FICHA AUDIOLOGICA

Historia Clnica

Ficha Audiologica

PQ0062-000003

Fecha de exam en

12-08-2014

EXAMEN

dd/mm/aa

Preocupacional

Marca
X

Retiro

Audim etro

Peridico
Otro

Modelo
Calibracin

--

Apellidos y Nombres PRUEBA MEDIWEB-PULSO PRUEBA

Edad 31 aos

Sexo M

Empresa RELINO S.A.

Ocupacin

Aos de trabajo

Uso de protectores auditiv os

Tapones

ANTECEDENTES relacionados

Orejeras

Horas de Exposicin

Apreciacin del ruido

SI

Consumo de tabaco

NO

Servicio militar

Ruido muy
intenso

Ruido
moderado

Ruido no
molesto

SINTOMAS actuales

SI

Disminucin de la audicin

Dolor de odos

Hobbies con exposicin al ruido:tiro, discotecas

Zumbidos

Exposicin laboral a qumicos

Mareos

Infeccin de odo: OMA, Otitis crnica

Infeccin de odo

Uso de ototxicos

Otras

Comentarios:

OTOSCOPIA:

DIAPASONES
RINNE

O.I

O.D

WEBER

+
+

250 Hz

<->
<-

250 Hz

1000 Hz
Clonclusiones:

DIAPASONES

O.D

500 Hz

NO

500 Hz
1000 Hz

O.I

Nombre del Mdico

Sello Y Firma