FICHA DE EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA

Apellidos y Nombres Edad años

Ocupación Puesto de Trabajo N° Ficha
¿CUMPLE REQUISITOS PARA PASAR UNA AUDIOMÉTRIA? SI ( ) NO Fecha
ANTECEDENTES MÉDICOS RELACIONADOS
SI NO SI NO SINTOMAS ACTUALES
Rinitis Meningitis SI NO
Sinusitis Rubeola Otalgia
Otitis crónica supuración Sarampión Tinitus (Acúfenos)
Ruptura timpánica TEC Sordera
Ototoxicidad medicamentosa Sordera, sordera familiar Vertigo
Uso habitual de mp3 Walkman Practica Tiro, servicio en ejercicio Secreción
Otras exposiciones recreativas a ruido Hipoacusia por ruido Congestión nasal
ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Trabajos con exposición a ruido SI X NO Fuente de
Expos
Años de exposición a ruido en el trabajo 0-5 6 - 10 > 10
Tiempo promedio de exposición (hrs / dia) 0-4 5-8 >8
Usos protectores auditivos SI NO Tipo de
Protectores

AUDIOMETRÍA: OTOSCOPÍA:
Vía Aérea OD Rojo - o OI Azul - X Oído Der:
Vía Ósea OD Rojo - < OI Azul - > Oído Izq:
Audiómetro (marca, modelo):
Número de serie DIAGNÓSTICO ACTUAL (CIE 10):
Última calibración
Deterioro Monoaural OD OI
Deterioro Binaural
Impedimento Global

OD A 10 5 0 15 15 20 20 OI A 10 5 5 10 15 10 25
OD O OI O
Hz. Hz.
E. E.
aerea aerea
E. E.
osea osea

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Firma del Trabajador Huella Firma Firma Operador