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Neurodevelopment or
neurodegeneration: review of
theories of schizophrenia
Antonia Najas Garcia
Actas españolas de psiquiatría
Esquizofrenia y neurodesarrollo
Jorge Ospina-Duque
Oscar Pino1,2
Georgina Guilera2,3
Neurodesarrollo o neurodegeneración:
Juana Gómez-Benito2,3 Revisión sobre las teorías de la
Antonia Najas-García2
Sílvia Rufián2 esquizofrenia
Emilio Rojo1
1
Servicio de Psiquiatría, Hospital General de Granollers – Benito Menni CASM
2
Departamento de Metodología de las Ciencias del Comportamiento, Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona
3
Instituto de Investigación en Cerebro, Cognición y Conducta (IR3C)
Correspondencia:
Oscar Pino
Departamento de Psiquiatría
Hospital General de Granollers
Benito Menni CASM
Av. Francesc Ribas, s/n
08400 Granollers, Barcelona, España
Tel.: +34-938425035
Fax: +34-938404994
Correo electrónico: opino@hospitalbenitomenni.org
Pese a los avances en investigación gracias a las técni- Varios estudios se han llevado a cabo sobre la relación
cas de neuroimagen y estudios de genética entre otros, hoy entre complicaciones obstétricas y esquizofrenia observando
en día aún no existe una teoría concluyente sobre el origen que los individuos que padecen alguna dificultad durante el
de la esquizofrenia. Con el objetivo de esclarecer hasta qué alumbramiento como hipoxia, una cesárea complicada, el he-
punto las dos hipótesis descritas son capaces de explicar la cho de ser prematuro o la incompatibilidad del Rh, tienen más
etiopatogenia de la patología, se recogen los datos más rele- probabilidades de desarrollar esquizofrenia11,12. Sin embargo,
vantes aportados por las mismas para intentar clarificar tan no se han de menospreciar los numerosos trabajos que han
intrincado asunto. cuestionado el valor predictivo de dichos hallazgos13-15.
El modelo del neurodesarrollo alterado propone que La presencia de ciertas anormalidades físicas menores
la evolución de la esquizofrenia sigue una evolución dia- en personas con esquizofrenia es otro de los factores que
sustenta la hipótesis del neurodesarrollo anormal ya que es- sión tisular postmortem de la reelina en pacientes con es-
tas alteraciones, que suelen tener poca importancia respecto quizofrenia, siendo este hecho relevante al ser la reelina una
a la fisiología o a la apariencia física, se desarrollan durante proteína que guía a ciertas poblaciones neuronales hacia su
el primer y principios del segundo trimestre del embarazo, lugar apropiado en el cerebro y que se expresa de modo in-
el periodo de mayor desarrollo cerebral; además, estas mal- tenso durante el periodo de migración neuronal30,31. Asimis-
formaciones son debidas a un alteración en el ectodermo, mo, se ha hallado una reducida adición de ácido polisiálico
lo que implica que comparten su origen embrionario con (PSA) a la molécula de adhesión celular neural (NCAM) en
el del cerebro16. Varios metaanálisis se han llevado a cabo pacientes con esquizofrenia. Esta molécula estaría implicada
al respecto de dichas malformaciones17,18, los cuales desta- tanto en el crecimiento axonal como en la sinaptogénesis de
can alteraciones como una menor circunferencia craneal en las interneuronas y en la formación de circuitos inhibitorios
el momento del nacimiento, sugiriendo la existencia de un relacionados con el trastorno32,33. Por nombrar algunas pro-
retraso en el crecimiento cerebral19, las orejas de implan- teínas que se asume desde hace tiempo estar implicadas en
tación baja20, velo del paladar más alto, la lengua surcada, el trastorno son: el factor neurotrófico derivado del cerebro
epicanto, paladar hendido, telecanto y gran brecha entre los (FNDC)34, factor neurotrófico derivado de la glía (FNDG)35 y
primeros y segundos dedos de los pies18. factor de crecimiento epitelial (FCE)36.
medad, de tal forma que, si existiera un curso degenerativo no entendemos todos los cambios en el desarrollo cortical
del cerebro en la esquizofrenia podría observarse claramente normal de este período por tanto en lo que concierne a la
un declive del procesamiento cognitivo de los pacientes (p.e. esquizofrenia tampoco está del todo claro. Al examinar el
empeoramiento progresivo de las capacidades de atención/ curso clínico de la enfermedad, vemos que algunos pacientes
concentración, memoria, lenguaje, etc.). Sin embargo los es- tienen un curso crónico, con una probabilidad de deterioro
tudios sobre el curso de la enfermedad no son concluyentes que se correlaciona con el número de períodos y la dura-
y aunque recientemente se postula un curso a través de es- ción de los síntomas positivos64. El curso estático es poco
tadios clínicos53 actualmente no se conoce su relación con frecuente en esquizofrenia, siendo las mejorías aún menos
la afectación en las diferentes funciones cognitivas de pa- frecuentes. La recuperación sostenida ocurre en menos del
cientes esquizofrénicos. Los datos que ofrecen son ambiguos 14% de los pacientes y generalmente dentro de los primeros
y no parecen apoyar claramente ni la hipótesis del Neuro- cinco años después de una episodio psicótico65.
desarrollo ni la Neurodegenerativa. Este dilema queda bien
descrito en los resultados obtenidos por el recientemente
metaanálisis de Napal et al.54 Estos autores analizaron por Alteraciones estructurales y conectividad cerebral
separado estudios transversales y longitudinales y compara-
ron grupos de pacientes en sus diferentes fases de la enfer- Varios estudios morfológicos apoyan la existencia de
medad: alto riesgo (AR), primeros episodios psicóticos (PEP) cambios en el cerebro de los pacientes con esquizofrenia que
y esquizofrenia crónica (EC). Encontraron que dependiendo podrían estar reflejando el efecto degenerativo que tiene la
del tipo de estudio empleado los resultados indicaban dete- enfermedad sobre el cerebro. Uno de los hallazgos más signi-
rioro progresivo de las funciones cognitivas, como en el caso ficativos es la reducción del lóbulo temporal, que fue hallada
de los estudios transversales o, estabilidad del deterioro una en un 74% de los estudios realizados mediante resonancia
vez iniciada la enfermedad, como en el caso de los estudios magnética funcional (RMF)66,67. El volumen del lóbulo frontal
longitudinales. Son varios los estudios que muestran que también ha sido descrito como diferente, teniendo las per-
pacientes con PEP tienen un rendimiento cognitivo inferior sonas afectadas por la patología un menor volumen compa-
que aquellos en estado de AR y al mismo tiempo superior rado con controles sanos, tal y como se muestra en el 59%
que los pacientes con EC55-58. Sin embargo, aquellos estudios de los estudios revisados68. Otros estudios de pacientes con
que han llevado un seguimiento de los mismos pacientes a esquizofrenia muestran que tenían un volumen hipocampal
lo largo de los años muestran que el deterioro que presentan menor que individuos sanos de su misma edad, además la
los pacientes no es progresivo59,60. En conjunto, los estudios reducción del volumen era mayor en pacientes ancianos que
sobre el tema parecen indicar que existe un déficit cognitivo jóvenes69. En un metaanálisis de estudios longitudinales lle-
general en todas las áreas y aunque no es posible definir un vado a cabo por Shenton y cols. vieron también diferencias
perfil característico de deterioro cognitivo en esquizofrenia, en áreas como el hipocampo, los ganglios basales o cavum
es evidente ya desde la fase prodrómica de la enfermedad54. septum pellucidum entre individuos sanos y pacientes con
Estudios metaanalíticos sobre cognición antes y en las pri- esquizofrenia a lo largo del tiempo70. Estudios longitudinales
meras fases de la enfermedad coinciden en que la atención, nos muestran también que existe una reducción anual del
memoria y funciones ejecutivas están más deterioradas que tálamo del 7% en adolescentes con esquizofrenia71. Reduc-
en controles61,62. Existen muchas limitaciones a la hora de ciones considerables del tamaño en estas áreas cerebrales
estudiar el curso del deterioro cognitivo en esquizofrenia, reflejan la existencia de una pérdida de sustancia blanca y
como es la influencia de la medicación, la heterogeneidad sustancia gris en pacientes con el trastorno de esquizofrenia.
de la sintomatología y de la evolución de la enfermedad, la Estos, junto a un agrandamiento de los ventrículos confor-
variedad de métodos e instrumentos de análisis empleados man los hallazgos más consistentes de la literatura sobre el
para medir la cognición, etc. tema72. Un incremento del ventrículo lateral fue localizado
en el 80% de los estudios así como un agrandamiento del
tercer ventrículo fue avalado por el 73% de estudios73. Es-
HIPÓTESIS DE LA NEURODEGENERACIÓN tas diferencias se han localizado recientemente en primeros
episodios psicóticos y también se han mostrado en pacientes
Esta hipótesis se centra en el hecho de que el trastorno con inicio temprano de la enfermedad, lo cual sugiere que
de la esquizofrenia se caracteriza por ser un trastorno cró- el proceso degenerativo se da desde las primeras fases del
nico y progresivo del sistema nervioso, que implica cambios trastorno72-74.
bioquímicos que conducen a distintos síndromes clínicos,
afecta a la perdida de función neurológica y deterioro del La gliosis cerebral es otro indicativo de degeneración
comportamiento63. neuronal ya que este tipo de células dan respuesta de
determinadas lesiones neuronales y se observa en cere-
La psicosis casi siempre surge en la adolescencia tardía o bros con trastornos neurodegenerativos. Estudios postmor-
adultez temprana, generalmente entre los 18 y los 25 años, tem muestran que existe ausencia de gliosis en pacientes
cuando la corteza prefrontal está aún en desarrollo. Todavía con esquizofrenia75, lo cual apuntaría en contra de la hipó-
afrontar el proceso de poda neuronal97. Por otra parte pare- Recientes estudios sobre el tratamiento a corto y largo
ce haber una reducción en la neurotransmisión gabaérgica plazo en esquizofrenia llevados a cabo por Harrey, afirman
entre las neuronas candelabro y las neuronas piramidales que los pacientes que interrumpen el tratamiento tienen
que afectaría al desarrollo de las neuronas y la eficacia de más recaídas que aquellos que lo mantienen, esto nos re-
sus conexiones, siendo estas más débiles y por tanto más vela el poder estabilizador que tiene la medicación sobre el
vulnerables a la poda neuronal95. curso de la enfermedad110. Sin embargo, los autores señalan
la emblemática situación de que a pesar de la importancia
Además de las alteraciones de neurotransmisión quí- del mantenimiento del tratamiento, a largo plazo este puede
mica, existen marcadores de apoptósis (o muerte celular generar un reajuste biológico que haga disminuir su eficacia
programada genéticamente de las neuronas) que parecen llegando a ser inefectivo o incluso dañino. En otras pala-
estar elevados en la esquizofrenia. Estos marcadores nos bras, el organismo se habitúa a la medicación y lo hace más
indican que una hiperfunción apoptótica podría también vulnerable a las recaídas cuando este se interrumpe111. Los
apoyar el proceso degenerativo en esquizofrenia98. Las cé- autores llevaron a cabo un seguimiento durante 2 años de
lulas que no quedan expuestas de modo suficiente a facto- pacientes en sus primeros episodios sin tratamiento farma-
res tróficos, o las que quedan bajo la acción de serotonina cológico y pacientes con esquizofrenia crónica el cual reveló
o glutamato, inician los pasos que conducen a la muerte que la mejora máxima sintomática se produce dentro de los
celular por apoptosis a través de la activación de reaccio- primeros 6 meses de tratamiento y que la progresión de la
nes en cascada de proteínas como la Ccl2-Bax-Caspasa37. enfermedad puede atenuar la eficacia del tratamiento, tanto
Un alto índice de Bax/Bcl-2 es indicativo de mayor vul- en primeros episodios como en pacientes con esquizofrenia
nerabilidad a apoptosis y los pacientes con esquizofrenia crónica112).
crónica muestran un cociente de Bax/Bcl-2 un 50% mayor
que el de población no psiquiátrica67. Este hecho podría Ahondando más en la controversia en los resultados
provocar que los pacientes con esquizofrenia fueran más farmacológicos, cabe comentar que varios estudios expe-
proclives a sufrir muerte neuronal. rimentales en sujetos no humanos han mostrado efectos
neutros, neurotóxicos y neurodegenerativos de los antip-
sicóticos sobre el cerebro113-119. En lo referente a estudios
Tratamiento con antipsicóticos con pacientes, el reciente metaanálisis llevado a cabo por
Fusar-Poli et al. los autores analizaron diferentes estudios
Aunque existe una amplia colección de estudios sobre el longitudinales de RMF y concluyeron que la progresiva
posible efecto antipsicótico sobre el curso de la esquizofrenia, pérdida de sustancia gris que caracteriza a pacientes con
lo cierto es que no existe un consenso ampliamente aceptado esquizofrenia empeora en aquellos que han tenido un tra-
que apoye una u otra hipótesis sobre la esquizofrenia. tamiento antipsicótico prolongado120. Sin embargo algunos
estudios apuestan por que el tratamiento no tiene efectos
Algunos autores han sugerido que el tratamiento far- sobre el volumen cerebral99.
macológico suprime los síntomas de la enfermedad pero
no altera el curso o el potencial de progresión de la mis-
ma71,99,100. Sin embargo hay estudios que apuntan a que los DISCUSIÓN
antipsicóticos pueden actuar como neuroprotectores del sis-
tema nervioso78,101-104, prevenir105 o incluso mejorar el curso Críticas a la adopción de una de las hipótesis
de la enfermedad106. Por ejemplo Bartzokis et al.78, concluyen
que a largo plazo la risperidona inyectada puede prevenir la Diferentes áreas de investigación han invertido un gran
caracterizada pérdida de sustancia blanca cerebral en pa- esfuerzo en arrojar luz sobre la etiología y el curso de la
cientes esquizofrénicos. Además existen estudios que vie- esquizofrenia, sin embargo, no hay todavía una teoría o
ron que si se daban periodos largos de síntomas psicóticos hipótesis que acomode todos los datos de forma satisfac-
activos antes del primer tratamiento, la posterior evolución toria. Para poder concebir la enfermedad como un trastor-
del paciente era peor y por tanto sería aconsejable la in- no del desarrollo deberían encontrarse evidencias claras de
tervención farmacológica temprana para mejorar el pronós- un inicio temprano, no tratable y estático. Por otro lado, la
tico de la enfermedad107,108. Además algunos estudios han evidencia que apoyaría que la esquizofrenia es un trastorno
mostrado que la progresiva pérdida de densidad frontal que neurodegenerativo se hallaría en datos histopatológicos de
caracteriza a los pacientes con esquizofrenia parece empeo- degeneración neuronal y de deterioro cognitivo progresi-
rar con el número de episodios psicóticos experimentados vo39, sin embargo, como hemos expuesto, la mayoría de los
y que, con medicación antipsicótica atípica se pueden ate- factores estudiados pueden ser explicados por la teoría del
nuar estos cambios109. De hecho algunos estudios sostienen desarrollo o por la degenerativa y según el punto de vista
que aquellos pacientes que responden bien al tratamiento que se opte, los datos quedan mejor o peor explicados. Por
presentan menos síntomas negativos y mejor rendimiento ejemplo, cuando la esquizofrenia es vista como un trastor-
cognitivo78,104. no del desarrollo, los factores relacionados con la genética,
alteraciones pre y perinatales, factores medioambientales, ría las siguientes premisas en el estudio de la esquizofrenia:
etc. son convenientemente entendidos. Por otro lado, evi- 1) comienza prenatalmente; 2) progresa hasta alcanzar un
dencias vinculadas a las alteraciones estructurales, químicas umbral crítico; 3) causa perdida progresiva de masa cerebral
o de conectividad cerebral quedan mejor explicadas a través que se ralentiza con los años y 4) causa un deterioro cogni-
de un modelo degenerativo. Sin embargo, los resultados de tivo y funcional122.
algunos estudios son cuestionables y no dejan clara su apor-
tación hacia uno u otro bando, como por ejemplo sucede
con los estudios sobre el tratamiento antipsicótico y el fun- Futuros estudios
cionamiento cognitivo.
Más esfuerzos deberían dirigirse a conocer el curso de
Es muy difícil que la gran cantidad de evidencia dis- esta enfermedad. Se ha prestado relativamente poca aten-
ponible sobre la esquizofrenia quede satisfactoriamente ex- ción a los procesos neurodegenerativos, a pesar de la evolu-
plicada a través de un único modelo, rígido y contundente, ción clínica de la enfermedad y el hecho de que en el ámbito
basado meramente en el neurodesarrollo o la neurodegene- clínico, la mayoría de los pacientes experimentan diversos
ración. El escepticismo a la hora de proponer modelos alter- grados de deterioro cognitivo y de comportamiento46. Esto
nativos que expliquen la enfermedad y la falta de propuestas se debe a la concepción que tradicionalmente se tiene de
integradoras de ambos modelos puede acarrear un descuido la de la neurodegeneración. Es muy posible, sin embargo,
del principal objetivo de la ciencia, que es en última instan- que el verdadero curso de la enfermedad este oscurecido por
cia hallar explicación a las evidencias, y por ende, entender varios factores como son las complejidades metodológicas,
la verdad. histológicas, de imaginería, también por la falta de estan-
darización de pruebas de evaluación, la heterogeneidad de
Teniendo en cuenta que la presencia de una alteración las muestras (aguda, crónica, estable…), los efectos poten-
en el neurodesarrollo no excluye la posibilidad que exista al ciales de tratamiento, etc. A esto se le suma el insuficiente
mismo tiempo un proceso neurodegenerativo y viceversa, las seguimiento longitudinal de los estudios actuales54. Al igual
teorías de neurodegeneración podrían explicar muchas ca- que el inicio de la enfermedad se ve influenciado por facto-
racterísticas respecto al curso de la enfermedad y de apari- res genéticos y ambientales, su evolución también, y esto es
ción más tardía, mientras que la hipótesis de neurodesarrollo algo que debe dilucidarse para garantizar el éxito de futuras
podría explicar muy bien factores relacionados con el origen intervenciones y prevenciones, así como para conocer mejor
y estadios iniciales6. Esta reflexión ha dado lugar en los úl- la etiopatogenia de la enfermedad124.
timos tiempos a concebir la patogénesis de la esquizofrenia
como un trastorno del neurodesarrollo progresivo39,121,122.
CONCLUSIÓN
Modelo integrador: trastorno del neurodesarrollo Hemos visto como los factores implicados en la etio-
progresivo patogenia de la enfermedad son múltiples y su integración
resulta complicada puesto que algunos hallazgos no son
En base a los estudios revisados, en el presente aparta- concluyentes, replicables, o incluso pueden llegar a ser, en
do nos atrevemos a abogar por un modelo alternativo, que ocasiones, contradictorios. Quizá esta multiplicidad de va-
define la esquizofrenia como una enfermedad donde el de- riables y resultados es subyacente a una etiopatogenia de
sarrollo se encuentra alterado y que cursa de forma hetero- la esquizofrenia también múltiple, que sólo se puede des-
génea y variable. Por definición se trata de una enfermedad cifrar mediante la integración de varias hipótesis. Debemos
que evoluciona durante todo el curso vital, sin embargo, mantener una visión amplia respecto a los posibles modelos
no quedaría catalogada por una progresión continua, en el explicativos de la enfermedad que no nos conduzca a ses-
sentido de un proceso neurodegenerativo primario, sino que gar información y que ayude a potenciar nuevos y futuros
iría progresando transitoriamente en etapas79, generando estudios para descifrar el origen y el curso de este complejo
subgrupos de pacientes en función de la evolución de la en- entramado de síntomas, donde en función de determina-
fermedad. Por tanto, habría pacientes que mejorarían, otros das variables todavía por investigar, podamos establecer
que empeorarían y otros que quedarían estabilizados110. Por subgrupos de pacientes con esquizofrenia con patrones de
lo general, las etapas iniciales de la enfermedad no distin- desarrollo o “trayectorias” de evolución diferentes.
guirían de un desarrollo normal sano y las etapas finales se
asemejarían a las enfermedades degenerativas donde las ca- AYUDAS Y FINANCIACIÓN
pacidades se encuentran gravemente deterioradas en com-
paración con sujetos controles54. En este modelo la esquizo- Este trabajo ha sido financiado por el Departament
frenia no sería neurodegenerativa en el sentido tradicional, d’Universitats, Recerca i Societat de la Informació de la Ge-
lo cual no implicaría que se tratase de un trastorno pura- neralitat de Catalunya (2009SGR00822) y por el Ministerio
mente del neurodesarrollo123. Por tanto, esta teoría acepta- de Economía y Competitividad (PSI2012-32275).
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