Abdomen Agudo

● Abdomen Agudo es una situación dramática para el

enfermo que la presenta y para el equipo médico que la
afronta.
DEFINICIÓN
1. El Abdomen Agudo es un síndrome de origen múltiple,
caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del
estado general del paciente.
2. Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico
intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor,
repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y
tratamiento.
3. El término abdomen agudo se utiliza para definir un síndrome
clínico caracterizado por dolor abdominal, generalmente
intenso y de instauración más o menos brusca, acompañado de
otros signos y síntomas compatibles con afectación peritoneal.
Abdomen agudo
● El término abdomen agudo fue acuñado por John B.
Deaver a finales del siglo XIX
● Algunos sinónimos:
● Abdomen en tabla.
● Abdomen agudo quirúrgico.
CONCEPTOS GENERALES
● El tubo digestivo comprende los intestinos anterior, medio y
caudal. Cada segmento tiene riego e inervación propias y
conserva estas relaciones durante el desarrollo y hasta la vida
adulta.
CONCEPTOS GENERALES
● El intestino anterior se extiende desde la bucofaríngea
hasta el duodeno a nivel de la entrada del colédoco e
incluye páncreas, hígado, vías biliares y bazo.
● El intestino medio esta constituido por el duodeno distal,
yeyuno, íleon, apéndice, colon ascendente y los dos tercios
proximales del transverso.
● El intestino caudal forma el resto del colon y el recto
hasta la ampolla rectal.
● El peritoneo es una membrana continua con capas visceral
y parietal. Debido al desarrollo embrionario la inervación
de cada capa es diferente.
El sistema Nociceptivo
Si damos un corte a un nervio periférico nos vamos a encontrar tres tipos de fibras:
● Fibras A-b son mielínicas y se van a ocupar de transmitir el tacto, la vibración y el dolor.
● Fibras A-d también son mielínicas y son las encargadas de la trasmisión del dolor somático.
● Fibras C este tipo de fibras son amielínicas y se encargan de la transmisión del dolor de manera
más inespecífica, más lenta. Este tipo de fibras inerva a las zonas viscerales.

● La zona final de una fibra sensitiva, es decir su parte axonal última, va a parar al soma de
dicha neurona el cual se encuentra en los ganglios antes de la médula. A partir de ahí sale una
rama que va a hacer una sinapsis a nivel del asta posterior de la médula con una segunda
neurona sensitiva encargada de transmitir la sensación por las vías ascendentes hasta la corteza
cerebral con el fin de hacer consciente dicha sensación. (Antes de llegar al cerebro se tienen que
hacer también varias sinapsis, por ejemplo a nivel del bulbo raquídeo).
En una misma fibra sensitiva se encuentran muchos axones o por lo menos varios, unos
van a ser axones sensitivos otros van a ser acciones motores etc. (ver vías sens-mot.)
Semiología del abdomen agudo

● Interrogatorio o anamnesis
● Examen Físico
● Impresión diagnóstica
● Conducta a seguir
Ubicación del dolor

● Se hace de
acuerdo a las
zonas en las que
se divide el
abdomen
SUPERFICIE TOPOGRAFICA
● El abdomen, al igual que otra región, puede ser dividido
topográficamente.
● Esta división es usada
● para la descripción en la localización de órganos
abdominales
● y en la ubicación del dolor asociado a problemas
abdominales. Existen dos esquemas.
● El esquema de cuatro [4] cuadrantes
● El esquema de nueve [9] cuadrantes
 TOPOGRAFÍA ABDOMINAL
Reborde
Costal HD EPI HI

FLA D UMBILICAL FLA I

Cresta
Ilíaca
FID HIPOG FII

Líneas medio claviculares

Causas de Dolor abdominal Agudo
Colecistitis Aguda
Ruptura Esplénica
Ulcera gástrica
Ulcera duodenal Aneurisma de Aorta
Hepatitis Colon perforada
Hepatomegalia Pielonefritis
Congestiva Neumonía Izq.
Pielonefritis
Neumonía der Obstrucción Intestinal
Pancreatitis Aguda
Apendicitis temprana
Trombosis mesentérica
Aneurisma Aortica
Apendicitis Diverticulitis
Salpingitis
Absceso Tubo ovárico
Diverticulitis de sigmoides
Cólico renoureteral
Hernia Encarcelada Salpingitis
Adenitis mesentérica Absceso Tubo ovárica
Emb. ectópico roto
Diverticulitis Meckel
Perforación de colon
Ileitis regional
Ileitis regional
Perforación del ciego
Absceso Psoas Colitis ulcerativa
Cólico renoureteral
Hernia encarcelada
Dolor por distribución topográfica
HIPOCONDRIO DERECHO

✓ Colecistitis por colelitiasis

✓ Abscesos hepáticos
✓ Hepatitis
✓ Quistes hepáticos
✓ Hepatomegalia dolorosa por falla hepática
✓ Empiema
✓ Apendicitis retro cecal subhepática
✓ Herpes zoster
✓ Pancreatitis
✓ Neumonía
Dolor por distribución topográfica
HIPOCONDRIO IZQUIERDO

Esplenomegalia dolorosa, infarto esplénico, ruptura

esplénica, aneurisma, pancreatitis, neumonía basal
izquierda.

FLANCO IZQUIERDO

Plielonefritis, abscesos renales, absceso perinefrítico,

litiasis urinaria o colitis.
Dolor por distribución topográfica
MESOGASTRIO

✓ Aneurisma de aorta abdominal

✓ Gastroenteritis
✓ Obstrucción intestinal
✓ Isquemia intestinal
✓ Apendicitis en fase inicial
✓ Colitis
✓ Dolor por causa metabólicas, tóxicas o bacterianas.
Dolor por distribución topográfica
FOSA ILIACA DERECHA
✓ Apendicitis ✓ Enf. Crohn
✓ Uro litiasis ✓ Ulcera péptica perforada
✓ Enfermedad pélvica inflamatoria ✓ Peritonitis primaria
✓ Absceso tubo ovárico con o sin torsión
✓ Diverticulitis aguda del ciego
✓ Sd. Mittelschmerz (ovulación dolorosa)
✓ Adenitis mesentérica ✓ Pancreatitis
✓ Embarazo ectópico ✓ Abscesos del psoas
✓ Diverticulitis de Meckel ✓ Hematoma de la pared
✓ Endometriosis
✓ Intususcepción
✓ Infecciones urinarias
Dolor por distribución topográfica
FLANCO DERECHO

Pielonefritis
Litiasis urinaria
Apendicitis retro cecal
Colitis
 SEMIOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL

● Tipos de Dolor Abdominal:

● Dolor Visceral.

● Dolor Somático

● Dolor Referido
Dolor Visceral
Es de carácter poco definido, mal localizado:

Medial. Compromiso de vísceras peritoneales.

Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.
● inervada por el sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático),
penetrando los impulsos sensoriales de las vísceras por ambos lados de la
médula espinal.
● En este caso, el dolor se percibirá en la línea media como originado en
ella.
● La posición dependerá del origen embriológico de los órganos afectados,
así es:
1. Epigástrico es típico del intestino anterior,
2. Periumbilical del medio
3. Hipogástrico indica origen caudal.
4. El dolor pélvico es más típico de enfermedades originadas por otras
estructuras derivadas de la cloaca.
Dolor Somático o Parietal
● Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras
cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el
peritoneo parietal y la raíz del mesenterio.
● Agudo bien localizado, que se ubica en relación a la
víscera afectada, es incrementado por el movimiento y se
acompaña de contractura muscular.
● Inervación somática aferente a través de los nervios
raquídeos de la médula, cuyas fibras penetran en la
médula espinal ipsilateral. Por lo que el dolor se percibe
en el mismo lado y área del abdomen donde se origina.
● Se percibe como si surgiera de uno de los nueve
cuadrantes de la pared abdominal.
Dolor Referido
● Dolor referido: hay ocasiones donde el enfermo siente un
dolor irradiado en zonas alejadas de donde se encuentra el
foco problemático
● Es producido por compromiso de las ramas nerviosas
descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie
peritoneal del diafragma.
● Ejemplo: Dolor del ángulo superior de la escápula derecha
en un cuadro de colecistitis aguda. Dolor a nivel
interescapular o hacia la espalda en un proceso de
pancreatitis.
 SINTOMAS ACOMPAÑANTES
● Vómito y nauseas
● Ictericia
● Diarrea
● Síntomas genitourinarios (disuria, polaquiuria, flujos
genitales, y alteraciones en la menstruación)
● Anorexia
● Constipación
ANOREXIA
● Signo importante
● Algunos afirman que paciente que tiene apetito no tiene un
abdomen agudo quirúrgico.
informaciones
1. La interpretación de los signos y síntomas de origen
abdominal es difícil.
2. Requiere de conocimientos sólidos y de experiencia.
3. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clínica
y una adecuada exploración.
4. La evolución del dolor es un dato importante y por ello
deben evitarse los analgésicos y antibióticos antes de
establecer la conducta a seguir.
consejo
● El abdomen agudo no siempre es quirúrgico; sin embargo,
deben evitarse los procedimientos diagnósticos
prolongados que pueden retrasar la solución quirúrgica.
● Hay procesos extra-abdominales que pueden simular un
abdomen agudo.
Clasificación de Bockus de las patologías
que pueden causar abdomen agudo
1. GRUPO A. Padecimientos intraabdominal que requieren
cirugía inmediata
2. GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren
cirugía
3. GRUPO C. Padecimientos extra-abdominales que
simulan abdomen agudo
. Clasificación de Bockus de las patologías
que pueden causar abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominal que requieren cirugía
inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)
2) Obstrucción intestinal con estrangulación
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación
diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de
ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el
diabético)
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal
6) Trombosis mesentérica
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
8) Torsión testicular
9) Pancreatitis aguda grave (necrótico hemorrágica)
GRUPO B. Padecimientos abdominales que
no requieren cirugía
1) Enfermedad acido péptica no complicada
2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal,
intoxicación alimentaria)
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral
5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica
inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a
anticoagulantes
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia
abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extra-
abdominales que simulan abdomen agudo
● 1) Infarto agudo del miocardio
2) Pericarditis aguda
3) Congestión pasiva del hígado
4) Neumonía
5) Cetoacidosis diabética
6) Insuficiencia suprarrenal aguda
7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrpura
de Henoch-Schönlein
DIAGNOSTICO CLINICO
● HISTORIAL CLINICO Y ENFERMEDAD ACTUAL.
● El dolor es el principal síntoma de examen.
● La historia clínica debe caracterizar y documentar el dolor.
● Duración.
● Localización
● Forma de inicio
● Características
Análisis del dolor
● Inicio
● Progresión
● Intensidad
● Irradiación
● Carácter
● Condiciones que lo agravan o lo alivian
Duración.
● Si persiste mas de 6 horas, supone la posibilidad de
intervención Qx.
● Si cede después de unas horas, la posibilidad de patología
quirúrgica disminuye.
● LOCALIZACION:
● FORMA DE INICIO: comienzo brusco sin síntomas
previos o explosivo sugiere la perforación libre de una
víscera.
● Inicio progresivo, en aumento de intensidad en 1-2 horas,
sugiere, colecistitis aguda, pancreatitis aguda o de
obstrucción intestinal
 Dolor repentino agudo insoportable Inicio rápido de dolor grave constante

Dolor intermitente, cólico en aumento, con

. Dolor gradual
intervalos sin dolor
constante
EXAMEN FÍSICO EN EL ABDOMEN
AGUDO
1. Usualmente se trata de un paciente cuyo síntoma fundamental es dolor abdominal
intenso que domina la escena.
2. Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va
acompañado de signos de compromiso peritoneal, tales como “Rebote Positivo”, a
la palpación el dolor exacerba durante la descompresión brusca.
3. En la exploración física abdominal se debe incluir una inspección sistemática de los
orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeñas hernias
encanceradas, sobre todo crurales, que pasan fácilmente inadvertidas al simular una
adenopatía, en todo caso su palpación es siempre selectivamente dolorosa.
4. El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupación del recto, la presencia de
dolor en las paredes rectales, las características del contenido rectal o el fondo de
Saco de Douglas, de dolor anexial en la mujer.
5. Vomito, puede ocurrir por la gravedad del dolor, patología del tracto
gastrointestinal.
6. Dolor irradiado, ayuda en el diagnóstico.
 Signo del abdomen agudo
● Blumberg

● Consiste en comprimir profundamente el abdomen y retirar

la mano del examinador bruscamente con lo que se
despierta dolor severo

● Rebote.
Punto de McBurney
Es el punto de localización de
la apéndice, ubicado en la
unión de los dos tercios
proximales y el distal de una
línea imaginaria trazada entre
el ombligo y la cresta antero
superior.
Si al efectuar la presión se le
pide al paciente que eleve el
MID extendido es la Maniobra
de Hausmann-Meltzer.
Gran especificidad para
apendicitis
Signo de Rovsing

● Produce dolor en la fosa

iliaca derecha, por
trasmisión retrograda del
gas hacia la fosa iliaca
derecha al comprimir FII
 Signo de Murphy
● Consiste en palpar el hipocondrio
derecho en el punto que une la línea
medio-clavicular derecha con la línea
que pasa por la undécima costilla en
sentido horizontal en inspiración
profunda, lo que por el dolor ocasiona la
detención de la respiración.

● Si eso sucede, se considera positivo y es

indicativo de inflamación de la vesícula
biliar.
Punto de Hallé
● Punto de intersección de
una línea horizontal que
toca la espina iliaca antero
superior con una línea
perpendicular trazada
desde la espina del pubis.
Aquí se puede palpar el
uréter
Signo de Mayo - Dubson
● Punto inmediatamente por
encima de y a la derecha
del ombligo, hipersensible
a la presión en las
enfermedades del páncreas.
Signo de Psoas

● Dolor desencadenado al tratar de flexionar el muslo contra

la resistencia de la pierna estirada o al movilizarla hacia
atrás.
Signo del obturador

● La rotación interna pasiva de la cadera ocasiona dolor, si

hay un proceso pelviano en contacto con el músculo
obturador.
Signo de Kehr

● Dolor referido al hombro izquierdo en caso de ruptura

esplénica.
● También descrito para el der en inflamación y hematoma
Otros Signos
● Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos
● Cabeza de Medusa: aspecto de la red venosa superficial de la
pared anterior del abdomen que, en caso de hipertensión portal,
se asemeja a la cabeza de una medusa
● Vesícula de Curvossier: distensión grave de la vesícula
haciéndose palpable en el hipocondrio derecho. Asociado con
neoplasia de vía biliar.
● Signo de Cullen: oscurecimiento periumbilical por sangre
corresponde a hemorragia intraperitoneal, especialmente en
pancreatitis hemorrágica y embarazo ectópico.
Signo de la hermana José
Tacto rectal y vaginal
● Nunca se debe olvidar
● Signos que dan pistas sobre
enfermedades
ginecológicas y del tracto
digestivo.
● Apariencia color y
consistencia de la materia
fecal.
 EXÁMENES AUXILIARES

● Los consideramos como exámenes auxiliares mínimos y los más

indispensables, por su valioso apoyo al diagnóstico y porque su
procesamiento se puede realizar en todos los centros
asistenciales de primer nivel y son los siguientes:
EXÁMENES AUXILIARES
● Hemograma, hemoglobina y hematocrito
● Examen de orina
● Dosaje de amilasa y lipasa
● Radiografía simple de abdomen
● Ecografía y Tomografía
● Lavado Peritoneal
EXÁMENES AUXILIARES
Radiografía simple de abdomen:
• Placa de abdomen frontal de pie.
• Placa de abdomen frontal en decúbito dorsal.
• Placa de abdomen en decúbito prono.
• Placa de tórax frontal de pie

• Complementariamente a la placa de abdomen también es de utilidad la placa de

tórax frontal de pie
• a. con la que demostraremos un posible neumoperitoneo.
• b. identificaremos una neumopatía de localización basal, que provoque
sintomatología abdominal o a la inversa, la manifestación pulmonar de una
patología subdiafragmática.
51
Ecografía

1. Proporciona una valoración rápida, segura y de bajo

costo.
2. Detecta y permite valorar la distribución del liquido
introperitoneal libre.
3. Ecografía Doppler, valorar vasos intra y retro peritoneal
Tomografía
● Define cambios de estructuras intra-abdominales.
(apendicitis complicada)
● Descubre formas precisas de trombos en la arteria
Mesentérica, definir la diverticulitis y sus complicaciones
(abscesos y pileflevitis)
● Es específicamente útil para valorar la pancreatitis.
Mostrando, edema, colección liquida, hemorragia y
necrosis.
● Valora de forma eficaz las complicaciones de la
pancreatitis absceso y seudoquistes.
CLASIFICACIÓN DEL ABDOMEN
AGUDO
● Una vez concluido el estudio del dolor, que es el síntoma clave en este
síndrome y analizando los exámenes del laboratorio y las imágenes
radiológicas y ecográficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente
portador de abdomen agudo en uno de los tres ítems siguientes:
1. Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.- Producido en
nuestro medio por tres causas más frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis
aguda y diverticulitis.
2. Abdomen agudo hemorrágico.- Producido por: Traumatismo abdominal,
embarazo ectópico roto, ruptura espontánea de hígado cirrótico o tumoral.
3. Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y
adherencias, vólvulos de intestino grueso y cáncer de colon.
 MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO
1. Hospitalización
2. Sonda Nasogástrica. Para examinar el contenido gástrico y
descartar hemorragia digestiva alta o éxtasis gástrica prolongada.
3. Sonda vesical. Para medición de diuresis.
4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presión venosa central y
periferica administración de líquidos, hidratación y/o transfusiones.
5. “Antibioticoterapia” de amplio espectro.
6. Control seriado del examen físico del abdomen por un mismo
equipo médico quirúrgico.
7. Control seriado de las funciones vitales.
8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exámenes
auxiliares.
9. Laparotomía.
CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL
ABDOMEN AGUDO
1. Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramático y espectacular que
parezca el cuadro, el médico debe guardar la calma y serenidad necesarias para
mantener una conducta coherente
2. Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen físico adecuados.
3. Tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres humanos y no papeles.
4. De su decisión correcta depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de
la emergencia han puesto en su devenir.
5. que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que
deberá fijarse cuidadosamente.
● Operar de inmediato.
● Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podrá ser médica o
quirúrgicas.
● No operar definitivamente, porque una intervención quirúrgica agrava la situación o
está contraindicada.
● El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple información.
● Considerando que lo más importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando éste
llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rígido e igual en
todos los pacientes, salvo los pasos iníciales.
● El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rápidamente si se trata
de un shock hipovolémico o neurógeno para iniciar la terapéutica adecuada.
● Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al siguiente
paso, que es completar la anamnesis y el examen físico integral ya iniciados
simultáneamente con anterioridad.
● Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso, establecida la
presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiología exacta, se tenga que plantear
la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una urgencia quirúrgica o no,
debiéndose entonces considerar a la cirugía como un procedimiento de diagnóstico y a
la vez terapéutico.
● Se considera como abdomen agudo de urgente manejo
quirúrgico las siguientes condiciones:
● Aire libre intraperitoneal,
● Sangre libre introperitoneal,
● Obstrucción del tubo digestivo,
● Peritonitis generalizada,
● Peritonitis post-traumática,
● Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
● Dolor abdominal intenso que compromete el estado
general y que no responde al tratamiento médico.
60
CONCLUCION
● La espectacularidad con que se presenta el abdomen
agudo constituye siempre un reto
● El rol protagónico que corresponde al médico tratante lo
obliga a considerar:
● El valor de la anamnesis y el examen físico iterativo al
evolucionar una situación que puede ser cambiante.
● La interpretación adecuada y las limitaciones de los
análisis y procedimientos auxiliares.
● Lo fundamental del diagnóstico diferencial.
FINAL