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ALTERACIONES DE LA PIEL

Objetivo especfico: Elaborar correctamente el plan de atencin de enfermera para paciente con quemaduras. CASO CLINICO Paciente de 13 aos de edad quien se encuentra remitido del hospital de Vistahermosa al Hospital Departamental de Granada, quien presento quemadura de grado I con caucho de manguera en falange distal de 2 3 dedos de la mano izquierda. Posterior a esto presento aumento del edema asociado a secrecin purulenta y picos febriles. Acude al hospital de Vistahermosa donde inician Oxacilina 1gr cada 6 horas, Gentamicina 240mg cada 12 horas por no obtener mejora clnica le remiten. La madre del paciente refiere que su hijo se encontraba jugando con la manguera al lado de la estufa de lea, meti la manguera dentro de la candela al jalarla se quem la mano, la solt y se quem el pie y como consecuencia del impacto el nio resulto quemado en los dedos de la mano y el pie; inmediatamente fue auxiliado por su mama y los trabajadores de la finca quienes le echaron agua fra y lo llevamos al servicio de urgencias del Hospital de Vistahermosa. Paciente que ingreso a las 6:00 am por emergencia el da de hoy acompaado por su madre y un trabajador de la finca presentando celulitis en mano y pie es valorado por el doctor indica dejar en observacin con antibiticoterapia, analgesia, curacin, valoracin por ortopedia, con tapn heparinizado, paciente en buenas condiciones generales, alerta activo afebril se inicia ordenes mdicas y reporte paraclnicos. Se traslada a paciente en buenas condiciones generales al servicio de observacin continua mejora. Signos vitales P/A: 100 / 70 T: 36.60 F/C: 78 x F/R: 18 x P: 39 kg

Cabeza / cuello Mucosas hmedas, normocromicas.

Cardiovascular Ritmos cardiacos rtmicos regulares. Pulmonar Murmullo vesicular conservado, no agregados. Abdomen Blando, depresible no doloroso. Extremidades Mano izquierda con edema hasta mueca, eritema, falange distal con laceracin circular sin secreciones, dolor a la palpacin, llenado capilar de 2 seg, limitacin funcional de mano. Neurolgico Consiente, alerta, orientado. DIAGNOSTICO CELULITIS DE LOS DEDOS DE LA MANO Y EL PIE. ANALISIS IDX Celulitis abscedada en mano izquierda Plan Clindmaicina Trimetropin sulfa Dipirona 1gr cada 6 horas Acetaminofn 1gr cada 8 horas Hemograma, BUN, creatinina OBSERVACION Valoracin ortopedia. ANALISIS DEL CASO

Segn diagnostico medico el paciente presenta una celulitis en miembro superior e inferior.

Existen tres niveles de quemaduras:

Quemaduras de primer grado: afectan slo la capa exterior de la piel y causan dolor, enrojecimiento e inflamacin. Quemaduras de segundo grado (espesor parcial): afectan tanto la capa externa como la capa subyacente de la piel, produciendo dolor, enrojecimiento, inflamacin y ampollas. Quemaduras de tercer grado (espesor completo): se extienden hasta tejidos ms profundos, produciendo una piel de coloracin blanquecina, oscura o carbonizada que puede estar entumecida.

CAUSAS Las quemaduras pueden ser causadas por calor seco (como el fuego), por calor hmedo (como vapor o lquidos calientes), por radiacin, friccin, objetos calientes, el sol, electricidad o sustancias qumicas. Las quemaduras trmicas son las ms comunes y ocurren cuando metales calientes, lquidos hirvientes, vapor o llamas entran en contacto con la piel. Suelen ser

producto de incendios, accidentes automovilsticos, juegos con fsforos, gasolina mal almacenada, calentadores y mal funcionamiento de equipos elctricos. Entre otras causas, se puede mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes en la cocina, como puede suceder cuando un nio se sube a una estufa o toma una plancha caliente. Las quemaduras de las vas respiratorias pueden ser causadas por inhalacin de humo, vapor, aire sobrecalentado o vapores txicos, a menudo en espacios poco ventilados. En algunas ocasiones, se hace seguimiento a las quemaduras en los nios en bsqueda de maltrato por parte de los padres. SINTOMAS Ampollas Dolor (el grado de ste no est relacionado con la gravedad de la quemadura, ya que las quemaduras ms graves pueden ser indoloras) Peladuras en la piel Enrojecimiento de la piel Shock: se debe observar si hay palidez y piel fra y hmeda, debilidad, labios y uas azulados y disminucin de la capacidad de estar alerta Inflamacin Piel blanca o carbonizada Los sntomas de una quemadura en las vas respiratorias son: Boca carbonizada, labios quemados Quemaduras en la cabeza, cara o cuello Sibilancias Cambio en la voz Dificultad al respirar, tos Pelos de la nariz o de las cejas chamuscados Moco oscuro o con manchas de carbn

TRATAMIENTO En primer lugar hay que tranquilizar a la vctima y a sus familiares. Valorar el tipo de quemadura y su gravedad. Hay que enfriar el rea quemada durante varios minutos. Se puede hacer aplicando una solucin salina fisiolgica o agua fra (no helada) sobre la lesin. No se debe usar hielo para enfriar la zona quemada, ni aplicar pomadas o ungentos porque stas pueden interferir la

valoracin posterior y el tratamiento mdico. Cubrir el rea quemada con un apsito o una compresa hmeda en solucin salina fisiolgica o agua fra limpia y sujetar con un vendaje para evitar la contaminacin de la lesin. Si se presenta en manos o pies coloque gasa entre los dedos antes de colocar la venda. Si el afectado est consciente y refiere dolor se debe administrar un analgsico y abundantes lquidos (si es posible suero oral, para reponer las prdidas de agua y electrolitos). En todo caso se trasladar al paciente a un centro asistencial. Cuando las quemaduras son de gravedad, la vctima est inconsciente, no respira y no tiene pulso hay que iniciar inmediatamente la reanimacin cardiopulmonar y buscar urgentemente ayuda mdica. Ya en el centro mdico se llevar a cabo el tratamiento general con analgesia y sedacin si es preciso, canalizacin de una va venosa para el aporte necesario de lquidos y electrlitos y el tratamiento local de la quemadura que consistir en el lavado, rasurado de las zonas pilosas (con pelo), secado con compresas estriles y reseccin quirrgica de ampollas y tejidos necrticos. Una vez realizado todo esto se decidir qu tipo de cura se aplica, una cura expuesta o bien oclusiva. Durante las primeras 72 horas es preciso controlar las constantes vitales (pulso, tensin arterial, temperatura, funcin respiratoria), el balance hdrico (los ingresos de lquidos y la diuresis) y realizar algunas pruebas complementarias como hematocrito (glbulos rojos), proteinograma (protenas), ionograma (iones), radiografa de trax y electrocardiograma. PRONSTICO Y COMPLICACIONES El pronstico de las quemaduras depende de la ubicacin, del grado de las mismas, de la extensin de superficie corporal afectada y de la existencia o no de factores agravantes como la edad, traumatismos asociados y enfermedades concomitantes como diabetes, insuficiencia renal, SIDA u otras enfermedades inmunosupresoras (que disminuyen las defensas). La complicacin ms frecuente de las quemaduras son las infecciones localizadas o generalizadas.

Qu alteraciones provocan las quemaduras en el nio? Por contacto directo con la fuente calorfica o por radiacin, el calor llega a los tejidos produciendo una destruccin ms o menos extensa que constituye la quemadura. La muerte celular (en nios pequeos a partir de los 40) se produce en virtud de unos mecanismos todava no aclarados en los que intervendra la alteracin de las protenas de

los tejidos corporales y la inhibicin funcional de sistemas enzimticos vitales para las clulas. La piel, al ser destruida por la accin del calor, pierde su propiedad de barrera protectora contra la evaporacin de agua y la prdida de calor, y su misin de defensa ante la entrada de grmenes. En consecuencia, se pierde agua, calor y se favorecen las infecciones. Sobre los vasos sanguneos, el efecto del calor y la liberacin de sustancias procedentes de la destruccin celular, dan lugar a una vasodilatacin de las arteriolas, responsable del aumento de la temperatura local y del enrojecimiento. Si la accin del calor es ms intensa o duradera, se produce un aumento de la permeabilidad vascular, separndose las clulas que tapizan los vasos, lo que origina una salida de lquidos del espacio vascular al exterior. Esta afectacin es mxima a las 0,5-1 horas tras la quemadura (los nios pierden ms lquido que los adultos). A menos que se reciba un tratamiento adecuado, las quemaduras superiores al 10% de la superficie corporal en nios menores de 2 aos, pueden producir un estado de shock debido a la prdida del volumen sanguneo circulante. La disminucin del riego sanguneo ocasiona alteraciones en todas las clulas del organismo, con fallo multiorgnico, siendo especialmente sensible el rin. Cmo se clasifican y cules son las caractersticas de las quemaduras segn su profundidad? La profundidad de la quemadura es directamente proporcional a la temperatura del agente vulnerante, al tiempo de actuacin del mismo y a la resistencia de la piel al calor. Segn su profundidad hablamos de: Quemaduras de primer grado Afectan a la epidermis, capa ms superficial de la piel. Se caracterizan por: Hay dao epidrmico superficial. Son muy dolorosas porque las terminaciones nerviosas estn intactas. Son de color rojo. Hay ausencia de ampollas. Curan en 5-10 das con restitucin total sin cicatriz. Quemaduras de segundo grado Drmicas superficiales Afectan a la epidermis y dermis. Son de color rosa/rojo. Aparecen ampollas muy dolorosas por afeccin vascular, salida de lquido y sensibilizacin nerviosa. Curan en 1-2 semanas sin cicatriz. Drmicas profundas Afectan toda la dermis. Son de color rojo oscuro. No aparecen ampollas.

Hay dolor a la presin, pero no al tacto. Suele quedar una cicatriz, a veces exagerada. En ocasiones requieren injerto cutneo. Quemaduras de tercer grado No son dolorosas, por la destruccin de las terminaciones nerviosas sensitivas. Son de color blanco (o negro si hay carbonizacin).

En qu consiste el tratamiento hospitalario? Una vez en el hospital, se tomarn las siguientes medidas: Evaluacin cardiorrespiratoria y toma de constantes vitales (tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria). Retirada de ropas, lavado de quemaduras y bsqueda de posibles lesiones o traumatismos asociados. Colocacin de goteros para reponer las prdidas de lquidos, y administrar sedantes y analgsicos potentes tipo morfina. Obtencin de muestras para anlisis. Proteccin contra el ttanos y administracin de antibiticos para prevenir la infeccin. Colocacin de sonda vesical para control del ritmo urinario. Proporcionar el calor y la humedad necesarios. Tratamiento quirrgico, bien de urgencia (incisiones en quemaduras que comprometen la circulacin) o retardado (colocacin de injertos). Aportar nutrientes por la situacin hipermetablica del nio quemado (mediante nutricin parenteral, es decir, intravenosa).

DEFINICION La Cicatrizacin es un proceso de reparo regeneracin de un tejido alterado, dando cmo resultado final la formacin de un tejido cicatrizal un tejido igual al existente previo a la injuria (regeneracin). La piel es el ejemplo de un tejido que sufre reparacin. La reparacin cutnea se puede categorizar en tres formas: 1. Primaria: cierre primario 2. Secundaria: por segunda intencin 3. Terciaria: cierre primario tardo

Las heridas demandan energa y sntesis proteica por las necesidades locales de la injuria y per s la herida produce un estado de hipermetabolismo sistmico y catabolismo. Cualquiera que sea la va de cicatrizacin, existen las mismas fases, y cada una requiere de la anterior, adems de energa, protenas y estmulo anablico. PROPIEDADES BIOLOGICAS DE LA PIEL Epidermis Caractersticas: 1. Proteccin contra injurias del medio ambiente 2. Habilidad para regeneracin cada 2-3 semanas Funciones: 1. Previene desecacin 2. Proteccin bacteriana 3. Barrera contra toxinas 4. Balance de prdida de fluidos 5. Funcin neuro-sensorial 6. Interaccin social Dermis Caractersticas: 1. Durabilidad y flexibilidad 2. Requerimientos para reparo 3. Andamio para migracin y nutrientes Funciones: 1. Proteje contra el trauma 2. Regula flujo sanguneo: Suplencia cutnea Termorregulacin 3. Factores de crecimiento La dermis reticular es la principal fbrica de protenas para la replicacin epidrmica. Adems es la que posee el mayor flujo sanguneo. La principal clula de la dermis es el fibroblasto, clula mesenquimal productora de colgeno, elastina, matriz y fibronectina(une epidermis a membrana basal). La matriz es compuesta de polisacaridos: 1. Glucosaminoglicanos 2. cido Hialurnico Esta matriz provee un medio semi-liquido, que permite la orientacin del tejido conectivo y las clulas y la difusin de los nutrientes y O2 para las clulas. As mismo es el andamio para la migracin celular. CELULAS EPITELIALES La mayora estn en la epidermis. Existe un tipo de clulas epiteliales inmaduras, las cuales estn programadas para dividirse, migrar y madurar hasta convertirse en clulas productoras de queratina. El estmulo para esto viene de los factores de crecimiento y del contacto de protenas adhesivas (colgeno). FIBROBLASTOS Proliferan a la herida, aumentando la cantidad de protenas drmicas y matriz. CELULAS ENDOTELIALES Tambin derivadas del mesenquima, son atradas para formar nuevos vasos capilares en el sitio de la lesin.

MACROFAGOS Aumentan con el trauma y son atrados por medio de mensajeros qumicos de la inflamacin. Son los principales productores de factores de crecimiento, junto con los monocitos. PLAQUETAS Ayudan a la formacin del cogulo, adems liberan factores de crecimiento. Todos los factores trabajan va sntesis proteica. Tambin han sido llamados citoquinas, trmino ms apropiado, ya que significa que realizan otras funciones aparte de estimular proliferacin celular. Las citoquinas, pueden actuar en forma endocrina, paracrina, autocrina e intracrina. Para que una citoquina acte se necesita: 1. Debe ser liberada en el momento exacto 2. No debe ser rota 3. Las clulas blancas deben tener receptores. La unin con el receptor especfico, genera una actividad de kinasa intracelularmente con la fosforilacin de protenas, lo que inicia una cascada de eventos que estimulan una actividad especfica. Cules son los factores ms crticos en la cicatrizacin, no es claro an. ETAPAS DE LA CICATRIZACION FASE TEMPRANA 1. Hemostasis 2. Inflamacin FASE INTERMEDIA 1. Proliferecin y migracin 2. Epitelizacin y angiogenesis FASE TARDIA 1. Sntesis de colgeno y matriz 2. Contraccin FASE FINAL 1. Remodelacin FASE TEMPRANA 1. HEMOSTASIS La formacin del cogulo tapona los vasos lesionados. Este cogulo est formado principalmente de una malla de fibrina, con plaquetas y glbulos rojos. La va intrnseca no es esencial, pero si lo es la extrnseca que necesita del factor tisular, especialmente encontrado en los fibroblastos de la adventicia y es liberado cuando hay dao de stas clulas. Cualquiera que sea la va de iniciacin, ambas llega a la formacin de trombina, que cataliza la conversin del fibringeno en fibrina. La fibrina adems constituye una matriz provisional. Seguidamente es cubierto con fibronectina (derivada de fibroblastos y clulas epiteliales) y vitronectina (derivada del suero y las plaquetas), las cuales facilitan la unin de las clulas en migracin.

La trombina tambin estimula el aumento de la permeabilidad vascular, con lo que facilita la migracin extravascular de clulas inflamatorias. Las plaquetas se agregan cuando se exponen a colgeno extravascular, proceso facilitado, adems, por la trombina. La adhesin plaquetaria entre s y con colgeno y fibrina incluye receptores de integrina en la superficie de las plaquetas y este proceso es mediado por cuatro glicoprotenas adhesivas: fibringeno, fibronectina, trombospondin y factor de von Willerbrand, todos los anteriores derivados del suero y los grnulos alfa de las plaquetas. La agregacin plaquetaria tambin lidera la liberacin de citoquinas de los grnulos alfa en el citoplasma de las plaquetas. Estas citoquinas incluyen PDGF, TGF beta y alfa, bFGF, PDEGF y PDECGF. El TGF beta tiene 5 subtipos, tres de los cuales se encuentran en los mamferos (incluyendo al hombre), y se sabe que los subtipos 1 y 2 son los implicados en la formacin de las cicatrices (ausentes en el feto) y el tipo tres favorece la no-formacin de las cicatrices. Los grnulos alfa de las plaquetas son, adems, fuente de protenas cmo la albmina. Adems de estos grnulos, las plaquetas tienen lisozimas y grnulos densos en su citoplasma. Las lisozimas contienen proteasas (metabolismo celular) y los grnulos densos contienen cido araquidnico, calcio, nucletidos de adenina y serotonina. Los metabolitos del cido araquidnico junto con el factor de Hageman (de la va intrnseca) estimulan la bradiquinina y con esto se inicia la cascada del complemento. La estimulacin de los mecanismos de hemostasis est limitada al sitio de la injuria. El proceso de coagulacin y agregacin plaquetaria terminan cuando el estmulo para la iniciacin del cogulo cesa, y la lisis del mismo por la plasmina es iniciada. 2. INFLAMACION Los signos clsicos de la inflamacin, son el resultado de cambios que ocurren en la microcirculacin (microvenulas). Inmediatamente luego de la injuria, hay una intensa vasoconstriccin que contribuye a la hemostasia. Esta es mediada por catecolaminas circulantes y el sistema nervioso simptico y por prostaglandinas liberadas de clulas lesionadas. Luego de 10- 15 minutos es reemplazada por vasodilatacin, con eritema y calor, adems. Las prostaglandinas y la histamina inducen la formacin de espacios entre las clulas endoteliales de los capilares, espacios por entre los que se escapa plasma lo que genera el edema. Ahora llegan leucocitos que se juntan con albmina y globulinas para formar la matriz provisional.

La vasodilatacin, tambin esta comandada por histamina y prostaglandinas adems de leucotrienos y productos de clulas endoteliales. El aumento de la permebilidad favorece la migracin de neutrofilos y monocitos al sitio de la lesin. La histamina proviene de los mastocitos y directamente aumenta la permeabilidad vascular e indirectamente causa vasodilatacin por estimular la sntesis de prostaglandinas, tambin secretan leucotrienos C4 Y D4, heparina, enzimas, metabolitos de prostaglandinas y factor de necrosis tumoral. Las prostaglandinas que induce vasodilatacin, son la PGE1 y PGE2, las cuales actan activando la adenil ciclasa y la subsecuente produccin de cAMP. La actividad de la fosfolipasa induce la sntesis de las prostaglandinas. Los neutrofilos son las primeras clulas en llegar para defender limpiando cuerpos extraos y digirindolo mediante la accin de enzimas hidrolticas y radicales de oxgeno. Luego de esta fagocitosis los neutrofilos son fagocitados por macrofagos. Las alteraciones en el pH(bacterias), el edema y la disminucin en la oxigenacin tisular, causan el dolor. Los neutrofilos producen citoquinas proinflamatorias, algunas de las primeras estimulantes de fibroblastos locales y queratinocitos. Los neutrofilos se doblan en nmero entre las 24 y 48 horas luego de la injuria. As cmo los monocitos migran al espacio extravascular, tambin son transformados en macrofagos por factores sricos y fibronectina. Factores especficos que median la migracin de los macrofagos son fragmentos de colgeno, fibronectina y elastina (derivados de la matriz lesionada) elementos del complemento, trombina enzimticamente activa y TGF beta. Los monocitos se van adhiriendo poco a poco a las clulas endoteliales hasta estar firmemente adheridos, entonces pasan entre las clulas endoteliales y migran al sitio de la lesin. Una vez en la matriz provisional, los macrofagos son activados por IL2, INF sigma(de linfocitos T) y PDGF. Los macrofagos sin muy importantes en el proceso normal de cicatrizacin, ya que fagocitan bacterias y tejido muerto, adems producen elastasas y colagenasas que rompen la matriz daada. Cuando son estimulados por endotoxinas bacterianas, promueven el reclutamiento de otras clulas de la inflamacin. Son la primera fuente de citiquinas que estimulan la proliferacin de fibroblastos, sntesis de colgeno y otros procesos de cicatrizacin. Entre estas se encuentran TNF alfa, PDGF, TGF beta y alfa, IL1, IGF 1 y FGF.

La ltima clula de la inflamacin en aparecer es el linfocito, el cual produce factores esenciales para la cicatrizacin normal (HBEGF y bFGF), adems de ser inmunoreguladores mediante inmunidad celular y humoral. Luego de 5 a 7 das, slo pocas clulas de la inflamacin estn presentes en heridas con cicatrizacin normal y los fibroblastos llegan a ser la clula predominante. Despus de la muerte de los neutrofilos, hay liberacin de enzimas proteolticas y radicales libres de O2 que con productos finales del complemento forman el complejo citotxico de ataque de membrana, el cual perpeta el dao tisular. FASE INTERMEDIA 1. PROLIFERACION Y MIGRACION CELULAR 2. EPITELIZACION Y ANGIOGENESIS Los procesos envueltos aqu incluyen la angiogenesis y la epitelizacin y proliferacin de fibroblastos. Procesos comprendidos entre los 2 a 4 das. Estos tres procesos necesitan de energa, sntesis proteica y anabolismo. - Angiognesis: Los bordes de las heridas, son isquemicos y sin la restauracin de los vasos no hay O2 y nutrientes suficientes. Esta fase empieza en los primeros das y es gracias a la liberacin del factor angiognico por parte de los macrofagos. Inicia con formacin de cmulos de clulas endoteliales que forman yemas y poco a poco estas Se van uniendo entre s y con clulas mesoteliales formando nuevos capilares. Este proceso se altera si hay exceso de inflamacin, muerte tisular, exudado, mala perfusin o corticoides. Epitelizacin: Con prdida de la epidermis, las clulas basales empiezan su diferenciacin y migracin. Inicialmente forman una sla capa. Los factores de crecimiento epidrmico liberados por los macrofagos y plaquetas inician ste proceso, pero dicho proceso es limitado y la muerte tisular lo retarda. La maxima distancia que viaja la clula desde el borde es de 3 cm y es un proceso que puede demorar desde 3-5 das hasta meses o aos. Una vez se forma una sla capa el resto se producen por mitosis. Esta sla capa se debe proteger de desecacin destruccin por liberacin de las proteasas de los neutrofilos en infeccin local u otro proceso inflamatorio. Proliferacin de fibroblastos: Dos das luego de la herida los primeros fibroblastos vienen de tejidos adyacentes, posteriormente por factores de crecimiento.

Los fibroblastos se deslizan por filamentos de fibrina del cogulo y de colgeno. Este proceso depende de un buen aporte de O2 y se ve afectado por mala perfusin, pocos nutrientes, disminucin en la actividad anablica y los corticoides. FASE TARDA 1. SINTESIS DE COLAGENO Y MATRIZ Fase caracterizada por la sntesis proteica con formacin de colgeno y matriz. Los fibroblastos han sido activados para producir factores de crecimiento. La produccin de colgeno es iniciada por activacin del factor de crecimiento estimulante de fibroblastos. La rata de produccin del colgeno depende de varios factores: hierro ferroso, Vitaminas C y A, Zinc, Cobre y O2. La sntesis se realiza en el fibroblasto y la molcula luego de adquirir su estructura terciaria es liberada en forma de procolgeno. La vitamina A,mantiene y restaura el estmulo inflamatorio para generar factores de cicatrizacin. La rata de produccin de colgeno es mxima a las primeras dos semanas y el pico de su depsito es de 3- 4 semanas. La matriz intresticial es producida por los fibroblastos y otras clulas. Los proteoglicanos (principal componente de la matriz) son compuestos de glucosaminoglicanos y protenas. Esto d una matriz ms rgida en los estadios iniciales de la cicatriz, con la maduracin de la misma disminuye su concentracin con la consiguiente prdida de rigidez. Disminucin en la irrigacin y malnutricin alteran este proceso. 2. CONTRACCION Es el proceso de cierre por movimiento de los bordes de la herida (no solamente epitelio) hacia el centro, esto encoge la herida. El mecanismo es por generacin de fuerzas por parte de elementos contrctiles de los fibroblastos (miofibroblastos) hacia el centro. Con esta contraccin de fibroblastos, es liberado colgeno y proteoglicanos, asegurando un nuevo tejido en el lugar afectado. FASE FINAL 1. REMODELACION Empieza a las tres semanas y va hasta meses, incluso aos, es el resultado de: 1. Aumento de uniones colgenas: d fuerza tensil 2. Accin de colagenasa: rompe exceso de colgeno, creando un equilibrio. 3. Regresin de red exhuberante de capilares en la superficie. 4. Disminucin de proteoglicanos y por consiguiente disminuye la concentracin de agua.

La disminucin del flujo sanguneo o la infeccin aumentan la prdida de colgeno, con la consiguiente debilidad de la cicatriz. El aumento en la fuerza tensil continua por un ao, sin embrago la piel y la fascia nunca recuperan la totalidad. El exceso en los depsitos de la cicatriz lleva a la hipertrofia, la cual impide los movimientos del tejido y produce una cicatriz friable y dolorosa. El aumento en la produccin del tejido conectivo conlleva a la formacin del queloide. Complicaciones Las complicaciones de las lceras pueden clasificarse en locales (de la herida en la piel), o sistmicas, y a su vez stas ltimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento y encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la lesin. A. Locales La infeccin es la complicacin ms frecuente e importante, tanto por bacterias Gram positivas, Stafilococos y Streptococos, como Gram negativas. Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la sobreinfeccin de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz, pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localizacin, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecnicas si estn prximas a una articulacin. B. Sistmicas 1. Shock. Su incidencia aumenta paralelamente a la extensin de la quemadura. Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos y de un 10% en el de los nios. Inicialmente es un shock hipovolmico y posteriormente puede complicarse con un shock sptico, siendo el germen ms frecuentemente implicado la Pseudomona. La fisiopatologa del shock hipovolmico consiste en la prdida de lquidos al exterior a travs de la herida de la quemadura desde los vasos daados y desde el espacio intersticial. Adems se produce un edema por liberacin de sustancias vasoactivas como la histamina, las prostaglandinas y las quininas, el cual puede aparecer a cierta distancia de la zona quemada. La prdida de fluidos es mxima durante los momentos inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente hay una cada marcada en la presin osmtica debido a la prdida adicional de sales y protenas. Ambas circunstancias pueden conducir a reduccin del volumen circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinmica. La liberacin de catecolaminas est muy aumentada. Finalmente puede desarrollarse una acidosis metablica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulacin

intravascular que pueden conducir al fallo de diversos rganos: corazn, riones, pulmones e hgado. El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoracin fra, taquicardia normotnica o bradicardia hipotnica, sed y ansiedad en los prdromos. Durante el shock desarrollado aparece taquicardia (superior a 100 latidos/minuto) e hipotensin. El paciente se encuentra, en esta fase, inquieto y con nauseas. La disminucin de la volemia durante las primeras 48 horas puede conducir a la reduccin en el aporte de oxgeno a los tejidos, con el consiguiente fallo a nivel cerebral, renal, heptico, muscular y en el tracto gastrointestinal. La complicacin ms grave es el fallo renal agudo de tipo pre-renal que produce anuria y puede llevar a la muerte. 2. Ulceras gstricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reduccin de la volemia, junto a la liberacin masiva de catecolaminas y otros mediadores de la inflamacin. 3. Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonas, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunolgicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresin de la inmunidad celular y de la humoral. 4. TRATAMIENTO HOSPITALARIO

Tratamiento general 1. Valoracin inicial de paciente Se ha de realizar una breve historia clnica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o bien con la informacin dada por los acompaantes, en la que es importante destacar el agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente elctrica, pueden producir lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de seguir con una completa exploracin fsica, atendiendo a lextensin y profundidad de las quemaduras, a la existencia de posibles fracturas seas asociadas y a consecuencias de inhalacin de sustancias txicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimacin cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilizacin del paciente. Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza y cuello y la inhalacin de gases pueden producir edema en las vas respiratorias y ser necesaria la intubacin oro-traqueal o traqueostoma; y que en casos de inhalacin de monxido de carbono se debe administrar oxgeno al 100%. La broncoscopia est indicada para eliminar el exceso de moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa. Se ha de realizar tambin un ECG inicial y posterior monitorizacin del paciente. 2. Reposicin de lquidos Se cogern 2 vas venosas perifricas de grueso calibre, obteniendo sangre para el laboratorio (bioqumica, hemograma, frmula y recuento) y se comenzando con la

perfusin de lquidos. ( Ver apartado correspondiente).Se pondr una sonda vesical y es recomendable una sonda nasogstrica. La reposicin de lquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en quemaduras de espesor parcial (2grado) superior al 10% de la superficie corporal o quemaduras de espesor completo (3 grado) de ms del 2% de la superficie corporal. Existen varias frmulas de fluidoterapia para quemados. Una de ellas es la frmula de EVANS que se expone a continuacin. Primeras 24 horas Segundas 24 horas Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. quemada La mitad (S.Fisiolgico) + Coloides: 1 ml/kg/% sup. quemada La mitad (Hemoce) + S. Glucosado 5%: 2000 cc 2000 cc Se debe comenzar la fluidoterapia lo antes posible en pacientes con quemaduras graves. La va de eleccin es la parenteral, ya que as es ms fcil controlar el aporte de lquidos y evitamos el ileo que aparece en la mayora de los quemados. La cantidad de lquido calculada para las primeras 24 horas ha de administrarse de la siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las 16 horas restantes. Un buen indicador de una correcta reposicin de la volemia es una diuresis entre 30-50 ml / h con presin arterial normal. Si la diuresis es superior a 75 ml / h habr que reevaluar la extensin de la quemadura o bien disminuir el aporte de lquidos (excepto en determinadas circunstancias). La oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas de reanimacin y debe ser tratada aumentando la fluidoterapia. Si a pesar de ello persiste, est indicado un diurtico. Se han descrito tres categoras de quemados en los que se necesita, a veces, la administracin de un diurtico: a) quemados por electricidad de alto voltaje, b) quemados con lesiones mecnicas de tejidos blandos y c) pacientes con quemaduras que afecten al msculo. Estos individuos son propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis y liberacin de grandes cantidades de mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos debe estar entre 75-100 ml / h. Si no se consigue con una mayor carga de lquido se administrar manitol: 12,5 grs.( 1 ampolla) / 1000 cc. Tras las 48 horas deben disminuirse los lquidos aportados por va parenteral hasta el lmite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el aporte por va oral. Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectroltico. Recordemos que cuando el hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre. 3. Analgesia Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle el dolor. Para ello se pueden emplear analgsicos opiceos ( cloruro mrfico: 10-15 mgrs.) o no opiceos en funcin de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos que las quemaduras de tercer grado no duelen pero s su tratamiento local por lo que se ha de administrar una covertura analgsica de igual manera.

4. Profilaxis antitetnica Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la administracin de la vacuna sin/con la ganmaglobulina, atendiendo al estado inmunolgico del paciente y al de la herida. 5. Quimioprofilaxis Ya comentada en tratamiento ambulatorio 6. Dieta Se mantendr al paciente en dieta absoluta durante los 2-3 primeros das. Es recomendable la aspiracin nasogstrica para evitar vmitos y una posible broncoaspiracin hasta la desaparicin del leo paraltico. En cuanto haya peristaltilsmo se debe iniciar dieta comenzando con lquidos y seguida con dieta blanda hasta una completo reestablecimiento de la alimentacin normal pasando antes por una dieta hipercalrica y rica en protenas para compensar el balance nitrogenado negativo (50-75 cal/ kg /da y 2-3 grs/ kg /da de protenas), ya que los quemados tienen un estado de hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas. 7. Profilaxis lcera de Curling En estos pacientes, incluso en ausencia de enfermedad ulcerosa, se debe administrar un protector gstrico (famotidina, ranitidina..) para prevenir la aparicin de lesiones agudas de la mucosa gstrica. 8. Tratamiento del shock hipovolmico. 9. Tratamiento del shock sptico. Tratamiento local El objetivo perseguido con el tratamiento local es evitar la infeccin y conseguir la curacin en las de espesor parcial y la supresin temprana de las escaras y la aplicacin precoz de injertos en las de espesor completo. Dicho tratamiento comienza con el rasurado y la limpieza de la superficie quemada lavndola con soluciones antispticas (Clorhexidina) o detergente quirrgico (povidona yodada), en condiciones lo ms aspticas posibles. A continuacin se sigue uno de los siguientes procedimientos en funcin de los medios disponibles, experiencia personal, localizacin, extensin y profundidad de las quemaduras (estos procedimientos no son excluyentes entre s). Cura oclusiva Consiste en cubrir la zona quemada con algn agente antimicrobiano tpico y un tul graso, gasas o compresas estriles seguido de un vendaje compresivo. Este apsito debe ser cambiado cada 3-4 das. Este tipo de cura est indicado en: quemaduras leves en pacientes ambulatorios proteccin de las zonas quemadas cuando se procede a un traslado proteccin de las zonas antes de la colocacin de un injerto. Exposicin al aire Tras la limpieza inicial de la quemadura esta se deja descubierta. En las quemaduras de espesor parcial aparece una costra en 48-72 horas y se produce, en ausencia de infeccin,

la re-epitelizacin por debajo de misma, cayndose la costra en 2-3 semanas. Est indicada en quemaduras de 2 grado en cara, cuello quemaduras circunferenciales de los miembros y del tronco. Escarotoma Cuando la quemadura es de espesor completo (grado III) aparece una escara gruesa y dura, a partir de las 72 horas. Si estas quemaduras abarcan toda la circunferencia de las extremidades o de la pared torcica puede haber compromiso vascular o de la funcin respiratoria, respectivamente, siendo necesaria en estos casos una escarotoma. La incisin de la escara no requiere ningn tipo de anestesia. Debe abarcar toda la longitud de la zona quemada y en profundidad hay que llegar hasta el tejido celular subcutneo no quemado. En los miembros las incisiones deben hacerse en las lneas mediolateral y / o mediointerna. Si la escarotoma no es suficiente para normalizar el flujo sanguneo en la extremidad es necesaria la incisin de la fascia por edema en el plano subaponeurtico (quemados por electricidad de alto voltaje, lesiones coexistentes de tejidos blandos y quemaduras con afectacin muscular). La fasciotoma se hace bajo anestesia general y debe abrirse las aponeurosis de todos los compartimentos a presin. Tanto las escariotomas como las fasciotomas deben ser protegidas con un agente antimicrobiano tpico. Desbridamiento quirrgico inicial En las quemaduras de espesor completo y en las de espesor parcial profundas, el proceso de cicatrizacin se desarrolla en fases sucesivas: eliminacin del tejido necrosado (espontnea o quirrgicamente), regeneracin del tejido conjuntivo-vascular y reepitelizacin o colocacin de un autoinjerto cutneo. En este tipo de quemaduras la reseccin de todo el tejido desvitalizado y necrosado hasta el tejido sano (hemorragia capilar uniforme y densa), bajo anestesia general, se debe hacer lo ms pronto posible una vez concluida la reanimacin con el fin de evitar la infeccin y acelerar la curacin de la herida. La escisin debe de limitarse al 20% de la superficie corporal para evitar prdidas sanguneas mayores. La escisin de la quemadura tiene la ventaja del cierre inmediato y definitivo de la herida con un autoinjerto de piel en el mismo acto operatorio. Si no es posible el cierre primario por escasez de sitios donadores, como ocurre en pacientes con quemaduras masivas, tras el desbridamiento quirrgico deben cubrirse las heridas con aloinjertos cutneos de cadver o de donante vivo o con un apsito empapado de alguna solucin antimicrobiana. Las zonas prioritarias de la superficie corporal recibir injertos son las regiones periarticulares y perioculares, manos, cuello, cara y pies. Si la quemadura es muy extensa tiene prioridad vital el recubrimiento de grandes superficies planas (caras anterior y posterior del tronco y muslos) para evitar la infeccin y la prdida de lquidos. Consideraciones

En este apartado vamos a destacar dos temas que consideramos interesantes en relacin al tema. Por un lado, desglosaramos los agentes antimicrobianos tpicos, comentando sus caractersticas principales; y por otro, hablaremos por separado de las quemaduras producidas por la corriente elctrica, puesto que tiene alguna peculiaridad. 1. Agentes antimicrobianos tpicos o Sulfamylon (suspensin de acetato de mafenida al 100%): Es un bacteriosttico de amplio espectro, activo frente a gram positivos, gram negativos y pseudomonas que difunde fcilmente a travs de la escara. Produce dolor al ser aplicado en quemaduras de 2 grado. Favorece la acidosis metablica por prdida renal de bicarbonato. o Sulfadiazina argntica al 1% (Flamazine): Es un frmaco bacteriosttico poco difusible por la escara. Produce neutropenia. o Solucin de nitrato de plata al 0'5%: Impide el crecimiento bacteriano y no interfiere con la proliferacin de la epidermis. No penetra en la escara. Se debe utilizar inmediatamente despus de producida la quemadura y antes de producirse la escara. Produce ennegrecimiento de la piel y ropas. Entre sus efectos secundarios est la prdida de electrolitos por la superficie quemada. En pacientes con quemaduras extensas debe efectuarse frecuentemente ionogramas y ha de administrarse cloruro sdico, potsico y calcio, si fuera preciso. o Nitrofurazona al 0'2% (Furacin): Es bacteriosttico y favorece la cicatrizacin. Puede agravar una insuficiencia renal y producir hiperazoemia. o Povidona yodada al 10% (Betadine): Es activo frente a gram positivos, gram negativos y hongos. Produce dolor al ser aplicado y excesiva desecacin de las escaras. 2. Tratamiento de las lesiones por corriente elctrica El tratamiento no difiere del de las quemaduras trmicas, sin embargo este tipo de lesiones tiene una serie de peculiaridades que conviene recordar y tener en cuenta. Las lesiones cutneas engaosamente pequeas pueden quedar superpuestas a amplias zonas de msculo y otros tejidos blandos desvitalizados y necrosados que pueden liberar cantidades significativas de mioglobina y potasio, pudindose producir una IRA e hiperpotasemia cuando no se mantiene una diuresis adecuada. A menudo las necesidades de lquidos en estos quemados son mayores que la calculada en funcin de sus lesiones. Las descargas producidas por corrientes de alto voltaje pueden producir, adems una parada cardiaca por asistolia o fibrilacin ventricular, una parada respiratoria de origen central o perifrico por parlisis de la musculatura respiratoria, diversas lesiones nerviosas de distinta gravedad, tanto centrales como perifricas y un estado de hipercoagulabilidad sangunea. La primera medidas prehospitalaria a tomar es el aislamiento de la vctima, separndola de la corriente elctrica con precaucin de no tocar el conductor. Si hay paro cardiorrespiratorio se debe iniciar las maniobras de reanimacin en el lugar del accidente

mediante RCP bsica hasta que la vctima se recupere. Esta reanimacin debe ser prolongada puesto que la midriasis, durante la reanimacin carece de valor diagnstico y pronstico. Adems puede darse el caso de que los msculos respiratorios estn en situacin de parlisis, por la electricidad recibida, durante ms tiempo que el miocardio, pudiendo haber reanimacin cardiaca y persistir la parada respiratoria de origen perifrico por parlisis muscular. Algunos pacientes se recuperan a las 4-6 horas de haber empezado la reanimacin por lo que se debe insistir en esta medida. Respecto al tratamiento hospitalario es igual que el tratamiento del paciente que sufre quemaduras trmicas, con alguna variante. La monitorizacin debe ser inmediata y el tratamiento depender del trazado electrocardiogrfico. Se debe mantener la monitorizacin al menos 48-72 horas. La fluidoterapia se har en funcin de las necesidades calculadas, manteniendo una diuresis mnima de 100 ml / h en presencia de mioglobinuria o hematuria. Si no existen pigmentos en orina puede ser de 35-50 ml / h. En estos pacientes es til la medida de la PVC ya que las necesidades de lquidos suele ser mayores que las calculadas a partir de las lesiones aparentes. Si a pesar de una fluidoterapia correcta no se instaura una diuresis eficaz debe administrarse una solucin i.v de manitol al 20%. Durante 3-5 das deben hacerse anlisis de sangre y orina (albuminuria, hemoglobinuria y cilindruria) diariamente para controlar la aparicin de una IRA. Si se produce una IRA se debe evitar la sobrecarga excesiva de lquidos mediante el control de la PVC y est indicada la hemodilisis peridica y la alcalinizacin de la orina. No debemos olvidar la profilaxis antitetnica puesto que los quemados por corriente elctrica son ms propensos a desarrollar ttanos. Respecto a la profilaxis de la miositis por Clostridium con Penicilina G sdica: 2-4 x 10 6 UU. i.v / 4 h hasta que todos los tejidos necrticos hayan sido eliminados. Tan pronto como se logre la estabilidad hemodinmica estos pacientes deben de ser intervenidos quirrgicamente para la eliminacin lo ms amplia posible de tejido necrtico no viable y para la realizacin de fasciotomias para evitar la necrosis isqumica de tejidos no quemados por el edema subaponeurtico. Tras este desbridamiento, la herida se deja abierta cubierta con un apsito para una segunda exploracin quirrgica a las 48-72 horas y un nuevo desbridamiento si fuera preciso, ya que en un primer momento, a veces, es difcil delimitar el tejido viable del no viable. Tan pronto como sea posible, la prdida cutnea se cubre con injertos. Cuando las lesiones no afectan al msculo se tratan igual que las quemaduras trmicas. CUIDADOS DE ENFERMERIA Los cuidados de enfermera en un paciente con quemaduras son:
PARA QUEMADURAS MENORES: 1. Si no hay rupturas en la piel, deje correr agua fra sobre el rea de la quemadura o sumerja el rea en agua fra, pero no helada, durante por lo menos cinco minutos. Una toalla limpia, hmeda y fra tambin ayuda a reducir el dolor. 2. Calme y brndele confianza a la persona.

3. Luego de lavar o remojar en agua por varios minutos, cubra la quemadura con un vendaje estril o con un trozo de tela limpio. 4. Proteja la quemadura de presiones o fricciones. 5. Los medicamentos para el dolor que no necesitan receta mdica, como el ibuprofeno o el paracetamol, se pueden utilizar para aliviar el dolor, a la vez que pueden ayudar a reducir la hinchazn. NO les d cido acetilsaliclico (aspirin) a nios menores de 12 aos. Una vez que se enfre la piel, una locin humectante tambin puede servir. 6. Las quemaduras menores suelen sanar sin tratamiento adicional. Sin embargo, en el caso de quemaduras de segundo grado que cubran un rea de ms de dos o tres pulgadas en dimetro (5 a 8 cm), o si el rea quemada es en la manos, pies, cara, ingles, glteos o una articulacin importante, trtela como si fuera una quemadura grave. 7. Verifique que la persona est al da con la vacuna antitetnica. PARA QUEMADURAS GRAVES: 1. Si alguien se prende fuego, dgale que se detenga, se tire al suelo y ruede. Envuelva a la persona con un material grueso para apagar las llamas (un abrigo, una alfombra o una manta de algodn o lana) y rocela con agua. 2. Llame al nmero local de emergencias. 3. Cercirese de que la persona ya no est en contacto con materiales ardientes. No obstante, NO le quite las ropas quemadas que estn pegadas a la piel. 4. Verifique que la persona est respirando. Si la respiracin se ha detenido o si las vas respiratorias estn bloqueadas, bralas. De ser necesario, comience a administrar respiracin artificial y RCP. 5. Cubra el rea de la quemadura con un vendaje estril, hmedo y fro (si lo hay) o una pieza de tela limpia. Una sbana puede servir si el rea de la quemadura es muy extensa. NO aplique ungentos y evite reventar cualquier ampolla causada por la quemadura. 6. Si los dedos de las manos o de los pies sufrieron quemaduras, seprelos con compresas secas, estriles y no adhesivas. 7. Eleve el rea quemada por encima del nivel del corazn y protjala de presiones y fricciones. 8. Tome las medidas necesarias para prevenir el shock. Acueste a la persona, elevndole los pies unas 12 pulgadas (30 cm) y cbrala con una manta o abrigo. Sin embargo, NO coloque a la persona en esta posicin de shock si se sospecha que hay lesiones en la cabeza, cuello, espalda o piernas o si esto hace sentir a la persona incmoda.

9. Contine observando los signos vitales de la persona hasta que llegue asistencia mdica. Esto significa el pulso, la frecuencia respiratoria y la presin arterial.

NOSE DEBE HACER


NO aplique ungentos, mantequilla, hielo, medicamentos, cremas, aceites en aerosol ni cualquier otro remedio casero en las quemaduras graves. NO respire, sople ni tosa sobre la quemadura. NO toque la piel muerta o ampollada. NO retire la ropa que est pegada a la piel. NO administre nada a la persona por va oral si hay una quemadura grave. NO sumerja una quemadura grave en agua fra, pues esto puede causar shock. NO coloque una almohada debajo de la cabeza de la persona si hay quemaduras de las vas respiratorias, porque esto puede cerrarlas.

PREVENCION Para ayudar a prevenir las quemaduras:


Instale alarmas de humo en el hogar. Revise y cambie las bateras regularmente. Ensee a los nios las medidas de seguridad adecuadas en caso de incendio y el peligro que ofrecen la manipulacin de fsforos y juegos pirotcnicos. Evite que los nios trepen a la estufa o tomen objetos calientes como planchas y puertas de los hornos. Voltee los mangos de las ollas hacia la parte posterior de la estufa, de tal manera que los nios no puedan tomarlas y que no puedan ser volcadas accidentalmente. Coloque extintores de incendios en lugares claves en la casa, el trabajo y la escuela. Retire las cuerdas elctricas de los pisos y mantngalas fuera de alcance. Conozca y ensaye rutas de escape en caso de incendio en casa, en el trabajo y en la escuela. Grade la temperatura del calentador de agua a 120 F (50 C) o menos.

CUIDADOS EN CASA Respecto al cuidado que ha de tener el paciente en casa, se debe informar al paciente que ha de mantener la herida limpia y seca, cambiando los vendajes en la forma indicada, q deber mantener le extremidad afecta elevada, tomarse los antibiticos como se prescribieron, y acudir al centro segn la frecuencia establecida para control ambulatorio.

Alejar a la persona quemada de la fuente de calor. Apagar las llamas en las ropas. Separar a la persona del contacto elctrico sin hacer contacto con la corriente. Diluir por lavado con abundante agua cualquier agente qumico que ocasione dao trmico.

Quitar toda vestidura, incluso calcetines y guantes, contaminada por una sustancia qumica. Atender a la funcin cardiopulmonar, por si fuera preciso iniciar maniobras de reanimacin. Puede aplicarse hielo o compresas fras en las quemaduras para aliviar el dolor y disminuir el efecto del calor sobre los tejidos, con precaucin para evitar la hipotermia sistmica. Cubrir las quemaduras con una sbana limpia y sobre ella una manta para conservar el calor corporal. Las zonas quemadas deben elevarse para disminuir el edema antes y durante el transporte. Si se sospecha inhalacin de grandes volmenes de monxido de carbono se debe administrar oxgeno a la mayor concentracin posible por mascarilla. Si se trata de quemaduras extensas y el tiempo de traslado al hospital es largo se debe iniciar la perfusin i.v. de lquidos (S. Fisiolgico o Ringer lactato) en el lugar del accidente.

CASO CLINICO

PRESENTADO A: JEFE DE ENFERMERIA MAURICIO CAVIELES

PRESENTADO POR: YURANY MESA GUIO ANGELA AMADO CAMACHO

TEMA: QUEMADURAS DE PRIMER GRADO

CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLOGICO LOS ANDES 09 DE junio de 2012

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