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E.S.E. Hospital San Juan de Dios

Nit 890980003-5
Calle 16 # 7 – 151
AUDIOMETRIA
Sonson – Antioquia

Hi Ficha Audiológica Marca

storia
Clínica Pre-Ocupacional Periódica Modelo
Fecha del dd / mm EXAMEN Retiro Otro
Audiómetro
Examen
Apellidos y / aa
Calibración

Nombres
Empresa
Edad
Sexo

Ocupación
Años de Tiempo de exposición
Trabajo total ponderado 8h/d
Uso de Protectores Tapone Orejera Apreciación Ruido muy Ruido Ruido no
intenso moderado molesto
Auditivos s s del Ruido
ANTECEDENTES relacionados SI NO SINTOMAS actuales SI NO
Consumo de Tabaco Disminución de la audición
Servicio Militar Dolor de oídos
Hobbies con exposición a ruido Zumbido
Exposición laboral a químicos Mareos
Infección al Oído Infección al oído
Uso de Ototoxicos Otra
OTOSCOPIA:

12 25 5 1 200 300 4 6 8000 Hz

5 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0

-10 -10
dB

0 0

10 10

20 20

30 30

40 40

50 50 LOGOAUDIOMETRIA
Derech Izquierd
60 60
a a
70 70 Umbral
de
80 80
DIAPASONES discrimina
ción
90 90 RINNE % de
O.D. O
Y discrimina
100 100
WEBER ción .
I
Umbral
110 110
.
120 120 250 Hz.

Nombre del profesional que realiza la

audiometría Conclusiones:
Sello y Firma

Nombre del Medico

Sello y Firm