ESQUIZOFRENIA

Y
RETRASO MENTAL


Autor: Bacha, Juan Ignacio

Director: Dr. Motuca, Mariano
Co-director: Dra. Egea Carolina
2014
INTRODUCCION

CAPITULO I Antecedentes Histricos

CAPITULO II Mecanismos explicativos de la co-
existencia entre retraso mental y esquizofrenia

CAPITULO III Diagnostico y Presentacin
Clnica

CONCLUSIONES
KRAEPELIN (1919)
Remarca los dficits cognitivos y trastornos del
pensamiento como una caracterstica fundamental de la
Esquizofrenia.

Reconoce un subgrupo de pacientes donde el
funcionamiento intelectual bajo existente mucho antes
de la aparicin de los fenmenos psicticos

Pfropfschizophrenie (Esquizofrenia Injertada),
donde la Dementia Praecox se encontraba
injertada (en alemn pfropf: injertarse) sobre, o
como resultado de, un retraso mental durante el
desarrollo.

Prevalencia de Esquizofrenia en la poblacin
con retraso mental de un 3% (Turner, 1989)

La presencia de esquizofrenia aumenta la
probabilidad de que una personas sea
diagnosticada de retraso mental.

La presencia de retraso mental aumenta la
probabilidad de que una persona sea
diagnosticada de padecer esquizofrenia.
Doody, G.A., Johnstone, E.C., Sanderson, T.L., Owens, D.G., Muir, W.J. (1988)
Pfropfschizophrenie revisited. Schizophrenia in people with mild learning disability.
The British Journal of Psychiatry. 173:145-153


El dficit en el funcionamiento intelectual es
considerado como un factor de riesgo
independiente para desarrollar esquizofrenia.

Dficits intelectuales pueden ser sntomas
premrbidos de la esquizofrenia.


Marcopulos, B. A. & Kurtz, M. M. (2012) Clinical Neuropsychological
Foundations of Schizophrenia. New York: Psychology Press


Segn la visin categorial del DSM-IV son dos
condiciones separadas e independientes y no
son mutuamente excluyentes en el sistema
multiaxial.

Son sndromes con un marco terico parecido
en cuanto a su etiologa multifactorial y
diagnostico.
es una misma entidad que se expresa en diferentes
formas?

hay algunos sntomas caractersticos o particulares que
nos ayuden a un diagnstico diferencial?

su asociacin puede arrojar a luz la respectiva
etiologa de ambos sndromes?

hay evidencias de signos neurolgico, epilepsia, o
evidencia de EEG, TAC, RMN anormales y tests
neuropsicolgicos que nos permitan descartar una
etiologa orgnica?
Nomenclatura
En los Estados Unidos y recientemente el
DSM-V se denominan dficits o discapacidad
intelectual.

En el Reunido se los denomina dficits o
deficiencias del aprendizajes.
I- Antecedentes Histricos

1- Periodo Pre-Kraepeliniano.

2- Periodo Kraepeliniano.

3- Periodo Post-Kraepeliniano.

4- Periodo de las Neurociencias.


Turner, T.H. (1989). Schizophrenia and mental handicap: an historical review, with
implications for further research. Psychological Medicine 19, 301 - 314
PERIODO PRE-KRAPELINIANO
Esquirol (1845) diferencia la demencia de la
idiocia y distingue grados de severidad.
Teora sobre la degeneracin se hizo notable
en artculos especficos sobre la relacin entre
la insania y la imbecilidad.
Varios reportes de casos pero carentes de las
bases metodolgicas apropiadas.

PERIODO KRAPELINIANO
Descripcin de la Esquizofrenia Injertada.
En un cierto grupo de pacientes en los cuales,
ya desde la niez existi un grado considerable
de debilitamiento psquico, aunque los
fenmenos mrbidos ms llamativos llegaron a
ser notables solo ms tarde, tal vez en la
tercera dcada, y despus condujeron a una
demencia bastante severa.


Los estados de debilidad que son producidos por la demencia
precoz, pueden ser considerados como imbecilidad o idiocia.
(Retraso Mental)

En donde quedaron residuos de la enfermedad que ha sido
atravesada: alucinaciones auditivas, delirios, manierismos, rasgos
negativistas, la decisin ser fcil. (Delirios escasos y
evanescentes)

Movimientos fanfarrones, e igualmente muchas estereotipias de
actitud y movimiento que estn conectados con estas y finalmente
los rasgos negativistas que lo acompaan. (Manierismos,
estereotipias y fenmenos catatnico)

Ya que la profunda incapacidad del hebefrnico es fcilmente
interpretada como haraganera y obstinacin y entonces lleva la
disciplina, que puede tener como consecuencia serias
exacerbaciones del estado. (Caractersticas Hebefrnicas)

Se deca que dado que el deterioro intelectual es especfico de los
trastornos orgnicos y que la esquizofrenia es un proceso funcional,
no puede darse un verdadero deterioro en la esquizofrenia.

Cohortes pobremente definidas y la terminologa variante.
Tendencia eugenicista de la poca.

Desarrollo de los test estandarizados de inteligencia.

Declive por el inters en la esquizofrenia injertada y los dficits
intelectuales en la esquizofrenia.

La separacin de la clasificacin del retraso mental fuera del mbito de
los psiquiatras a los especialistas en retraso mental.

Mack, A.H., Feldman J.J., Tsuang, M.T. (2002) A Case of Pfropfschizophrenia:Kraepelin
s Bridge Between Neurodegenerative and Neurodevelopmental
Conceptions of Schizophrenia. American Journal of Psychiatry 159:7
PERIODO POST-KRAPELINIANO
La investigacin sobre el retraso mental se concentr
en delinear las causas especficas (anormalidades
cromosmicas y metablicas).

Aspectos del cuidado en comunidades y manejo
mediante tcnicas comportamentales.

Problema primariamente educacional y social, ms que
un problema mdico o psiquitrico.

Criterios de definicin de las enfermedades mentales
inciertos.



PERIODO DE LAS
NEUROCIENCIAS
Gran inters por los sntomas cognitivos, tests
neuropsicolgicos y funciones ejecutivas.

Hiptesis de la esquizofrenia como enfermedad del
neurodesarrollo.

Signos neurolgicos suaves, trastornos del movimientos
y dficits cognitivos previos premrbidos.

Estudios epidemiolgicos ms rigurosos, escalas
estandarizadas, estudios genticos y de neuroimagen.
II- MECANISMOS EXPLICATIVOS DE LA
CO-EXISTENCIA DE ESQUIZOFRENIA Y
RETRASO MENTAL
Doody, G.A., Johnstone, E.C., Sanderson, T.L., Owens, D.G., Muir, W.J. (1988)
Pfropfschizophrenie revisited. Schizophrenia in people with mild learning disability.
The British Journal of Psychiatry. 173:145-153

UN CONTINUM O
ESQUIZOFRENIA SEVERA

Esta alteracin se manifestara primero como dificultades cognitivas o
intelectuales, desarrollndose posteriormente los psicticos.

Los sntomas negativos y los dficits cognitivos son manifestaciones idnticas
o alternantes de una misma etiologa subyacente. Harvey et al (2006)

Por lo tanto, quizs la esquizofrenia en forma pura representara el extremo
final de un espectro mientras que la condicin comrbida, consistente en
esquizofrenia con dficits del desarrollo, representara el otro extremo.

Una esquizofrenia aparicin ms temprana, en lugar de una esquizofrenia que
sea ha desarrollado debido a un bajo Coeficiente Intelectual premrbido.
Bonnici et al. (2007)



Marcopulos, B. A. & Kurtz, M. M. (2012) Clinical Neuropsychological
Foundations of Schizophrenia. New York: Psychology Press



Retraso Mental menor ndice de girificacin

Grupo comrbido y Esquizofrenia ndice de
girificacin similares focalizados en la corteza prefrontal

Controles Mayor ndice de girificacin

Estos hallazgos sugieren que las personas con
esquizofrenia tiene un plegamiento de la corteza
prefrontal reducido ms all de tengan o no un bajo
coeficiente intelectual.
Marcopulos, B. A. & Kurtz, M. M. (2012) Clinical Neuropsychological
Foundations of Schizophrenia. New York: Psychology Press

Los cerebros del grupo con ambas enfermedades
similares a aquellos del grupo de pacientes con
esquizofrenia

En el grupo de pacientes con retraso mental las reas
cerebrales en general eran significativamente
menores.

reas cerebrales especficas son significativamente
menores en los pacientes con esquizofrenia y retraso
mental.


Complejo Amigdalo-Hipocmpico
Sanderson, T.L., Best, G. A., Doody, G.A., Cunningham Owens, D.G., Johnstone, E.C. (1999)
Neuroanatomy of comorbid schizophrenia and learning disability: a controlled study. The
Lancet, 354:1867-1871.


FACTOR DE RIESGO Y SUCEPTIBILIDAD

Modelo de ditesis-stress, en el cual el dficit intelectual
representen la ditesis, es decir la susceptibilidad o
predisposicin a desarrollar una enfermedad.

La sobrecarga exhaustiva por el stress de unos recursos
cognitivos de por s ya comprometidos llevaran a procesos
del trastorno del pensamiento y sintomatologa psictica.

Mayor frecuencia de diagnstico de retraso mental como
antecedente patolgico en sujetos que subsecuentemente
desarrollaron esquizofrenia paranoide y residual.
Negueruela Lpez, et al (2009)
La existencia de alteraciones sutiles en el
funcionamiento cognitivo en los pacientes
durante su niez y adolescencia, representado
un factor de riesgo.

Nivel de inteligencia premrbido, est
asociado al curso y pronstico de la
esquizofrenia.

DOS ENFERMEDADES UNA ETIOLOGICA EN COMUN
Ambos trastornos comparten la misma neuropatognesis
(complicaciones obsttricas, meningitis, o una injuria del
sistema nervioso central, etc.)

Reduccin y asimetra de la corteza auditiva y el cerebelo,
representan un factor de riesgo de presentar tanto
esquizofrenia como otros trastornos del neurodesarrollo.
Leonard et al (2008)

Anormalidades cromosmicas, han sido asociadas con un
aumento de la susceptibilidad de padecer esquizofrenia y
retraso mental.

PROBABILIDAD DE CO-EXISTENCIA
Una coexistencia casual.

Investigaciones previas no demostraron aumento de la
prevalencia de retraso mental en parientes de
esquizofrnicos ni aumento de esquizofrenia en parientes de
pacientes con retraso mental.

Sin embargo, estos trabajos no incluyeron grupo comrbido.
Doody et al. (1998)

Por lo tanto el modelo pareciera ser menos creble debido a
la alta prevalencia de la comorbilidad de estos dos
trastornos.
CONDICION DE NOVO
En este modelo fue sugerido que los dficits
del aprendizaje/intelectuales y los sntomas
esquizofrnicos son un trastorno en s mismo
separado de ambos trastornos aislados.

Esencialmente, se hipotetizara como un nuevo
trastorno que todava no ha sido descripto.

III. DIAGNOSTICO Y PRESENTACION
CLINICA

Kraepelin (1919) un grupo de pacientes que
desde la niez presentaban un grado
considerable de debilitamiento psquico
aunque los fenmenos mrbidos ms
llamativos llegaron a ser notable solo ms
tarde.

Los estados de debilidad que son producidos por la demencia
precoz, pueden ser considerados como imbecilidad o idiocia.
(Retraso Mental)

En donde quedaron residuos de la enfermedad que ha sido
atravesada: alucinaciones auditivas, delirios, manierismos, rasgos
negativistas, la decisin ser fcil. (Delirios escasos y
evanescentes)

Movimientos fanfarrones, e igualmente muchas estereotipias de
actitud y movimiento que estn conectados con estas y finalmente
los rasgos negativistas que lo acompaan. (Manierismos,
estereotipias y fenmenos catatnico)

Ya que la profunda incapacidad del hebefrnico es fcilmente
interpretada como haraganera y obstinacin y entonces lleva la
disciplina, que puede tener como consecuencia serias
exacerbaciones del estado. (Caractersticas Hebefrnicas)

Kurt Schneider (1951)
Psicosis esquizofrnicas de los oligofrnicos.

La esquizofrenia como un fenmeno
patognico.

La oligofrenia como un fenmeno
patoplstico.

Schneider, K. (1975). Los oligofrnicos y sus psicosis. En Patopsicologa
Clnica. (pp. 95-109). Madrid: Editorial Paz Montalvo
Armando Roa (1953)
Sntomas polimorfos

Generalmente es observado tiempo despus del
comienzo, en pleno periodo de estado, por lo cual no se
est en condiciones de identificar los sntomas iniciales,
la personalidad Premrbida y los posibles factores
psquicos desencadenantes.

Carencia de sntomas patognomnicos, signos
neurolgicos o de laboratorio correlacionados y la
etiologa es tan oscura como en cualquier cuadro
endgeno.


El episodio psictico en los deficientes mentales. (1953) En Roa Rebolledo, A.,
Contribucin metodolgica al estudio de las Psicosis en Episodios Psicticos de los
Oligofrnicos (Tesis de maestra/doctorado)

Kleist que es posible que la mayora de tales
episodios puedan incluirse en las las psicosis
marginales,

Kleist propicia el estudio de estos casos como
algo autctono que es preciso describir
sencillamente sin prejuicios y observar a travs
de su curso.

El episodio psictico en los deficientes mentales. (1953) En Roa Rebolledo, A.,
Contribucin metodolgica al estudio de las Psicosis en Episodios Psicticos de los
Oligofrnicos (Tesis de maestra/doctorado)

Vallejo Njera (1953)
Casos de esquizofrenia en los linderos de la pubertad
injertada en una oligofrenia, suponiendo que en dichos casos
de oligofrenia la esquizofrenia se ha injertado durante los
primeros aos de la vida y ha evolucionado insidiosamente,
siendo difcil en tal edad diferenciar lo oligofrnico de lo
esquizofrnico.

Un injerto aparente

Los brotes esquizofrnicos precocsimos produciran
trastornos caracterolgicos propios de la personalidad
esquizoide, sino tambin para que se produzcan trastornos del
desarrollo intelectual que pueden aparentar una oligofrenia.

Vallejo Njera, A. (1953) Anales de la Real academia nacional de medicina
tomo LXX. Revisin del problema de las psicosis infantiles. Madrid


Los procesos esquizofrnicos muy prematuros lesionan
profundamente las funciones intelectivas y afectivas, y con
ello determinan un cuadro clnico que recuerda el de la
oligofrenia.

Etiolgica nica, denominndolos demencia precoz
esquizofrnica diferencindola de la esquizofrenia infantil
tambin de la demencia infantil de Heller, de la demencia
precocsima de Sante De Sanctis y de las psicosis orgnicas.

La oligofrenia pueden incluirse entre los sntomas defectuales
de un proceso esquizofrnico prematuro. (Glaus, A.)
Vallejo Njera, A. (1953) Anales de la Real academia nacional de medicina
tomo LXX. Revisin del problema de las psicosis infantiles. Madrid

Alonso Fernndez (1977)
Dificultad para el diagnstico de asociacin oligofrenia-
esquizofrenia

De un lado las reacciones vivenciales anormales y en
general las psicosis episdicas de los deficientes mentales, y
de otro, los brotes esquizofrnicos que recaen en nios y
adolescentes con una personalidad ya marcada por un
defecto esquizofrnico residual

Subtipo Hebefrnica.
Subtipo Catatnica
Subtipo Hebfreno-catatnica.

Alonso Fernndez, F. (1977). Psicosis Esquizofrnicas. En Fundamentos de la
Psiquiatra Actual. Tomo II Psiquiatra Clnica (pp. 343). Madrid: Editorial Paz Montalvo
Problemas Especficos del Diagnostico
Los sntomas de primer rango de Schneider y los sntomas
positivos son conceptualmente complejos.

Los trastornos formales del pensamiento (idea directriz).

Hipersensitividad puede aparentar ideas delirantes de
persecucin.

Influenciabilidad del discurso.

Los sntomas negativos pueden ser aparentes.
Hemmings, C. P., y Bouras, N. Psychosis with intellectual disabilities. (2007).

Sntomas negativos tienen baja especificidad.

Puede ser difcil discriminar los sntomas
psicticos de las manifestaciones crnicas de los
pacientes con dficit intelectual, un problema
diagnostico denominado "exageracin basal".

Ensombrecimiento del diagnstico", fenmeno
en el cual se atribuye que las manifestaciones
clnicas son debidas al dficit intelectual y no se
considera una posible enfermedad psiquitrica.
Hemmings, C. P., y Bouras, N. Psychosis with intellectual disabilities. (2007).

Problemas con los criterios inconsistentes

Criterios estandarizados o criterios modificados para
esta poblacin, tales como: "se comporta como si
estuviera alucinado

Definiciones inconsistentes del trmino "dficit
intelectual


PAS-ADD (Psychiatric Assessment Schedule for Adults
with Developmental Disabilities Checklist).

Limitaciones de las clasificaciones
estndares
Validez de los sistemas de clasificacin diagnostica estndar
cuestionable

La mayora de la literatura de investigacin de psicosis y retraso
mental se ha enfocado en personas dficit intelectual leve y
moderada.

"distorsin intelectual: en cual hay una reduccin de la abstraccin
que se pone de manifiesto en el concretismo del pensamiento.

"desintegracin cognitiva : las reacciones al stress psicticas
ocurren en personas con dficits intelectuales debido a sus limitadas
habilidades de afrontamiento al stress.
Presentacin Clnica
Los sntomas de la esquizofrenia en personas con dficits
intelectuales son usualmente superficiales y banales. Turner (1989)

Raramente ocurren fenmenos subjetivos extraos y elaboraciones
secundarias tanto de experiencias anormales o creencias raras
producidas por complejos sistemas delirantes.

Las alucinaciones complejas poco frecuentes.

"enmascaramiento psicosocial" en que las limitadas experiencias
sociales pueden influenciar el contenido de los sntomas
psiquitricos.

Declive en la funcin intelectual, el deterioro de sus habilidades y
aislamiento social, ms que alucinaciones y delirios.
Sntomas Positivos y Negativos
Categorizacin de sntomas positivos y negativos, su validez
permanece poco clara, encontrndose hallazgos conflictivos.

La mayora de la literatura sugiere que no hay diferencias
substnciales en los sntomas de la esquizofrenia entre personas con
dficit intelectual y personas con inteligencia normal.

Menor tendencia a presentar sntomas positivos

Mayor aplanamiento afectivo, y mayor pensamiento incoherente
Hemmings, C. P., y Bouras, N. Psychosis with intellectual disabilities. (2007).

Sntomas comportamentales y
afectivos
"comportamientos equivalentes" de psicosis en
personas con dficit intelectual.

Respuesta a medicacin antipsictica.

El diagnostico presuntivo de esquizofrenia en
base de observaciones.
Hemmings, C. P., y Bouras, N. Psychosis with intellectual disabilities. (2007).

Relacin de sntomas catatnicos y trastornos
del comportamiento sub-investigado y poco
claro.

CONCLUSIONES
1. Relacin poco clara. Prevalencia de 3 a 5%, y
CI premrbido 8 - 10 puntos menor.

2. Se debe incluir a pacientes con esquizofrenia
y retraso mental en las investigaciones.

3. Alta complejidad desde un punto de vista
diagnstico y etiolgico.

4. Alto grado de solapamiento de los sntomas
5. (a) una forma ms severa de esquizofrenia,
(b) un aumento en la susceptibilidad en los
pacientes con dficit intelectual/retraso mental
de desarrollar esquizofrenia y/o
(c) una etiologa en comn subyacente.

Estos modelos no son mutuamente
excluyentes.

Combinacin de los mecanismos mencionados
sirvan de una mejor explicacin para la
asociacin.
6. Probablemente el retraso mental sea un defecto de un
proceso esquizofrnico prematuro, mas severo e insidioso.

7. Probablemente se debera hablar de LAS
ESQUIZOFRENIAS Y LAS DEFICIENCIAS O
DISCAPACIDADES INTELECTUALES

8. Realizar una historia clnica que incluya el desarrollo
del paciente desde su gestacin a su estado actual, tanto
desde un punto de vista neurobiolgico como psicosocial.

9. Reflexionar en base a los posibles modelos tericos
que expliquen la co-existencia de dichos cuadros clnicos


10. Evitar los sesgos y prejuicios pensando en los desafos
diagnsticos
ensombrecimiento diagnstico
enmascaramiento psicosocial
distorsin intelectual
desintegracin cognitiva
exageracin basal


11. Buscar una posible etiologa subyacente.


12. Necesidad de estudios clnicos controlados randomizados,
de eficacia teraputica, psicofarmacolgica, intervenciones
psicosociales y prestacin de servicios.

Habr que admitir que la oligofrenia tiene aqu una actuacin pato
plstica y lo que hace es precisamente configurar el cuadro, que tanto
que la oligofrenia como la postulada disposicin a la esquizofrenia son
dos ramas del mismo rbol. (Kurt Schneider)
MUCHAS GRACIAS