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PRIMER

Cetoacidosis diabética
Ketan K. Dhatariya1,2, Nicole S. Glaser3, Ethel Codner4 y Guillermo E. Umpierrez5
Resumen | La cetoacidosis diabética (CAD) es la emergencia hiperglucémica aguda más común en personas
con diabetes mellitus. Un diagnóstico de CAD se confirma cuando están presentes los tres criterios: 'D', niveles
elevados de glucosa en sangre o antecedentes familiares de diabetes mellitus; 'K', la presencia de cetoácidos
elevados en orina o sangre; y 'A', una acidosis metabólica con alto desequilibrio aniónico.
El diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para mejorar los resultados de los pacientes.
Los pilares del tratamiento incluyen la restauración del volumen circulante, la terapia con insulina, la reposición
de electrolitos y el tratamiento de cualquier evento precipitante subyacente. Sin un tratamiento óptimo, la CAD
sigue siendo una afección con una morbilidad y mortalidad apreciables, aunque en gran medida prevenibles. En
este manual, analizamos la epidemiología, la patogénesis, los factores de riesgo y el diagnóstico de la
CAD y brindamos recomendaciones prácticas para el tratamiento de la CAD en adultos y niños.

Agotamiento del volumen
circulatorio
Una reducción en el volumen de
líquido intravascular y/o
extracelular, de modo que puede haber
una incapacidad para perfundir
adecuadamente el tejido.
1Elsie Bertram Diabetes
La cetoacidosis diabética (CAD) es la emergencia hiperglucémica aguda más
común en personas con diabetes mellitus. La CAD es la consecuencia de
una falta absoluta (es decir, ausencia total) o relativa (es decir, niveles
insuficientes para suprimir la producción de cetonas) de insulina y una
elevación concomitante de hormonas contrarreguladoras, que generalmente
resulta en la tríada de hiperglucemia. Acidosis abólica y cetosis (niveles
elevados de cetonas en la sangre o en la orina; una concentración de cetonas
en suero >3,0 mmol/l), a menudo acompañadas de diversos grados de
depleción del volumen circulatorio. La CAD ocurre principalmente en personas
con diabetes mellitus tipo 1 no controlada (DM1; que resulta de la destrucción
autoinmune de las células β de los islotes de Langerhans), pero también
puede ocurrir en adultos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) mal controlada; de
secreción o acción alterada de la insulina) en condiciones estresantes, como
enfermedades médicas o quirúrgicas agudas y, en adolescentes, en la DM2
de nueva aparición (también conocida como DM2 propensa a cetosis) (Fig.
1) . Aunque cualquier enfermedad o estrés fisiológico puede precipitar la CAD,
las causas más frecuentes son las infecciones, particularmente las infecciones
autoanticuerpos de descarboxilasa ácida y proteína tirosina fosfatasa, como
aquellos que presentan un estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS), y su
función de células β se recupera con la restauración de la secreción de
insulina rápidamente después del tratamiento2 . Por lo tanto, las personas con
DM2 propensa a la cetosis a menudo pueden volver a tomar medicación oral
para reducir la glucosa sin necesidad de continuar con la terapia con insulina.
La CAD se asocia con una morbilidad significativa y una alta utilización de los
recursos sanitarios, y representa del 4 al 9% de todos los egresos hospitalarios
entre aquellos con un diagnóstico de diabetes mellitus como causa principal
de su ingreso hospitalario agudo4 .
La CAD sigue siendo una afección
costosa de tratar. En los EE.UU., se estima que un solo episodio de CAD
cuesta ~26.566 dólares estadounidenses (ref. 5). En el Reino Unido, el costo
Se estima que el coste de un episodio de CAD es de £2064 en adultos y £1387
en adolescentes (de 11 a 18 años)6,7 .
Los criterios utilizados para definir la CAD varían en diferentes partes del

Centro, Norfolk y Norwich
University Hospitals NHS Foundation
Trust, Colney Lane, Norwich,
Norfolk, Reino Unido.
2Escuela de Medicina de Norwich,
Universidad de East Anglia, Norfolk,
Reino Unido.
3Departamento de Pediatría,
Universidad de California Davis,
Facultad de Medicina, Sacramento,
CA, EE. UU.
4Instituto de Investigaciones Materno
Infantiles, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile.
5Diabetes y Endocrinología, Facultad
de Medicina de la Universidad Emory,
Atlanta, GA, EE. UU.
del tracto urinario y la gastroenteritis1,2 .
Anteriormente se consideraba que la CAD era una característica clínica
clave de la DM1, pero se ha documentado en niños y adultos con DM2 recién
diagnosticada2,3 . Aunque la
DM2 con tendencia a cetosis puede ocurrir en todas las poblaciones, los datos
epidemiológicos sugieren que las personas de origen africano o hispano
parecen tener mayor riesgo2 ; esta predisposición probablemente tenga un
componente genético, pero esta hipótesis aún no se ha dilucidado. Muy a
menudo, las personas con DM2 propensa a cetosis tienen obesidad y fuertes
antecedentes familiares de DM2, así como evidencia de resistencia a la insulina.
A pesar de presentar CAD y concentraciones reducidas de insulina, en las
mundo (Tabla 1). En 2001, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) amplió
la definición de CAD para incluir acidosis metabólica leve, hiperglucemia y
pruebas de cetonas positivas8,9 (Tabla 1). Aunque todas las definiciones de
CAD coinciden en que los tres componentes deben estar presentes, las
concentraciones de glucosa y el método para documentar la cetosis varían.
Además, todas las guías coinciden en que el pH venoso o arterial debe ser
<7,30. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son fundamentales para
mejorar los resultados de los pacientes. En los países desarrollados, el riesgo
de muerte por CAD es <1% en niños y adultos10,11, mientras que en los
países en desarrollo la mortalidad es mucho mayor, con tasas de mortalidad
reportadas de hasta el 3­13% en niños12. Entre los adultos, las muertes
relacionadas con la CAD ocurren principalmente en personas mayores (>60
años de edad) o en aquellas con enfermedades precipitantes graves1 .
En los niños, la

correo electrónico: geumpie@emory.edu

pruebas inmunológicas, estos individuos tienen la misma frecuencia de los mayoría de las muertes relacionadas con la CAD se deben a lesiones
marcadores autoinmunes típicos de la DM1, como células de los islotes, cerebrales o edema cerebral. Las estrategias de tratamiento basadas en la
https://doi.org/10.1038/
s41572­020­0165­1 insulina, glutámico. evidencia incluyen la corrección de los déficits de líquidos, la terapia con insulina,

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERAS PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2020) 6:40 1

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Primer

Primer informe La respiración de Kussmaul descrita Se introduce la Se introducen protocolos de insulina en Primera directriz de la ADA sobre
detallado del terapia dosis bajas Tratamiento de CAD
coma diabético con insulina
Acetoacetato y β­hidroxibutirato utilizados en la práctica
en dosis altas Tasa de administración de líquidos en Directrices del Reino Unido publicadas
clínica.
niños encuestados

1800 1857 1870–1880 1921 1923 1930­1970 1971­1990 2001­2009 2010­2019

Identificación de acetona Mortalidad por CAD >95% Mortalidad <1%

en la orina de pacientes. Descubrimiento
de la insulina Primer caso exitoso de tratamiento con CAD Se informa el primer ECA sobre protocolos de fluidos en niños

Figura 1 | La historia de la CAD. Los primeros informes de coma diabético se
remontan a principios del siglo XIX e incluyeron casos aislados de niños y
adultos con diabetes establecida o no diagnosticada previamente que
presentaron síntomas de hiperglucemia de aparición rápida que llevaron al
coma y la muerte269. En 1857, se identificó la presencia de acetona en la
orina de un individuo que presentaba coma diabético270. Dos décadas más
tarde, el médico alemán Adolf Kussmaul y sus colegas informaron de disnea
(hiperventilación) grave en pacientes271. Una década más tarde, Stadelmann
informó que la orina de la mayoría de los pacientes con coma diabético
contenía grandes cantidades de β­hidroxibutirato además de acetoacetato272.
La mortalidad asociada con la cetoacidosis diabética (CAD) fue >90% en la era anterior a la usando solución
sólo unos pocos pacientes viven más de unos pocos meses. En las décadas siguientes,
la mortalidad disminuyó, alcanzando <1­2% desde la década de 2010 en los países
desarrollados1,8
. No fue hasta la década de 1970 que se introdujeron las infusiones
intravenosas de insulina en dosis bajas, después de que los datos mostraran que
reducían las concentraciones de glucosa y cetonas tan bien como las dosis más
altas274. La primera guía de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) se
publicó en 2001 y la primera edición de las guías del Reino Unido se publicó en 2011.
En 2018, el primer ensayo controlado aleatorio (ECA) sobre reposición de líquidos en
niños no mostró diferencias en la enfermedad aguda o posparto. Resultados neurológicos
de recuperación en niños con CAD tratados con corrección de volumen rápida versus
más lenta
insulina273 salina al 0,9% o al 0,45%159.
, con

reposición de potasio y corrección del factor precipitante. La otra emergencia Las personas con una predisposición genética podrían tener un mayor

hiperglucémica que puede ocurrir es el HHS, que tiene una fisiopatología riesgo de desarrollar DM2 con tendencia a la cetosis.

distinta de la CAD (Cuadro 1). Estudios epidemiológicos en EE. UU. y Europa revelaron un aumento
de las hospitalizaciones por CAD en adultos10,13,25. En 2014, los Centros
Este Manual tiene como objetivo proporcionar conocimientos para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. informaron

actualizados sobre la epidemiología, fisiopatología, presentación clínica
y tratamiento de la CAD. Además, también analizamos las medidas de
prevención tras el alta en adultos y niños con CAD.
Epidemiología
Como la mayoría de las personas con CAD están hospitalizadas, la
mayoría de los datos epidemiológicos provienen de la codificación de
altas hospitalarias. Entre los adultos, dos tercios de los episodios de CAD
ocurren en personas diagnosticadas con DM1 y un tercio en personas
con DM23,11,13. En niños (<18 años de edad), la CAD ocurre comúnmente
en el diagnóstico inicial de DM1, con una incidencia que varía en diferentes
poblaciones del 13% al 80%14­16. Los adolescentes con DM2 también
presentan CAD, aunque con menor frecuencia que los niños con DM114.
Además, la frecuencia de CAD en el momento del diagnóstico se
correlaciona inversamente con la frecuencia de DM1 en la población, lo
un total de 188.950 casos de CAD10.
Entre los años 2000 y 2009, se observó una disminución promedio del
1,1% en la tasa anual de hospitalización por CAD ajustada por edad entre
personas con cualquier forma de diabetes mellitus10. Sin embargo, la
tasa media anual estimada de hospitalización aumentó al 6,3% entre 2009
y 2014, es decir, un aumento del 54,9% (de 19,5 a 30,2 por 1.000
personas). Este aumento se observó en todos los grupos de edad y sexos.
Las tasas de hospitalización más altas fueron para personas <45 años de
edad, un hallazgo que podría atribuirse a un control deficiente (44,3 por
1.000 personas en 2014), y las más bajas para personas >65 años de
edad por razones desconocidas (<2,0 por 1.000 personas en 2014).
2014)10.
Las causas del aumento de las hospitalizaciones por CAD no están claras,
pero podrían estar relacionadas con cambios en la definición de CAD8,9 ,
el uso de nuevos medicamentos se asocia con un mayor riesgo de CAD y

que sugiere que cuanto más frecuentemente se presenta DM1 en la umbrales más bajos de hospitalización (es decir, ingreso de personas con
población general, más probable es que los síntomas de nueva aparición una enfermedad menos grave)10,13.
se reconozcan antes de que se conviertan en un episodio. de CAD17­19. El aumento de las hospitalizaciones por CAD en EE. UU. es paralelo
La CAD ocurre como la presentación más temprana de diabetes mellitus a la tendencia creciente observada en el Reino Unido, Australia, Nueva

Puntuación z del IMC
También conocido como IMC
puntuación de desviación estándar.
La puntuación z es una medida del peso
en niños <5 años de edad y en personas que no tienen fácil acceso a
atención médica por razones económicas o sociales20–22.
Entre las personas de entre 4,6 y 19,8 años, que tenían anticuerpos
negativos y una puntuación z de IMC mediana de 2,3 (2,0, 2,6), el 11 %
presentó DM223 con tendencia a cetosis.
Se desconoce el porcentaje de adultos con DM2 propensa a cetosis; sin
embargo, desde principios de la década de 2000, la prevalencia de DM2
con tendencia a cetosis ha aumentado en todo el mundo3,13.
Los estudios que investigan la autoinmunidad en la DM2 con tendencia a
la cetosis han sugerido una asociación entre el desarrollo de la afección
Zelanda y Dinamarca11,26,27. Un estudio del Reino Unido examinó datos
representativos a nivel nacional en personas con DM1 y DM2 existentes
utilizando las bases de datos Clinical Practice Research Datalink y Hospital
Episodio Statistics entre 1998 y 2013 (ref. 11). El estudio encontró que la
incidencia de CAD fue más alta en adultos de entre 18 y 24 años dentro
del año posterior al diagnóstico, lo que potencialmente sugiere la
necesidad de una mayor educación de los pacientes sobre el manejo de
su diabetes en el momento del diagnóstico. De acuerdo con estos
informes, una revisión sistemática25 informó una incidencia mundial de 8
a 51,3 casos por 1.000 pacientes­año en personas con DM1, que se ha
demostrado que es más alta en hombres de entre 15 y 39 años28. Estos
datos no hacían distinción

relativo de un niño ajustado por edad y

y el anticuerpo tirosina fosfatasa IA­2 de longitud completa o su dominio
sexo. extracelular24; de este modo,

2 | ID de cita del artículo: (2020) 6:40 www.nature.com/nrdp

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entre episodios primeros o recurrentes (un individuo que presenta >1
episodio en cualquier momento después de su primer evento) de
CAD. Además, el Grupo de Estudio Traslacional de Diabetes Tipo 1
de Guangdong informó una incidencia mucho mayor en China (263
por 1.000 pacientes­año), que los investigadores atribuyeron a
diferencias en los sistemas nacionales de atención de salud, donde
las personas con DM1 tienen un acceso limitado a la atención
médica de rutina. atención sanitaria, así como un autocontrol poco
frecuente de la glucemia29. Sin embargo, en jurisdicciones como
Taiwán, Alemania e Italia, las tasas de hospitalización por CAD han
disminuido30–32. Se desconocen los motivos de esta disminución,
pero podrían deberse a mejoras en el acceso a la atención sanitaria
y/o un mayor reconocimiento de los primeros signos de hiperglucemia
y CAD.
La CAD recurrente representa una parte sustancial de las
hospitalizaciones entre adultos con diabetes mellitus, que son el 66
% para la DM1 y el 35 % para la DM2 en el Reino Unido11. Sin
embargo, un estudio realizado en EE. UU. informó CAD recurrente
en el 21,6% de los adultos con DM1 o DM2 de edades comprendidas
entre 18 y 89 años. De aquellos con CAD recurrente, el 16% había
sido hospitalizado en más de un hospital33, lo que implica que los
pacientes no obtienen continuidad de la atención y que su atención
está fragmentada. La CAD recurrente a menudo ocurre en un
pequeño número de adultos o niños que tienen problemas de
comportamiento, sociales o psicológicos, que constituyen un número
desproporcionado de ingresos por CAD33,34.
En los países desarrollados, las tasas de letalidad hospitalaria
han disminuido con el tiempo, observándose tasas de mortalidad
reportadas actualmente de <1% en todos los grupos de edad y
sexos10,35. Sin embargo, la CAD es la principal causa de mortalidad
entre niños y adultos menores de 58 años con DM1 y representa
>50% de todas las muertes en niños con diabetes mellitus36. La
mortalidad aumenta sustancialmente en personas con comorbilidades
y con el envejecimiento, alcanzando un 8­10% en personas >65­75
años1,37. Se ha sugerido que las tasas más altas de CAD se
producen en las regiones con menor capacidad para costear la
atención sanitaria38. La mortalidad también podría ser mayor en
estas poblaciones; por ejemplo, los datos de la India mostraron una
mortalidad del 30% en aquellos que presentaban CAD39, y estudios
del África subsahariana han informado una mortalidad igualmente
alta (26–41,3%), mientras que un estudio de Jamaica informó una
mortalidad del 6,7%39–41 .
Tabla 1 | Criterios diagnósticos de CAD
Gravedad Glucosa (mg/dl) (mmol/l) pH arterial o Bicarbonato Cetonas en orina o suero
venoso (mmol/l) (prueba de nitroprusiato)
Criterios de la Asociación Americana de Diabetes para adultos
Leve >250 (13,8) 7.25–7.30 15­18 Positivo
Moderado >250 (13,8) 7,24–7,0 10­15 Positivo
Severo >250 (13,8) <7.0 <10 Positivo
Sociedades británicas conjuntas de diabetes para la atención hospitalaria
ESO >200 (11,1) <7.30a <15 Positivo
Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente
Leve >200 (11,1) <7.30a <15 Positivo
Moderado >200 (11,1) <7.2a <10 Positivo
Severo >200 (11,1) <7.1a <5 Positivo
Los criterios de la Asociación Americana de Diabetes recomiendan el uso del pH arterial o venoso para el diagnóstico y para evaluar la necesidad de terapia con bicarbonato y medir la
resolución. Tenga en cuenta que la gravedad de la cetoacidosis diabética (CAD) se define por el grado de acidosis y el nivel de conciencia, no por el grado de hiperglucemia o cetonemia.
NA, no aplicable. Se puede utilizar un pH venoso para diagnosticar la CAD. Datos de referencias 8,22,130.
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERAS PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2020) 6:40
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Primer
Los recursos limitados en el hospital tratante, la presentación tardía
o una mayor carga de casos en instituciones más grandes podrían
contribuir a la mayor mortalidad.
Factores de riesgo
En adultos con diabetes mellitus conocida, los factores precipitantes
de la CAD incluyen infecciones, enfermedades intercurrentes como
el síndrome coronario agudo, problemas con la bomba de insulina
(por ejemplo, desprendimiento o bloqueo de los equipos de infusión)
y mala adherencia e incumplimiento de la terapia con insulina1,35
( Tabla 2). Varios estudios nuevos han enfatizado el efecto de la
mala adherencia al tratamiento sobre la incidencia de CAD. Por
ejemplo, en Estados Unidos, entre las poblaciones urbanas
afrocaribeñas y entre las personas con seguro insuficiente, el
incumplimiento fue la principal causa del desarrollo de la CAD42.
Como resultado, la mala adherencia al tratamiento con insulina
representó >50% de los ingresos por CAD en un gran hospital
urbano33,42. Un estudio informó que las personas sin seguro médico
o con Medicaid solo (en los EE. UU.) tenían tasas de hospitalización
por CAD entre 2 y 3 veces más altas que aquellas con seguro
privado. Un estudio que examinó dos hospitales comunitarios en
Chicago, Illinois, identificó que la mayoría de los casos de CAD
fueron causados por personas con diabetes mellitus que omitieron
su insulina (no administraron insulina según las indicaciones), y las
enfermedades médicas representaron menos de un tercio de las
admisiones. En el Reino Unido, la causa más frecuente de CAD fue
la infección, seguida del incumplimiento35. Otras afecciones que se
sabe que precipitan la CAD incluyen el infarto de miocardio, los
accidentes cerebrovasculares, la pancreatitis, el abuso de alcohol,
la embolia pulmonar y los traumatismos1,8,35. Los factores de riesgo
de CAD recurrente incluyen estatus socioeconómico bajo,
adolescencia, sexo femenino (posiblemente debido a una mayor
incidencia de omisión deliberada de insulina, problemas psicológicos,
trastornos alimentarios y dismorfia corporal43), hemoglobina
glucosilada alta (HbA1c), episodios previos de CAD y antecedentes
de problemas de salud mental44–49.
En los niños, la falta de reconocimiento oportuno de la DM1 de
nueva aparición por parte de los proveedores de atención médica
aumenta el riesgo de CAD en el momento del diagnóstico50. Entre
los niños con DM1 conocida, la mayoría de los episodios de CAD son
causados por la omisión de insulina, y una minoría de los episodios ocurren
β­hidroxibutirato (mmol/ brecha Mental Árbitro.
l) aniónica (mmol/l)estado
8
>3.0 >10 Alerta
>3.0 >12 Alerta/somnolencia
>3.0 >12 Estupor/coma
130
>3.0 ESO ESO
22
>3.0 ESO ESO
>3.0 ESO ESO
>3.0 ESO ESO
3
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Primer
Caja 1 | Estado hiperosmolar hiperglucémico
El estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) es otra emergencia hiperglucémica encontrada. El HHS ocurre con
menos frecuencia que la cetoacidosis diabética (CAD) (<1% de las emergencias relacionadas con la
diabetes269), pero tiene una mortalidad sustancial de hasta el 20%149,269.
El HHS se caracteriza por una hiperglucemia grave y una alta osmolalidad sérica (una medida de las concentraciones
de electrolitos y glucosa en el suero) acompañadas de una depleción del volumen circulatorio275. En el HHS, las
concentraciones de insulina son adecuadas para inhibir la cetogénesis, pero no lo suficientemente altas como para
garantizar una absorción celular adecuada de glucosa. Así, el EHH se caracteriza por hiperglucemia y diuresis
osmótica que perpetúa la deshidratación sin cetosis. Al igual que con la CAD, enfermedades concurrentes, como una
infección o un síndrome coronario agudo, pueden provocar un aumento de las hormonas contrarreguladoras, lo
que exacerba la hiperglucemia. Medicamentos como los corticosteroides y los antipsicóticos atípicos también pueden
precipitar el HHS276,277.
Las directrices del Reino Unido y de los EE. UU. para diagnosticar el HHS difieren ligeramente entre sí8,275 .
Las directrices del Reino Unido definen el HHS como una concentración de glucosa de ≥30 mmol/l, un pH de
>7,3, una concentración de bicarbonato de >15 mmol/l, una concentración de β­hidroxibutirato en sangre de
<3,0 mmol/l y una osmolalidad de >320 mOsmol/l. (ref. 275); Las directrices estadounidenses definen el HHS
como niveles de glucosa de >33,3 mmol/l, un pH de >7,3 y una concentración de bicarbonato de >18 mmol/
l, con concentraciones bajas de cetonas en orina o suero y una osmolalidad de >320 mOsmol/l (ref .
8
). Además de detectar y tratar cualquier precipitación
Por esta razón, el tratamiento del HHS implica corregir los déficits de líquidos, incluida la reposición de potasio, y
reducir la hiperosmolalidad. La administración de líquidos intravenosos, como solución salina al 0,9%,
también puede reducir las concentraciones de glucosa al abordar la hemoconcentración (un aumento en la
proporción de glóbulos rojos en la sangre debido a la pérdida de agua) y restaurar la perfusión renal. La
depleción del volumen circulatorio es más grave en el EHH que en la CAD y, por lo general, se necesitan tasas
más altas de administración de líquidos. Las recomendaciones de consenso de varios grupos son ligeramente
diferentes debido a la falta de ensayos8,275. La insulina intravenosa se inicia inmediatamente después del bolo
de líquido inicial si hay evidencia de acidosis metabólica (la CAD y el EHH frecuentemente pueden coexistir141).
Sin embargo, en ausencia de acidosis, se inicia una infusión intravenosa de insulina a tasa fija basada en el
peso sólo después de que la concentración de glucosa deja de disminuir con la reposición de líquidos sola275 o
después de que se hayan corregido los niveles de potasio8 .
en asociación con infecciones, con mayor frecuencia infecciones
gastrointestinales con vómitos e incapacidad para mantenerse hidratado51.
Los factores de riesgo de CAD en niños con diabetes mellitus conocida
incluyen un control deficiente de la diabetes, episodios previos de CAD,
circunstancias familiares o sociales inestables o desafiantes, edad
adolescente, ser una niña peripuberal y tener acceso limitado a servicios
médicos52,53.
Un estudio demostró que, en EE. UU. y la India, una pequeña proporción
(5,5% y 6,6%, respectivamente) de personas de ≤19 años a las que
finalmente se les diagnostica DM2 presentan CAD54 . Se desconoce si
se trata de DM2 propensa a cetosis, ya que los análisis genéticos de estos
individuos no están disponibles.
Los factores psicológicos también influyen en la probabilidad de
desarrollar CAD55,56. Un informe de aproximadamente 350 niñas y
mujeres adolescentes (de 13 a 60 años) sugirió que los trastornos
alimentarios eran un factor contribuyente en aproximadamente el 20 % de
los episodios recurrentes de CAD57. Además, se ha sugerido que
aproximadamente el 30% de las mujeres jóvenes (15 ± 2 años de edad)
con DM1 tienen un trastorno alimentario58. Cuando se les preguntó, las
mujeres omitieron la insulina por miedo al aumento de peso con un buen
control glucémico, malestar relacionado con la diabetes, miedo a la
hipoglucemia y rebelión ante la autoridad59.
Factores de riesgo farmacológicos. Como se mencionó, el mal manejo o
la omisión de la insulina puede provocar CAD. En la mayoría de los casos,
el tratamiento implica la administración de insulina en un régimen de dosis
múltiples. Sin embargo, los datos de la Auditoría Nacional de Diabetes
Pediátrica del Reino Unido muestran que el uso de bombas de insulina
también se asocia con un mayor riesgo de CAD en personas de edad avanzada.
4 | ID de cita del artículo: (2020) 6:40
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<18 años60. También se ha informado CAD en personas con diabetes
mellitus tratadas con inhibidores de la proteína transportadora de sodio­
glucosa 2 (SGLT2). Los resultados de ensayos controlados aleatorios
(ECA) han indicado que la CAD es rara en pacientes con DM2 tratados
con inhibidores de SGLT2 (incidencia de 0,16 a 0,76 eventos por 1.000
pacientes­año61).
Sin embargo, varios ECA han informado un mayor riesgo de cetosis
asociada al inhibidor de SGLT2 en adultos con DM1 (5–12%)62–64 y una
incidencia de CAD en ~3–5% en aquellos con DM1 tratados con inhibidores
de SGLT262,65. La incidencia de CAD en aquellos que recibieron placebo
en estos ECA de personas con DM1 fue del 0 al 1,9%64, y la CAD se
produjo a pesar del uso de medidas diseñadas para minimizar el riesgo de
cetosis. Estas estrategias de mitigación de riesgos se han descrito en
otros lugares66,67. Con la aprobación regulatoria de los inhibidores de
SGLT2 para su uso en pacientes con sobrepeso y DM1 en Europa68, las
tasas reales de CAD fuera del entorno de un ensayo clínico aún están por
determinar. El único otro fármaco autorizado en EE. UU. para su uso en
personas con DM1 es la pramlintida69. El uso de este medicamento no
está asociado con el desarrollo de CAD, pero la pramlintida rara vez se
usa porque debe inyectarse en cada comida como una inyección
separada de la insulina; causa náuseas y puede ocurrir hipoglucemia si la
proporción de insulina a carbohidratos Es incorrecto. Por lo tanto, existe la
necesidad de desarrollar mejores tratamientos complementarios junto con
la insulina para las personas con DM1.
Los datos del registro de intercambio de DM1 en EE. UU. han
demostrado que el consumo de cannabis está asociado con un mayor
riesgo de desarrollar CAD70. Además, los fármacos que afectan el
metabolismo de los carbohidratos, como los corticosteroides, los agentes
simpaticomiméticos (utilizados en descongestionantes nasales) y la
pentamidina (un agente antimicrobiano utilizado con mayor frecuencia
para tratar la infección por protozoarios o la neumonía), pueden precipitar
el desarrollo de CAD1,9 . . Los
agentes antipsicóticos atípicos se han asociado con aumento de peso y
DM2, pero también con CAD, que se produce de forma aguda incluso en
ausencia de aumento de peso71,72 .
El tratamiento del cáncer con inhibidores de puntos de control inmunitarios,
como los que bloquean el antígeno 4 de los linfocitos T citotóxicos
(CTLA4) y PD1 o su ligando PDL1 (refs73,74), se ha relacionado con la
DM1 autoinmune de nueva aparición54,75,76.
La base de datos de la OMS sobre informes de seguridad de casos
individuales describió un total de 283 casos de diabetes mellitus de nueva
aparición, y >50% de los pacientes con diabetes mellitus inducida por
inhibidores de puntos de control inmunitario presentaron CAD75,76 .
Además, una serie de casos que involucra a grandes centros médicos
académicos estimó una incidencia del 1% de DM1 de nueva aparición con
una mediana de tiempo de aparición de 49 días, y el 76% de los casos
presentaron CAD74,76,77 .
Mecanismos/fisiopatología
En la DM1 o la DM2, la CAD puede ocurrir cuando hay deficiencia
absoluta o relativa de insulina o en momentos de enfermedad aguda, lo
que se asocia con un aumento de las hormonas contrarreguladoras
cortisol, hormona del crecimiento, glucagón y catecolaminas. Estas
alteraciones en los niveles hormonales y la posterior respuesta inflamatoria
forman la base de los mecanismos fisiopatológicos implicados en la CAD.
Los cambios en las concentraciones hormonales provocan alteraciones en
la producción y eliminación de glucosa, así como un aumento de la lipólisis
y la producción de cuerpos cetónicos (Fig. 2).
www.nature.com/nrdp
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Primer

Las enfermedades intercurrentes pueden conducir a la La lipólisis de triglicéridos endógenos por esta enzima libera
pka
El logaritmo negativo de producción de hormonas contrarreguladoras y, por tanto, a grandes cantidades de ácidos grasos libres (AGL) y glicerol a la
base 10 de la constante hiperglucemia, y el estado proinflamatorio resultante de una circulación84. Estos ácidos grasos libres se oxidan a cuerpos
de disociación ácida (Ka) de una infección precipita la CAD. cetónicos en las mitocondrias hepáticas, un proceso mediado
solución. Cuanto menor sea el
por altas concentraciones de glucagón. El glucagón reduce las
pKa, más fuerte es el ácido.
Gluconeogénesis e hiperglucemia. concentraciones hepáticas de malonil­CoA, que es el primer
Almacenamiento en búfer En la diabetes mellitus, la deficiencia de insulina conduce a un intermediario comprometido en la vía lipogénica85. La malonil­
La capacidad de las moléculas en aumento de la gluconeogénesis (producción hepática de CoA también es un potente inhibidor de la oxidación de ácidos
la circulación para estabilizar la
glucosa), que se acompaña simultáneamente de una absorción grasos e inhibe la enzima carnitina palmitoiltransferasa 1 (CPT1).
equilibrio ácido­base en una
y utilización deficientes de la glucosa en los tejidos CPT1 regula la absorción de ácidos grasos libres en las
intentar mantener el pH.
periféricos78,79, lo que da lugar a hiperglucemia. En individuos mitocondrias para la β­oxidación86, lo que provoca una
sanos, ~20% de la producción endógena total de glucosa acumulación de acetil­CoA.
también proviene de los riñones como resultado de una En circunstancias normales, la acetil­CoA entra en el ciclo del
combinación de gluconeogénesis y ólisis de glucógeno80. Se ácido tricarboxílico (también conocido como ciclo de Krebs) y,
ha especulado que la producción endógena de glucosa renal posteriormente, en la cadena de transporte de electrones
aumenta en la CAD, y datos de la década de 1970 sugieren que mitocondrial para sintetizar ATP. Sin embargo, cuando la
la presencia de acidosis aumenta la producción renal de producción de acetil­CoA excede los niveles que pueden
glucosa al tiempo que altera la gluconeogénesis hepática81. En metabolizarse mediante el ciclo del ácido tricarboxílico, dos
la DM1 y la DM2, el aumento de la gluconeogénesis hepática se moléculas de acetil­CoA se condensan para formar acetoacetil­
debe a la mayor disponibilidad de precursores gluconeogénicos CoA, que puede condensarse con otra molécula de acetil­CoA
como el lactato, el glicerol y varios aminoácidos gluconeogénicos, para formar HMG­CoA. La enzima HMG­CoA sintasa es
incluidos el ala nueve, la glicina y la serina. Además, las bajas estimulada por el glucagón e inhibida por la insulina; así, en
concentraciones de insulina provocan el catabolismo de las momentos de ayuno o privación de insulina, la enzima produce
proteínas de los músculos, liberando aminoácidos activamente HMG­CoA. La HMG­CoA dentro de las mitocondrias
gluconeogénicos y cetogénicos, como la tirosina, isoleucina y se lisa para formar acetoacetato (a diferencia de lo que ocurre
fenilalanina, o puramente cetogénicos, como la lisina y la leucina. en el citosol, donde participa en la síntesis de colesterol), que
El catabolismo de isoleucina, lisina y triptófano conduce a la puede degradarse espontáneamente para formar acetona o
formación de acetil coenzima A (acetil­CoA), el catabolismo de metabolizarse a β­hidroxibutirato87.
fenilalanina y tirosina conduce a la formación de acetoacetato y Acetona, acetoacetato y β­hidroxibutirato constituyen los tres
la leucina conduce a la producción de β­hidroxi­β­metilglutaril­ cuerpos cetónicos producidos por el hígado.
CoA. (HMG­CoA): todos los cuales contribuyen a la producción La acetona exhalada es lo que da el clásico aliento "afrutado"
de cuerpos cetónicos. en personas que presentan CAD. El acetoacetato y el β­
Las concentraciones elevadas de glucagón, catecolaminas y hidroxibutirato son ácidos, es decir, son cetoácidos con valores
cortisol en relación con los niveles de insulina estimulan la de pKa de 3,6 y 4,7, respectivamente.
actividad de las enzimas gluconeogénicas, en particular la Al mismo tiempo que aumenta la producción de cuerpos
fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, la fructosa­1,6­bisfosfatasa y cetónicos, se reduce la eliminación de β­hidroxibutirato y
acetoacetato. La acidosis se produce debido a la amortiguación
la piruvato carboxilasa, todas las cuales aumentan la hiperglucemia79,82,83.
de protones producida por la disociación de cetoácidos que se
Cetogénesis. El aumento de las concentraciones de hormonas produce a pH fisiológico. El aclaramiento reducido de cetonas
contrarreguladoras asociadas con una deficiencia grave de contribuye a la alta concentración de aniones en la circulación,
insulina activa la lipasa sensible a hormonas en el tejido adiposo. lo que también contribuye al desarrollo de DKA88. Sin embargo,
el motivo de esta disminución del aclaramiento sigue siendo
incierto79,89.
Tabla 2 | Causas precipitantes de CAD en adultos por región La acumulación de cetoácidos conduce a una disminución
Región Diabetes Infección Mala adherencia al Otraa Desconocido de la concentración sérica de bicarbonato y la retención de
mellitus de (%) tratamiento (%) (%) (%)
estos "ácidos fuertes" conduce al desarrollo de acidosis
nueva aparición (%)
metabólica con brecha aniónica alta. La brecha aniónica es un
Australia 5.7 28.6 40 25,7 No. cálculo de la diferencia entre cationes y aniones en el suero y
Brasil 12.2 25 39 15 8.8 puede usarse como guía para determinar la causa del exceso de acidez.
Porcelana No. 39.2 24 10.9 25,9 Si hay una gran diferencia que no se explica por los aniones y
Indonesia 3.3 58.3 13.3 17.1 8 cationes en la ecuación, entonces se deben encontrar causas
alternativas para la diferencia. La ecuación más frecuentemente
Corea del Sur 25.3 32,7 11.2 30,8
utilizada para calcular la brecha aniónica es ([Na+] + [K+]) −
Nigeria No. 32,5 27,5 4.8 34,6
([Cl−] + [HCO3 −]), aunque algunos investigadores no incluyen
España 12.8 33.2 30,7 23.3 No.
la concentración del ion potasio debido a su efecto insignificante
Siria No. 47,8 23,5 7.8 20.9 sobre la resultado general.
Taiwán 18.2 31,7 27,7 6.2 16.2 En individuos sanos, el rango de referencia suele ser de 10 a 14
Reino Unido 6.1 44,6 19.7 10.9 18.7 mmol/l (refs90­92). La relación entre el cambio en la brecha
aniónica y el cambio en la concentración de bicarbonato sérico
ciervo 17,2–23,8 14,0–16,0 41,0–59,6 9,7–18,0 3,0–4,2
no siempre es 1:1, como se postuló previamente90,91, lo que
CAD, cetoacidosis diabética; NR, no reportado. a Otras causas incluyen el uso de medicamentos que
afectan el metabolismo de los carbohidratos, falla de la bomba de insulina o abuso de alcohol o drogas. podría deberse a la contribución de cationes (CU) no medidos
Datos de la ref. 35. Adaptado de la ref. 1 , Springer Nature Limitada. (por ejemplo,

RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERAS PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2020) 6:40 5

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Primer

• Deficiencia de insulina
• Exceso de producción de hormonas contrarreguladoras

Circulación Tejido adiposo

Aumento de la lipólisis

Triglicéridos
Glucosa

ACA ACA Glicerol

Cerebro
Con el

edema Hígado
cerebral
acetoacetilo Acetilo ACA
Aumento de la producción Con el Con el
de glucosa hepática

hiperglucemia
Disfunción Exceso
HMG­CoA
endotélica de acetil­CoA TCA Glucosa

macrófago ciclo
activación
Páncreas acetoacetato
piruvato

Función • TNF cetoácidos

alterada • IL­6
β­hidroxibutirato Acetil­CoA
de las células
• IL­1β
β+ Acetona mitocondrias
secreción de insulina gluconeogénesis Insulina
deficiencia

Cetonas

• Aumento
FFA Riñón Aminoácidos
• Aumento de NaHCO3
Pulmones • Cetonuria •
citocinas
Glucosuria acetoacetato Aumento
inflamatorias
Respiración del
H2O + CO2 catabolismo proteico.
de Kussmaul
poliuria

Los iones TCA

Óxido nítrico reducido Acetil­CoA
H+ se combinan ciclo
polidipsia
con la base del plasma.
Músculo

• Acidosis severa
Acidosis Deshidratación y estado hiperosmolar.
• Deshidratación severa

Figura 2 | Patogenia de la CAD. La hiperglucemia se desarrolla en la deficiencia de
insulina debido a tres procesos: aumento de la gluconeogénesis, glucogenólisis
acelerada y alteración de la utilización de la glucosa por los tejidos periféricos. La
reducción de la concentración de insulina junto con el aumento de las hormonas
contrarreguladoras conduce a la activación de la lipasa sensible a hormonas en el
tejido adiposo con la posterior descomposición de los triglicéridos en glicerol y ácidos
grasos libres (AGL). En el hígado, los ácidos grasos libres se oxidan a cetoácidos,
principalmente bajo la influencia del glucagón. Los FFA sufren β­oxidación para
formar acetil coenzima A (acetil­CoA). El exceso de acetil­CoA que no ingresa al
ciclo de Krebs (ciclo del ácido tricarboxílico; ciclo de TCA) genera acetoacetil­CoA,
tres moléculas de las cuales se condensan para formar β­hidroxi­β­metilglutaril­CoA
(HMG­CoA). Éste, a su vez, se escinde para formar acetoacetato y acetil­CoA. El
NADH reduce aún más el acetoacetato para formar β­hidroxibutirato. Los dos
cetoácidos principales son
β­hidroxibutirato y acetoacetato. La acumulación de cetoácidos conduce a una
acidosis metabólica con brecha aniónica alta debido a la reducción de la concentración
de bicarbonato sérico y la retención de "ácido fijo". La hiperglucemia también activa
a los macrófagos para que produzcan citoquinas proinflamatorias y al hígado para
que produzca proteína C reactiva, lo que a su vez altera la función de las células β
pancreáticas, reduce el óxido nítrico endotelial y conduce a una disfunción endotelial.
La hiperglucemia y los niveles elevados de cetonas provocan una diuresis osmótica
que conduce a hipovolemia, disminución de la tasa de filtración glomerular y
empeoramiento de la hiperglucemia. Como resultado de la compensación respiratoria
de la acidosis metabólica, las personas con cetoacidosis diabética (CAD) realizan
respiraciones profundas y regulares (a menudo con un olor "afrutado"), conocidas
como respiración de Kussmaul, como forma de excretar dióxido de carbono ácido.
El edema cerebral es un aumento del contenido de líquido del tejido cerebral que
puede provocar signos y síntomas neurológicos.

Ca2+ y Mg2+) y aniones no medidos (UA) (por ejemplo, HPO4
– y SO4 2–). Por lo tanto, la verdadera ecuación para la brecha
aniónica se puede expresar como [Na+ ] + [K+ ] + UC = [Cl− ] +
[HCO3 −] + UA, que se puede ordenar como ([Na+] + [K+])
– ([Cl−] + [HCO3 −]) = UA – UC = brecha aniónica. Así, la
diferencia entre la UA y la UC también constituye la brecha
aniónica90. Otros componentes del plasma, en particular la
albúmina, pueden afectar la relación entre
la gravedad de la acidosis, la concentración de bicarbonato y la
brecha aniónica; esta relación se analiza con más detalle en
otro lugar90,93. La medida de la acidez es importante porque,
a medida que el pH cae a <7,35, los sistemas biológicos
intracelulares comienzan a fallar, lo que provoca daños
irreversibles a ~pH <6,8. Un pH tan bajo puede provocar una
disfunción neurológica, lo que provoca coma y, si es lo
suficientemente grave o prolongado, la muerte.

6 | ID de cita del artículo: (2020) 6:40 www.nature.com/nrdp

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Tasa de filtración glomerular
Una estimación de cuánto
La sangre pasa a través de los
glomérulos renales cada minuto,
que a menudo se calcula a partir del suero.
niveles de creatinina, edad, sexo
y peso corporal.
Insuficiencia prerrenal
La pérdida de la función renal
como resultado de una mala
perfusión renal o glomerular,
por ejemplo, debido a hemorragia,
insuficiencia cardíaca o
hipovolemia.
hipertonicidad
Estado en el que el líquido
extracelular circulante tiene una
presión osmótica más alta que
la presión que se observaría
en un individuo sano.
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERAS PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo:
Diuresis osmótica
La gravedad de la hiperglucemia y las altas concentraciones de
acetoacetato y β­hidroxibutirato provocan diuresis osmótica que conduce
a hipovolemia (estado de agotamiento del volumen extracelular) con
contracción del volumen sanguíneo arterial. La diuresis osmótica también
conduce a una disminución de la tasa de filtración glomerular, reduciendo
así la capacidad de excretar glucosa. La hipovolemia conduce a
aumentos adicionales en los niveles de hormonas contrarreguladoras, lo
que agrava aún más la hiperglucemia94. El bajo volumen circulante
resultante conduce a una hipoperfusión generalizada y también puede
provocar un aumento de los niveles de ácido láctico. Debido a la falta de
perfusión, los tejidos periféricos se ven privados de oxígeno y pasan a la
respiración anaeróbica, generando así lactato y empeorando la acidemia
(el estado de pH sanguíneo bajo). La falta de perfusión renal puede
provocar insuficiencia prerrenal y una incapacidad para excretar
adecuadamente ácidos como sulfato, fosfato o urato, lo que exacerba aún
más la acidemia con brecha aniónica alta.
La diuresis osmótica, así como los vómitos asociados y la incapacidad de
tomar líquidos por vía oral o un nivel de conciencia más bajo, pueden
provocar un empeoramiento de la deshidratación.
La hiperglucemia podría empeorar con la ingestión de bebidas azucaradas
para calmar la sed que experimentan estas personas.
Alteración de electrolitos
La insulina mantiene las concentraciones de potasio (un catión
predominantemente intracelular) dentro del líquido intracelular. Por tanto,
la falta de insulina hace que el potasio se traslade al espacio extracelular.
A medida que el pH plasmático cae debido al aumento de las
concentraciones de cetonas, los iones de bicarbonato plasmáticos actúan
como uno de los principales amortiguadores para mantener el pH
fisiológico (es decir, pH 7,4). A medida que avanza la acidemia y el pH
cae aún más, la concentración de iones bicarbonato disminuye porque
amortigua el aumento de la concentración de iones hidrógeno, y una
mayor amortiguamiento del tejido se vuelve crucial. Para lograrlo, los
iones de hidrógeno extracelulares de los cetoácidos se intercambian por
iones de potasio intracelulares. Además, la hipertonicidad extracelular
provoca el movimiento de agua desde el espacio intracelular al espacio
extracelular, lo que provoca una mayor pérdida de potasio intracelular.
Además, debido a la diuresis osmótica, el volumen circulante disminuye y
la concentración de aldosterona aumenta. La aldosterona actúa
conservando la reabsorción de sodio en el riñón excretando potasio en
la orina, lo que provoca una mayor pérdida de potasio. El efecto final de
estos intentos fisiológicos de mantener la capacidad amortiguadora y la
neutralidad eléctrica es la hiperpotasemia. Un estudio de 1956 demostró
que, por cada caída de 0,1 unidades en el pH, la concentración sérica de
potasio aumentaba en 0,6 mmol/l (ref. 95). Por lo tanto, en la etapa aguda
antes de iniciar el tratamiento con líquidos e insulina, el potasio sérico
puede ser tan alto como ≥7,0 mmol/l; sin embargo, debido a la pérdida
renal, las reservas corporales totales de potasio generalmente se agotan
sustancialmente, estimadas en 3 a 5 mmol/kg (ref.
9).
Inflamación
La hiperglucemia grave y la aparición de cetoacidosis dan como resultado
un estado proinflamatorio, evidenciado por una elevación de los
marcadores de estrés oxidativo y un aumento de las concentraciones de
citoquinas proinflamatorias96–99.
(2020) 6:40
0123456789();
Primer
Este aumento de citoquinas proinflamatorias conduce a una disfunción
del tejido adiposo blanco al inhibir la señalización de la insulina o
aumentar la lipólisis, lo que conduce a un mayor transporte de ácidos
grasos libres al hígado, que actúan como sustratos cetogénicos100­102.
En condiciones diabéticas, la alteración de la señalización de la insulina
que resulta en hiperglucemia grave puede inducir al hígado a producir
proteína C reactiva (un marcador proinflamatorio) bajo la influencia de
macrófagos activados que secretan citoquinas proinflamatorias como IL­6,
IL. ­1β y factor de necrosis tumoral (TNF). Estas citoquinas, a su vez,
pueden alterar la secreción de insulina y reducir la acción de la insulina,
exacerbando aún más la CAD97,98,103,104. Los niveles elevados de
ácidos grasos libres también inducen resistencia a la insulina y al mismo
tiempo causan disfunción endotelial al alterar la producción de óxido
nítrico en las células endoteliales105,106. En conjunto, la respuesta
inflamatoria induce estrés oxidativo y la posterior generación de especies
reactivas de oxígeno conduce a la alteración del endotelio capilar y al
daño de los lípidos, proteínas, membranas y ADN celulares97,99. También
se ha planteado la hipótesis de que el estado inflamatorio está implicado
en la aparición de complicaciones de la CAD en niños, en particular
edema cerebral y lesión cerebral107­109. El edema cerebral en la CAD
es vasogénico (es decir, resultante de la alteración de la barrera
hematoencefálica), pero el mecanismo sigue siendo indeterminado.
Las razones del coma o la reducción de la capacidad cognitiva en la
CAD aún no se han dilucidado. La observación de que algunas personas
están completamente alerta y orientadas con un pH de 6,9, mientras que
otras están obnubiladas con un pH de 7,2, sugiere que podría estar
implicado un elemento de "reserva fisiológica".
Sin embargo, el grado de agotamiento del volumen circulatorio, las altas
concentraciones de glucosa y el rápido cambio de electrolitos entre los
espacios intracelular y extracelular también podrían influir.
Cetoacidosis inducida por inhibidores de SGLT2
Al promover la glucosuria, los inhibidores de SGLT2 reducen las
concentraciones de glucosa circulante110. A medida que disminuyen las
concentraciones de glucosa, también lo hacen las concentraciones de
insulina, mientras que aumenta la concentración de glucagón. En conjunto,
estos cambios promueven la β­oxidación de lípidos y, posteriormente, la
producción de cetoácidos111­113 . En pacientes que ya usan insulina, a
medida que disminuyen las concentraciones de glucosa, se pueden
reducir las dosis de insulina, pero no se previene la cetogénesis. A medida
que las concentraciones de cetonas continúan aumentando, puede ocurrir
CAD pero, sobre todo, como las concentraciones de glucosa circulante
son bajas, la CAD euglucémica ocurre con mayor frecuencia en estos individuos114,115.
El mecanismo para el desarrollo de CAD con inhibidores de SGLT2 se ha
discutido en detalle en otro lugar114,115.
Cetoacidosis alcohólica
La cetoacidosis alcohólica tiene una patogénesis diferente a la CAD y se
desarrolla en personas con abuso crónico de alcohol que se han dado
atracones, lo que provoca náuseas, vómitos e inanición aguda116,117.
La concentración de glucosa en sangre es la característica diagnóstica
clave que diferencia la CAD de la cetoacidosis inducida por alcohol. La
abstinencia aguda de alcohol puede provocar la liberación de hormonas
contrarreguladoras, y cualquier inanición que la acompañe se asociará
con una baja secreción de insulina, lo que, a su vez, provoca lipólisis y
cetogénesis. Además, la enzima alcohol
7
Machine Translated by Google
Primer
La deshidrogenasa metaboliza el etanol a acetaldehído, que se
metaboliza a ácido acético y se transporta a las mitocondrias, donde
se convierte en acetil­CoA y posteriormente se condensa a
acetoacetato118. A diferencia de la CAD, que suele presentarse
con hiperglucemia grave, la presencia de cetoacidosis sin
hiperglucemia en un paciente con alcoholismo es prácticamente
diagnóstica de cetoacidosis alcohólica117,119.
Cetosis por inanición
La cetosis por inanición se produce cuando una persona tiene una
ingesta calórica reducida y prolongada de <500 kcal/día (ref. 120).
Con poca o ninguna ingesta de carbohidratos, la secreción de
insulina disminuye, lo que lleva a la lipólisis y la cetogénesis. Sin
embargo, la cetosis por inanición difiere de la CAD; En individuos
sanos o en individuos con obesidad sin diabetes mellitus que
mueren de hambre, las concentraciones de β­hidroxibutirato pueden
alcanzar 5­6 mmol/l después de varios días de inanición absoluta
con casi muy poca o ninguna ingesta calórica121,122, o 4­5 mmol/
l . l después de 10 días de inanición123. A modo de comparación,
en un individuo sano que no muere de hambre, las concentraciones
de β­hidroxibutirato deben ser <0,3 mmol/l. Un individuo es capaz
de adaptarse al ayuno prolongado aumentando el aclaramiento de
cetonas cerebrales y musculares, así como la compensación renal
mediante el aumento de la excreción de ácido, en particular de
amoníaco121,124 . A medida que esta afección se desarrolla
durante muchos días, es menos probable que se produzca un
desequilibrio electrolítico (por ejemplo, concentraciones bajas de
bicarbonato) debido a la capacidad de los riñones para compensar.
Sin embargo, si la ingesta de electrolitos también es limitada,
eventualmente se producirán alteraciones electrolíticas124. Por lo
tanto, como resultado de la compensación renal, es poco probable que se presentedel
depleción cetosis inducida
Visual
Sistema nervioso central •
Polidipsia • Visión borrosa
Polifagia •
Letargo • Aliento
Estupor Olor a acetona
Respiratorio
Respiración de
Kussmaul (hiperventilación)
Gastrointestinal
Urinario
• Náuseas
• Poliuria •
• Vómitos •
Cetonuria
• Glucosuria Dolor abdominal
Figura 3 | Síntomas y signos de CAD. La diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia y la
cetonuria provoca una depleción del volumen circulatorio; esto, a su vez, puede provocar letargo,
estupor y coma. La acidosis metabólica estimula la compensación respiratoria con la clásica
hiperventilación ("hambre de aire") que es la respiración de Kussmaul: las cetonas volátiles se pueden
oler en el aliento. También se observan cambios en la agudeza visual, que se cree que se deben
a cambios en el contenido de agua en el globo ocular o el cristalino. Los pacientes con cetoacidosis
diabética (CAD) también experimentan dolor abdominal, náuseas y vómitos que se resuelven con tratamiento.
elevadas.
8 | ID de cita del artículo: (2020) 6:40
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con una concentración de bicarbonato sérico <18,0 mmol/l (ref. 120).
Este bicarbonato sérico corresponde a una concentración media de
β­hidroxibutirato de 5,68 (±1,5) mmol/l en la encuesta nacional de
CAD del Reino Unido; es probable que se requieran unas pocas
horas de privación de insulina para alcanzar esa concentración de
cetonas en pacientes con CAD35.
Diagnóstico, cribado y prevención.
Presentación
La CAD frecuentemente se presenta con una historia corta, y los
síntomas generalmente se desarrollan en unas pocas horas. Estos
síntomas incluyen los síntomas clásicos de la hiperglucemia:
poliuria (producción excesiva de orina), polidipsia (sed excesiva) y,
en aquellos para quienes la CAD es la primera presentación de
diabetes mellitus, pérdida de peso (Fig. 3) . Se ha informado polifagia
(hambre excesiva) en niños, pero sigue siendo poco común en
adultos125. Se reportan síntomas gastrointestinales como náuseas,
vómitos y dolor abdominal generalizado en >60% de los
pacientes1,126.
El dolor abdominal, que a veces imita un dolor abdominal agudo
en los hombres, es especialmente común en niños y en pacientes
con acidosis metabólica grave. El dolor abdominal generalmente se
resuelve durante las primeras 24 horas de tratamiento, y la falta de
resolución del dolor abdominal dentro de este período debe impulsar
la búsqueda de otras causas126. Aunque la causa de las molestias
gastrointestinales no se ha dilucidado completamente, se han
implicado retraso en el vaciamiento gástrico, íleo (es decir, una falta
de movimiento en los intestinos que conduce a un retraso en el
tránsito), alteraciones electrolíticas y acidosis metabólica1,126.
El examen físico de adultos y niños suele revelar signos de
volumen por inanición.
circulatorio, incluidas membranas mucosas
secas y taquicardia. El estado mental al momento del ingreso varía
desde un estado de alerta total hasta letargo y estupor, y <20% de
los adultos hospitalizados muestran pérdida del conocimiento127. A
medida que el pH desciende, la compensación respiratoria por la
acidosis metabólica, es decir, la excreción de dióxido de carbono
ácido en un intento de mantener el pH plasmático, conduce a
respiraciones de Kussmaul (un patrón de respiración profunda y
laboriosa) en personas con CAD, y la respiración puede tener un
patrón clásico. Olor afrutado debido a la exhalación de acetona.
La mayoría de los adultos y niños son normotérmicos o incluso
hipotérmicos en el momento de la presentación, incluso en presencia
de infección. Se puede observar hipotensión en adultos, pero rara
vez está presente en niños. De hecho, por razones desconocidas,
los estudios han documentado una alta frecuencia de hipertensión
en niños con CAD, a pesar de una depleción sustancial de
volumen128. Por tanto, es importante no confiar en la presión
arterial como marcador de la gravedad de la CAD en niños.
Diagnóstico
El diagnóstico de CAD se basa en la tríada de hiperglucemia,
cetosis y acidosis metabólica129. Aunque la ADA, las Sociedades
Británicas de Diabetes para la Atención Hospitalaria y la Sociedad
Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente coinciden en
que la principal característica diagnóstica de la CAD es la elevación
de la concentración total de cetonas en sangre circulantes, los otros
criterios diagnósticos, como la glucosa sérica y las concentraciones
de bicarbonato difieren8,9,52,130 (Tabla 1). Los estudios han
demostrado que entre el 3 % y el 8,7 % de los adultos que presentan
CAD tienen concentraciones de glucosa normales o ligeramente
www.nature.com/nrdp
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(<13,9 mmol/l (250 mg/dl)): una afección conocida como CAD
euglucémica 131­133. Se ha notificado CAD euglucémica durante
inanición prolongada, con ingesta excesiva de alcohol, en individuos
parcialmente tratados (es decir, aquellos que reciben dosis inadecuadas
de insulina), durante el embarazo y en aquellos que usan un inhibidor
de SGLT265,133,134 .
En aquellos que toman inhibidores de SGLT2 y que pueden presentar
CAD pero sin hiperglucemia grave, un historial de medicación completo
es clave para confirmar el diagnóstico.
Cuando los individuos presentan CAD euglucémica, la bioquímica
de admisión es relativamente inespecífica y podría verse afectada por
el grado de compensación respiratoria, la coexistencia de una
alteración ácido­base mixta u otras comorbilidades116. Estudios de la
década de 1980 documentaron acidosis con brecha aniónica alta en el
46% de las personas (de 14 a 55 años de edad) ingresadas por CAD,
mientras que el 43% tenía acidosis con brecha aniónica mixta y acidosis
metabólica hiperclorémica, y el 11% desarrolló acidosis metabólica
hiperclorémica135; sin embargo, los datos actuales no describen
patrones de acidosis al ingreso, y estas diferentes categorías no tienen
ningún efecto sobre el diagnóstico o el tratamiento inmediato de la CAD.
El hecho de que no todas las personas caigan en una sola categoría
indica la heterogeneidad de las anomalías bioquímicas observadas en
la CAD. La acidosis metabólica hiperclorémica se observa con mayor
frecuencia en aquellos que reciben grandes volúmenes de solución de
cloruro de sodio al 0,9% durante la fase de recuperación del ingreso136.
La evaluación de la cetonemia (es decir, la concentración de
cetonas en sangre) se puede realizar mediante la reacción secundaria
de nitroprus en orina o suero o mediante la medición directa de β­
hidroxibutirato en sangre capilar, mediante pruebas en el lugar de
atención o en el laboratorio del hospital8,88 .
Aunque es fácil de realizar, la prueba de nitroprusiato mide el
acetoacetato y no detecta el β­hidroxibutirato, la principal cetona en la
CAD79,137. Como la concentración de acetoacetato en plasma u orina
solo representa del 15 al 40% de la concentración total de cetonas, es
probable que confiar únicamente en el acetoacetato mediante pruebas
de cetonas en orina subestime la gravedad de la cetonemia52,138.
Además, varios fármacos sulfhidrilo (por ejemplo, captopril) o
medicamentos como el valproato, que se toman para comorbilidades
como hipertensión o epilepsia, dan resultados falsos positivos en las
pruebas de orina con nitroprusiada52,87 . El uso de tiras reactivas
caducadas o almacenadas incorrectamente puede dar resultados falsos
negativos, lo que también puede ocurrir cuando las muestras de orina
son muy ácidas, por ejemplo, después del consumo de grandes
cantidades de vitamina C87 . Además, las Sociedades Británicas
Conjuntas de Diabetes para la Atención de Pacientes Hospitalizados
desaconsejan enérgicamente el uso de pruebas de cetonas en orina8,88
y recomiendan la medición directa de β­hidroxibutirato a partir de una
muestra de sangre para evaluar la cetonemia en la atención ambulatoria
y hospitalaria. Se puede encontrar una explicación más detallada de las
diferencias entre las pruebas de cetonas en orina y plasma en otros
lugares88.
Los estudios en adultos y niños con CAD han informado una buena
correlación entre el β­hidroxibutirato y la gravedad de la acidemia
medida a partir de la concentración sérica de bicarbonato139,140. Las
concentraciones de bicarbonato de 18,0 y 15,0 mmol/l corresponden a
3,0 y 4,4 mmol/l de β­hidroxibutirato, respectivamente, lo que sugiere
que, cuando no se dispone de pruebas de cetonas plasmáticas, se
puede hacer una "mejor estimación" según la concentración de
bicarbonato. La medición de β­hidroxibutirato puede
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERAS PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2020) 6:40
0123456789();
Primer
También guían la respuesta al tratamiento. Las directrices del Reino
Unido recomiendan intensificar el tratamiento si la concentración
plasmática de β­hidroxibutirato no disminuye en 0,5 mmol/l/hora después
de la administración de líquidos e insulina intravenosa130.
Muchos individuos con crisis hiperglucémicas presentan
características combinadas de CAD y EHH (Cuadro 1).
Trabajos anteriores han informado que, entre 1211 pacientes que
tuvieron un primer ingreso con criterios de crisis hiperglucémicas
basados en las pautas de la ADA8 , 465 (38%) tenían CAD aislada, 421
(35%) tenían HHS aislado y 325 (27%) tenían características
combinadas. de CAD y HHS. Después del ajuste por edad, sexo, IMC,
origen étnico y puntuación del índice de comorbilidad de Charlson (que
predice la mortalidad a 1 año de un paciente con una variedad de
comorbilidades), los pacientes con CAD­HHS combinados tuvieron
una mayor mortalidad hospitalaria que los pacientes con enfermedad
aislada. CAD (OR ajustado 2,7; IC 95% 1,4–4,9)141.
Evaluación sistémica
Al ingresar al hospital, se debe realizar una evaluación inmediata del
estado hemodinámico y del nivel de conciencia, junto con la medición
de glucosa en sangre, cetonas en sangre u orina, electrolitos séricos,
gases en sangre venosa y hemograma completo. Como parte de la
evaluación rápida del individuo, se deben buscar factores precipitantes
de CAD, incluido el registro de un electrocardiograma para excluir el
síndrome coronario agudo y anomalías de la repolarización (es decir,
ondas T puntiagudas) debido a la hiperpotasemia.
El efecto sistémico de la CAD en adultos depende de la gravedad
de la acidemia y del agotamiento del volumen circulatorio (Tabla 1). Sin
embargo, uno de los inconvenientes de la clasificación de la ADA es
que el grado de acidemia no se correlaciona perfectamente con el
nivel de conciencia del paciente8 .
Otros marcadores de gravedad, incluidas concentraciones de cetonas
(>6,0 mmol/l), pH venoso (<7,0), hipopotasemia al ingreso (<3,5 mmol/
l), presión arterial sistólica (<90 mmHg), frecuencia del pulso (ya sea
>100 lpm) o <60 lpm), la saturación de oxígeno (<92%, suponiendo que
sea normal al inicio) y la puntuación de la escala de coma de Glasgow
(<12), han sido sugeridas por las directrices del Reino Unido130. La
Escala de Coma de Glasgow comprende puntuaciones de subescalas
para conductas (como la apertura de los ojos y las respuestas verbales
y motoras a los estímulos), donde una puntuación total más alta indica
un mayor nivel de conciencia del paciente142. Si la respiración se ve
comprometida debido al letargo o al coma, entonces se debe iniciar
un tratamiento urgente de las vías respiratorias con el apoyo del equipo
de cuidados intensivos.
En los adultos, la mortalidad a menudo se debe al desencadenante
subyacente, como una infección o una enfermedad intercurrente. Sin
embargo, la falta de acceso al tratamiento podría ser la causa del
exceso de mortalidad en entornos de bajos recursos. En los niños, la
mortalidad resultante de la CAD se debe principalmente al edema
cerebral o a la lesión cerebral. Por tanto, la evaluación del nivel de
conciencia es de particular importancia.
Prevención
En personas con diabetes mellitus conocida, la prevención de la CAD y
el ingreso hospitalario es factible. Las "reglas para los días de
enfermedad" son un conjunto sencillo de instrucciones que los pacientes
pueden seguir cuando no se encuentran bien por cualquier motivo. Estas reglas
9
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Primer
10 | ID de cita del artículo:
afirman que, especialmente en personas con DM1, nunca se debe
suspender la insulina, incluso si los individuos no consumen sólidos
o líquidos143. Además, cuando no se encuentre bien, se deben
medir las concentraciones de glucosa en sangre cada pocas horas y
las concentraciones de cetonas en sangre u orina se deben medir al
menos dos veces al día. Si se detectan cetonas, se deben administrar
dosis mayores de insulina. Mantener una buena hidratación también
es importante.
Si los vómitos debidos a una enfermedad son persistentes, a
menudo es necesario el ingreso en el hospital. Un estudio informó
que las consultas telefónicas con enfermeras o educadores en
diabetes pueden ayudar a prevenir los ingresos por CAD144.
Gestión
La mayoría de los datos sobre el tratamiento de la CAD proceden de
América del Norte, Europa y Australia. Los datos de otras partes del
mundo muestran una falta de accesibilidad a los tratamientos. Las
personas que viven en zonas de nivel socioeconómico bajo tienen
acceso limitado o nulo a la insulina debido a la incapacidad de
mantener la "seguridad del suministro"145.
Muchos estudios han demostrado que, en algunas partes de África,
la CAD fue la principal causa de muerte en personas que necesitaban
insulina y fueron hospitalizadas41,146.
La terapia con insulina y el reemplazo de líquidos y electrolitos
son las piedras angulares del tratamiento de la CAD. El objetivo es
corregir la acidemia, restaurar el volumen circulatorio normal y
normalizar las concentraciones de glucosa en sangre y las
alteraciones ácido­base para restaurar los niveles normales de
marcadores de estrés inflamatorio y oxidativo106,147.
Es esencial realizar un seguimiento cuidadoso de la respuesta
del paciente al tratamiento con CAD y realizar ajustes apropiados en
el tratamiento en función de esta respuesta. El monitoreo debe incluir
el seguimiento de la presión arterial, el pulso y la frecuencia
respiratoria, así como una documentación precisa de la ingesta y
eliminación de líquidos. Para la mayoría de los pacientes, los niveles
de glucosa deben controlarse cada hora y los electrolitos (sodio,
potasio, cloruro y bicarbonato), el nitrógeno ureico, la creatinina y el
pH venoso deben medirse cada 2 a 4 horas. Los niveles de fosfato,
calcio y magnesio se miden con menos frecuencia (generalmente
cada 4 a 6 horas). El estado neurológico debe controlarse cada hora
mediante la escala de coma de Glasgow142 o evaluaciones similares,
por ejemplo, la escala AVPU (alerta, voz, dolor, falta de respuesta)148. en plasma es ~200 mg/dl (11,1 mmol/l), los líquidos de reposición
Podría ser necesario un seguimiento más frecuente (es decir, cada
30 minutos) para los niños con CAD y un estado cognitivo deteriorado.
Debería haber un umbral bajo para trasladar a las personas que
presentan un estado cognitivo alterado o un trastorno metabólico
grave y a aquellas que no mejoran después del tratamiento inicial a
una unidad de cuidados intermedios (alta dependencia) o una unidad
de cuidados críticos en el hospital1,149. Alternativamente, las
personas con CAD leve clasificada por la ADA (Tabla 1) que tienen
una cognición normal y pueden comer y beber pueden ser tratadas
con líquidos orales e insulina subcutánea en un entorno de cuidados
intensivos, evitando potencialmente la hospitalización1,149.
Los criterios para la resolución de un episodio de CAD deben ser
una combinación de una concentración de glucosa en sangre <200
mg/dl (11,1 mmol/l), un nivel de bicarbonato sérico ≥18,0 mmol/l, un
pH venoso >7,30 y una brecha aniónica calculada de ≤14,0 mmol/l
8
(ref. ). un tarde
También se puede utilizar una concentración de β­hidroxibutirato
<1,0 mmol/l para determinar la resolución de la CAD.
(2020) 6:40
0123456789();
En entornos donde las mediciones de β­hidroxibutirato no están
disponibles, la normalización de la brecha aniónica es el mejor
indicador de la resolución de la CAD8 .
Corrección de volumen
La administración de líquido intravenoso es la clave para la
corrección del volumen intravascular, mejorando así la perfusión
renal. La disminución concomitante de las concentraciones de
hormonas contrarreguladoras circulantes también reduce la
resistencia a la insulina150. En adultos con CAD, las directrices de
la ADA y del Reino Unido recomiendan solución salina normal
(solución de cloruro de sodio al 0,9%) para la reposición inicial de
líquidos8.130, administrada a un ritmo inicial de 500 a 1.000 ml/hora
durante las primeras 2 a 4 horas. En un intento por comprender cuál
es el mejor líquido de reanimación para la CAD, un estudio que
comparó la infusión intravenosa de solución salina normal con lactato
de Ringer (una mezcla de cloruro de sodio, lactato de sodio, cloruro
de potasio y cloruro de calcio) no encontró diferencias en el tiempo
transcurrido hasta la resolución de la CAD. CAD, aunque la
hiperglucemia se resolvió más tarde en el grupo de lactato de
Ringer151,152. Una posible "trampa" para los incautos es el
desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica debido al exceso
de cloruro resultante de la administración de grandes volúmenes de
solución salina. Esto se debe a que la concentración de iones cloruro
es mayor en solución salina al 0,9% que en suero (154 mmol/l en
comparación con 100 mmol/l)9 . Aunque generalmente no hay efectos
adversos agudos de la acidosis metabólica hiperclorémica, su
desarrollo puede retrasar la transición al tratamiento con insulina
subcutánea si la concentración sérica de bicarbonato se utiliza como
indicador de la resolución de la CAD.
Después de la restauración del volumen intravascular, la concentración
sérica de sodio y el estado de hidratación evaluados mediante la
presión arterial, la frecuencia cardíaca y el equilibrio de líquidos
deben determinar si la velocidad de la infusión de solución salina
normal puede reducirse a 250 ml/hora o si la infusión debe cambiarse
a 0,45 % de sodio. cloruro (250–500 ml/hora)8 .
Un estudio ha propuesto diferentes enfoques para individualizar el
tratamiento de líquidos basándose en cálculos de déficit de sodio y
líquidos153. Las concentraciones plasmáticas de glucosa suelen
disminuir a <200 mg/dl (11,1 mmol/l) antes de que se resuelva la
cetoacidosis. Por lo tanto, una vez que la concentración de glucosa
deben contener entre un 5 y un 10 % de dextrosa (para prevenir la
hipoglucemia) para permitir la administración continua de insulina
hasta que se corrija la cetonemia1 .
En niños (<18 años) con CAD, los déficits de líquidos pueden
variar entre 30 y 100 ml/kg, dependiendo de la duración de los
síntomas y de la capacidad de mantener la hidratación. Las
evaluaciones clínicas (utilizando el tiempo de llenado capilar, la
turgencia de la piel y otros aspectos del examen físico) para estimar
el grado de déficit de líquidos suelen ser inexactas en niños con
CAD154­156; por lo tanto, en la mayoría de los niños se debe
suponer un déficit de líquido promedio de ~70 ml/kg. Se debe
administrar rápidamente un bolo inicial de 10 a 20 ml/kg de solución
salina normal al 0,9% u otro líquido isotónico durante 30 a 60 minutos
para ayudar a restablecer la perfusión del órgano.
En niños con shock hipovolémico, la administración inicial de líquidos
debe ser de 20 ml/kg durante 15 a 30 minutos.
Los bolos de líquidos pueden repetirse, si es necesario, según el
estado hemodinámico. Esta administración de líquido en bolo se
prefiere en niños para garantizar una fusión de tejido más rápida
que la que se puede lograr con un líquido continuo más lento.
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Machine Translated by Google
infusión. Después del bolo de líquido inicial, el déficit de líquido
restante debe reponerse en 24 a 48 horas con cloruro de sodio al
0,45­0,9%. En los años 1980 y principios de los 1990, se recomendaba
una administración más lenta de líquidos intravenosos en pacientes
pediátricos con CAD para prevenir el edema cerebral157,158. Sin
embargo, un gran ECA (el Estudio FLUID de la Red de Investigación
Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica) no encontró
diferencias en los resultados neurológicos agudos o posteriores a la
recuperación en niños con CAD tratados con corrección de volumen
rápida versus más lenta159 o con el uso de 0,9% versus 0,45% de
sodio . cloruro. Un subanálisis que incluyó a niños con acidosis grave
y deterioro cognitivo mostró que la corrección rápida del volumen dio
como resultado una mejora del estado mental durante el tratamiento
de la CAD159 . Estos hallazgos son tranquilizadores ya que indican
que las variaciones en los protocolos de tratamiento con líquidos no
son la causa del edema cerebral o la lesión cerebral durante la CAD.
Tanto en la CAD adulta como en la pediátrica, a menudo se utiliza
el método de reposición de líquidos de "dos bolsas", mediante el cual
se utilizan dos bolsas de líquido simultáneamente. Aunque ambas
bolsas tienen un contenido de electrolitos idéntico (0,45 % o 0,9 % de
solución salina con potasio), sólo una bolsa contiene un 10 % de dextrosa.hora puede resolver la hiperglucemia en un período de tiempo similar
La bolsa sin dextrosa se utiliza inicialmente como líquido de
reanimación y la infusión de dextrosa se agrega cuando la glucosa
desciende a 200 a 250 mg/dl (11,0 a 13,9 mmol/l). El método de las
dos bolsas evita la necesidad de cambiar continuamente los líquidos
de perfusión según las concentraciones de glucosa160­162.
La concentración sérica de sodio medida en el momento de la
presentación refleja las pérdidas relativas de sodio y agua libre
extracelular, así como el efecto osmótico de la hiperglucemia. La
mayoría de los adultos y niños con CAD tienen hiponatremia leve al
momento de la presentación, que gradualmente regresa al rango
normal de 135 a 145 mmol/l a medida que los niveles de glucosa en
sangre disminuyen y el agua regresa al espacio intracelular. Se ha
propuesto que la concentración de sodio medida disminuya en 1,6
mmol/l por cada aumento de 100 mg/dl (5,5 mmol/l) en la concentración
de glucosa sérica por encima del rango normal, de modo que una
concentración de sodio "corregida" pueda calcularse como la
concentración de sodio sérico medida + 1,6 × ((concentración de
glucosa en mg/dl – 100)/100). Se encontró que este factor de
corrección determinado teóricamente se correlaciona con datos
empíricos de un estudio de niños con CAD163.
También se han propuesto factores de corrección alternativos, y el
seguimiento de la concentración de sodio corregida durante el
tratamiento puede ser útil para controlar la adecuación de las tasas
relativas de administración de líquidos y sodio164,165.
administración de insulina
La mayoría de las personas con CAD son tratadas con una infusión
de insulina intravenosa hasta que la CAD se haya resuelto y los
pacientes coman y beban normalmente, momento en el que se les
transferirá a insulina subcutánea.
Infusión intravenosa. En la mayoría de los adultos con CAD, el
tratamiento de elección es una infusión intravenosa continua de
insulina regular (soluble). En muchos hospitales se administran líquidos
por vía intravenosa mientras se prepara la infusión de insulina
intravenosa35. En adultos, muchos protocolos de tratamiento
recomiendan la administración de un bolo de insulina (0,1 unidades/
kg) por vía intravenosa o intramuscular si se prevé un retraso en la
obtención del acceso venoso, lo cual es
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Primer
seguido inmediatamente de una infusión intravenosa de insulina a
tasa fija a 0,1 unidades/kg/hora. Una vez que la concentración de
glucosa en sangre es ~200 mg/dl (11,0 mmol/l), la velocidad de
infusión de insulina se ajusta a 0,02 a 0,05 unidades/kg/hora y se
añade dextrosa al 5 % a la infusión para mantener concentraciones
de glucosa de 140 a 200 mg. /dl (7,8–11,0 mmol/l) hasta la resolución
de la cetoacidosis8 .
Para el tratamiento de la CAD en niños, las directrices de la
Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente
recomiendan la administración intravenosa de insulina regular en
forma de infusión continua a 0,1 unidades/kg/hora (ref. 22), que debe
iniciarse inmediatamente después de la administración intravenosa
inicial de líquido . bolo(s). La expansión del volumen intravascular
antes de la administración de insulina es particularmente importante
en niños que presentan niveles muy altos de glucosa e hiperosmolalidad
porque el volumen intravascular disminuirá sustancialmente a medida
que se resuelve el estado hiperosmolar.
No es necesario un bolo inicial de insulina, ya que la infusión
intravenosa continua de insulina alcanza rápidamente niveles de
insulina sérica en estado estacionario166,167 . Unos pocos estudios
pequeños informaron que la infusión de insulina a 0,05 unidades/kg/
a la dosis estándar de 0,1 unidades/kg/hora (refs168­170). Esta dosis
más baja podría considerarse para niños muy pequeños (<6 años) u
otras personas con mayor sensibilidad a la insulina para quienes la
dosis estándar podría no ser necesaria168 . En general, se
recomienda la insulina intravenosa para el tratamiento de niños con
CAD debido a la absorción subcutánea de insulina poco confiable en
el estado de depleción de volumen. Sin embargo, la administración
subcutánea se puede utilizar en niños con CAD leve (Tabla 1) o en
situaciones en las que la administración intravenosa no es posible.
Cuando la concentración de glucosa sérica disminuye a ~250 mg/dl
(13,9 mmol/l), se deben utilizar líquidos intravenosos que contengan
dextrosa para mantener la concentración de glucosa sérica en ~100 a
150 mg/dl (5,5 a 8,3 mmol/l) manteniendo al mismo tiempo la
concentración sérica de glucosa. tasa de infusión de líquidos22.
Terapia de mantenimiento con insulina. Una vez que se logra la
resolución bioquímica de la CAD y el paciente come y bebe
normalmente, se puede iniciar la terapia con insulina subcutánea tanto
en adultos como en niños. Los adultos con diabetes mellitus recién
diagnosticada o aquellos que no han recibido insulina previamente
deben comenzar con una dosis total de insulina de 0,5 a 0,6 unidades/
kg/día. Los pacientes que ya estaban recibiendo insulina subcutánea
antes del ingreso por CAD deben reanudar sus regímenes de insulina
anteriores.
Para la mayoría de los adultos, se prefiere un régimen de bolo
basal (es decir, insulina de acción rápida administrada con cada
comida, así como insulina basal de acción prolongada administrada
una o dos veces al día) al uso de insulina regular debido a la menor
tasa de insulina. hipoglucemia hospitalaria a pesar de un control similar
de la glucosa171. En los niños, las pautas insulínicas difieren según
el centro; sin embargo, generalmente se prefieren los regímenes de
bolos basales. Trabajos anteriores han demostrado que la
administración de dosis frecuentes de análogos de insulina de acción
rápida subcutánea (administrados cada 1 a 2 horas) puede ser una
alternativa aceptable a una infusión intravenosa de insulina, ya que
ambos tratamientos resuelven la CAD en un tiempo similar172­174 .
En adultos y niños, la insulina subcutánea de acción rápida se
administra en forma de bolo de 0,2 unidades/kg al inicio del tratamiento,
seguido de 0,1 a 0,2 unidades/kg.
11
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Primer
12 | ID de cita del artículo:
cada 1 a 3 horas hasta que la concentración de glucosa en sangre
sea <250 mg/dl (13,9 mmol/l), luego la dosis se reduce a la mitad y se
continúa cada 1 a 2 horas hasta la resolución de la CAD172,175 . La
dosis diaria total de insulina es generalmente de 0,7 a 0,8 unidades/
kg/día en el niño prepúber y de 1,0 a 1,2 unidades/kg/día en el
adolescente púber176.
Los ensayos clínicos y los metanálisis que compararon la infusión
continua de insulina subcutánea (ISCI) con dosis discretas de insulina
subcutánea (por ejemplo, regímenes de bolo basal) han mostrado
reducciones pequeñas pero significativas en la HbA1c y en el riesgo
de hipoglucemia grave en quienes reciben ISCI. Además, estos
estudios han encontrado un mayor riesgo de desarrollar cetoacidosis
con ISCI debido principalmente al mal funcionamiento del dispositivo
y/u oclusión del catéter177­179, un hallazgo confirmado por la Auditoría
Nacional de Bombas para Diabetes del Reino Unido60. Sin embargo,
el uso de monitorizaciones frecuentes de la glucosa en casa ha
reducido considerablemente esta complicación178. En adultos y niños,
la administración intramuscular de insulina de acción rápida también
es eficaz. Sin embargo, esta vía es más dolorosa que las inyecciones
subcutáneas y potencialmente estaría contraindicada en quienes
toman anticoagulantes1,180,181.
Reemplazo de potasio
Casi todos los pacientes con CAD tienen déficits sustanciales de
potasio en el momento de la presentación y casi siempre se requiere
reemplazo de potasio (Cuadro 2).
En el momento de la presentación, las concentraciones séricas de
potasio suelen ser normales o ligeramente elevadas a pesar de los
déficits corporales totales. Cuando comienza el tratamiento con
debe ajustarse para mantener niveles normales de potasio.
insulina, se suprime la producción de cetonas y la acidosis comienza a resolverse.
Además, la insulina devuelve el potasio a la célula y el individuo puede
sufrir una hipopotasemia profunda. La hipopotasemia ocurre con
frecuencia a pesar de la reposición agresiva de potasio35,141, y la
monitorización frecuente del potasio durante las primeras horas de
tratamiento es una parte esencial del manejo de la CAD8,130. Debido
a los cambios potencialmente rápidos en el potasio y al posible riesgo
de desarrollar arritmias cardíacas, se recomienda la monitorización
cardíaca continua en todos los casos en los que se administre potasio
a >10 mmol/hora.
Cuadro 2 | Pautas actuales de reemplazo de potasio
Adultos
• K+ ≥5,5 mmol/l: no se requiere suplementación debido al riesgo
de precipitar arritmias cardíacas con potasio adicional
• K+ 4,0–5,0 mmol/l: 20 mmol/l de líquido de sustitución
• K+ 3,0–4,0 mmol/l: 40 mmol/l de líquido de sustitución
• K+ ≤3,0 mmol/l: 10–20 mmol por hora hasta alcanzar K+ sérico
>3,0 mmol/l, luego agregue 40 mmol/l al líquido de reemplazo
Niños
• K+ >5,0 mmol/l: retrasar la administración de potasio hasta que
K+ ≤5,0 mmol/l
• K+ 3,5–5,0 mmol/l: añadir 40 mmol/l de potasio
a la infusión después de administrar el bolo inicial de
reposición de líquidos
• K+ <3,5 mmol/l: iniciar 40 mmol/l de reposición de
potasio lo antes posible y retrasar la administración de
insulina hasta que el nivel de potasio sea normal
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Dos estudios mostraron que, dentro de las 24 a 48 horas
posteriores al ingreso, los niveles de potasio disminuyeron, en
promedio, de 4,8 ± 1,0 y 4,9 ± 1,1 a 3,65 ± 0,66 y 3,66 ± 0,6 mmol/l,
respectivamente, entre adultos con CAD35,141 .
El desarrollo de hipopotasemia grave (<2,5 mmol/l) se asoció con una
mayor mortalidad (OR 3,17; IC 95 % 1,49­6,76)141. La asociación
entre hipopotasemia dentro de las 48 horas y la mortalidad siguió
siendo significativa después de ajustar por variables demográficas y
parámetros metabólicos al ingreso, lo que sugiere que la hipopotasemia
es muy probablemente la causa del aumento de la mortalidad y no
otros factores de confusión.
En pacientes que desarrollan hipopotasemia sintomática (debilidad
muscular y arritmia cardíaca), se debe iniciar la reposición de potasio
y retrasar la administración de insulina hasta que la concentración de
potasio haya aumentado a >3,3 mmol/l. Una encuesta sobre el
tratamiento de la CAD en el Reino Unido mostró que una tasa de
infusión de insulina intravenosa de 0,1 unidades/kg/hora se asociaba
con el desarrollo de hipopotasemia en el 55% de los adultos35. Aunque
no se asoció ningún daño con esta hipopotasemia, esta encuesta
respalda la práctica de reducir la velocidad de infusión de insulina a
0,05 unidades/kg/hora después de que los niveles de glucosa
disminuyen.
Al igual que en los adultos, la hipopotasemia rara vez se presenta
en niños antes del tratamiento con CAD. En estos raros casos, es
necesario un reemplazo de potasio más temprano y más agresivo, y
la infusión de insulina debe retrasarse hasta que se documente la
diuresis y el potasio sérico se haya restablecido a una concentración
casi normal22. Los niveles séricos de potasio deben controlarse cada
2 a 4 horas y la concentración de potasio en los líquidos intravenosos
Se debe considerar un monitor cardíaco o electrocardiogramas
frecuentes durante el reemplazo de potasio intravenoso.
La elección de las sales de potasio a utilizar como reemplazo ha
sido un tema de debate. Los protocolos para adultos generalmente
recomiendan cloruro de potasio solo, pero los protocolos pediátricos a
menudo recomiendan el uso de una mezcla de cloruro de potasio y
fosfato de potasio o acetato de potasio22 para reducir la carga de
cloruro, disminuyendo así el riesgo de acidosis hiperclorémica.
administración de bicarbonato
El tratamiento con bicarbonato intravenoso no se recomienda de
forma rutinaria para adultos o niños con CAD.
No se ha demostrado que el tiempo hasta la resolución bioquímica,
la duración de la hospitalización o la mortalidad mejoren con el
tratamiento con bicarbonato182­185. La terapia con bicarbonato podría
aumentar el riesgo de hipopotasemia, retardar la resolución de la
cetosis, provocar aumentos paradójicos de la acidemia cerebral debido
a un aumento de la presión parcial tisular de dióxido de carbono
(pCO2) y aumentar el riesgo de lesión cerebral186,187 . Algunos
comentarios han sugerido que subconjuntos específicos de adultos
con CAD podrían beneficiarse de la administración de bicarbonato; sin
embargo, faltan datos de ensayos aleatorios93.
Reemplazo de fosfato
Al igual que el potasio, las concentraciones séricas de fosfato suelen
ser normales en el momento de la presentación, pero hay depleción
intracelular y las concentraciones séricas disminuyen durante el
tratamiento con CAD. El reemplazo de fosfato es
www.nature.com/nrdp
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necesario en aquellos con una concentración de fosfato sérico de
<1,0–1,5 mg/dl (0,3–0,5 mmol/l)8 . Se ha propuesto la inclusión de
fosfato en la infusión para disminuir el riesgo de hipofosfatemia, que
se ha asociado con complicaciones graves en algunos pacientes,
incluida rabdomiólisis (degradación de los músculos esqueléticos),
insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, arritmias y anemia
hemolítica98,188 . –191. Por lo tanto, en personas con disfunción
cardíaca, anemia o depresión respiratoria, se debe considerar
seriamente el reemplazo de fosfato. La preocupación por la reposición
de fosfato se centra principalmente en un mayor riesgo de anemia
hipocal; sin embargo, los estudios que documentan la hipocalcemia
con el reemplazo de fosfato utilizaron un reemplazo de fosfato más
agresivo que el recomendado en los protocolos actuales192. Estudios
realizados en la década de 1980 encontraron aumentos en los niveles
de 2,3­disfosfoglicerato (que libera oxígeno de la hemoglobina en los
tejidos periféricos) en los glóbulos rojos con el reemplazo de fosfato,
pero no detectaron ningún efecto beneficioso del reemplazo de fosfato
en los resultados clínicos193,194 . Sin embargo, el tamaño de la
muestra para estos estudios fue muy pequeño y el poder estadístico
para detectar diferencias en los resultados fue muy limitado. Los
niveles de fosfato deben controlarse durante el tratamiento al menos
cada 4 a 6 horas, aunque se recomienda un control más frecuente
(cada 2 a 3 horas) para quienes no reciben reemplazo de fosfato.
lesión cerebral
Entre las complicaciones graves de la CAD, la lesión cerebral es la
más reconocida (Tabla 3). Aunque es poco común en adultos, la lesión
cerebral grave ocurre en 0,3 a 0,9 % de los episodios de CAD en
niños186,195,196 y se asocia con una alta mortalidad (21 a 24 %) y
morbilidad neurológica permanente (20 a 26 %)186,195,196. Los
factores de riesgo de lesión cerebral incluyen acidemia grave y déficits
graves en el volumen circulatorio186,195,196. Los niños más
pequeños (<5 años) tienen un mayor riesgo de lesión cerebral
relacionada con la CAD, lo que refleja la mayor gravedad de la CAD
en el momento de la presentación en este grupo de edad en el que los
síntomas de diabetes mellitus pueden ser menos evidentes y la
destrucción de las células β suele ser agresiva.
Aunque la lesión cerebral grave ocurre en <1% de los niños con CAD,
la lesión cerebral leve ocurre con mucha más frecuencia, posiblemente
en la mayoría de los niños197,198.
Se han informado déficits sutiles en la memoria, la atención y el
cociente intelectual en niños con DM1 con antecedentes de CAD en
comparación con niños con DM1 sin antecedentes de CAD199­201 .
Estas diferencias persisten después de ajustar por HbA1c y factores
demográficos. Las alteraciones microestructurales y macroestructurales,
como el aumento del volumen total de sustancia blanca y otros cambios
en la sustancia blanca frontal, temporal y parietal del cerebro, también
se han asociado con la CAD en niños199.
La lesión cerebral puede existir en el momento de la presentación,
antes de iniciar el tratamiento, pero es más común durante las primeras
12 horas de tratamiento186,196,202. Los cambios en el estado mental,
la aparición de dolor de cabeza durante el tratamiento con CAD y la
recurrencia de los vómitos son indicativos de lesión cerebral203. Se
puede encontrar edema cerebral en los estudios de imágenes, pero
muchos individuos no presentan anomalías detectables en las
imágenes en el momento de la evaluación neurológica.
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Primer
deterioro, lo que sugiere que se puede desarrollar edema cerebral y/o
infarto horas o días después de iniciado el tratamiento203. Por lo tanto,
el tratamiento de la lesión cerebral relacionada con la CAD no debe
retrasarse mientras se esperan los estudios de imagen. El tratamiento
implica la administración de manitol o solución salina hipertónica, los
cuales inducen cambios osmóticos de líquido desde el espacio
intracelular hacia el compartimento vascular.
La enfermedad precipitante
El desencadenante más común de CAD en adultos es la infección,
que varía desde malestar gastrointestinal, con diarrea y vómitos, hasta
infecciones del pecho o del tracto urinario. Estas enfermedades
precipitantes deben tratarse al mismo tiempo que la CAD. Además, las
enfermedades no infecciosas, como el síndrome coronario agudo, que
precipitan la CAD deben evaluarse y abordarse en el momento de la
presentación.
En los niños, los episodios de CAD generalmente ocurren al inicio o
en el momento del diagnóstico de diabetes mellitus o debido a la
omisión de insulina. Rara vez se presentan enfermedades intercurrentes
graves y es innecesaria la investigación sistemática de las causas
precipitantes de la CAD.
Calidad de vida
El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del
Reino Unido revisó sistemáticamente la evidencia para el tratamiento
de la CAD y no encontró estudios en adultos que evaluaran la calidad
de vida204. Sin embargo, el miedo a la CAD es uno de los factores
que afectan la calidad de vida de las personas con DM1205. Es de
destacar que, a pesar de la disminución de la calidad de vida que
experimentan las personas con DM1, la CAD recurrente no contribuye
a mayores reducciones42. El desarrollo de cualquier lesión sistémica
o neurológica también puede conducir a una reducción de la calidad
de vida, y la prevención de estas complicaciones sigue siendo una
prioridad206. Como se mencionó anteriormente, la CAD sigue siendo
una afección costosa de tratar5–7 ; Estos costos imponen enormes
cargas a quienes tienen que pagarlos ellos mismos y a la sociedad en
general.
Otras complicaciones
La CAD se asocia con una amplia gama de complicaciones.
Por ejemplo, la hipopotasemia y la hipoglucemia son las complicaciones
más frecuentes del tratamiento de la CAD, pero generalmente son
leves y se tratan fácilmente con una monitorización bioquímica
cuidadosa y continua22,35. Otras complicaciones importantes de la
CAD incluyen el desarrollo de un estado de hipercoagulabilidad con
mayor riesgo de trombosis venosa profunda, particularmente cuando
se utilizan catéteres venosos centrales para obtener acceso
intravenoso si el acceso periférico no era posible debido a una
deshidratación grave207.
La CAD también causa con frecuencia lesión renal aguda (IRA) en los
niños. En un estudio, se encontró que el 64% de los niños con CAD
tenían IRA; >50% tenía IRA en etapa 2 o 3, lo que sugiere lesión
tubular renal en lugar de simplemente uremia prerrenal debido al
agotamiento del volumen circulatorio con hipoperfusión renal208. Otras
complicaciones de la CAD son raras (Tabla 3).
Los pacientes con CAD con control glucémico deficiente crónico
son particularmente susceptibles a la mucormicosis rinocerebral o
pulmonar209, que frecuentemente es fatal.
Las condiciones acidóticas disminuyen la unión del hierro para
transferir el rin, creando condiciones que favorecen el crecimiento de hongos.
13
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Primer

Tabla 3 | Complicaciones de la CADa

Complicación Frecuencia Descripción Factores de riesgo Árbitros

186.195.203,
lesión cerebral 0,3–0,9% de los niños, edema cerebral; trombosis cerebrales, hemorragias Función renal deteriorada, pH bajo, pCO2
raro en adultos 239­241
e infartos; También se ha descrito el síndrome de encefalopatía baja, falta de aumento del Na+ sérico
posterior reversible. medido durante el tratamiento con CAD,
Na+ bajo en el momento de la presentación y K+ alto
en la presentación

Lesión renal aguda
30­64% de los niños,
50% de los adultos
208.242.243
La etapa 1 (prerenal) es la más común, pero las etapas 2 y 3 Acidemia alta (niños), frecuencia
ocurren en un número sustancial de pacientes (niños); cardíaca alta (niños), alta corregida
episodios raros de insuficiencia renal; algunos episodios de Concentración de Na+ (niños), edad
insuficiencia renal asociados con rabdomiólisis (adultos y avanzada, concentración alta de glucosa
niños) (adultos) y concentración baja de
proteínas séricas (adultos)

244–247
Trombosis de 50% de los niños Informes raros en niños de accidente cerebrovascular Uso de catéter venoso central; La CAD
grandes vasos con catéteres venosos y otras trombosis no asociadas con el uso de catéter venoso causa un estado de hipercoagulabilidad.
centralesb central; trombofilia en algunos casos en niños;
Tromboembolismo pulmonar fatal, así como trombosis
en otras regiones en adultos.

Edema pulmonar intersticial Común en 248,249

Se han descrito episodios de SDRA generalmente subclínicos, Hipopotasemia o hipofosfatemia en algunos
subclínico niñosb pero raros; Se describen episodios de edema pulmonar y casos en adultos y niños.
edema cerebral simultáneos tanto en adultos como en
Edema pulmonar Raro en adultos niños.
sintomático y niños.

Elevación de enzimas 20­30% de los niños,
pancreáticas 16­29% de los adultos
Pancreatitis 2% de los niños,
10­11% de los adultos
250–252
Pancreatitis aguda, a veces asociada con hipertrigliceridemia Acidemia alta, función renal alterada e
o alcohol; La elevación asintomática de las enzimas hipofosfatemia en adultos y niños
pancreáticas sin pancreatitis aguda es común tanto en
niños como en adultos; la pancreatitis es rara en los niños

253–258
QTc prolongado 47% de los niñosb El QTc prolongado ocurre con frecuencia, pero es Brecha aniónica (QTc) elevada, hipopotasemia,
asintomático; El patrón de arritmia de Brugada se ha descrito en hipofosfatemia e hiperpotasemia
múltiples informes de casos de adultos y pediátricos; Se ha en adultos y niños
demostrado que las anomalías electrolíticas, incluida la
hipofosfatemia, causan episodios raros de arritmia.

259–262
Disfunción diastólica sutil o 47% de los niñosb Elevaciones asintomáticas de troponina cardíaca. Alta acidemia y presencia de respuesta
asintomática I y CK­MB detectados en niños; podría estar asociado inflamatoria sistémica.
con una respuesta inflamatoria sistémica; posiblemente
Miocardiopatía Raro en adultos y
asociado con deficiencia de tiamina
sintomática niños.

rabdomiólisis 16% de los adultos,
10% de los niños
A menudo subclínica; ocurre con mayor frecuencia en
HHS pero también descrito en CAD; algunos casos se
asocian con hipofosfatemia; La rabdomiólisis grave se
describe principalmente en pacientes mixtos.
DKA y HHS y en hipofosfatemia grave
191,263–266
pH bajo, función renal alterada,
concentraciones elevadas de glucosa y Na+ ,
hipofosfatemia y aumento de la osmolalidad

98,188–191
Hipofosfatemia Hasta el 90% de los adultosc La hipofosfatemia asintomática es común; Alta acidemia
asintomática informes de casos de hipofosfatemia grave que causa
rabdomiólisis, insuficiencia renal, anemia hemolítica, arritmia e
Hipofosfatemia grave o Raro en adultos y
insuficiencia respiratoria
sintomática niños.

Necrosis intestinal o 267,268

sangrado gastrointestinal
Raro en niños,
hemorragia digestiva
alta en el 9% de los adultos
Se cree que la necrosis intestinal está relacionada con Función renal deteriorada y niveles altos
hipoperfusión y microangiopatía; la necrosis intestinal se de glucosa.
describe en niños y adolescentes pero no en adultos; El
sangrado del tracto gastrointestinal superior es frecuente en
adultos, lo que podría estar relacionado con el reflujo ácido
durante la CAD.

SDRA, síndrome de dificultad respiratoria aguda; CK­MB: creatincinasa­banda miocárdica; CAD, cetoacidosis diabética; GI, gastrointestinal; EHH: estado hiperosmolar
hiperglucémico; pCO2, presión parcial de dióxido de carbono; QTc: intervalo QT corregido. a La hipoglucemia y la hipopotasemia son complicaciones bien conocidas del tratamiento
de la CAD que ocurren con frecuencia y no se incluyen aquí porque se analizan ampliamente en el texto. b Se desconocen las tasas en adultos. c Se desconocen las tasas en niños.

Algunas complicaciones raras de la CAD incluyen arritmias
cardíacas debidas a alteraciones electrolíticas, necrosis
intestinal, edema pulmonar y neumomediastino (presencia
anormal de aire en el mediastino), que podría estar
asociado con neumotórax y se cree que es causado por
vómitos prolongados e hiperventilación210. 211.
Síndrome de disfunción orgánica múltiple
es otra complicación rara de la CAD que causa
insuficiencia orgánica múltiple, que puede estar asociada
con trombocitopenia en niños; Los casos notificados en
adultos a menudo implican enzimas hepáticas elevadas,
enzimas pancreáticas elevadas y disfunción renal212­214.
Se ha informado neuropatía periférica en niños y podría
ocurrir en asociación con otras complicaciones de la CAD, incluyendo

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lesión cerebral o coagulación intravascular diseminada215­219. Otros
informes de casos aislados han descrito complicaciones neurológicas
raras, incluyendo ataxia cerebelosa, trastorno del movimiento
(movimientos coreiformes y temblor de la píldora) y hemiparesia en
niños219.
panorama
El creciente número de hospitalizaciones por CAD resalta la necesidad
de programas específicos para prevenir la CAD en casos de nueva
aparición de diabetes mellitus y episodios recurrentes de CAD en niños
y adultos con diabetes mellitus previamente diagnosticada. La educación
y la implementación de protocolos destinados a la administración de
insulina de mantenimiento después del alta podrían reducir los fallos en
el tratamiento y son una forma rentable de reducir el riesgo futuro de
hospitalización por emergencias hiperglucémicas220. Se han propuesto
varias estrategias, incluida la detección temprana, el seguimiento
estrecho de personas de alto riesgo (por ejemplo, aquellas con múltiples
ingresos), la disponibilidad de apoyo telefónico por parte de enfermeras
especialistas en diabetes y la educación de los padres y las
comunidades13,144. Los estudios han informado una incidencia reducida
de CAD cuando los padres fueron conscientes del mayor riesgo de
diabetes mellitus en sus hijos (debido a la presencia de autoanticuerpos)221.admisiones por CAD en personas con DM1233 . Se necesitan estrategias
De manera similar, otro estudio demostró que el seguimiento estrecho
de los niños de alto riesgo en la etapa de prediabetes redujo las
hospitalizaciones por CAD222. En Italia, un programa de prevención
que educaba a padres, pediatras y personal escolar redujo el número de
niños que presentaban CAD en el momento del diagnóstico inicial de
diabetes mellitus223. En 1991, cuando comenzó el estudio, la ejecución
de este programa costó 23.470 dólares y condujo a una reducción de la
CAD como característica de presentación de la diabetes mellitus del
78% al 12,5% durante los 8 años de seguimiento. Por lo tanto, podría
resultar beneficioso impartir educación dirigida a quienes tienen más
contacto con los niños.
Prioridades clínicas
Una coordinación más intensiva de la atención con los pacientes y una
mayor participación familiar son algunas de las estrategias adicionales
para la prevención de episodios recurrentes de CAD. El programa Novel
Interventions in Children's Healthcare utiliza la coordinación de la
atención con la familia y la telemedicina como parte de la estrategia
preventiva para involucrar a los jóvenes con múltiples hospitalizaciones
por CAD224. Este trabajo utilizó mensajes de texto y otras formas de
comunicación con los adolescentes y demostró que la comunicación
diaria disminuyó los reingresos por CAD.
Además, el programa de intercambio de diabetes tipo 1 demostró que el
uso de nuevas tecnologías, como bombas de insulina y monitorización
continua de glucosa en tiempo real, podría ser útil para prevenir la CAD
recurrente225–227.
En la década de 1990, el uso de ISCI o bombas de insulina se
asoció con un mayor riesgo de CAD en niños y adultos con DM1228. Sin
embargo, una serie de 2017 informó una incidencia baja de 1,0 caso/100
pacientes­año229.
Un análisis de 13.487 participantes (de 2 a 26 años de edad) en el
registro clínico T1DM Exchange encontró una menor incidencia de CAD
en aquellos tratados con ISCI que en pacientes tratados con inyecciones
subcutáneas de insulina multidosis230. Sin embargo, como estas
personas fueron atendidas en centros especializados en diabetes en los
EE. UU., las tasas de CAD
RESEÑAS DE NATURALEZA | PRIMERAS PARA ENFERMEDADES | ID de cita del artículo: (2020) 6:40
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Primer
entre los atendidos en otros centros puede ser mayor.
De manera similar, en un estudio alemán de niños con DM1, aquellos
que usaron ISCI tuvieron tasas más bajas de CAD que aquellos que
recibieron insulina por inyección (2,29 versus 2,80 por 100 años­
paciente)231, lo que sugiere que aumentar el uso de ISCI podría ser un
método alternativo para reducir Incidencia de CAD. Sin embargo, el uso
de bombas es costoso y requiere acceso a centros especializados con
la experiencia adecuada.
Los pacientes con problemas de adherencia al tratamiento
representan un número desproporcionado de episodios recurrentes de
CAD. En EE. UU., el 50 % de los primeros episodios de CAD en adultos
con DM2 y ~80 % de los episodios recurrentes de CAD se deben a un
cumplimiento deficiente del tratamiento42. En el Reino Unido, los adultos
que habían asistido a un programa estructurado de educación sobre
diabetes y seguían un régimen de dosificación flexible de insulina en
bolo basal basado en la individualización de las proporciones de
carbohidratos en cada comida experimentaron una reducción del 61 %
en el riesgo de CAD232 . De manera similar, un enfoque multidisciplinario
y multifacético que incorpora regímenes intensivos de insulina más
flexibles, estandariza la educación sobre la diabetes y potencia la
participación de la comunidad informó una reducción del 44% en las
futuras para aumentar la adherencia al tratamiento, combinando una
mayor educación, entrevistas motivacionales y tecnología de apoyo al
paciente (monitoreo continuo de glucosa, ISCI, soporte telefónico,
mensajes de texto y correo electrónico), para mejorar la adherencia al
tratamiento y reducir el riesgo de CAD.
En las partes menos desarrolladas del mundo, es necesario hacer
esfuerzos para garantizar una fácil disponibilidad de insulina a un precio
asequible. La insulina y la solución salina al 0,9% están en la lista de
medicamentos esenciales de la OMS234. La educación de los
proveedores de atención médica locales también sigue siendo clave
para el reconocimiento de la CAD, así como para el acceso rápido a
centros de atención médica con la capacidad de administrar la atención adecuada.
Necesidades insatisfechas y áreas para futuras investigaciones.
Hasta la fecha, muchas de las directrices utilizadas para tratar la CAD
han evolucionado con el tiempo, basándose en gran medida en el
consenso y la opinión. Por lo tanto, se necesitan ECA grandes para
ayudar a determinar las mejores opciones de tratamiento, incluida la
optimización del contenido de electrolitos de los líquidos intravenosos
(por ejemplo, lactato de Ringer versus solución salina al 0,9%)151,152,235.
Además, son necesarias más investigaciones para determinar las tasas
y técnicas óptimas para la administración de insulina236 . También se
necesitan estudios adicionales para determinar la combinación ideal de
sales de potasio para el reemplazo. En esencia, la mayoría de las
etapas del recorrido del paciente desde el momento del diagnóstico y la
admisión hasta el momento del alta tienen áreas de incertidumbre que
necesitan datos de buena calidad para ayudar a mejorar la gestión
general del paciente. Además, la llegada de sistemas de circuito
cerrado para personas con DM1, en los que el sensor de glucosa
intersticial implantado por vía subcutánea está conectado de forma
inalámbrica a una bomba de insulina, y otros sistemas de "inteligencia
artificial" también pueden mejorar los resultados. Se ha demostrado que
estos mejoran el tiempo en el rango de glucosa y, por lo tanto, se puede
reducir la probabilidad de desarrollar hiperglucemia y posterior
CAD237,238 ; sin embargo, esto aún está por determinarse.
Publicado en línea xx xx xxxx
15
Machine Translated by Google
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Este artículo es un análisis retrospectivo que mostró que el sistema
de "dos bolsas" fue más rentable y mejoró la calidad de la
atención en comparación con el sistema de "una bolsa" en niños.
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20 | ID de cita del artículo: (2020) 6:40
Contribuciones de autor
Introducción (GEU, GSN, KKD, CE); Epidemiología (GEU, NSG, KKD, EC);
Mecanismos/fisiopatología (GEU, NSG, KKD, EC); Diagnóstico, detección y
prevención (GEU, NSG, KKD, EC); Gestión (GEU, NSG, KKD, EC); Calidad
de vida (NSG); Outlook (GSN, CE); Descripción general de Primer (GEU).
Todos los autores nombrados cumplen con los criterios de autoría del Comité
Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) para este artículo,
asumen la responsabilidad de la integridad del trabajo en su conjunto y han
dado su aprobación para que se publique esta versión.
Conflicto de intereses
KKD es un empleado del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.
NSG cuenta con subvenciones de la Asociación Estadounidense de Diabetes
(ADA, 1­17­IBS­186) y del Instituto Nacional de Diabetes y
0123456789();
Enfermedades digestivas y renales (NIDDK, U34DK123894). La CE está
financiada en parte por la subvención no. 1170895 del Gobierno de Chile.
GEU cuenta con el apoyo parcial de subvenciones de investigación del
Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) con el número de premio UL1TR002378
del programa de Premios de Ciencias Clínicas y Traslacionales y una
subvención U30 de los NIH, P30DK11102, y ha recibido apoyo de
subvenciones para investigación. a la Universidad de Emory para estudios
iniciados por investigadores de Dexcom, Novo Nordisk y Sanofi.
nota del editor
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