Infecciones de las vías urinarias inespecíficas

IVU del tracto urinario inferior

Cistitis aguda
Cistitis aguda alude a infección de las vías urinarias inferiores, sobre todo la vejiga. La
cistitis aguda afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres. El modo
primario de infección es ascendente a partir de la flora periuretral, vaginal, fecal, o
cualquier combinación de ellas.
Diabetes y antecedentes de por vida de ITU son factores de riesgo para cistitis aguda.
Etiología
E. coli causa la mayor parte de las cistitis agudas. Otras bacterias gramnegativas
(Klebsiella y Proteus spp.) y grampositivas (S. saprophyticus y enterococos) son
patógenos poco comunes
Presentación y datos
Los pacientes con cistitis aguda se presentan con síntomas de micción irritante como
disuria, tenesmo vesical y polaquiuria. Suelen ser síntomas comunes lumbalgia, dolor
suprapúbico, hematuria y orina turbia/fétida. La fiebre y los síntomas sistémicos son
raros.
Por lo general, el análisis de orina muestra leucocitos, y es posible que haya hematuria.
Diagnóstico
Se requiere urocultivo para confirmar el diagnóstico e identificar al organismo causante.
Sin embargo, cuando la clínica y el análisis de orina sugieren con fuerza el diagnóstico
de cistitis aguda, tal vez no se necesite urocultivo.
En infección vesical sin complicaciones, por lo general no se necesita la evaluación
radiológica.
Tratamiento
El tratamiento de cistitis aguda consta de un curso corto de antibióticos orales. El tmp–
smx, nitrofurantoína y fluoroquinolonas tienen una excelente actividad contra casi todos
los patógenos que causan cistitis. tmp–smx y nitrofurantoína son menos costosas y, por
tanto, se recomiendan para el tratamiento de cistitis sin complicaciones.
En adultos y niños, la duración del tratamiento suele limitarse a 3 a 5 días. No está
indicado un tratamiento más largo.
Un tratamiento de una sola dosis para cistitis recurrente, ITU o ambas es, al parecer,
menos efectivo; sin embargo, las fluoroquinolonas con vidas medias largas (fleroxacino,
pefloxacino y rufloxacino) pueden ser adecuadas para tratamiento de una sola dosis.
Cistitis crónica o ITU recurrente
La cistitis crónica o la ITU recurrente es causada por persistencia bacteriana o
reinfección con otro microorganismo. La identificación de la causa de la infección
recurrente es importante, porque el tratamiento de la persistencia bacteriana y la
reinfección son distintivos. Si la persistencia bacteriana es la causa de ITU recurrente, la
eliminación de la fuente infectada suele ser curativa, mientras que el tratamiento
preventivo resulta efectivo en el tratamiento de reinfección.
Imagenología radiográfica
Cuando la persistencia bacteriana es la causa sospechada, lo indicado es la
imagenología radiográfica. Se puede obtener una ecografía para proporcionar una
evaluación de detección de las vías genitourinarias. En ocasiones se necesita la
evaluación más detallada con pielografía intravenosa, cistoscopia y ct. En pacientes con
uti recurrente y frecuente, se requieren estudios de ubicación bacteriana y evaluación
radiológica más extensos (como pielografías retrógradas). Cuando la reinfección
bacteriana es la causa sospechada de cistitis recurrente, debe evaluarse con cuidado al
paciente en busca de evidencia de fístula vesicovaginal o vesicoentérica. De otra
manera, por lo general no se necesita la exploración radiológica en estos pacientes.
Tratamiento
El tratamiento de cistitis recurrente, una vez más, depende de su causa. Para tratar la
persistencia bacteriana es necesaria la extirpación quirúrgica de la fuente infectada
(como cálculos urinarios). De manera similar, se requiere reparar las fístulas con medios
quirúrgicos para evitar reinfección bacteriana. En la mayor parte de los casos de ésta, lo
indicado es el tratamiento médico con antibióticos profilácticos
Prostatitis aguda
Prostatitis bacteriana aguda alude a la inflamación de la próstata relacionada con una
ITU. Se considera que la infección es resultado de una infección uretral ascendente o de
reflujo de orina infectada de la vejiga hacia los conductos prostáticos.
Como respuesta a la invasión bacteriana, se observan leucocitos (leucocitos
polimorfonucleares, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos) dentro y alrededor de
los acinos de la próstata. Con frecuencia se desarrolla edema e hiperemia del estroma
prostático. Con la infección prolongada, puede ocurrir un grado variable de necrosis y
formación de abscesos.
Etiología
E. coli es el microorganismo causante más común en pacientes con prostatitis aguda.
Otras bacterias gramnegativas (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Seudomonas y
Serratia spp.) y los enterococos son patógenos menos frecuentes. Las bacterias
anaeróbicas y otras grampositivas sólo en raras ocasiones son causa de prostatitis aguda
Presentación y datos
Los pacientes con prostatitis bacteriana aguda suelen presentarse con un inicio abrupto
de síntomas constitucionales (fiebre, escalofríos, malestar general, artralgia, mialgia,
lumbalgia, o dolor rectal o perineal) y urinarios (tenesmo vesical, polaquiuria, disuria).
También pueden presentarse con retención urinaria debida a inflamación de la próstata.
La exploración rectal digital revela glándulas dolorosas a la palpación, hipertróficas que
son irregulares y cálidas.
El análisis de orina suele mostrar leucocitos y, en ocasiones, hematuria. El análisis de
suero sanguíneo suele mostrar leucocitosis. Las concentraciones de antígeno prostático
específico suelen ser elevada
Diagnóstico
El diagnóstico de prostatitis se hace mediante exploración microscópica y cultivo del
expresado prostático y de la orina obtenida antes y después del masaje de la próstata
En pacientes con prostatitis aguda, el líquido del masaje de la próstata a menudo
contiene leucocitos con macrófagos cargados de lípidos. Sin embargo, al inicio de la
prostatitis aguda, no suele sugerirse el masaje prostático porque la próstata es dolorosa a
la palpación y el masaje puede llevar a bacteremia. De igual manera, debe evitarse el
sondaje uretral.
El cultivo de orina y del expresado de la próstata suele identificar un solo
microorganismo, pero en ocasiones puede ocurrir infección polimicrobiana.
La imagenología radiológica sólo se indica en contadas ocasiones en pacientes con
prostatitis aguda. La ecografía de la vejiga puede ser útil para determinar la cantidad de
orina residual. La ecografía transrectal está indicada sólo en pacientes que no responden
al tratamiento convencional.
Tratamiento
El tratamiento empírico dirigido contra las bacterias gramnegativas y los enterococos
debe instituirse de inmediato mientras se esperan los resultados del cultivo.
Trimetoprima y fluoroquinolonas tienen penetración farmacológica elevada en el tejido
prostático y se recomiendan por 4 a 6 semanas.
La duración amplia del tratamiento con antibióticos permite completar la esterilización
del tejido prostático para evitar complicaciones como prostatitis crónica y formación de
abscesos.
La ampicilina y un aminoglucósido proporcionan tratamiento efectivo contra bacterias
gramnegativas y enterococos. A los pacientes con retención urinaria secundaria a
prostatitis aguda se les debe tratar con una sonda suprapúbica, porque están
contraindicados el sondaje transuretral o la instrumentación.
Prostatitis crónica
En contraste con la forma aguda, la prostatitis bacteriana crónica tiene un inicio más
insidioso, caracterizado por ITU recurrente y recidivante, causada por la persistencia del
patógeno en el líquido prostático a pesar del tratamiento con antibióticos.
Etiología
Los microorganismos causantes son similares a los de prostatitis bacteriana aguda. En la
actualidad se cree que otras bacterias grampositivas, Mycoplasma, Ureaplasma y
Chlamydia spp., no son patógenos causantes de la prostatitis bacteriana crónica.
Presentación y datos
La mayoría de los pacientes con prostatitis bacteriana crónica suelen presentarse con
disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, nocturia y lumbalgia o dolor perineal. Por lo
general, estos pacientes son afebriles y en algunas ocasiones tienen antecedentes de ITU
recurrente o recidivante, uretritis o epididimitis causada por el mismo microorganismo.
Otros son asintomáticos, pero el diagnóstico se hace después de la investigación por
bacteriuria.
En pacientes con prostatitis bacteriana crónica, la exploración rectal digital de la
próstata suele ser normal; en ocasiones, en la exploración suele encontrarse dolor a la
palpación, firmeza o cálculos prostáticos.
El análisis de orina muestra un grado variable de leucocitos y bacterias en la orina,
dependiendo de la extensión de la enfermedad. El análisis de suero sanguíneo no suele
mostrar evidencia de leucocitosis. Las concentraciones de antígeno prostático específico
pueden ser elevadas.
Diagnóstico
El diagnóstico se hace después de la identificación de bacterias en el expresado de la
próstata o la muestra de orina después de masaje de la próstata, empleando el análisis de
las cuatro copa.
La imagenología radiológica está indicada en contadas ocasiones en pacientes con
prostatitis crónica. La ecografía transrectal sólo está indicada si se sospecha absceso
prostático
Tratamiento
El tratamiento antibiótico es similar al de la prostatitis bacteriana aguda.
En pacientes con prostatitis bacteriana crónica, la duración del tratamiento con
antibióticos puede ser de 3 a 4 meses. Con el uso de fluoroquinolonas, algunos pacientes
pueden responder después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Se ha demostrado que la
adición de un bloqueador alfa y de fármacos antiinflamatorios para el tratamiento con
antibióticos reduce la recurrencia de síntomas.
A pesar del tratamiento máximo, la cura no suele lograrse debido a la deficiente
penetración de los antibióticos en el tejido prostático y el aislamiento relativo de los
focos bacterianos dentro de la próstata.
Cuando se presentan episodios recurrentes de infección a pesar del tratamiento con
antibióticos, pueden usarse antibióticos supresores (tmp– smx; 1 tableta de una sola
dosis al día; nitrofurantoína, 100 mg al día; o ciprofloxacino, 250 mg al día).
Absceso prostático
Casi todos los casos de absceso prostático se deben a complicación de prostatitis
bacteriana aguda tratados de manera inadecuada o inapropiada. Los abscesos prostáticos
suelen verse en pacientes con diabetes; quienes reciben diálisis crónica; o pacientes con
inmunodepresión, sometidos a instrumentación uretral o que tienen sondas permanentes
crónicas.
Presentación y datos
Los pacientes con absceso prostático se presentan con síntomas similares a los de la
prostatitis bacteriana aguda. Por lo general, a esos pacientes se les trató antes por
prostatitis bacteriana aguda y tuvieron una buena respuesta inicial al tratamiento con
antibióticos. Sin embargo, sus síntomas recurrieron durante el tratamiento, lo que
sugiere el desarrollo de abscesos prostáticos.
A la exploración rectal digital, la próstata suele ser dolorosa a la palpación y estar
inflamada.
Diagnóstico
Adicional a la sospecha clínica, el diagnóstico se confirma con imágenes entre las que
se encuentran la ecografía transrectal o la TC pélvica.
Tratamiento
Se requiere tratamiento con antibióticos, junto con drenado del absceso. La ecografía
transrectal o la TC pueden usarse para el drenado transrectal directo del absceso.
La resección transuretral y el drenado pueden ser necesarios si el drenado transrectal es
inadecuado. Cuando se hace el diagnóstico apropiado y se tratan, casi todos los abscesos
prostáticos se resuelven sin secuelas significativas.
Epididimitis, orquitis o ambas
La infección e inflamación del epidídimo se deben a infección ascendente a partir las
vías urinarias inferiores. La infección en el epidídimo puede dispersarse para abarcar los
testículos, lo que se denomina orquitis.
Etiología
La mayor parte de los casos de epididimitis, orquitis, o ambas, en el hombre menor de
35 años se debe a microorganismos que se transmiten por vía sexual (N. gonorrhoeae y
C. trachomatis); las que se presentan en niños y hombres de edad avanzada se deben a
patógenos urinarios como E. coli. Otra causa de epididimitis, orquitis, o ambas, en niños
pequeños es una reacción inflamatoria posterior a la infección por patógenos como
neumonía por micoplasma, enterovirus y adenovirus, que suele seguir un curso más
benigno.
En hombres homosexuales que practican el sexo anal, E. coli y otras bacterias son
microorganismos causantes comunes.
Presentación y datos
Los pacientes con epididimitis, orquitis, o ambas, se presentan con fuerte dolor escrotal,
que puede irradiar a la ingle o la fosa renal. Pueden desarrollarse con rapidez
agrandamiento del escroto debido a la inflamación del epidídimo, el testículo o ambos,
o a un hidrocele reactivo. Otros síntomas de uretritis, cistitis o prostatitis pueden
presentarse antes del inicio del dolor escrotal, o ser simultáneos con éste. En la
exploración física, se presenta un escroto agrandado y enrojecido, y a menudo resulta
difícil distinguir el epidídimo del testículo durante la infección aguda. En ocasiones, se
palpa un cordón espermático engrosado. Por lo general, el análisis de orina muestra
leucocitos y bacterias en la orina, o secreción uretral. El análisis de suero sanguíneo a
menudo revela leucocitosis.
Diagnóstico
La ecografía Doppler escrotal o la gammagrafía pueden usarse para confirmar el
diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento con antibióticos orales se dirige contra microorganismos causantes
específicos, como se mencionó en las secciones anteriores sobre uretritis y ITU.
Además, el descanso en cama, la elevación escrotal y el uso de fármacos
antiinflamatorios no esteroideos es útil para reducir la duración de los síntomas.
En pacientes con epididimitis, orquitis o ambas, causadas por microorganismos
transmitidos por vía sexual, se recomienda el tratamiento de sus parejas sexuales para
evitar la reinfección. En el caso de pacientes con septicemia o infección fuerte, tal vez
se necesite hospitalización y tratamiento parenteral con antibióticos.
El drenado abierto está indicado en casos en que se desarrolla un absceso. En ocasiones,
pacientes con epididimitis crónica y recidivante, además de dolor escrotal, pueden
requerir epididimectomía, orquiectomía o ambas, para aliviar los síntomas.
Balanitis
La balanitis es la inflamación del glande del pene. Cuando también se afecta el
prepucio, se denomina balanopostitis, aunque la balanitis se utiliza a menudo para
referirse a ambos casos
Etiología
La más habitual es la balanitis inespecífica, secundaria a la acumulación de esmegma
por una higiene inadecuada, dada la dificultad para la retracción del prepucio en varones
no circuncidados.
Otras causas comunes son las balanitis irritativas por limpieza excesiva, las traumáticas
por retracción forzada del prepucio o las infecciosas. Éstas últimas cursan generalmente
con clínica inespecífica y presencia de flora mixta, pero hay que tener en cuenta la
posibilidad de infección por microorganismos específicos (S. pyogenes, Candida spp, S.
Aureus, anaerobios…). En los últimos años se ha apreciado un aumento de balanitis por
estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA -Streptococcus pyogenes), que
generalmente son muy sintomáticas, y pueden cursar con infección previa (orofaríngea,
impétigo) o concomitante (perianal) por dicho germen.
Presentación y datos
Los síntomas incluyen enrojecimiento del prepucio o del pene, a veces con dolor y
secreción, incapacidad a la hora de retraer el prepucio y dolor al orinar.

Diagnóstico
El diagnóstico se suele realizar con la anamnesis y la exploración física, aunque en los
casos en los que existe ulceración de las lesiones es aconsejable realizar cultivo para
herpes simple, además de serología (estudio que permite comprobar la existencia de
anticuerpos en la sangre) para descartar una sífilis.
La anamnesis debe incluir la investigación sobre el uso de preservativos de látex. La
piel se examina en busca de lesiones que indiquen una dermatosis capaz de afectar la
zona genital. Se deben realizar todas las pruebas de detección para las causas
infecciosas y no infecciosas, en especial para candidiasis. Debe evaluarse la glucemia.
Tratamiento
Evidentemente el tratamiento de la balanitis es el de la enfermedad responsable:

 En caso de balanitis por alguna infección por bacterias, el tratamiento suele

hacerse con antibióticos administrados por vía oral. El tipo de antibiótico
depende de si se trata de una infección de transmisión sexual o no.
 En el caso de infección por un hongo del tipo de la Cándida, el tratamiento se
realiza con cremas locales con antifúngicos.
 En otros casos puede haber indicación de la aplicación de cremas con
corticoides.