una vez que se establece el diagnós-
tico, se impone la cirugía por el riesgo de
torsión del pedículo. La mayor parte de las
veces, a los hospitales llegan las pacientes
con problemas de tumores ováricos, con sin-
tomatología de torsión del pedículo, pero
cuando vemos a esa paciente desde consulta
externa y se hace el diagnóstico, se le debe
internar y extirparse el tumor.
Dr. Herrera y Lasso ¿Con qué padeci-
miento se puede confundir la tumoración
ovárica durante el embarazo?
Dr. Martínez Zalce Muy frecuentemente,
se ven miomatosis que coinciden con el em-
barazo, y la degeneración roja de un mioma
o degeneración hemorrágica del mismo pue-
de ser el que nos haga confundir el cuadro
con una tumoración ovárica. Desde luego,
en esos casos la intervención también es ne-
cesaria. Si nos da datos agudos el mioma,
aunque no se haya hecho perfectamente el
diagnóstico diferencial, entonces se inter-
viene la paciente y se debe de extirpar el
mioma. La mayoría de los miomas no son
tributarios de cirugía durante el embarazo ;
es más, no deben extirparse en el momento
de una cesárea, porque su problema es que
son tumores muy sangrantes que van a dis-
minuir de tamaño después del embarazo.
Realmente no son tributarios de cirugía, lo
que sí lo es, la denegeración del mioma .
Dr. Herrera y Lasso ¿Qué cuidados post-
operatorios debe tenerse con estas pacien-
tes?
Dr. Martínez Zalce En el momento de la
intervención, desde Juego hay que escoger
junto con el anestesiólogo el tipo de anes-
tesia más indicado. Cabe recordar que la
mayoría de los productos para anestesia ge-
neral atraviesan la barrera placentaria. Por
ello, de ser factible, esas intervenciones
REV. FAC. MED. MEX.

deben realizarse bajo bloqueo peridural.
Posteriormente, cuando la paciente sale del
quirófano hay que mantener el equilibrio
electrolítico y cuidar todas las medidas post-
operatorias generales. Un aspecto muy im-
portante es el uso de uteroinhibidores para
evitar, hasta donde sea posible, que se pro-
duzca un parto prematuro.
Dr. Herrera y Lasso Se ha tenido mucho
temor en el pasado, en relación a la posible
presentación de un aborto o de un parto in-
maduro o prematuro, según la edad del em-
barazo, cuando se hace cirugía. ¿Considera
usted que este temor, en el momento actual ,
no debe existir y que ya se ha superado?
REV. FAC. MEO. MEX.
Mesa redonda (concluye)
Dr. Martínez Zalce Es una posibilidad
que siempre ha de tenerse en cuenta por lo
que es in dispensable operar a las pacientes
embarazadas con el mínimo de manejo de
asas y del útero, y posteriormente adminis-
trar uteroinhibidores. A pesar del uso de
estos medicamentos en algunas circunstan-
cias no se puede evitar que se inicie el parto.
1
Cuando la contractibilidad ya se ha estable-
cido de una manera importante y ya hay
modificaciones cervicales, el uso de utero-
inhibidores sólo disminuye la contractibili-
dad uterina, pero en el momento que se
dejen de usar, el parto progresa de todas
maneras. o
19