Hipnópolis, Año 6, N° 12 2
 
 
“Es mi droga”: Terapia familiar breve centrada en soluciones con
adolescentes que se autolesionan1
 
 
Maththew Selekman y Sally King
 
 
 
 
Los adolescentes presenten un amplio rango de comportamientos de autolesionarse,
los que están en aumento. Con frecuencia muchos terapeutas que reciben a esos
[consultantes] derivados son intimidados por los comportamientos de quemarse y
cortarse de los adolescentes, así como también la gama de profesionales implicados
en esos casos. En este artículo, presentaremos un enfoque de terapia breve integrativa
centrada en soluciones que ha mostrado buenos resultados en el tratamiento de esta
población desafiante. Se presentará el caso de una chica de 14 años deprimida y que
se hace daño a si misma, el que demostrará la complejidad de esos tipos de casos y el
proceso de tratamiento.
 
 
El comportamiento de autolesionarse de los adolescentes es uno de los problemas más
desafiantes y complejos que se presenta a los terapeutas actualmente. La prevalencia de este
comportamiento es atribuido a la presión actual que encuentran los adolescentes en su desarrollo
en una cultura dominada por la influencia de los medios de comunicación social. Esta presión a
menudo está intensificada en los adolescentes que viven situaciones familiares caracterizadas por
desavenencias conyugales crónicas, dificultades en la resolución de conflictos y la expresión de
emociones, problemas de salud mental o consumo de sustancias en los padres, y secretos
familiares (Conterio y Lader, 1998; Walsh y Rosen, 1988). La combinación de tensión emocional
extrema y la falta de habilidades para afrontar y manejar la frustración y el estrés, puede colocar a
un adolescente en riesgo de exhibir comportamientos dañinos contra si mismo.
En la medida que un gran número de terapeutas se enfrentan a clientes que se inflingen
heridas, se ha hecho imperativo comenzar a comprender las complejidades de este problema de
comportamiento. El objetivo de este artículo es familiarizar a los terapeutas con algunas fuentes
potenciales de presión que son enmascaradas por los comportamientos de inflingirse cortes, e
introducir un enfoque de terapia familiar innovadora para el tratamiento. Se explorarán guías para
 
1
"It's my drug": Solution-oriented brief family therapy with self-harming adolescent.
Publicada aquí sin autorización de Journal of Systemic Therapies; Summer 2001; 20, 2; [ProQuest Psychology Journals,
rescatado en mayo de 2008]
Traductor: Lic. Pacheco Pereda
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la evaluación y la intervención, que no sólo involucran a la familia, sino que también a los
profesionales de ayuda de los sistemas más amplios. Finalmente, se presentarán las limitaciones
de este enfoque.
 
 
COMPORTAMIENTO DE AUTOLESIONARSE DE LOS ADOLESCENTES:
NUESTRAS EXPERIENCIAS EN LAS TRINCHERAS TERAPEUTICAS
 
 
En la medida que más profesionales han estado en contacto con adolescentes que se
hacen daño a si mismos, han surgido muchas hipótesis que intentan responder a la pregunta de
por qué los adolescentes se inflingen cortes. En algunos casos, se cree que los actos de cortarse
son como una técnica tranquilizante de adolescentes que se sienten emocionalmente entumecidos
y vacíos. Esos adolescentes están desconectados de sus sentimientos y usan los cortes no
solamente para calmarse, sino que también para sentir que están vivos (Miller, 1994). Por ejemplo,
después de trabajar con una cliente de 15 años durante muchos meses y reconocer que los
afectos que reportaba no calzaban con las experiencias horribles que ella reportaba, la segunda
autora [de este articulo] averiguó que ella se cortaba. Esta cliente creía que no sentía el dolor que
debía sentir y se cortaba para lograr dolor físico en lugar de dolor emocional.
Para otros adolescentes, el comportamiento de autolesionarse es una estrategia de
afrontamiento para ayudarse a enfrentar situaciones vitales opresivas como abuso emocional o
violencia familiar. En esta forma, el acto de herirse actúa como un síntoma activo por medio del
cual los adolescentes sienten que deben purgar sus pensamientos y sentimientos incómodos
(Conterio y Lader, 1998). En las situaciones de abuso, el sentido de maestría y control sobre su
propio cuerpo generalmente está dañado. Los comportamientos de autolesionarse pueden actuar
como una forma para que el adolescente tome control de su cuerpo y su piel. Esas adolescentes
también pueden sentir que su cuerpo está enfermo o es sucio y el cortarse puede servir como un
acto de limpiar o purificar el cuerpo (Conterio y Lader, 1998). Similarmente, los adolescentes
también han reportado sentirse cansados de tener que afrontar mucho más dolor emocional que
físico, y el comportamiento de cortarse es casi un alivio que es más fácil afrontar y aceptar.
Para otros autores, el auto-castigo y el dolor confirma la creencia que esos adolescentes
son culpables de comportarse mal y que deben ser castigados (Miller, 1994). Mientras estaba
trabajando con una joven que había sido abusada sexualmente, la segunda autora averiguó que
ella se sentía responsable del comportamiento del abusador, debido a los comentarios que ella
hacía de su ropa y la ropa que vestía. Esta joven se cortaba debido a que creía que había pecado
y que necesitaba ser castigada por sus actos. No es infrecuente que esas jóvenes coloquen a la
rabia y a la violencia en la misma categoría (Conterio y Lader, 1998). Los adolescentes que se
hacen daño a si mismos pueden creer que es más seguro dañarse si mismas que dañar a otras
personas.
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Finalmente, algunas clientes que se mutilan sufren de una falta de conexión entre su yo
físico y emocional (Miller, 1994). Esas adolescentes se sienten crónicamente entumecidas y
desconectadas de su cuerpo. Pueden cortarse para retornar a la realidad o conmocionarse al
tomar contacto consigo mismas y su cuerpo. Algunos adolescentes que se hacen daño se disocian
completamente y se cortan como una forma de reasociarse (Conterio y Lader, 1998; Miller, 1994).
 
 
TERAPIA FAMILIAR BREVE CENTRADA EN SOLUCIONES
 
 
El modelo de terapia familiar breve centrada en soluciones (Selekman, 1993, 1997) es un
enfoque familiar centrado en la salud que combina los mejores elementos de la terapia breve
centrada en soluciones (de Shazer, 1985, 1988, 1991); la terapia breve centrada en problemas del
MRI (Watzlawick, Weakland y Fisch, 1974; Fisch, Weakland y Segal, 1982); el enfoque de terapia
narrativa (White y Epston, 1990; White, 1995); el lenguaje del enfoque de terapia sistémica en
colaboración (Anderson, 1993; Anderson y Goolishian, 1988); y las ideas terapéuticas de Tom
Anderson (Anderson, 1991). También son parte de este enfoque de terapia familiar la
improvisación terapéutica, la flexibilidad y la colaboración activa con los profesionales de ayuda de
los sistemas más amplios involucrados.
Cuando es clínicamente necesario, abandonamos temporalmente el modelo de terapia
breve centrado en soluciones y usamos técnicas terapéuticas y estrategias de otros enfoques de
terapia familiar e individual. Por ejemplo, podemos usar técnicas de la terapia familiar estructural
(Minuchin y Fishman, 1981) para desafiar las creencias de la familia que no son de ayuda, o para
ayudar a solidificar fronteras generacionales difusa con una familia en la cual la joven que se
inflinge daño ha sido parentalizada. Otro componente importante de nuestro trabajo clínico con
adolescentes que se hacen daño es el uso de técnicas de terapia cognitiva, tales como: detención
del pensamiento; de-catastroficación y técnicas de visualización (Beck, 1993; Seligman, 1995;
Selekman, 1997). También hemos encontrado que son útiles las técnicas de meditación (Rabat-
Zinn, 1994), como una herramienta tranquilizante para estos adolescentes cuando están
estresados o frustrados. Una vez que el comportamiento del adolescente ha mejorado y han
ocurrido cambios familiares, reasumimos los métodos de entrevista centrados en soluciones para
2
consolidar las ganancias terapéuticas.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2
[N. T.] He aquí otra forma de integrar técnicas de enfoques epistemológicamente emparentados, o incorporar técnicas
específicas de otros enfoques no emparentados epistemológicamente, para retornar prontamente al enfoque marco. Véase
el trabajo integrativo de Beyebach y sus colegas en España: Beyebach, M. (2003) Integrative Brief Solution-Focused
Therapy: A Provisional Roadmap. In M. Selekman and S. Geyerhofer (Eds.) Beyond Solution-Focused Brief Therapy:
International Perspectives. Chicago: Zeig y Tucker (Hipnópolis, Año 3, Nº 8, Octubre de 2005)
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CONSIDERACIONES DE UNA EVALUACION MULTISISTEMICA
 
 
Cuando se evalúa a un adolescente derivado por comportamientos de autolesionarse, el
terapeuta necesita tener en mente los factores individuales, familiares, de los pares, así como
también la cultura, el género, y los problemas sistémicos más amplios. Ya que cortarse es un
problema complejo, la solución necesita ser multifacético y considerar todas las áreas de la vida del
adolescente. Este proceso de evaluación debiera considerar una amplia gama de dominios
potencialmente conflictivos en su vida.
 
 
Factores individuales
 
Debieran tomarse en consideración los factores individuales cuando se evalúa a una
adolescente que se inflinge heridas. El terapeuta necesita indagar respecto a las fortalezas y a los
déficit. Mientras que las fortalezas pueden ser utilizadas cuando se planifican intervenciones, los
déficit individuales deben ser blancos terapéuticos y considerados como tales. Nos gusta hacer a
nuestros clientes las siguientes preguntas cuando tenemos entrevistas individuales con ellos:
“¿Cómo aprendiste a cortarte?”, “¿Ha habido alguien que te ha herido en el pasado?”, “¿Qué es
cortarte para ti?”, “¿Qué efectos tienen tus cortes en otros miembros de la familia”? Las respuestas
a estas interrogantes revelarán áreas deficitarias, creencias que no ayudan y posibles secretos
familiares.
Algunos adolescentes que se inflingen daños a menudo tienen pautas de pensamiento
inflexible, muestran una tendencia a pensar en forma concreta en blanco y negro. Por ejemplo, una
joven vista en consejería en nuestra clínica reportó que al cortarse desviaba a su mente de sus
problemas y era la única estrategia de afrontamiento que conseguía ese fin. Esta forma rígida de
pensar a veces está relacionada con una baja tolerancia a la frustración, la que se presenta con
frecuencia en los individuos que se inflingen cortes. Greene (1998) se refiere a esas “habilidades
del pensamiento” como funciones ejecutivas del individuo y las usa como una forma para
comprender los comportamientos.
También se ha usado el temperamento del individuo como un marco para comprender los
comportamientos de autolesionarse de los adolescentes que se aíslan, que tienen dificultades para
adaptarse a los cambios en sus rutinas, y tienen un ánimo negativo. Aunque el temperamento no
es siempre indicativo del comportamiento de cortarse, es importante evaluarlo con está asociado
con otros síntomas relacionados con el autolesionarse. En la misma forma, los terapeutas
necesitan ser conscientes de las características que configuran la forma en que los adolescentes
se relacionan con su entorno. Además, es importante evaluar si los adolescentes tienen o no algún
déficit en el procesamiento lingüístico (Greene, 1998). Algunos de nuestros clientes tienen una
dificultad para identificar y expresar sus emociones y por lo tanto se hacen inflingen cortes como
una expresión no verbal del dolor, la rabia o el miedo. Por lo tanto, creemos que la comprensión de
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los impedimentos en [las habilidades de] procesamiento puede ser clave para comprender algunos
comportamientos de autolesionarse de algunos individuos.
 
 
Factores familiares
 
En nuestro trabajo clínico con el tratamiento de esta población, hemos encontrado que los
factores familiares han jugado un rol principal en el comportamiento de autolesionarse de los
adolescentes. Algunos de nuestros clientes que se cortan como una forma de afrontamiento con
una vida familiar que está caracterizada por un conjunto rígido de valores o creencias religiosas
que parecen ser hipócritas o inconsistentes (Conterio y Lader, 1998). En muchas familias hay un
quiebre en la estructura de los roles familiares. En otras palabras, los niños son descuidados y al
mismo tiempo se les entregan responsabilidades prematuras e inapropiadas, como asumir un rol
parental en la familia (Minuchin, 1974).
Algunos terapeutas teorizan respecto a la olla de presión que son los hogares de muchos
adolescentes que se inflingen daño, donde la rabia y la violencia están tan fusionadas que sus
sentimientos de rabia necesitan ser expresados o canalizados en un acto físico (Conterio y Lader,
1998; Miller, 1994). Algunos de nuestros clientes adolescentes que se inflingen daño han sufrido
una pérdida temprana de un progenitor o han padecido abuso físico o sexual severo. Para esos
adolescentes, cortarse sirve como un escape del trauma o como una posible transformación del
dolor emocional en una forma más fácil de aceptar y de sanar.
Hemos trabajado con un número de muchachas adolescentes que se autolesionaban que
jugaban en la familia un rol salvador, experimentando crisis de cortes cuando sus pares peleaban o
amenazaban con divorciarse. Por ejemplo, cuando MS trabajó con una joven latina de 15 años que
se hizo unos cortes profundos en sus brazos, averiguó que el padre estaba planeando mudarse de
casa el mismo día en que ella fue separada de su madre. Esta crisis llevó a la hija a ser
hospitalizada en un psiquiátrico debido al requerimiento de la escuela y el padre decidió
permanecer en la casa.
 
 
Factores de los pares
 
También es importante evaluar los factores de los pares porque los pares son una parte
importante de la vida de un adolescente. Los grupos de pares fomentan relaciones intensas y
poderosas, y un grupo de pares que se autolesiona establece vínculos poderosos. Una vez
recibimos una llamada en crisis de trabajadores sociales en una escuela secundaria, ya que
estaban preocupadas por un grupo de pares que se organizó en torno al comportamiento de
inflingirse cortes. Era un grupo compuesto de 13 chicas que compartían información respecto al
por qué se cortaban, así como también sus sentimientos respecto a esos comportamientos. Sus
secretos y sus experiencias compartidas ayudaron a crear una atmósfera de cercanía y
dependencia que atemorizaba a los padres y a los profesores. Muchas adolescentes se sienten
menos inhibidas respecto a autolesionarse después de observar a amigas que les modelan este
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comportamiento. Además, la jerarquía dentro del grupo de pares está basada frecuentemente en
los comportamientos de autolesionarse de algunos de sus miembros, y de salvadores de este
comportamiento en otros miembros del grupo (Walsh y Rosen, 1988).
Incluso algunas adolescentes han aprendido a amar la atención negativa que reciben por
sus heridas. En algunas escuelas, como en la que describimos más arriba, la amistad se había
formado en torno a los rituales de cortarse y al rango de las reacciones de los pares respecto a
este comportamiento. La búsqueda de atención o la soledad emocional, y adolescentes
necesitadas que se inflingen cortes, sirven para integrarse a una camarilla alrededor de los
comportamientos de hacerse cortes (Walsh y Rosen, 1988). Desafortunadamente, los
comportamientos de autolesionarse se han convertido en una forma rápida y fácil para que los
adolescentes formen vínculos emocionales. En esta forma, es crucial indagar respeto a la
naturaleza del grupo de pares de la adolescente que se hace cortes, y posiblemente habrá que
hacer intervenciones en este sistema.
 
 
Cultura y género
 
Es importante tener en mente la cultura y el género durante una entrevista inicial con la
familia de las adolescentes que se inflingen daños. Con el desequilibrio en los roles asignados al
género entre los hombres y las mujeres, es claro por qué es más probable que las mujeres se
dañen a si mismas en la cultura estadounidense. Se enseña a las mujeres que deben elegir la
pena en lugar de la rabia, y esta internalización de la rabia es una forma de dañarse a si mismas
(Harkaway y Miller, 1988).
No es infrecuente observar que en las culturas originarias y en el medio oeste
[estadounidenses] las mujeres son tratadas cono ciudadanas de cuarta categoría. Las mujeres
aprenden que su valía es mínima debido a su inmersión en una cultura con fuertes valores
patriarcales, no se respetan ni se aman a si mismas o a sus cuerpos (Almeida y Durkin, 1999).
En la adolescencia, en la medida que las jóvenes que intentan incorporarse a la cultura
estadounidense, son frecuentemente castigadas por no respetar los valores culturales patriarcales
en los cuales sus padres creen fervientemente. Se sienten muy mal por haberse colocado en
contra de las normas morales, y a menudo terminan por inflingirse heridas. En la medida que los
terapeutas reconozcan las influencias negativas impuestas por algunas creencias culturales
tradicionales, puede esperarse que puedan detener en parte este comportamiento autodestructivo
y encontrar formas creativas para ayudar a la familia dentro de su marco cultural.
 
 
Los sistemas más amplios
 
Finalmente, la evaluación de estas adolescentes debe incluir a los sistemas más amplios.
En otras palabras, es importante saber lo que preocupa a los profesionales que están implicados
con el adolescente y su familia. No es infrecuente que los adolescentes que se inflingen daños
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atraigan la atención de los maestros, los consejeros, los profesionales de la salud mental, los
médicos de familia, los parientes y los amigos.
Muchos adultos que no están familiarizados con la auto-mutilación, pueden suponer que
los adolescentes son suicidas. Con la mayoría de los adolescentes y sus familias que hemos
tratado, este no ha sido el caso. Esas jóvenes no quieren morir. Sin embargo, el comportamiento
del joven puede ocasionar muchas respuestas diferentes e intervenciones de los adultos
involucrados en la vida del adolescente. Por esta razón, encontramos que es de importancia
esencial colaborar activamente con todos los profesionales implicados en la detención del
comportamiento del joven. Nos gusta vera los profesionales de ayuda como aliados, que pueden
ofrecer ideas valiosas y experiencia valiosa (Selekman, 1997). Adicionalmente, nuestra experiencia
ha sido que los profesionales de ayuda implicados pueden estar muy perplejos y preocupados con
los comportamientos de los jóvenes, y buscan ayuda y apoyo externo. A menos que maximicemos
las oportunidades para que los profesionales de ayuda implicados consideren una variedad de
puntos de vista respecto al comportamiento del cliente identificado y puedan advertir los cambios
que ocurran, pueden quedarse pegados en ciertas acciones que pueden perpetuar en forma
inadvertida la situación problema.
 
 
PRINCIPALES TAREAS CENTRADAS EN SOLUCIONES Y ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
 
 
En esta sección del artículo, presentaremos algunas de las principales tareas centradas en
soluciones y estrategias terapéuticas que hemos encontrado útiles para ser usadas con
adolescentes que se inflingen daño y sus familias. La mayoría de esas tareas y estrategias pueden
ser usadas con individuos y con familias. Después de presentar la tarea o la estrategia terapéutica,
entregaremos una guía respecto a cuándo y cómo implementar esas intervenciones.
 
 
Entrevista en búsqueda de posibilidades
 
Cuando comenzamos la terapia familiar con clientes que se inflingen daño, nos gusta
asegurarnos que les entregaremos el tiempo adecuada para que compartan sus fortalezas con
nosotros, así como también lo que ellos consideran el problema que debe abordarse primero. Para
ayudar a crear un clima positivo y de cooperación en la sala, hacemos la siguiente pregunta a los
padres: “Si alguien lo detuviera en la calle y le pidiera que mencionara dos fortalezas o talentos de
su hija, ¿qué le diría a esa persona?” Generalmente nuestras clientes adolescentes se sorprenden
gratamente al escuchar los cumplidos de sus padres acerca de sus fortalezas y talentos. Para
ayudarlos a explicitar lo que los padres ven como el problema, les preguntamos: “Si hubiera una
pregunta por la que usted se está muriendo por preguntar respecto a la situación problema, ¿cuál
sería esa pregunta?” (Selekman, 1997). También nos gusta averiguar la teoría que tienen los
padres acerca del comportamiento de autolesionarse de la hija. Esta información nos provee de
una información de primera mano acerca de su sistema de creencias.
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Muchas de las adolescentes con las que hemos trabajado han tenido múltiples
experiencias de tratamiento. Cuando eso es así, les hacemos la siguiente pregunta: “Has visto a
muchos terapeutas antes que nosotros, ¿Qué pasaron por alto respecto a tu situación y que es
importante que nosotros sepamos?” “Si fueras a trabajar con el terapeuta más perfecto, ¿qué
tendría que preguntarte para ayudarte en tu cambio?” y “¿Cómo sabremos que nuestro trabajo en
conjunto realmente tuvo éxito?” Al extraer esta información valiosa, podemos evitar cometer los
mismos errores con ellas.
Durante el proceso de construcción de metas, invitamos a las clientes a definir las metas
para la terapia. Usamos la pregunta del milagro (de Shazer, 1988) para extraer de los miembros de
la familia lo que ellos consideran que sería el resultado ideal. Una vez que el terapeuta ha
expandido las posibilidades con los milagros de cada miembro de la familia, nos gusta preguntar:
“Estoy curioso, ¿hay algo del milagro que ya haya ocurrido un poco?” Es en este punto donde los
clientes comienzan a reportar los cambios pre-tratamiento (Wiener-Davis, de Shazer y Gingerich,
1987; Selekman, 1997), que el terapeuta puede capitalizar para ayudar a empoderar a los clientes.
En respuesta a los cambios pre-tratamiento reportados, preguntamos: “¿Cómo hiciste eso?” “¿Es
diferente?” y “¿Cómo llegaste a esa idea creativa?” Las preguntas de escala (de Shazer, 1988,
1991; Selekman, 1997) se usan en la indagación del milagro, como una forma de negociar con la
familia una meta conductual, pequeña y soluble. Cuando estamos frente a un padre o un
adolescente muy pesimista, hacemos la pregunta de escala en la siguiente forma: “En una escala
de –10 a 0, donde –10 significa que la situación nunca será resuelta, y 0 significa que tienes un
poco de esperanza que la situación eventualmente mejorará, ¿dónde estabas hace cuatro
semanas atrás?” “¿Dónde estabas la última semana?”, “¿Y hoy?” Si la adolescente indica su
situación presente en –5, querremos saber que hará en una semana que la convencerá que ella
puede subir hasta –4 yendo hasta 0 en la escala.
 
 
Externalización del problema
 
En las situaciones cuando las clientes describen el comportamiento como crónico y de
naturaleza opresiva, externalizamos (White y Epston, 1990) el comportamiento de autolesionarse
específico que los está presionando a ellas, a los miembros de la familia y a los otros significativos
fuera de la familia. Cuando mapeamos la influencia que el comportamiento tiene sobre la vida de la
adolescente, preguntamos: “¿Qué porcentaje de tiempo dirías que tus cortes están a cargo de ti,
versus el porcentaje tiempo en que tú te haces cargo de ellos?” Las preguntas de porcentaje
(Selekman, 1993) pueden ser usadas en lugar de las preguntas de escala (de Shazer, 1988) una
vez que el problema ha sido externalizado. Nos gusta indagar con la adolescente y con los
miembros de su familia lo que han estado haciendo para detener el comportamiento y no le han
permitido que los presione. Por ejemplo, podemos hacer a la adolescente la siguiente pregunta:
“¿Qué te diría para ayudarte a no dejar que los cortes tomen el control de ti?” y “¿Has intentado
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algo después que te ha ayudado a luchar con los cortes, cuando éstos estaban intentando
apoderarse de lo mejor de ti?”
Cuando trabajamos individualmente con el adolescente, podemos invitarlos a entrevistar al
comportamiento sentado en una silla (Freeman, Epston y Lobovits, 1997). Se indica a la
adolescente que le dé una voz al comportamiento. Podemos hacerle preguntas a la adolescente
como las siguientes: “Si le pudiéramos dar una voz a los cortes, ¿qué te dirían?” y “Si los cortes
pudieran escucharte, qué te gustaría decirles?” Las adolescentes que han llevado a cabo esta
tarea han reportado con frecuencia que se han empoderado para tener más control sobre su
3
comportamiento.
 
 
Intervención en la pauta
 

Durante nuestra sesión inicial con las familias, con frecuencia extraemos de los miembros
4
de la familia una descripción tipo vídeo de las interacciones que mantienen el problema . Una vez
que esto se ha conseguido, el terapeuta tendrá diversos puntos en los cuales interrumpir la pauta
principal de interacción de la familia en la cual está incorporado el comportamiento auto-lesivo. El
terapeuta puede cambiar lo siguiente: el contexto en el cual ocurre el problema, el orden, quitar un
elemento de la pauta, agregar algo nuevo (O’Hanlon, 1987), como una forma efectiva para
interrumpir la pauta que mantiene el problema.
 
 
Tarea de hacer algo diferente
5
Hemos encontrado que la tarea de hacer algo diferente (de Shazer, 1988, 1991) puede
ser efectiva con padres que están empantanados en luchas de poder con las adolescentes, o que
son demasiado responsables con sus hijas; es decir, aquellos que estás rescatándola
constantemente de las consecuencias en la escuela y en la comunidad. Decimos a los padres lo
siguiente:
 
 
Su hija tiene su número [telefónico]. Eso es muy predecible. Ella puede decir por la
apariencia de su rostro y el tono de su voz lo que ocurrirá después. De modo que
durante la próxima semana, cuando su hija comience a presionar sus botones o lo
entrometa con sus problemas en la escuela o con la policía, quiero que haga algo
distinto a su curso de acción habitual. Podría ser algo distinto o sorprendente, algo que
sea diferente.
 
 
3
[N. T.] A propósito, Freeman, Epston y Lobovits no han inventado una técnica nueva; simplemente han tomado la técnica
de la “silla vacía” de Perls y la han situado bajo un nuevo marco conceptual.
4
[N. T.] Imaginamos que aquí hay un desliz o lapsus de los autores; no me los imagino pidiéndoles a los miembros de la
familia lo siguiente: “Por favor, para entender mejor el problema, ¿podrían describir, como si estuviésemos viendo una cinta
de vídeo, sus reacciones y comportamientos típicos cuando la chica se ha cortado (o se está cortando), y que ayudan a que
los cortes continúen?”
La pauta que conecta no está en los comportamientos mismos, ni en la mente de los interactuantes; en realidad es
construida en la mente del entrevistador.
5
[N. T.] “Si algo funciona, haga más de los mismo”, “Si algo no funciona, haga algo distinto”.
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A menudo los padres idean estrategias más creativas que las que el terapeuta podría
inventar. Una madre que vio MS abandonó su rutinaria de hacer preguntas a su hija en respuesta a
un episodio de cortes de su hija en la escuela, y en lugar de ello se colocó a pelar papas. Esta
respuesta materna nueva convenció a la hija que tenía que pensar dos veces antes de cortarse.
De lo que la madre no fue consciente es que su nueva respuesta podría ser clasificada como una
intervención de ordalía (Haley, 1984).
En las situaciones donde las adolescentes han estado parentalizadas o están siendo
trianguladas en el subsistema conyugal, podemos pedir a la adolescente que ejecute la tarea de
hacer algo distinto (de Shazer, 1988, 1991). Al llevarla a cabo, la adolescente se convierte en la
agente de cambio y aprende cómo navegar con éxito en los campos familiares minados. Además,
también aprende una estrategia útil para el manejo del estrés.
 
 
La máquina de rayos X imaginaria
 
Algunas adolescentes que se autolesionan tienen una grave dificultad para identificar y
expresa sus sentimientos. Cuando enfrentan mucha tensión emocional, esas jóvenes se cortan o
se queman para obtener un alivio rápido. Una forma poderosa para entrar al mundo emocional de
la adolescente y averiguar más respecto a su experiencia interna de sus problemas y conflictos, es
emplear la técnica de la máquina de rayos X imaginaria (Selekman, 1997). En compañía de su
familia, hacemos que la adolescente se acueste de espaldas sobre una larga hoja de papel, y que
un miembro seleccionado de la familia dibuje el contorno de su cuerpo, Cuando la máquina es
encendida, revela figuras de lo que la adolescente esta sintiendo. Después la adolescente dibuja
las figuras de lo que ella piensa que son esos sentimientos, y la invitamos a construir una historia
respecto a esas pinturas. Los miembros de la familia tienen libertad para hacer preguntas a la
paciente identificada respecto a los dibujos y a las historias. Esta tarea efectuada en la sesión tiene
un efecto profundamente positivo en la mejoría de la comunicación familiar y en alterar las
creencias familiares acerca de la cliente identificada. En algunos casos, la adolescente que se
autolesiona asumirá el riesgo con su familia, y compartirá un secreto con aquella mientras procesa
sus dibujos.
 
 
Uso de los pares como consultantes expertos
 
En nuestro trabajo con adolescentes en general, hemos encontrado que es más ventajoso
incorporar en la terapia familiar a los amigos de los clientes identificados. Esos pares nunca dejan
de asombrarnos con sus ideas creativas y perceptivas. Cualesquiera sean los sentimientos
nuestros sentimientos de atasco en el tratamiento, hemos encontrado que la inclusión de los
amigos del cliente identificado puede ayudar a abrir la puerta hacia las posibilidades al compartir
con nosotros los modos en que resolverían dificultades similares con sus propios padres
(Selekman, 1993). Como una forma de ayudar a reconstruir la confianza del cliente identificado y
sus padres, los pares pueden destacar los cambios que están observando en el cliente identificado
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en los diversos contextos fuera del hogar. Finalmente, nos gusta incluir a los pares preocupados
por la adolescente que se autolesiona en nuestras reuniones multi-familiares, cuando se les
permite participar. Los pares junto a los profesionales pueden ayudar a los clientes identificados en
el manejo de los desafíos y estresares que éstos enfrentarán en forma inevitable en los diferentes
contextos sociales (Selekman, 1995).
 
 
Visualización de películas de éxito
 
Ya que creemos que las adolescentes que se autolesionan tienen las fortalezas y los
recursos para el cambio, utilizamos en las áreas del problema los talentos y las fortalezas que
llevan a la terapia. Nos gusta pedir a las adolescentes si pueden pensar en un momento en que se
desempeñaron con excelencia o maestría en una tarea muy difícil. En el proceso de capturar este
momento de éxito, los tenemos aplicando sus sentimientos en esa experiencia (Selekman, 1997).
Una vez que el adolescente ha desarrollado alguna habilidad para tener acceso a su película de
éxito, los terapeutas pueden usar partes o toda la película en las áreas del problema presente.
Esta técnica terapéutica por si misma puede servir como una herramienta terapéutica muy útil para
el manejo del estrés en las adolescentes que se autolesionan.
 
 
Consulta al equipo reflexivo
 
Cuando sentimos que estamos entrampados en un caso difícil o sospechamos que hay
secretos familiares que pueden estar contribuyendo a la mantención de los síntomas de la
adolescente que se autolesiona, utilizamos el formato de un equipo reflexivo (Andersen, 1991). El
poder que otorga un equipo reflexivo está en la libertad de los miembros del equipo para ser
curiosos respecto a la posibilidad de secretos en la familia y ofrecerles perspectivas alternativas
respecto a las historias de sus problemas, mientras el terapeuta mantiene su maniobrabilidad en
relación a la familia. Después de aproximadamente unos ocho minutos de reflexión, cambiamos de
sala con la familia que estaba en la posición de observadora detrás del espejo de visión unilateral,
e invitamos a la familia a reflexionar acerca de lo que ha dicho el equipo. Con la ayuda de las
reflexiones de nuestros colegas, hemos sido testigos de los cambios dramáticos que ocurren el
sistema de creencias y en los comportamientos de nuestros clientes.
 
 
EJEMPLO DE UN CASO
 
 
Antecedentes del caso
 
María, una chica de 14 años, fue derivada a MS por el trabajador social de la escuela
porque se hacía cortes en el abdomen, tenía malas notas y depresión clínica. Desde el comienzo
de año escolar, María había terminado al menos dos veces en la semana en la oficina del
trabajador social por episodios de llanto, ataques de ansiedad, fracaso en las pruebas,
comportamiento de cortarse observado por los profesores y los pares, y quejas acerca de su madre
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alcohólica y de ser rechazada por sus pares. María también estaba asociada con un grupo de alto
riesgo que se cortaban y que tenían una historia de tratamientos.
De acuerdo al trabajador social de la escuela, la madre de María estaba emocionalmente
desconectada de ésta y del padre, quien era un hombre de negocios en el medio este, y había
mucha presión para que María obtuviera las mejores notas en la escuela. Los padres se habían
divorciado hacía 6 años. A María le desagradaba su padrastro alcohólico, el que discutía a diario
con la madre.
 
 
La primera entrevista familiar
 
María asistió a la primera sesión familiar con su padre biológico y su madre. El padre
criticaba lo que llamaba el comportamiento perezoso e irresponsable de María en la escuela. La
madre estaba preocupada respecto al comportamiento de cortarse de María. Hice las siguientes
preguntas a María acerca de su comportamiento: “¿Cómo llegaste por primera vea a la idea de
cortarte?” y “¿Qué hacen los cortes por ti?” María informó que tuvo esa idea al observar cómo se
cortaban sus amigas cercanas. Cuando le preguntamos qué le gustaba de cortarse, María
respondió: “Es mi droga”. Además agregó que el comportamiento sacaba de su mente a los
problemas y la hacía sentirse cómoda cuando estaba estresada. María también se cortaba en las
clases cuando que ría estar “en blanco”.
En un intento de establecer una meta de tratamiento con la familia, hice la pregunta del
milagro (de Shazer, 1998) y preguntas de escala (de Shazer, 1988; Selekman, 1997). El milagro
del padre fue ver a María obteniendo las mejores notas en la escuela. Hice al padre la siguiente
pregunta presuposicional (O’Hanlon y Wiener-Davis, 1989), “Cuando las notas de María suban,
¿cómo afectará eso a la forma en que usted la tratará en una forma diferente?” El padre respondió:
“No tendré que gritarle tanto” El milagro de María fue el siguiente: “Mi papá no me molestaría con la
escuela.” “Me despertaría y mi padrastro ya no estaría en la casa.” “Mi mamá dejaría de regañarme
todo el tiempo.” Le pregunté a María cómo cambiaría después que sus padres hubieran realizado
cambios en su comportamiento. De acuerdo a María, estaría más feliz, menos estresada y
probablemente sus notas serían mejores. Pregunté a la familia si estaba ocurriendo algo del
milagro. Ninguno de los miembros de la familia pudo identificar cambios pre-tratamiento. La familia
no pudo suministrarme un problema soluble descrito en términos de una escala conductual.
En este punto de la entrevista decidí pedir a María que saliera de la sala y me dejara a
solas con los padres, para explorar sus teorías acerca de por qué María tenía una baja autoestima,
se cortaba y tenía un mal rendimiento en la escuela. La madre pensaba que la baja autoestima de
María se debía a la presión que había ejercido durante muchos años el padre respecto al
rendimiento en la escuela. El padre acusó a su ex esposa de estar muy perdida y no enseñar a
María a ser más disciplinada. También exploré con los padres todos los intentos de solución que
habían usado.
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Antes de finalizar la sesión, trabajé a solas con María para averiguar cómo podría serle yo
de utilidad. En primer lugar, quería que yo intentara “sacarle de encima” al padre respecto a su
desempeño escolar. Mientras conversaba a solas con ella, mi intuición me dijo que ella tenía una
larga historia que relatarme respecto a su situación familiar. Le hice la siguiente pregunta, “¿Hay
alguien en tu familia que te haya herido en el pasado?” y “Si pensaras que hay un problema en tu
familia que crees que sería necesario que conversáramos, ¿cuál sería ese problema?” María negó
haber sido sexualmente abusadas o maltratada por los miembros de la familia o por parientes. Sin
embargo habló de los problemas de la madre con el alcohol, lo cual la estresaba. María estaba
muy preocupada por la salud de su madre.
Después de una pausa en la sesión, volví a reunir a la familia en la sala y los felicité por
sus fortalezas y sus recursos. También le dije a la familia que necesitarían trabajar como un equipo
de trabajo muy unido para mejorar su situación. Ya que la madre fue vaga en su meta respecto a
María, le ofrecí la tarea fórmula de la primera sesión (de Shazer, 1985). Le dije lo siguiente:
 
 
Para tener un mejor panorama de su situación familiar, me gustaría que se
percatara todos los días de lo que está sucediendo en su relación María y que a
usted le gustaría que continuaran ocurriendo. Por favor, escriba esas cosa y las
trae a la próxima sesión.
 
 
En un intento por cooperar con el pesimismo del padre, le pedí que pensara en todas las
cosas que había estado haciendo para impedir que la situación de María empeorara. A María sólo
la felicité [por haber acudido a la sesión, y] por haber sido más una cliente visitante que
demandante en la sesión (de Shazer, 1988) y [por lo tanto] no tenía una meta de tratamiento para
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ella. Antes que la familia abandonara mi oficina, les pedí su consentimiento informado para
 
comenzar a colaborar con el trabajador social y los profesores en la escuela de María.
 
 
La segunda entrevista familiar
 
A la segunda sesión asistieron María y su madre. El padre de María estaba ocupado en
sus negocios, y habían tomado la decisión de no incluir al nuevo esposo de la madre porque su
matrimonio estaba “a la deriva”.
Le pregunté a la familia respecto a lo que estaba mejor respecto a su situación desde la
sesión anterior. María y su madre fueron capaces de hacer una lista de algunos cambios positivos.
Después de amplificar y consolidar las ganancias habidas en la familia, la madre expresó sus
preocupaciones respecto al comportamiento de cortarse de María. Intenté externalizar (White y
 
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[N. T.] ¡Exasperante! Imagino que dado el prestigio de Selekman como un excelente terapeuta, en la conversación con sus
pacientes no debe usar el estilo alambicado con el cual redacta sus ideas. O da por entendido que todos sus lectores leen
su mente y comparten el trasfondo teórico y técnico que subyace a sus maniobras, o realmente sus calificaciones en
gramática y redacción deben haber sido menos que regulares en la escuela secundaria. ¿Qué le hubiese costado escribir?:
“A María sólo la felicité por haber acudido a la sesión, ya que se mostró más como una cliente visitante que demandante (de
Shazer, 1988), y porque no tenía una meta de tratamiento en la cual trabajar”.
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Epston, 1990) el comportamiento de cortarse, haciendo algunas preguntas a María. También fui
capaz de comprender los temores catastróficos de la madre, al hacerle preguntas respecto a los
comportamientos de María. Por medio de esta línea de indagación, se hizo claro que la ansiedad
era lo mejor de María y su madre. María sugirió que la relajaba cocinar, particularmente hornear y
freír patatas; de modo que diseñé una intervención basada en esta área de fortaleza. Cuando
estuviera estresada, María iría a la cocina y haría platillos de vegetales fritos. Al mismo tiempo, se
estimuló a María y a su madre para que continuaran con sus esfuerzos diarios que las ayudaban a
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alcanzar victorias sobre los cortes.
 
 
Reunión inicial para la colaboración familia-escuela
 
Estuvieron presentes en la reunión María, su madre, el padre, cuatro profesores, un
orientador escolar y la trabajadora social de la escuela. Tres de los profesores de María estaban
muy pesimistas acerca de su habilidad para mejorar sus notas. Sin embargo, la profesora de arte
habló acerca del gran trabajo que estaba haciendo María en su clase. Cuando indagué acerca de
cómo esta profesora obtenía el máximo de María, ella explicó que usaba mucha estimulación y
reforzamiento positivo. Al escuchar esto, los otros profesores estuvieron de acuerdo en darle horas
extras a María, si ella estaba decidida a subir sus notas.
El orientador escolar y la trabajadora social hablaron acerca de su preocupación por los
cortes de María. Solicitaron a los padres que un psiquiatra evaluara su depresión. María estuvo
realmente agradada de ver a un psiquiatra si eso la ayudaba a estar más feliz y tener un mejor
ánimo.
 
 
La tercera entrevista familiar
 
En esta sesión, María reportó que había tenido dos semanas sin haberse cortado. Logró
esto alejándose de sus pares que se cortaban y cocinando. Después de explorar detalles respecto
a todos los cambios positivos, indagué respecto a los pasos que tendría que dar para obtener
control sobre el comportamiento de cortarse. María descubrió que su ánimo estaría más
equilibrado y estaría menos depresiva.
A pesar de todos los progresos, parecía que María estaba experimentando síntomas
vegetativos. Sentí que era éticamente responsable que María fuera evaluada por un psiquiatra.
Una semana después el psiquiatra evaluó a María, diagnosticándole depresión clínica, y le recetó
Zoloft.
 
 
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[N. T.] Nuevamente Selekman nos obliga a imaginar que la conversación externalizadora con María la ayudó a salir de su
posición cliente-terapeuta de tipo visitante, para pasar a una posición cliente-terapeuta de tipo compradora. De lo contrario
¿cómo podemos explicar que haya sugerido una tarea a María para alterar su pauta habitual cuando experimentaba estrés,
y que ella y su madre continuaran con sus comportamientos que las llevaban a vencer al comportamiento de cortarse?
Además tampoco nos informa si la madre —que en la primera sesión mantuvo una relación-cliente terapeuta de tipo
demandante, y por esa razón se le sugirió la tarea fórmula de la primera sesión— al hablar de sus temores acerca del
comportamiento de su hija se situó en una posición de tipo demandante o compradora.
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La cuarta entrevista familiar
 
María y si madre asistieron a la cuarta sesión. Habían pasado tres semanas desde que
María estaba tomando Zoloft, y reportó que su ánimo estaba mejor. Aunque María no había
intentado cortarse en las últimas semanas, parecía estar emocionalmente acongojada por algo.
Cuando le pregunté a María respecto a algún problema que no habíamos discutido antes, su
madre preguntó: “¿Es mi [hábito] de beber?”
Decidí reunirme a solas con la madre para capitalizar su aparente disposición para tratar su
problema con la bebida. Relató que su hábito de beber estaba fuera de control y estuvo de acuerdo
en ver a un psiquiatra experto en adicciones para que pudiera monitorear sus síntomas de
abstinencia y evaluara si necesitaba medicamentos. La madre también reportó que estaba
planeando divorciarse de su nuevo esposo, debido a que él siembre bebía y era verbalmente
abusivo con ella y con María. Sentía que sería de gran ayuda para María sacar al esposo de la
casa y estar abstinente de alcohol. Le mostré mi reconocimiento por su tremenda valentía para
dejar de beber y estar dispuesta de dar este gran paso para ayudar a su hija.
 
 
La segunda reunión de colaboración familia-escuela
 
En esta reunión, todo el equipo de la escuela reportó el tremendo progreso académico y
conductual de maría. Sus notas habían mejorado, y no había reportes de sentimientos suicidas o
cortes de María. La madre de María indica que la chica parecía estar mucho más feliz. La madre
relató al grupo que había estado abstinente de alcohol en las últimas semanas. María indicó que se
sentía muy orgullosa de su madre. Al finalizar la reunión, el grupo decidió no tener más reuniones,
debido a la confianza que tenían en que María continuaría avanzando en una dirección positiva.
 
 
La quinta entrevista familiar
 
Desde la última sesión con María, yo había visto a la madre en forma individual tres veces,
y le había dado unas vacaciones de la terapia a María. La madre me dijo que desde que estaba
abstinente de alcohol estaba soñando con la muerte de su padre. Ahora era capaz de ver una
conexión entre el aumento de su consumo de alcohol y la muerte de su padre. Invité a la abuela
materna, que esta sentada en la sala de espera, a ingresar a la sesión mientras hacíamos una
reminiscencia acerca de la pérdida del padre. La abuela fue capaz de entregar mucho apoyo a su
hija durante este período de duelo. Estaba muy feliz por el hecho que si hija hubiera dejado de
beber y que estuviera cuidando de si misma.
 
 
La sexta y última sesión familiar
 
A la última sesión vinieron la madre, María y la abuela materna. María sonrió con confianza
y orgullo al anunciar que ahora tenía una nota promedio de B. No había reportes de episodios de
cortes o de síntomas depresivos. El psiquiatra estaba considerando la posibilidad de descontinuar
   Hipnópolis, Año 6, N° 12 17
 
 
el medicamento ya que los síntomas depresivos estaban estabilizados. La madre de María reportó
que no había recaído en el consumo de alcohol.
Consolidé los logros de la familia preguntándoles qué tendría que suceder para
retrocedieran. Ninguno de los miembros de la familia pudo imaginarlo. Felicité a cada miembro de
la familia por su gran progreso. Estuvimos todos de acuerdo en terminar la terapia.
 
 
Seguimiento a un año
 
Me reuní brevemente con María y su madre para chequear su progreso. No hubo reportes
de autolesiones, depresión, ni alcohol. A María le estaba yendo bien en el colegio, y el proceso de
divorcio de la madre estaba finalizando. María había dejado de tomar Zoloft. La sorpresa más
grande fue que el padre de María ya no seguía presionándola para sacara notas A. Felicité a la
familia por su buen trabajo y les di mis mejores deseos.
 
 
LIMITACIONES DEL MODELO
 
 
Aunque el enfoque de la terapia centrada en soluciones ofrece a los clínicos muchas vías
diferentes para la intervención, hay algunas adolescentes que no responden bien a este modelo
solo. Por ejemplo. He trabajado con algunas adolescentes que se autolesionaban que estaban
parentalizadas y servían como un regulador de distancia para los padres cuando surgían conflictos
en su relación. En esas situaciones, he encontrado que el enfoque de terapia familiar estructural
(Stanton y Todd, 1982) tiende a trabajar muy bien al cambiarse los roles y molificar límites
generacionales. Con familias muy rígidas, puedo emplear métodos indirectos de terapia, como
preguntarme junto a la familia respecto a las consecuencias negativas del cambio (Fisch et al.,
1982).
 
Algunas adolescentes con las que he trabajado han sido sexualmente traumatizadas o
provienen de familias caóticas y disfuncionales; en esas ocasiones he encontrado que la terapia
individual es la mejor forma para empoderarlas. También esto es cierto para adolescentes cuyos
padres sabotean los logros terapéuticos, ya sea en forma intencional o inconsciente, debido a sus
propias razones. Dejamos la sala de terapia solamente para ellas, para que nos relaten sus
historias no editadas con anterioridad. En algunos casos, la validación, el apoyo y la escucha
atenta es la mejor medicina para esas adolescentes.
 
 
CONCLUSION
 
 
El comportamiento autodestructivo de las adolescentes es uno de los problemas más
desafiantes con los que se encuentran los terapeutas en la actualidad. Aunque esos
comportamientos son difíciles de comprender, esperamos que este artículo aporte alguna luz a la
naturaleza de este problema complejo y la necesidad de utilizar un enfoque de terapia familiar
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flexible e integrativo. La colaboración activa del terapeuta con el cliente es un deber en estos casos
desafiantes. Además, las estrategias centradas en soluciones delineadas en este artículo pueden
acentuar efectivamente las fortalezas y recursos de los clientes, pueden ayudar a alterar las
creencias familiares e interrumpir las interacciones familiares que promueven los comportamientos
autodestructivos.
Aunque el modelo de la terapia centrada en soluciones ha probado ser efectivo en nuestro
trabajo con jóvenes que se autolesionan; a la fecha no se ha realizado investigación formal que
apoye la eficacia de nuestro enfoque terapéutico con esta población clínica. A través de esfuerzos
de la investigación rigurosa, esperamos determinar qué encuentran útil los clientes y sus familias
en el tratamiento, así como también los aspectos claves del modelo que necesitamos mejorar, para
hacer más efectivo el enfoque.
 
 
REFERENCIAS
 
 

 
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