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CAPÍTULO 35: Muerte fetal

INTRODUCCIÓN
La mortalidad perinatal combina muertes fetales y neonatales y es una medida de la calidad de atención sanitaria antes, durante y después del parto.
Los datos de mortalidad fetal de las National Vital Statistics se presentan por lo general para muertes fetales después del umbral de las 20 semanas de
gestación. Con el uso de este parámetro, el número de muertes fetales en Estados Unidos en el 2013 superó ligeramente el número de muertes
neonatales cuando se consideran las muertes fetales después de las 20 semanas (fig. 35–1) (MacDorman, 2015a).

FIGURA 35–1

Distribución de muertes fetales y neonatales en Estados Unidos en 2013. (Datos tomados de MacDorman, 2015a).

DEFINICIONES
Como se revisa en el capítulo 1, la definición actual de muerte fetal que adoptó en Estados Unidos el National Center for Health Statistics se basa en
una recomendación de la Organización Mundial de la Salud (MacDorman, 2015a). Según esta definición, “muerte fetal significa una muerte antes de la
expulsión completa o extracción de un producto de la concepción humana, de la madre cualquiera que sea la duración del embarazo y que no sea una
interrupción inducida del embarazo. La muerte está indicada por el hecho de que después de la expulsión o la extracción, el feto no respira ni muestra
ninguna otra evidencia de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimiento definido de los músculos voluntarios. Los
latidos del corazón deben distinguirse de las contracciones cardiacas transitorias, y las respiraciones deben diferenciarse de los esfuerzos
respiratorios fugaces o jadeos”.

Cada estado en la Unión Americana determina los requisitos de notificación de las muertes fetales y por tanto los criterios difieren. La mayoría de los
estados obliga a notificar las muertes de los fetos de 20 semanas de gestación o más o de un peso mínimo al nacer de 350 g, que equivale en términos
aproximados a 20 semanas, o una combinación de ambos. Sin embargo, la evidencia muestra que no se informan todas las muertes fetales ocurridas,
en particular en edades gestacionales más tempranas (MacDorman, 2015a).

Del mismo modo, las comparaciones de las tasas entre países están limitadas por los datos incompletos de las muertes fetales. A nivel internacional,
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menos del 5%
CAPÍTULO 35:deMuerte
las muertes
fetal, neonatales tiene documentación formalizada (Lawn, 2016). Además, los análisis comparativos que utilizan elPage peso 1al/ 14
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discordantes. En Estados Unidos, si la muerte fetal se definiera por un
peso al nacer ≥ 500 g, la tasa de muerte fetal podría reducirse un 40% en comparación con una cohorte definida de 20 semanas de gestación
(Blencowe, 2016).
Cada estado en la Unión Americana determina los requisitos de notificación de las muertes fetales y por tanto los criterios difieren. La mayoría de los
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estados obliga a notificar las muertes de los fetos de 20 semanas de gestación o más o de un peso mínimo al nacer de 350 g, que equivale en términos
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aproximados a 20 semanas, o una combinación de ambos. Sin embargo, la evidencia muestra que no se informan todas las muertes fetales ocurridas,
en particular en edades gestacionales más tempranas (MacDorman, 2015a).

Del mismo modo, las comparaciones de las tasas entre países están limitadas por los datos incompletos de las muertes fetales. A nivel internacional,
menos del 5% de las muertes neonatales tiene documentación formalizada (Lawn, 2016). Además, los análisis comparativos que utilizan el peso al
nacer respecto de la edad gestacional entre países proporcionan resultados discordantes. En Estados Unidos, si la muerte fetal se definiera por un
peso al nacer ≥ 500 g, la tasa de muerte fetal podría reducirse un 40% en comparación con una cohorte definida de 20 semanas de gestación
(Blencowe, 2016).

Se reconocen por lo regular tres periodos de mortalidad fetal. La temprana describe las muertes antes de las 20 semanas de gestación; la intermedia
aquellas entre 20 y 27 semanas, y la tardía las de ≥ 28 semanas. La tasa de mortalidad fetal en cada periodo ha cambiado poco desde 2006. Como se
muestra en la figura 35–2, las tasas de muerte fetal son más elevadas en las edades gestacionales más tempranas y tardías, lo que sugiere diferencias
causales.

FIGURA 35–2

Informe de las National Vital Statistics: tasa de mortalidad fetal por 1 000 nacimientos por semanas de gestación. (Datos tomados de MacDorman,
2015a).

ETIOLOGÍA
Para determinar las causas de muerte fetal en personas de diversidad racial y geográfica en poblaciones de Estados Unidos, el Eunice Kennedy Shriver
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) creó el Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group (2011b). Este grupo
revisó las razones de muerte a las 20 semanas de gestación o más entre 2006 y 2008 en 59 hospitales de atención de tercer nivel y comunitaria en
hospitales de cinco estados. Las valoraciones estandarizadas incluyeron necropsia, histopatología placentaria y pruebas de sangre materna o
fetal/tisulares, incluido el cariotipo fetal. Se realizaron evaluaciones en 500 mujeres con 512 muertes fetales. De estas pérdidas, el 83% ocurrió antes
del trabajo de parto. Las causas se dividieron en ocho categorías (cuadro 35–1). Estas categorías se clasificaron como probables, posibles o
desconocidas. Como ejemplo, la diabetes se consideró una causa probable si el feto tenía una embriopatía diabética con anomalías letales o si la
madre sufría cetoacidosis diabética. Se estableció una causa posible cuando la madre tenía un control glucémico deficiente y el feto mostraba
anomalías de crecimiento. Se identificó una fuente probable o posible en el 76% de los casos. Esta proporción es similar a la de Australia, al utilizar
una herramienta de auditoria nacional comparable (Lehner, 2019).

CUADRO 35–1:
Causas de 512 muertes fetales en el Stillbirth Collaborative Research Network Study

Causa Porcentaje Ejemplo

Complicaciones obstétricas 29 Desprendimiento prematuro de placenta, gestación múltiple, rotura de membranas a las 20–24 semanas

Anomalías placentarias 24 Insuficiencia uteroplacentaria, trastornos vasculares maternos

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Malformaciones fetales 14 Anomalías estructurales mayores o alteraciones genéticas
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Infección 13 Afectación del feto a la placenta
desconocidas. Como ejemplo, la diabetes se consideró una causa probable si el feto tenía una embriopatía diabética con anomalías letales o si la
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madre sufría cetoacidosis diabética. Se estableció una causa posible cuando la madre tenía un control glucémico deficiente y el feto mostraba
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anomalías de crecimiento. Se identificó una fuente probable o posible en el 76% de los casos. Esta proporción es similar a la de Australia, al utilizar
una herramienta de auditoria nacional comparable (Lehner, 2019).

CUADRO 35–1:
Causas de 512 muertes fetales en el Stillbirth Collaborative Research Network Study

Causa Porcentaje Ejemplo

Complicaciones obstétricas 29 Desprendimiento prematuro de placenta, gestación múltiple, rotura de membranas a las 20–24 semanas

Anomalías placentarias 24 Insuficiencia uteroplacentaria, trastornos vasculares maternos

Malformaciones fetales 14 Anomalías estructurales mayores o alteraciones genéticas

Infección 13 Afectación del feto a la placenta

Anomalías del cordón 10 Prolapso, estenosis, trombosis

Trastornos hipertensivos 9 Preeclampsia, hipertensión crónica

Complicaciones médicas 8 Diabetes, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos

Indeterminada 24 No es aplicable

Los porcentajes se han redondeado y totalizan más de 100% porque algunas muertes fetales tienen más de una causa.

En general, se identificó una causa probable en 76% de las muertes fetales.

Este estudio del Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group no tiene precedentes en Estados Unidos por varias razones. Se trató de una
cohorte poblacional basada en muertes fetales, en la que todos los participantes se sometieron a una valoración sistemática y exhaustiva. Cada causa
de muerte fetal es razonablemente directa y comprensible, excepto por “anomalías placentarias”. Esta categoría incluye la insuficiencia
uteroplacentaria y algunas otras entidades placentarias definidas con menos claridad. Además, las principales razones de muerte fetal fueron
obstétricas y se incluyeron sobre todo el desprendimiento de placenta, las complicaciones de la gestación múltiple y el trabajo de parto espontáneo o
la rotura de membranas antes de la viabilidad. Este estudio también mostró que la valoración sistemática puede identificar una causa probable en casi
tres cuartas partes de las muertes fetales. Esta tasa es considerablemente más alta que la mayoría de los análisis anteriores y sirve para destacar la
importancia de una valoración estandarizada. Sin embargo, un estudio de la base de datos Cochrane concluyó que aún faltaba evidencia específica de
protocolos con asignación al azar para sustentar pruebas específicas y valorar la muerte fetal (Wojcieszek, 2018b).

FACTORES DE RIESGO
Muchos factores se relacionan con un mayor riesgo de muerte fetal (cuadro 35–2). Los principales factores son los sociodemográficos, entre ellos ser
mujer de raza negra no hispana, individuos con mayor riesgo de padecer hipertensión, diabetes, desprendimiento de placenta, y rotura prematura de
membranas (Healy, 2006). Otros más son la edad materna en cualquier extremo, obesidad, preeclampsia, diabetes, consumo de sustancias, y
embarazo tardío (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Page, 2018). Los embarazos múltiples, en especial en gestaciones
monocoriónicas, son de alto riesgo (Korlesky, 2019). Las mujeres con resultados adversos en embarazos previos, como muerte fetal, parto prematuro
o restricción del crecimiento intrauterino, también tienen mayor riesgo (Reddy, 2010; Varner, 2014). Los embarazos complicados con restricción del
crecimiento fetal son en particular vulnerables debido a sus nexos con hipertensión, diabetes, infección fetal, trastornos autoinmunitarios y
enfermedad renal crónica (Brackett, 2020; Silver, 2018). En fecha reciente, la pandemia por SARS­CoV­2 ha planteado riesgos directos e indirectos para
tener resultados perinatales adversos. En un hospital de Londres, la incidencia de muerte fetal fue significativamente mayor durante la pandemia (9.31
por 1 000 nacimientos) que antes de ella (2.38 por 1 000 nacimientos) (Khalil, 2020). Se han observado hallazgos similares en Nepal (Ashish, 2020).
Aunque con reconocidas limitaciones, estos hallazgos requieren una mayor investigación respecto de la atención perinatal durante esta pandemia
(Hu, 2020; Rasmussen, 2020). En 245 embarazadas con infección por SARS­CoV­2 en el Parkland hospital, la tasa de muerte fetal no aumentó en
comparación con la de las embarazadas con prueba y resultado negativos durante el mismo periodo.
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CUADRO 35–2
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calculada
enfermedad renal crónica (Brackett, 2020; Silver, 2018). En fecha reciente, la pandemia por SARS­CoV­2 ha planteado riesgos directos e indirectos para
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tener resultados perinatales adversos. En un hospital de Londres, la incidencia REGIONAL
de muerte fetal fue DEL SURESTE ­ CIENCIAS
significativamente DE LA
mayor durante SALUD URSE
la pandemia (9.31
por 1 000 nacimientos) que antes de ella (2.38 por 1 000 nacimientos)Access
(Khalil, 2020).
Provided by: Se han observado hallazgos similares en Nepal (Ashish, 2020).

Aunque con reconocidas limitaciones, estos hallazgos requieren una mayor investigación respecto de la atención perinatal durante esta pandemia
(Hu, 2020; Rasmussen, 2020). En 245 embarazadas con infección por SARS­CoV­2 en el Parkland hospital, la tasa de muerte fetal no aumentó en
comparación con la de las embarazadas con prueba y resultado negativos durante el mismo periodo.

CUADRO 35–2
Factores de riesgo materno y tasa de muerte fetal calculada

Trastorno Tasa calculada (por 1 000 nacimientos)

Todos los embarazos 6.4

Embarazos de bajo riesgo 4.0–5.5

Trastornos hipertensivos

Hipertensión crónica 6–25

Preeclampsia

Menor 9–51

Grave 12–29

Diabetes que requiere insulina 6–35

SLE 40–150

Enfermedad renal 15–200

Enfermedad tiroidea 12–20

Colestasis del embarazo 12–30

Tabaquismo > 10 cigarrillos 10–15

Obesidad

BMI 25–29.9 kg/m2 12–15

BMI > 30 kg/m2 13–18

Educación (< 12 años vs ≥ 12 años) 10–13

Restricción del crecimiento fetal 10–47

Restricción del crecimiento fetal previo 12–30

Embarazo de postérmino 14–40

Oligohidramnios 14

Síndrome antifosfolipídico NR

Muerte fetal previa 9–20

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Gemelar 12
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Oligohidramnios 14
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Síndrome antifosfolipídico NR

Muerte fetal previa 9–20

Gestación múltiple

Gemelar 12

Trillizos 34

Edad materna

35–39 años 11–14

≥ 49 años 11–21

Mujeres negras (comparadas con blancas) 12–14

BMI = índice de masa corporal; NR = no registrado, SLE = lupus eritematoso sistémico.

Adaptado a partir de American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Fretts, 2005; Malacova, 2018; Muglu, 2019; Rosenstein, 2014.

Para contribuir a reducir las tasas de mortinatos, en dos estudios importantes se valoró si los factores de riesgo podrían identificarse antes o poco
después de la confirmación del embarazo. En el primero, Reddy et al. (2010) analizaron datos del NICHD sobre trabajo de parto seguro. Se revisaron
los resultados de 206 969 embarazos de mujeres que dieron a luz entre 2002 y 2008 en 19 hospitales de Estados Unidos. Cuando se estudió la
distribución de las muertes fetales de acuerdo con su edad gestacional, la mayoría ocurrió sobre todo en embarazos a término. Estos investigadores
concluyeron que sus resultados no sustentaban a la vigilancia prenatal regular para detectar cualquier factor de riesgo demográfico.

En el segundo se analizaron los factores de riesgo de muerte fetal que se incluyeron en el estudio de la Stillbirth Collaborative Research Network
descrito con anterioridad (2011a). La validez de la predicción de la muerte fetal se evaluó en función de los riesgos identificados en el embarazo
temprano. Se reconoció que los factores del embarazo conocidos desde el inicio de la gestación representaban solo una pequeña proporción del
riesgo de muerte fetal. En realidad, con excepción de la muerte fetal previa o la pérdida del embarazo por causas como el parto prematuro o la
restricción del crecimiento fetal, otros riesgos tenían un valor predictivo limitado. Otros autores han enfatizado que la muerte fetal previa es un riesgo
de recurrencia (Lamont, 2015; Sharma, 2006). De manera específica, el riesgo de muerte fetal fue cinco veces mayor en mujeres con antecedentes de
muerte fetal previa. En otro informe, el parto prematuro previo, la restricción de crecimiento fetal, la preeclampsia y el desprendimiento de placenta
tuvieron una sólida relación con la muerte fetal posterior (Rasmussen, 2009).

VALORACIÓN DEL FETO EN LA MUERTE FETAL

Valoración clínica

Determinar la causa de la muerte fetal ayuda a la madre a afrontarla, culpa percibida y a permitir un asesoramiento más preciso en relación con el
riesgo de recurrencia, y puede además posibilitar una intervención que prevenga un resultado recurrente. La identificación de síndromes congénitos
también es de utilidad para otros miembros de la familia. Las pruebas importantes incluyen necropsia, análisis cromosómico y estudio patológico de
la placenta, el cordón umbilical y las membranas corioamnióticas (Pinar, 2014). Page et al. (2017) encontraron que la afección placentaria y la
necropsia fetal son las más útiles.

En clínica se determinan el peso fetal, la circunferencia de la cabeza, y la longitud y peso de la placenta (fig. 35–3). Se obtienen fotografías de las
extremidades y palmas. Se solicitan también vistas frontales y de perfil de todo el feto y la cara. Se puede realizar una radiografía completa del feto
(fetograma) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Si los padres rechazan una necropsia completa, la resonancia magnética
(MR, magnetic resonance) posnatal, radiografías o ecografías pueden ser en especial importantes (McPherson, 2017; Shruthi, 2018). Los hallazgos se
documentan en el registro antes y durante el parto.

FIGURA 35–3
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CAPÍTULO
Diagrama de35: Muerte
flujo fetal,
para la
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valoración de la muerte fetal. APAS, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; MR, resonancia magnética; KB, Kleihauer­
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Betke; SLE, lupus eritematoso sistémico. (Tomado a partir del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Page, 2017, 2018.)
extremidades y palmas. Se solicitan también vistas frontales y de perfil de todo el feto y la cara. Se puede realizar una radiografía completa del feto
UNIVERSIDAD
(fetograma) (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020). Si los padresREGIONAL
rechazan una DEL SURESTE
necropsia ­ CIENCIAS
completa, DE LA magnética
la resonancia SALUD URSE
(MR, magnetic resonance) posnatal, radiografías o ecografías puedenAccess
ser enProvided by:
especial importantes (McPherson, 2017; Shruthi, 2018). Los hallazgos se
documentan en el registro antes y durante el parto.

FIGURA 35–3

Diagrama de flujo para la valoración de la muerte fetal. APAS, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; MR, resonancia magnética; KB, Kleihauer­
Betke; SLE, lupus eritematoso sistémico. (Tomado a partir del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Page, 2017, 2018.)

Los informes de la incidencia de anormalidades fetales son variables. Por ejemplo, Faye­Petersen et al. (1999) notificaron que si se efectúan
necropsias y estudios cromosómicos, hasta 35% de los fetos obitados tiene notorias anomalías estructurales. Alrededor del 20% tenía características
dismórficas o anomalías esqueléticas, y el 8% mostraba alteraciones cromosómicas (Pauli, 1994; Saller, 1995). Sin embargo, como se muestra en el
cuadro 35–1, la incidencia de anomalías estructurales en la Stillbirth Collaborative Research Network (2011b) fue solo del 14%.

Valoración de laboratorio

En ausencia de dismorfologías anatómicas, hasta 5% de los mortinatos posee una anomalía cromosómica (Korteweg, 2008). Con anterioridad, el
cariotipo de todos los fetos muertos era una práctica regular, pero la secuenciación del genoma completo, como el análisis de micromatriz
cromosómica (CMA, chromosomal microarray analysis) se recomienda ahora para la muerte fetal (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2020; Holmes, 2018; Martínez­Portilla, 2019). Descrita de modo más detallado en el capítulo 13, esta técnica no requiere división de las
células. Esto es en particular útil porque el cultivo de tejido fetal macerado no tiene éxito casi nunca (Reddy, 2012).

Como proyección futura, Stanley et al. (2020) evaluaron la secuenciación del exoma en 246 mortinatos inexplicables para identificar las variantes que
causan enfermedades en la región codificante del genoma. Estos investigadores encontraron que el 8.5% de los fetos muertos con una micromatriz
cromosómica normal y sin causas probables materna u obstétrica se atribuyó probablemente a trastornos mendelianos. Estos hallazgos sugieren que
una parte de los casos de muerte fetal es efecto de variantes patológicas en los genes que subyacen a trastornos en lactantes y adultos. Además, un
número similar de los casos es consecuencia de variantes de la pérdida de función en genes que son críticos para la supervivencia en el útero, pero en
la actualidad se desconoce si tienen un nexo con la muerte fetal. Por lo tanto, el espectro fenotípico completo de muchos de los trastornos
mendelianos conocidos no se comprende por completo sin la inclusión de casos cuyo resultado fue la muerte fetal (Wojcik, 2020).

Para tomar muestras fetales, el clínico debe obtener el consentimiento de los padres. Cualquier tipo de tejido fetal o placentario o líquido amniótico
puede enviarse a pruebas genéticas con CMA (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018). En condiciones ideales se debe evitar la
contaminación con tejido o sangre materna. Las muestras se manejan con técnica estéril y se mantienen a temperatura ambiental. Si no se puede
extraer sangre fetal del cordón umbilical o corazón, se recomienda tomar al menos una de las siguientes muestras: 1) bloque placentario de 1 × 1 cm
tomado en el sitio por debajo de la inserción del cordón en una muestra no fijada en formalina; 2) segmento de cordón umbilical de 1.5 cm de largo; o
3) muestra de tejido fetal interno, de la unión costocondral, fascia lata o rótula. El tejido se lava con solución salina estéril antes de mantenerse
suspendido en solución de Ringer o medio citogenético estéril. La formalina o el alcohol destruyen las células viables.

Si el cariotipo convencional es la única prueba disponible y la muerte es reciente, puede obtenerse líquido amniótico mediante amniocentesis. Esto es
en particular valioso si no se espera un parto inminente. Estas células proporcionan una mayor probabilidad de crecimiento celular y de un resultado
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final en comparación
CAPÍTULO 35: Muerte con el tejido recolectado después del parto.
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Se obtiene sangre materna para la tinción de Kleihauer­Betke; para prueba de anticuerpos antifosfolípidos y anticoagulante lúpico; si están indicadas,
y para la medición de glucosa en suero para excluir diabetes pregestacional (Silver, 2013). La prueba de sífilis es razonable si no se ha realizado una
tomado en el sitio por debajo de la inserción del cordón en una muestra no fijada en formalina; 2) segmento de cordón umbilical de 1.5 cm de largo; o
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3) muestra de tejido fetal interno, de la unión costocondral, fascia lata o rótula. El tejido se lava con solución salina estéril antes de mantenerse
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suspendido en solución de Ringer o medio citogenético estéril. La formalina o el alcohol destruyen las células viables.

Si el cariotipo convencional es la única prueba disponible y la muerte es reciente, puede obtenerse líquido amniótico mediante amniocentesis. Esto es
en particular valioso si no se espera un parto inminente. Estas células proporcionan una mayor probabilidad de crecimiento celular y de un resultado
final en comparación con el tejido recolectado después del parto.

Se obtiene sangre materna para la tinción de Kleihauer­Betke; para prueba de anticuerpos antifosfolípidos y anticoagulante lúpico; si están indicadas,
y para la medición de glucosa en suero para excluir diabetes pregestacional (Silver, 2013). La prueba de sífilis es razonable si no se ha realizado una
valoración previa, si el paciente tiene riesgo de exposición y factores, o si la madre, el feto o la placenta muestran hallazgos indicativos, como se
describen en el capítulo 68 (Page, 2017).

Aunque algunos especialistas han recomendado la valoración sistemática de trombofilias hereditarias, no hay evidencia que respalde la eficacia
clínica de la detección en una población no seleccionada. Silver et al. (2016) encontraron que la mayor parte de las trombofilias maternas y fetales no
se vincula con muerte fetal y se ha recomendado no solicitarla como prueba sistemática. Esto encuentra apoyo en el American College of Obstetricians
and Gynecologists y la Society for Maternal­Fetal Medicine (2020).

Estudio placentario

Es ideal el análisis macroscópico y microscópico de la placenta, membranas y cordón umbilical por un patólogo perinatal. Se pueden identificar
numerosos trastornos maternos y fetales. Algunos ejemplos son el anudamiento del cordón y las anomalías microvasculares placentarias y se revisan
en el capítulo 6. Las infecciones informadas se describen en el capítulo 67 y 68.

Necropsia

Se alienta a los padres a autorizar una necropsia completa, que suministra con mayor probabilidad datos valiosos. Pinar et al. (2012) proporcionan el
protocolo de necropsia que utiliza la Stillbirth Collaborative Research Network. Un análisis de 400 muertes fetales consecutivas en Gales mostró que la
necropsia alteró la presunta causa de muerte en 13% y proporcionó nuevos datos en otro 26% (Cartlidge, 1995). Otros investigadores han descubierto
que los resultados de la necropsia cambiaron las determinaciones de riesgo de recurrencia y el asesoramiento de los padres en el 25% al 50% de los
casos (Faye­Petersen, 1999; Silver, 2007). Miller et al. (2016) demostraron que el estudio de la placenta con la necropsia modificó el tratamiento médico
futuro en el 45% de los casos. Los protocolos de necropsia limitados pueden también proporcionar información valiosa. El análisis o la valoración
externa combinados con fotografías, radiografías, imágenes por MR, cultivos bacterianos y uso selectivo de estudios cromosómicos e histopatológicos
ayudan muchas veces a la determinación.

De acuerdo con una encuesta realizada, la mayoría de los hospitales no audita las muertes fetales (Goldenberg, 2013). En otros centros, incluido el de
los autores, los registros maternos y los resultados de las necropsias se revisan cada mes mediante un comité de muerte fetal compuesto por
obstetras, especialistas en medicina maternofetal, neonatólogos, genetistas y patólogos perinatales. Si es posible, la causa de la muerte se asigna a
partir de la evidencia disponible. Lo más importante es contactar a los padres y ofrecerles asesoramiento respecto de la causa de muerte, el riesgo
potencial de recurrencia y las posibles conductas para evitar la recurrencia (Page, 2020).

CUIDADOS PERINATALES
La muerte fetal representa un trauma psicológico para una mujer y su familia. Otros factores estresantes incluyen un intervalo de más de 24 h entre el
diagnóstico de muerte fetal y la inducción del trabajo de parto; no poder ver al recién nacido durante el tiempo que desee; carecer de recuerdos; y una
deficiente comunicación con los cuidadores (Heazell, 2016; Siassakos, 2018). Ver y sostener a un recién nacido muerto ayuda al bienestar psicológico
de los padres (Kingdon, 2015). Infortunadamente, pocos obstetras reciben formación formal en atención al duelo perinatal (Nuzum, 2014). En el
Parkland hospital, la atención se coordina a través de un equipo de enfermería afiliado al trabajo de parto y el parto. La intervención incluye tiempo
con el recién nacido, artículos de recuerdo, fotografías, consulta de capellanía, e información de apoyo al duelo. Estos principios se adecuan al
reciente consenso mundial con recomendaciones para el cuidado del duelo (Shakespeare, 2020). Una mujer que sufre una experiencia de muerte fetal
o un aborto espontáneo temprano se halla en mayor riesgo de depresión y trastorno de estrés postraumático y debe vigilarse de modo estrecho
(Nelson, 2013) (cap. 64).

A diferencia de la muerte fetal, los fetos con afecciones que limitan la vida y la supervivencia a corto plazo también exigen una consideración especial.
En términos conceptuales, los cuidados paliativos perinatales proporcionan atención obstétrica y neonatal para maximizar la comodidad y la calidad
de vida de estos recién nacidos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). Los componentes de esta atención incluyen la revisión
del diagnóstico, la creación de un plan de nacimiento, la asesoría en duelo y la consulta con servicios neonatales. Esta atención la brinda casi siempre
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un equipo capaz 3:14
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apoyo IP ispsicológico
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y espiritual. Durante la planificación, los valores, los objetivos y los temores de los padres
CAPÍTULO 35: Muerte
representan un enfoque. fetal, Page 7 / 14
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MUERTE FETAL PREVIA

(Nelson, 2013) (cap. 64).
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A diferencia de la muerte fetal, los fetos con afecciones que limitan la Access
vida yProvided
la supervivencia
by: a corto plazo también exigen una consideración especial.
En términos conceptuales, los cuidados paliativos perinatales proporcionan atención obstétrica y neonatal para maximizar la comodidad y la calidad
de vida de estos recién nacidos (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2019). Los componentes de esta atención incluyen la revisión
del diagnóstico, la creación de un plan de nacimiento, la asesoría en duelo y la consulta con servicios neonatales. Esta atención la brinda casi siempre
un equipo capaz de ofrecer apoyo médico, psicológico y espiritual. Durante la planificación, los valores, los objetivos y los temores de los padres
representan un enfoque.

MUERTE FETAL PREVIA

La mujer con una muerte fetal previa tiene un riesgo sustancial de recurrencia (cuadro 35–2). La muerte del feto de pretérmino o fetos con restricción
del crecimiento magnifican este riesgo (Malacova, 2018). En una cohorte de 43 mujeres con muerte fetal recurrente, la mayoría de los fetos murió antes
de las 28 semanas de gestación (fig. 35–4) (Whitham, 2020).

FIGURA 35–4

Stillbirth Collaborative Research Network: distribución por edad gestacional de la muerte fetal recurrente.

En el cuadro 35–3 se muestra el manejo de mujeres con muerte fetal previa. Es importante destacar que estas recomendaciones se basan sobre todo
en evidencia científica limitada o inconsistente o en opiniones de expertos. Pocos estudios señalan el manejo de mujeres afectadas (Wojcieszek,
2018a).

CUADRO 35–3
Tratamiento del embarazo posterior después de una muerte fetal

Consulta preconcepcional o prenatal inicial

Antecedentes médicos y obstétricos detallado

Revisar la valoración de la muerte fetal previa

Determinar el riesgo de recurrencia

Analizar la recurrencia de complicaciones de comorbilidades obstétricas

Dejar de fumar

Perder peso
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Determinación de diabetes
 Determinar el riesgo de recurrencia

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Analizar la recurrencia de complicaciones de comorbilidades obstétricas
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Dejar de fumar

Perder peso preconcepcional en mujeres obesas

Asesoramiento genético si existe una alteración genética familiar

Determinación de diabetes

Determinación de anticuerpos antifosfolípidos

Apoyo y tranquilidad

Primer trimestre

Citas para ecografía

Estudios del primer trimestre: PAPP­A, hCG, cfDNA y NT

Apoyo y tranquilidad

Segundo trimestre

Estudio anatómico ecográfico fetal a las 18–20 semanas de gestación

Estudio de suero materno (cuádruple) o AFP de marcador único si se elige el estudio de primer trimestre

Posible estudio Doppler de la arteria uterina a las 22–24 semanas de gestación

Apoyo y tranquilidad

Tercer trimestre

Determinación ecográfica para la restricción del crecimiento fetal, a partir de las 28 semanas

Recuento de patadas a partir de las 28 semanas

Monitorización fetal antes del parto que comienza a las 32 semanas o 1–2 semanas antes de la muerte fetal anterior

Apoyo y tranquilidad

Parto

Inducción electiva a las 39 semanas

Parto antes de las 39 semanas solo con indicaciones obstétricas

AFP, alfa­fetoproteína; cfDNA, DNA libre circulante; hCG, gonadotropina coriónica humana; NT, translucencia nucal; PAPP­A, proteína A plasmática relacionada con el
embarazo.

Adaptado a partir del American College of Obstetricians and Gynecologists, 2020; Reddy, 2007.

Muy pocos factores de riesgo de muerte fetal son modificables (Whitham, 2020). En sentido intuitivo, algunos como la hipertensión o la diabetes
justifican medidas específicas de prevención de enfermedades. Las mujeres con una muerte fetal previa secundaria a insuficiencia placentaria
también tienen un riesgo mayor de resultados perinatales adversos posteriores (Monari, 2016). Según Reddy (2007), casi la mitad de las muertes
fetales se relaciona
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IPcrecimiento y, por lo tanto, se recomienda una valoración anatómica ecográfica a partir de la mitad del
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seguir estudios de crecimiento seriados que comienzan a las 28 semanas. La detección de la restricción del crecimiento 9 / 14
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conducir a prematuridad yatrógena y a consecuencias a largo plazo en la infancia, si bien a un menor número de muertes intrauterinas (Andreasen,
2020).
 Adaptado a partir del American College of Obstetricians and Gynecologists,UNIVERSIDAD
2020; Reddy, 2007.REGIONAL DEL SURESTE ­ CIENCIAS DE LA SALUD URSE

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Muy pocos factores de riesgo de muerte fetal son modificables (Whitham, 2020). En sentido intuitivo, algunos como la hipertensión o la diabetes
justifican medidas específicas de prevención de enfermedades. Las mujeres con una muerte fetal previa secundaria a insuficiencia placentaria
también tienen un riesgo mayor de resultados perinatales adversos posteriores (Monari, 2016). Según Reddy (2007), casi la mitad de las muertes
fetales se relaciona con la restricción del crecimiento y, por lo tanto, se recomienda una valoración anatómica ecográfica a partir de la mitad del
embarazo. A ello deben seguir estudios de crecimiento seriados que comienzan a las 28 semanas. La detección de la restricción del crecimiento puede
conducir a prematuridad yatrógena y a consecuencias a largo plazo en la infancia, si bien a un menor número de muertes intrauterinas (Andreasen,
2020).

Weeks et al. (1995) evaluaron las pruebas biofísicas fetales en 300 mujeres cuya única indicación fue una muerte fetal previa. Había una muerte fetal
posterior y solo tres fetos tuvieron resultados de pruebas anormales antes de las 32 semanas. En particular, no se identificó ninguna relación entre la
edad gestacional del feto en la muerte fetal anterior y la incidencia o el momento de los resultados anormales de las pruebas o el riesgo fetal en el
embarazo posterior. Estos investigadores concluyeron que la vigilancia antes del parto debe comenzar a las 32 semanas de gestación o más tarde en
las mujeres sanas con antecedente de muerte fetal. El American College of Obstetricians and Gynecologists y la Society for Maternal­Fetal Medicine
(2020) respaldan esta recomendación, con la salvedad de que aumenta la tasa de parto prematuro yatrógeno. Aunque las medidas de conteo de los
movimientos fetales se emplean de forma sistemática como se describen en el capítulo 17, pocos datos orientan su uso en la práctica clínica para
aquellos con una muerte fetal previa (Mangesi, 2015). A menos que intervengan otras indicaciones, el parto se recomienda a las 39 semanas de
gestación. Este tiempo reduce al mínimo las tasas de mortalidad fetal, aunque el grado de reducción del riesgo puede ser mayor para las mujeres
mayores (Page, 2013). La inducción del parto es adecuada y el parto por cesárea está reservado para aquellas con alguna contraindicación a la
inducción.

CAMBIOS EN LA TASA DE MUERTE FETAL

Como se indicó ya, luego de la disminución hasta 2011, la tasa de mortalidad fetal en Estados Unidos ha cambiado poco (Middleton, 2018). La
interpretación de estas tasas en el contexto de cambios en las conductas de atención de la salud ha suscitado controversia. Un ejemplo es la tendencia
en contra de los partos no indicados por motivos médicos antes de las 39 semanas de gestación y su efecto posterior en las tasas de muerte fetal al
término (Middleton, 2018). El valor de esta práctica para el resultado neonatal se describe en el capítulo 26. Para analizar si la adopción de esta regla
de 39 semanas ha alterado el término tasa de muerte fetal se revisaron los datos de 45 estados y el Distrito de Columbia (Nicholson, 2016). La
proporción de nacimientos antes de las 39 semanas disminuyó de forma progresiva desde 2007 y 2013, pero la tasa de muerte fetal al término
aumentó. Esto sugiere que la regla de las 39 semanas puede causar daño involuntario. Una revisión de estudios con 15 millones de embarazos mostró
que el riesgo prospectivo de muerte fetal aumentó de 0.11 por 1 000 nacimientos a las 37 semanas a 3.18 por 1 000 nacimientos a las 42 semanas
(Muglu, 2019).

MacDorman et al. (2015b) también evaluaron las tendencias en las tasas de muerte fetal por edad gestacional en Estados Unidos entre 2006 y 2012.
Estos especialistas utilizaron una “tasa tradicional de muerte fetal”, que se calculó con el uso de un denominador compuesto por el número de
nacidos vivos más el número de muertes fetales a una edad gestacional determinada, y encontraron un incremento de las tasas de 24 a 27, 34 a 36, y 38
semanas de gestación. De manera alternativa, no se hallaron diferencias en las “tasas de muerte fetal prospectiva”. Estas tasas se calcularon con la
utilización de un denominador compuesto por el número de mujeres embarazadas a una edad gestacional determinada durante las semanas 21 a 42.
Las discrepancias en las tasas de muerte fetal parecen derivarse sobre todo de la disminución del número de nacimientos de pretérmino y en edades
gestacionales tempranas.

En suma, la institución de la regla de las 39 semanas ha reducido el número de partos electivos antes de las 39 semanas de gestación, si bien una
consecuencia no deseada puede ser un aumento de la muerte fetal al término, en especial entre mujeres con complicaciones médicas. Little et al.
(2015) reconocieron la importancia de la inducción antes de las 39 semanas de gestación en pacientes con complicaciones para prevenir la muerte
fetal. Estos clínicos realizaron un análisis retrospectivo de múltiples estados de partos tempranos (370/7 a 386/7 semanas) de 2005 a 2011 y observaron
una disminución del número de partos de término temprano durante este tiempo, pero no un cambio significativo en las tasas de muerte fetal al
término. Sin embargo, se registró un incremento del 25% de la tasa de mortinatos únicos al término entre las mujeres con diabetes, lo cual se atribuyó
a que los médicos aplicaron de forma incorrecta las disposiciones del parto de término temprano a las mujeres de alto riesgo. Sin duda, la
monitorización continua de las tasas de muerte fetal está justificada para embarazos de alto y bajo riesgos en los planos estatal y nacional.

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monitorización continua de las tasas de muerte fetal está justificada para embarazos de alto y bajo riesgos en los planos estatal y nacional.
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