Absceso de próstata

Se describe la patogenia, la evaluación y el tratamiento del

absceso de próstata

Autor/a: Anil Kumar Reddy Reddivari; Parth Mehta National Center for Biotechnology Information May 8 2023
Introducción
Generalmente, un absceso se forma después de una reacción
inflamatoria severa a un proceso infeccioso. Es una colección de
material purulento que incluye restos celulares, tejido de agentes
infecciosos licuado, bacterias, leucocitos y enzimas.

Un absceso prostático es una acumulación localizada de líquido

purulento dentro de la próstata, que a menudo se forma como
una complicación de la prostatitis bacteriana aguda. Es difícil
distinguir clínicamente la prostatitis bacteriana aguda de un
absceso prostático basándose únicamente en los síntomas de la
presentación, los antecedentes y el examen físico.
Un absceso prostático puede causar urosepsis grave y
shock séptico.

Si no se toman oportunamente las medidas adecuadas estos

cuadros llevan a n la muerte. La prostatitis bacteriana aguda
generalmente afecta a hombres de 20 a 40 años y >60 años. Los
síntomas suelen ser agudos e incluyen polaquiuria, dolor perineal
y disuria. La orina se infecta y, por lo general, aparecen síntomas
sistémicos como fiebre, malestar general, escalofríos y dolores
musculares.

Muchos pacientes presentan dificultad para orinar o incluso

retención urinaria. Los que se someten a un cateterismo
intermitente tienen mayor riesgo, con probabilidad de por vida de
hasta un 33%. Cualquier paciente masculino que presente una
infección del tracto urinario (ITU) y fiebre debe considerarse en
riesgo de prostatitis bacteriana aguda.

En la medicina moderna, el número de pacientes con absceso

prostático ha disminuido considerablemente debido al cuidadoso
uso de los antibióticos. Sin embargo, los abscesos prostáticos
siguen siendo relativamente comunes en los países en desarrollo
y en pacientes de alto riesgo como los hombres que han sido
sometidos a procedimientos urológicos, como las biopsias de
próstata.

Otros hombres en alto riesgo incluyen aquellos con condiciones

médicas crónicas significativas como diabetes, pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal en hemodiálisis, cirrosis
hepática, pacientes con cáncer que reciben quimioterapia,
receptores de trasplantes, pacientes con VIH/SIDA, hombres con
enfermedad prostática benigna tratada inadecuadamente.
hiperplasia y otros con inmunodeficiencia.
Debido a la falta de pautas claras de investigación y tratamiento y
al hecho de que ahora es relativamente raro, un absceso
prostático puede ser un desafío de diagnóstico y tratamiento en el
mundo real, lo que lleva a una morbilidad significativa. Por otra
parte, muchos médicos están relativamente poco familiarizados
con el absceso de próstata habiendo visto muy pocos casos
debido a su presentación poco frecuente.

Etiología
A menudo, el absceso prostático se desarrolla como una
complicación de la prostatitis aguda, principalmente por el reflujo
de orina infectada hacia los conductos prostáticos durante la
micción.

En general, ocurren en pacientes con diabetes mal

controlada o un sistema inmunológico comprometido.

Más del 50% de los afectados son diabéticos. Aunque en la era

actual de los antibióticos es raro, los pacientes que no reciben un
tratamiento apropiado o adecuado para la prostatitis aguda tienen
un riesgo elevado de desarrollar un absceso.

Los hombres con riesgo de absceso de próstata son aquellos con

sondas de Foley permanentes o un catéter suprapúbico,
disfunción de la vejiga neurogénica, diabetes mal controlada,
cirrosis hepática, insuficiencia renal terminal o pacientes
inmunodeprimidos, incluidos aquellos VIH positivos.

Los pacientes que se autocateterizan intermitentemente o tienen

obstrucción de la salida de la vejiga también son más propensos
a la formación de abscesos prostáticos. Cualquier tipo
significativo de disfunción miccional, ya sea por enfermedades
neurológicas o por hiperplasia prostática benigna grave y algunas
formas de lesión pélvica, también coloca a los pacientes en
mayor riesgo.

A pesar del uso cada vez más generalizado de

antibióticos, la literatura reciente muestra una mayor
ocurrencia de abscesos después de las biopsias de
próstata.

En la literatura de la era anterior a los antibióticos, los organismos

de transmisión sexual como Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia eran los patógenos más comúnmente
identificados en los abscesos prostáticos. Esto a menudo se
complicaba con la ruptura espontánea en la uretra, el perineo o el
recto y se relacionaba con una tasa de mortalidad del 50%. Datos
más recientes indican que el agente causal más común en la era
moderna son las bacterias gramnegativas.

En un metanálisis, más del 70% de los abscesos prostáticos se

atribuyó a Escherichia coli seguida de las especies Klebsiella,
Pseudomonas, Proteus, Enterobacter,
Serratia y Enterococcus. El Staphylococcus aureus, causante de
abscesos prostáticos, también está bien documentado,
posiblemente a través de la diseminación hematógena de
osteomielitis, gingivitis crónica, forúnculos extensos (forunculosis)
o fiebre reumática. S. aureus también parece ser un organismo
causal cada vez más común. Estos pacientes tienden a tener
temperaturas más elevadas, requieren un tratamiento antibiótico
algo más prolongado y tienen más probabilidades de tener
diabetes que otros pacientes con absceso prostático. Klebsiella
pneumoniae se encuentra cada vez más en los cultivos de
abscesos prostáticos, así como organismos fúngicos
como Blastomyces, Cryptococcus y Nocardia.
En una serie de casos de melioidosis, se halló
que Burkholderia pseudomallei era un patógeno relativamente
común en los abscesos prostáticos. Mycobacterium
tuberculosis es una causa rara y casi siempre se asocia con
algún grado de inmunodeficiencia. Si bien E. coli es el organismo
causante más común de las infecciones prostáticas adquiridas en
la comunidad, es mucho más probable que las infecciones
nosocomiales involucren a Pseudomonas
aeruginosa, Enterococcus o S. aureus, tengan una presentación
más virulenta y agresiva, así como más probabilidades de
desarrollar sepsis, mostrándose con más frecuencia una mayor
resistencia a los antibióticos y mayor propensión a progresar a un
absceso prostático.

En general, los hombres mayores desarrollarán un absceso

prostático como complicación de una biopsia de próstata,
hiperplasia prostática benigna o prostatitis bacteriana aguda
tratada inadecuadamente. A menudo, los pacientes tendrán una
buena respuesta inicial al tratamiento con antibióticos.

Varios estudios han demostrado que alrededor del 10 % de los

hombres que presentan abscesos prostáticos se han sometido
recientemente a biopsias de próstata.[16][17] También se ha
desarrollado después de la crioterapia prostática, la braquiterapia,
la terapia con BCG intravesical y otros tipos de instrumentación
urológica.[7] Los factores de riesgo incluyen diabetes mal
controlada y un estado inmunocomprometido.

Los pacientes en riesgo a menudo se presentan en un estado

debilitado o con otros signos de mala salud general. En hombres
más jóvenes , un absceso de próstata puede ser el primer signo
de una afección médica debilitante o crónica subyacente. Por
ejemplo, se encontró que entre el 17 y el 25% de los hombres
más jóvenes que presentaban un absceso prostático tenían
diabetes no diagnosticada previamente.

Epidemiología
La incidencia global de absceso prostático puede llegar al 0,5%
de todas las enfermedades urológicas.

La tasa de mortalidad es del 1 al 16%, y casi el 6% de todos los

pacientes con prostatitis bacteriana aguda desarrollarán un
absceso prostático.

En general, los pacientes del grupo de mayor edad se ven más

frecuentemente afectados debido a una mayor incidencia de
factores de riesgo médicos subyacentes y a una mayor
probabilidad de procedimientos urológicos, como biopsias de
próstata.

Los abscesos prostáticos debidos a organismos de transmisión

sexual tenderán a ocurrir en hombres más jóvenes. Por otra
parte, es probable que los hombres más jóvenes que desarrollan
abscesos prostáticos tengan una afección médica crónica previa
no diagnosticada.

Fisiopatología
Por lo general, la patogenia de un absceso prostático se debe a
una prostatitis bacteriana aguda o crónica tratada de manera
subóptima. La infección del tejido prostático ocurre como
resultado del reflujo de orina infectada hacia los conductos
prostáticos, o puede haber una contaminación directa a través de
una aguja transrectal durante una biopsia de próstata.

La profilaxis antibiótica inadecuada y los factores de

riesgo sistémicos que favorecen las infecciones provocan
una prostatitis bacteriana aguda/crónica y/o un absceso
prostático.
Otras infecciones localizadas que predisponen a la formación de
un absceso prostático incluyen infecciones de las vías urinarias,
epididimitis, gonorrea y pielonefritis.

La diseminación hematógena desde un foco infectado primario

distante, como un absceso hepático, abrasión, bronquitis, otitis,
absceso perirrenal, apendicitis, diverticulitis, forúnculos u otras
infecciones de la piel y subcutáneas causantes de bacteriemia,
principalmente debido a S. aureus, también podría conducir a la
formación de un absceso prostático. Asimismo, se notificó un
absceso prostático después de la colocación de espaciadores de
hidrogel antes de la radioterapia para el tratamiento del cáncer de
próstata.

En raras ocasiones, se puede desarrollar un absceso prostático

enfisematoso a partir de una infección del tracto urinario con
organismos formadores de gases, particularmente en pacientes
con diabetes mal controlada. Si bien son raros, estos casos de
abscesos prostáticos enfisematosos muestran una progresión
más rápida de la enfermedad y una tasa de mortalidad muy
elevada (25%).

En general, las imágenes de diagnóstico temprano en casos

sospechosos demuestran claramente la presencia de gas en la
pared de la próstata o la vejiga. Los organismos formadores de
gases típicos incluyen Escherichia coli, Klebsiella
pneumonia y Staphylococcus aureus.

Historia y examen físico

En todos los casos de prostatitis bacteriana se debe obtener
rápidamente un historial completo de todas las enfermedades
médicas subyacentes y cualquier factor de riesgo de compromiso
inmunológico. Esto ayuda a evaluar los riesgos potenciales de
desarrollar un absceso de próstata.
La persistencia de los síntomas en la prostatitis bacteriana aguda
o crónica, especialmente en pacientes con factores de alto riesgo
o tratamiento previo inadecuado, debe alertar a los médicos
sobre la necesidad de evaluar un absceso. Como esta patología
comúnmente deriva de una infección ascendente del tracto
urinario, los pacientes presentan variados síntomas urinarios
como polaquiuria, urgencia miccional, disuria, hematuria y ardor
uretral.

En algunos casos pueden presentar dificultad para orinar o

incluso retención urinaria aguda. Más concretamente, las
molestias perineales deberían apuntar a una etiología prostática.
Otras manifestaciones sistémicas de etiología infecciosa son
fiebre, escalofríos, mialgias y dolor lumbar. La hematuria terminal
y la expresión de pus franco de la uretra son síntomas de
presentación posibles pero poco comunes. Hasta un tercio de los
pacientes pueden presentar solo signos sistémicos de infección.

Los hallazgos del examen físico que pueden presentarse en

presencia de un absceso prostático son secreción uretral
purulenta, tacto rectal doloroso y posibles áreas fluctuantes en la
próstata.

Lamentablemente, dicen los autores, el solo hallazgo de una

próstata dolorida, hinchada y sensible no distingue un absceso
prostático de una prostatitis, y la fluctuación se encuentra en tan
solo el 16% de los casos de absceso prostático.

Prácticamente, todos los pacientes tendrán una próstata

dolorida y sensible en el examen rectal digital, y más del
90% demostrará leucocitosis y piuria.

Además de ser bastante doloroso para el paciente, el tacto rectal

corre el riesgo de exacerbar la infección y una posible sepsis. Por
lo tanto, los médicos deben sospechar mucho de la presencia de
un absceso prostático en cualquier paciente con prostatitis aguda
que sea de alto riesgo debido a la presentación y comorbilidades,
o que no responda rápidamente al tratamiento (dentro de las 48
horas).

Evaluación
El diagnóstico de absceso prostático basado únicamente en la
historia y los hallazgos físicos es difícil porque los síntomas no
son específicos y se superponen con otras patologías del tracto
urinario inferior. Para un diagnóstico temprano y un manejo
oportuno es necesario un alto nivel de sospecha clínica,
particularmente en pacientes con prostatitis aguda que no
responden. Los pacientes con prostatitis aguda que no responden
al tratamiento después de 48 horas deben ser evaluados por un
posible absceso prostático.

Debido a su rara incidencia y características clínicas

inespecíficas, el diagnóstico de absceso prostático suele
retrasarse. Las investigaciones necesarias incluyen un
hemograma completo con análisis de orina, hemocultivos y
urocultivos, utilizados para evaluar enfermedades infecciosas
subyacentes y condiciones médicas crónicas e identificar la
fuente de infección.

Si existe sospecha de absceso de próstata basado en la historia y

los hallazgos físicos o los resultados del laboratorio básico, está
indicada la obtención de imágenes, para confirmar el diagnóstico
y guiar el tratamiento, pues ayudan a los procedimientos de
drenaje.

Las imágenes prostáticas se pueden obtener mediante

una ecografía prostática transrectal, una TC o una
resonancia magnética (RM) prostática.
La ecografía transrectal suele ser la prueba de diagnóstico
inicial para un absceso de próstata. Puede identificar con
precisión un absceso prostático, al menos en el 80% de los
pacientes afectados. Los hallazgos de áreas hipoecoicas con
paredes y tabiques bien definidos sugieren un absceso. Se
encuentran típicamente en las zonas de transición y central.

La ecografía también tiene la ventaja de permitir el tratamiento

inmediato a través de la aspiración del absceso con aguja
transrectal, para el drenaje terapéutico y el cultivo (la aspiración
requiere una aguja gruesa, al menos de calibre 18.) La ecografía
transrectal es económica, evita la exposición a la radiación, le es
familiar a la mayoría de los urólogos y está fácilmente disponible.
Sin embargo, puede ser incómoda para el paciente, dependiendo
mucho del operador, no indica propagación fuera de la próstata y
puede implicar una manipulación significativa de un órgano
infectado.

La TC del abdomen y la pelvis (con y sin contraste intravenoso)

puede delinear mejor la propagación de cualquier infección
prostática a los órganos adyacentes, y es especialmente útil en
casos más graves o pacientes más enfermos. Es a modalidad de
imagen de elección para los abscesos prostáticos enfisematosos,
ya que la mezcla de gas y líquido se visualiza claramente. Las TC
también pueden identificar ganglios linfáticos agrandados, pero
suele ser un hallazgo inespecífico. También puede ser difícil
diferenciar los abscesos pequeños de los nódulos prostáticos
quísticos benignos por medio solo de la TC. Si fuera necesario, la
confirmación se puede obtener mediante la ecografía transrectal.

La resonancia magnética nuclear (RM) también se r usada

para obtener imágenes prostáticas, incluso en pacientes muy
enfermos. El absceso se evidencia como un área hipointensa en
la imagen ponderada de T1 e hiperintensa e en la imagen
ponderada de T2. El absceso aparecerá típicamente como una
lesión quística con paredes gruesas. El interior puede ser septado
o heterogéneo.

Un absceso prostático generalmente aparecerá como un área de

difusión restringida, lo que se correlaciona con la lesión
ponderada en T2. La RM con contraste muestra fácilmente la
acumulación de líquido con paredes gruesas y es muy útil para
detectar extensiones extraprostáticas locales. En general, la RM
tiene mejor resolución de los tejidos blandos y precisión
diagnóstica que las imágenes de una TC y es más sensible que
la ecografía transrectal en las etapas muy tempranas de la
formación de abscesos, donde la ecografía a menudo no es
concluyente.

El uso de imágenes de RM junto con la guía de fusión por

ecografía transrectal puede ayudar en gran medida a la
aspiración transrectal al hacer que el absceso objetivo sea más
visible que con la guía por ecografía sola. Si bien las imágenes
por RM pueden mejorarse con la ayuda de bobinas
endorrectales, estos instrumentos suelen ser demasiado grandes
y dolorosos para su uso en pacientes con abscesos prostáticos y
prostatitis aguda. Sin embargo, una antena de IRM
pélvica/prostática externa de matriz en fases está disponible
comercialmente y, en gran medida, mejora la calidad y la
resolución de la imagen en resonadores de 1,5 y 3 teslas, sin
necesidad de una bobina endorrectal (dicha matriz se usa con
mayor frecuencia para mejorar las imágenes y la detección del
cáncer de próstata).

En resumen, los pacientes con prostatitis aguda de alto riesgo

(inmunocomprometidos) y los pacientes inmunocompetentes con
prostatitis aguda que no mejoran dentro de las 48 horas del
tratamiento inicial deben ser evaluados para detectar un absceso
prostático. Solo un estudio de imagen dirigido (ecografía
transrectal de la próstata, TC o RM) confirmar el diagnóstico, ya
que los signos clínicos del absceso prostático son indistinguibles
de los que provoca la prostatitis bacteriana aguda.

Si bien la ecografía transrectal suele ser el estudio de imagen

inicial, también se debe considerar la RM prostática, ya que evita
la exposición a la radiación, identifica fácilmente las extensiones
extraprostáticas y proporciona imágenes claras y detalladas de la
próstata sin necesidad de manipulación prostática con una sonda
transrectal. La guía de fusión de RM y ecografía transrectal está
disponible para ayudar a la aspiración transrectal del absceso.

Tratamiento y manejo
El diagnóstico precoz es importante porque los abscesos
prostáticos requieren protocolos terapéuticos
prolongados y, en ocasiones, el drenaje quirúrgico.

Si bien los procedimientos quirúrgicos no son necesarios en

todos los casos de abscesos prostáticos, se demostró que el
drenaje quirúrgico acorta el uso de antibióticos y las
hospitalizaciones, además de mejorar la función miccional. Se
destaca que actualmente no existen pautas o algoritmos estrictos
para el manejo de los abscesos prostáticos. La guía estándar es
el consenso de expertos.

Ante la sospecha clínica de un absceso de próstata se debe

realizar una evaluación diagnóstica con ecografía transrectal u
otra modalidad de imágenes alternativa, para determinar el
tamaño, el número, la extensión y la ubicación exacta de
cualquier absceso. El manejo conservador es razonable para los
abscesos de hasta 1 cm de diámetro, pero puede extenderse
hasta los abscesos de 2 cm, pero la aspiración quirúrgica y el
drenaje generalmente aceleran la recuperación y reducen la
estancia hospitalaria.

Los pacientes tratados de forma conservadora deben ser

monitoreados de cerca, ya que si no se produce una mejora
significativa pueden necesitar un drenaje quirúrgico. Los
pacientes que no responden al drenaje inicial guiado por
ecografía deben someterse a otros estudios de imagen
adicionales, como TC o RNM, para descartar la diseminación
extraprostática del absceso, en cuyo caso se puede justificar el
drenaje abierto.

De acuerdo con la bibliografía disponible, los abscesos más

pequeños (<2 cm de diámetro) respondieron bien al tratamiento
médico, mientras que los abscesos más grandes (>2 cm de
diámetro) respondieron mejor con el destechado quirúrgico,
resección prostática transuretral o procedimientos de drenaje
similares. Los abscesos más pequeños, por lo general ≤2 cm
pueden responder al tratamiento no quirúrgico, pero es probable
que si no se hace un procedimiento de drenaje quirúrgico, la
resolución completa lleve más tiempo.

El manejo conservador incluye antibióticos intravenosos de

amplio espectro que requieren hospitalización. La terapia
antibiótica empírica inicialmente debe dirigirse principalmente a
los organismos gramnegativos. El ajuste de antibióticos podría
ser en base a los urocultivos y los resultados de la tinción de
Gram que muestren evidencia que permita sospechar otra
etiología, como bacterias grampositivas o causas raras, como
organismos fúngicos.

Los antibióticos de primera línea comúnmente utilizados son la

levofloxacina (dosis renal ajustada), penicilina betalactámica de
amplio espectro o una cefalosporina. Se debe considerar la
adición de un aminoglucósido (tobramicina 5 mg/kg/día) en el
régimen de tratamiento inicial, dependiendo de la gravedad de la
enfermedad. Se requiere un curso mínimo de 2 semanas de
antibióticos para la resolución completa, aunque la duración
recomendada tradicionalmente es de 4 semanas. Muchos
hombres requieren un ciclo de tratamiento más prolongado, y el
paciente promedio recibe un poco más de 30 días de tratamiento
médico. Se deben usar imágenes en serie para monitorear y
confirmar la resolución completa del absceso.

La aparición de organismos más resistentes, como las

enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro
extendido y el S. aureus resistente a la meticilina, han complicado
enormemente el tratamiento, ya que hasta el 75% de los
organismos que causan abscesos prostáticos son resistentes a
los antibióticos de primera generación. Esto requiere el uso de
carbapenem intravenoso, cefalosporinas de tercera generación,
aztreonam, amikacina o varias combinaciones mientras se
esperan los resultados de los hemo y urocultivos, especialmente
en pacientes que presentan ITU febriles o sepsis después de
biopsias prostáticas.

Las fluoroquinolonas orales o trimetoprima-sulfametoxazol

pueden usarse más tarde y en pacientes afebriles, siempre que la
sensibilidad bacteriana esté confirmada. Se recomienda repetir
los cultivos después de 1 semana de tratamiento. La terapia
tradicional ha requerido 4 semanas de terapia continua con
antibióticos, pero algunos estudios han demostrado que 2
semanas pueden ser suficientes, al menos en algunos casos.

Existe cierta controversia con respecto al drenaje con

sonda uretral vs. cánula suprapúbica.
El drenaje uretral con sonda Foley o cateterismo intermitente
puede inducir más manipulación prostática, ser incómodo o
doloroso para el paciente e infectarse. La recomendación
estándar para los pacientes con problemas para vaciar la vejiga
es usar un tubo suprapúbico para evitar una mayor irritación y
manipulación de una próstata inflamada e infectada.

Alrededor del 80% de los pacientes finalmente requerirán un

drenaje quirúrgico temprano según su estado general o el tamaño
del absceso. Se han descrito diferentes abordajes para el drenaje
de abscesos guiado por ecografía, a saber, drenaje transrectal,
destechado transuretral, resección o aspiración y evacuación
transperineal. Cada enfoque tiene sus ventajas y desventajas.
Después de una sola aspiración, la tasa de recurrencia informada
oscila entre 15y 33%. Casi un tercio de los pacientes
eventualmente requerirá una resección prostática transuretral.

En el pasado, el drenaje transuretral (resección) era la terapia

más comúnmente seleccionada debido a la reducción de los días
de internación hospitalaria. También es el procedimiento de
elección para abscesos más grandes y para aquellos en los que
la aspiración por sí sola ha sido inadecuada. Sin embargo,
algunos expertos están preocupados por las posibles
complicaciones, como la disfunción miccional posoperatoria. La
resección transuretral también puede pasar por alto pequeños
abscesos prostáticos.

El drenaje transuretral de un absceso prostático se puede lograr

usando un láser de holmio. Esto tiene la ventaja de minimizar la
manipulación del tejido infectado y se puede usar de manera
segura en pacientes anticoagulados, así como en aquellos con
coagulopatías no tratadas. Otro enfoque que se ha utilizado con
éxito implica el drenaje guiado por ecografía endoscópica
transrectal, que puede ser apropiada para individuos
seleccionados, especialmente cuando el absceso es más grande
y está cerca del recto o, si por alguna razón, no se puede realizar
un procedimiento transuretral o no es recomendable.

Como el absceso no siempre es visible mediante la cistoscopia,

los médicos deben estar preparados para realizar una resección
transuretral extensa. Después de la resección transuretral de
próstata no es infrecuente la bacteriemia transitoria, pero el
destechado limitado rara vez provoca a septicemia. Algunos han
recomendado el masaje prostático después del destechado
transuretral, con el fin de limpiar y drenar más completamente la
cavidad del absceso, pero esto implica una manipulación
adicional significativa de un órgano infectado, con el potencial de
diseminar la infección. Por lo tanto, solo debe hacerse después
de considerar cuidadosamente los beneficios y los riesgos
potenciales.

Actualmente, el enfoque de primera elección es el drenaje

transrectal guiado por ecografía transrectal, en especial para
los abscesos más pequeños (<2 cm de diámetro), porque solo
requiere anestesia local, tiene bajo riesgo de complicaciones y es
fácil de repetir si fuera necesario. Se debe usar una aguja de
calibre ≥18, ya que el contenido del absceso puede ser
particularmente grueso y espeso, lo que dificulta la aspiración con
instrumentos más pequeños.

Se debe enviar una muestra para cultivo, aunque se

hayan realizado cultivos previos.

También puede ser necesaria la irrigación a través de la aguja

para reducir la viscosidad del material purulento y permitir la
aspiración. Si es posible, la aspiración y la irrigación deben
repetirse y continuarse hasta el aclaramiento. Si bien una sola
aspiración suele ser suficiente para la mayoría de los casos,
cuando el paciente no mejora y las imágenes sugieren que sería
útil otro tratamiento, el procedimiento puede repetirse. Si no
mejora después de 2 aspiraciones, está indicado el drenaje,
generalmente una resección transuretral o destechado.

En ocasiones, una opción es la aspiración perineal por vía

transcutánea, pudiendo hacerse bajo guía tomográfica. La
aspiración guiada por la fusión de RNM y ecografía transrectal
también es posible utilizando la misma tecnología que para las
biopsias prostáticas dirigidas. La resección transuretral se
recomienda para abscesos más grandes y en pacientes en
quienes las aspiraciones transrectales guiadas por ecografía han
fallado.

Si el absceso se ha diseminado a un tejido más profundo, como

el músculo elevador del ano, puede ser necesario el drenaje
quirúrgico abierto, pero debe evitarse siempre que sea posible
debido a la cicatrización prolongada de la herida, la posible
formación de fístulas y el potencial desarrollo de
sobreinfecciones.

Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con absceso prostático depende
principalmente de un diagnóstico oportuno y un tratamiento
adecuado, así como del estado general de salud previo y de las
comorbilidades.

El reconocimiento temprano de este trastorno con

modalidades de tratamiento oportunas y apropiadas
mejora notablemente el pronóstico.

Los pacientes tratados de forma conservadora pueden evitar un

procedimiento quirúrgico, pero normalmente necesitarán una
terapia antibiótica de mayor duración. Independientemente de las
intervenciones, el período de antibioticoterapia es más largo en
casos de absceso prostático que en pacientes con prostatitis
bacteriana aguda similar, sin dichos abscesos.

El pronóstico también depende de las condiciones médicas

subyacentes que contribuyen al desarrollo del absceso. Los
factores de mal pronóstico incluyen: edad >65 años, temperaturas
>38ºC, antecedentes de retención urinaria o hiperplasia prostática
benigna sintomática, sonda Foley permanente, diabetes no
controlada o mal controlada, VIH/SIDA, estado de salud general
debilitado e insuficiencia renal. Es una afección potencialmente
letal si no se diagnostica con prontitud y se trata adecuadamente
de manera oportuna.

Complicaciones
Cualquier retraso en el diagnóstico y tratamiento
oportuno hace que el absceso prostático pueda provocar
complicaciones graves así como gran morbilidad y
mortalidad.

La infección puede diseminarse localmente a áreas perineales

adyacentes, lo que podría requerir intervenciones más invasivas
con complicaciones a largo plazo que involucran funciones
genitourinarias. En casos graves, puede ocurrir bacteriemia y
sepsis, que luego pueden ocasionar shock séptico y falla
multiorgánica, aumentando la mortalidad. La prostatitis
enfisematosa, que se manifiesta con gas dentro de la cavidad del
absceso, es particularmente virulenta y se asocia a una
mortalidad elevada.

> Atención postoperatoria y rehabilitación

Después de los procedimientos de drenaje quirúrgico, la mayoría

de los pacientes mejoran bastante rápido. Se deben realizar
estudios de imagen seriados y cultivos de orina repetidos para
optimizar la terapia y garantizar la resolución completa del
absceso. En general, los antibióticos orales como las
fluoroquinolonas o trimetoprima-sulfametoxazol pueden ser
sustituidos por antimicrobianos intravenosos, según el
antibiograma urinario. El tratamiento tradicional requiere al menos
4 semanas de antibióticos, aunque algunos pacientes han
respondido bien con solo 2 semanas. Una opción es tratar al
paciente un poco más en lugar de arriesgarse a una recurrencia.

> Disuasión y educación del paciente

En la era moderna no se puede suponer que un absceso de

próstata sea simplemente una consecuencia de una prostatitis no
tratada. Los hombres con abscesos prostáticos suelen tener
problemas médicos importantes y es común que estén
gravemente debilitados o inmunológicamente comprometidos. Un
absceso prostático puede ser la presentación inicial de una
condición de compromiso inmunológico no diagnosticada
previamente en la población más joven.

Se está volviendo más común en hombres mayores como una

complicación de la hiperplasia prostática benigna o de una
biopsia de próstata. Debido a lo difícil que puede ser distinguir un
absceso de próstata en un paciente con prostatitis bacteriana
aguda y a la importancia de la adherencia a los tratamientos
antibióticos prolongados, es muy importante concientizar a los
pacientes sobre la gravedad de esta patología, y a los médicos,
para que tengan un elevado índice de sospecha, para hacer un
diagnóstico oportuno y a su vez, iniciar el tratamiento adecuado.

Los pacientes con ITU inferior e infecciones de la próstata deben

ser asesorados para que controlen los signos y síntomas de
advertencia de formación de abscesos. En particular, aquellos
que desarrollan ITU febriles después de una biopsia de próstata,
pues tienen un riesgo elevado de desarrollar absceso prostático.
La aparición de cepas bacterianas más resistentes y la
presentación relativamente frecuente de esta condición en
pacientes diabéticos e inmunodeprimidos, los escenarios de la
vida real que presentan desafíos crecientes en el diagnóstico y
manejo de estos pacientes.

Perlas y otros temas

> Resumen

La diabetes es el factor de riesgo más prevalente para la

formación de abscesos prostáticos y se encuentra en más del
50% de los pacientes que desarrollan el trastorno.

El diagnóstico de un absceso prostático no puede confirmarse

basándose únicamente en la historia clínica y los hallazgos
físicos porque los síntomas son demasiado inespecíficos.

Los abscesos prostáticos son relativamente raros y normalmente

se presentan con síntomas inespecíficos, lo que dificulta
diferenciarlos de la prostatitis bacteriana aguda e infecciones
similares. A menudo, esto da como resultado un diagnóstico y un
tratamiento tardíos, lo que contribuye a la morbilidad y mortalidad
de esta afección.

Se requiere un elevado nivel de sospecha clínica para un

diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y resultados óptimos,
particularmente en individuos de alto riesgo y pacientes con
prostatitis aguda que no responden.

Los pacientes más jóvenes con un absceso prostático deben ser

evaluados por condiciones médicas subyacentes predisponentes
como la diabetes.
Los pacientes tratados por prostatitis bacteriana aguda que no
mejoran después de 48 horas de tratamiento, especialmente los
individuos inmunocomprometidos de alto riesgo, deben ser
evaluados de inmediato para detectar un absceso prostático con
una prueba de imagen adecuada.

Para confirmar el diagnóstico se necesitan imágenes de próstata

con ecografía transrectal, TC o RM. La guía de fusión de RM y
ecografía transrectal puede ser utilizada para ayudar a identificar
los abscesos prostáticos que requieran ser aspirados por vía
transrectal.

Para la aspiración se recomiendan agujas gruesas (al menos

calibre 18), ya que el contenido del absceso puede ser bastante
espeso y viscoso. Mientras se esperan los resultados del cultivo,
la terapia antibiótica inicial para cualquier varón febril con ITU o
prostatitis bacteriana aguda debe ser carbapenem intravenoso,
cefalosporinas de tercera generación, aztreonam, amikacina o
varias combinaciones, debido a la elevada tasa de resistencia
bacteriana a los agentes antimicrobianos de primera línea. Esto
es especialmente importante en pacientes con infecciones
febriles del tracto urinario después de biopsias de próstata. Los
abscesos <2 cm de diámetro pueden tratarse de manera
conservadora con antibióticos específicos en base al
antibiograma, pero responderán más rápidamente si el absceso
se aspira y drena.

Se puede utilizar un láser de holmio para el destechado de los

abscesos o la resección prostática en casos seleccionados en los
que no se puede detener la anticoagulación o existe una
coagulopatía no tratada.

Las fluoroquinolonas o trimetoprima-sulfametoxazol son los

antibióticos orales recomendados habitualmente, según
corresponda por los resultados del cultivo, después de completar
la cobertura antimicrobiana inicial de amplio espectro. La terapia
con antibióticos generalmente toma al menos 4 semanas, aunque
hay evidencia de que 2 semanas pueden ser suficientes en
algunos casos.

Se recomiendan estudios de imagen de seguimiento en serie y

cultivos de orina para asegurar la resolución completa del
absceso.

La atención médica en equipo mejora los resultados

Los abscesos prostáticos a menudo no se diagnostican porque
los síntomas pueden superponerse con otras enfermedades del
tracto urinario. Debido a la necesidad de evaluación y manejo de
subespecialidades, los prestadores de atención primaria y los
internistas deben participar junto con los servicios quirúrgicos y
urológicos para mejorar los resultados.

La comunicación del equipo interdisciplinario y la coordinación de

la atención entre los endocrinólogos para el control de la
diabetes, las enfermedades infecciosas y los servicios auxiliares,
como la nutrición y el equipo de atención de heridas,
desempeñan un papel importante en la mejoría del pronóstico y la
reducción de las complicaciones.

El médico tratante también puede solicitar la asistencia de un

especialista en enfermedades infecciosas o de un farmacéutico
certificado por la junta, que puede colaborar en la selección de
agentes, proporcionar los últimos datos de antibiograma, verificar
la dosificación y realizar la reconciliación de medicamentos.

El farmacéutico o especialista en enfermedades infecciosas debe

educar al paciente sobre el cumplimiento del tratamiento
antibiótico. Por otra parte, es vital que los médicos de atención
primaria controlen adecuadamente la glucemia, aconsejar al
paciente sobre prácticas sexuales seguras, y cuándo es
necesario solicitar tratamiento adicional. Estos procesos
educativos pueden beneficiarse del personal de enfermería que
no solo brindará capacitación y responderá preguntas, sino que
también podrá realizar un seguimiento, evaluar la eficacia del
tratamiento e informar al médico sobre cualquier inquietud.

La comunicación abierta entre el equipo es vital para minimizar la

morbilidad y la mortalidad. Los pacientes con abscesos de
próstata deben ser monitoreados de cerca, ya que si el
tratamiento adecuado y oportuno se retrasa pueden experimentar
una tasa de mortalidad elevada. Todo esto crea la necesidad de
un trabajo en equipo interdisciplinario para lograr resultados
óptimos.