AUDIOMETRÍA

Historia Clínica Ficha Audiológica Marca OTOMETRICS

04-01-2023 PreOcupacional X Periódico
Fecha del Examen EXAMEN Audiometro Modelo MICROMATE
dd/mm/aaaa Retiro Otro
Apellidos y Nombres SERVAN SERVAN JORGE LUIS Calibración NUEVO
Edad 58 Sexo M Empresa KLS CONSULTORIA & EDIFICACION S.A.C.
EVALUADO POR: Dr: SALAS FRANCO ROMULO
Ocupación OFICIAL Años de trabajo Tiempo de Exposición total ponderado 8h/d
Uso de Protectores Apreciación del
Auditivos Tapones Orejeras Ruido Ruido muy intenso Ruido moderado X Ruido no molesto

ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS Actuales SI NO

Consumo de tabaco X Disminución de la audición X
Servicio militar X Dolor de oídos X
Hobbies con exposición a ruido X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Supuración al oído X Infección al oído X
Uso de ototoxicos X Otra
OTOSCOPIA:
OD: NORMAL OI: NORMAL

DIAPASONES
RINNE Y
OD OI
WEBWER
250 HZ.
500 HZ.
1000 HZ.

LOGO AUDIOMETRIA
Umbral de
Derecha Izquierda
dsicriminación
% de discriminación
Umbral de Confort MCL
Umbral de disconfort
UCL

DIAGNÓSTICO AUDIOMÉTRICO:
OD:
OI:
DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL:
OD: OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO
OI: OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO
RECOMENDACIONES Y RESTRICCIONES:
USAR PROTECTORES AUDITIVOS EN ZONA DE RUIDO>=85DB

SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO