3/5/22, 11:43 Sistema de Administracion - MediWeb

FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA  

Fecha del examen 03-05-2022   Hora de Prueba   09:30 

Apellidos y Nombres GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON
Audiometría anterior en Clínica H&S OCCUPATIONAL S.A.C SI   NO     Resultados de última Audiometría Disminuido
Fecha de última audiometría 02-04-2022     Desconoce
Normal
Disminuido

Antecedentes ORL Uso de protección auditiva en áreas de ruido

  SI NO   SI NO     Siempre Ocasional Nunca
Otitis Crónica X Sarampión X   Tapones X
Ototoxidad X Audífonos X   Orejeras X
TEC X Trauma Acústico X   Algodones/Otros X
Meningtis X Exp. Laboral a ruido X          
         
Parotiditis X Exp. Químicos X
Uso de arma de fuego X                
Discotecas X   En caso de exposición previa detallar: OPERADOR LOCOMOTORA, 9 AÑOS,
Buceo X   EXPUESTO A RUIDO, 8 H/D, CON USO DE EPP
 
Amnesis
Sintomatología actual SI NO          
Viaje reciente (< 6 horas) X   N=Normal, A=Anormal, D=Diferido N A D
Acúfenos X   Nariz X   Rojo=O.D. Azul=O.I.
Vertigo X   Garganta X Vía Aérea
Hipoacusia X   Otoscopía O. Derecho X Vía Osea

Otalgia   Otoscopía O. Izquierdo X Aérea

X ENMAS:
Exp. Reciente a ruido (18 horas)   Osea
X
Enf. Tracto respiratorio alto actual X Otro
Secreción Ótica X
                                            Oido Derecho                                                                    Oido izquierdo
 

DIAPASONES: RINNER (512 Hz) OD     OI     WEBER (512 Hz) OD OI

LOGO AUDIOMETRÍA OD SDT ( dB) SRT (

dB) UMD (
%a dB %a dB)
    OI SDT (
dB) SRT (
dB) UMD (
%a dB %a dB)

DIAGNÓSTICO HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL LEVE

USO DE PROTECTORES AUDITIVOS ESTRICTOS SI SE EXPONE A RUIDOS MAYOR A 80 DB

Recomendaciones

DATOS DEL EQUIPO

Fecha de última calibración  03-08-2020 Marca INTERACOUSTICS Modelo / N° Serie  AD229e 763159
Evaluado por:
Firma y Sello del Médico:

AUTORIZO LA REALIZACIÓN DE MI EXAMEN MÉDICO

Declaro que todas las dolencias, uso de medicamentos y demás

respuestas son ciertas según mi leal saber y entender.
En caso de    
ser requeridos, los resultados del examen médico pueden ser
revelados en términos generales, al Departamento de Salud
Ocupacional de la compañia / empresa.   Firma del trabajador o postulante  

200.60.104.221:8021/Resultados/Empresa/resultados.php?fechafinal=03-05-2022&fechainicio=16-05-2019&dni=80180535&descripcion=GONZA… 1/3
3/5/22, 11:43 Sistema de Administracion - MediWeb
  DNI 80180535  

Indice Derecho

200.60.104.221:8021/Resultados/Empresa/resultados.php?fechafinal=03-05-2022&fechainicio=16-05-2019&dni=80180535&descripcion=GONZA… 2/3
3/5/22, 11:43 Sistema de Administracion - MediWeb

EVALUACIÓN SENSOMETRICA - OFTAMOLOGICA

IDENTIFICACIÓN
Apellidos y nombres: GONZALES DE LA CRUZ MALTER NILTON
Fecha de Nacimiento: 1976-10-31 Edad: 45 años
DNI: 80180535
Fecha: 03-05-2022
Grado de Instrucción:
Empresa: JAIDOR S.A.C. Hora:11:43

SIN CORRECCION CON CORRECCION

AGUDEZA  
O.D O.I O.D O.I
VISUAL
VISIÓN CERCANA 0.75 0.75 - -
VISIÓN LEJANA 20/20 20/20 - -
CAMPO VISUAL DERECHO 85° CAMPO VISUAL IZQUIERDO 85°
DESVIACIÓN DE EJE VISUAL
DESVIACION DE EJE VISUAL HORIZONTAL B 1
VERTICAL
VISION DE PROFUNDIDAD 100%
DISCRIMINACIÓN DE COLORES 100%
DISCRIMINACIÓN DE ISHIHARA ADECUADA X INADECUADA
VISION NOCTURNA ADECUADA X INADECUADA
ENCANDELAMIENTO ADECUADA X INADECUADA
REACCION AL ENCADELAMIENTO ADECUADA X INADECUADA

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
EMETROPE/CONTROL ANUAL

200.60.104.221:8021/Resultados/Empresa/resultados.php?fechafinal=03-05-2022&fechainicio=16-05-2019&dni=80180535&descripcion=GONZA… 3/3