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CEBADOR

Cetoacidosis diabética
Ketan K. Dhatariya1,2, Nicole S. Glaser3, Ethel Codner4y Guillermo E. Umpierrez5✉
Resumen | La cetoacidosis diabética (CAD) es la emergencia hiperglucémica aguda más común en personas con
diabetes mellitus. Un diagnóstico de CAD se confirma cuando se cumplen los tres criterios: 'D', niveles elevados
de glucosa en sangre o antecedentes familiares de diabetes mellitus; 'K', la presencia de cetoácidos urinarios o
sanguíneos elevados; y 'A', una acidosis metabólica con brecha aniónica alta. El diagnóstico y el tratamiento
tempranos son fundamentales para mejorar los resultados de los pacientes. Los pilares del tratamiento incluyen
la restauración del volumen circulante, la terapia con insulina, el reemplazo de electrolitos y el tratamiento de
cualquier evento desencadenante subyacente. Sin un tratamiento óptimo, la CAD sigue siendo una afección con
morbilidad y mortalidad apreciables, aunque en gran parte prevenibles. En este Manual, analizamos la
epidemiología, la patogenia, los factores de riesgo y el diagnóstico de la CAD y brindamos recomendaciones
prácticas para el manejo de la CAD en adultos y niños.

Volumen circulatorio
agotamiento
una reducción en el volumen de
líquido intravascular y/o extracelular,
de modo que puede haber una
incapacidad para perfundir
La cetoacidosis diabética (CAD) es la emergencia hiperglucémica
aguda más común en personas con diabetes mellitus. La CAD es
la consecuencia de una falta absoluta (es decir, ausencia total de)
o relativa (es decir, niveles insuficientes para suprimir la
producción de cetonas) de insulina y la elevación concomitante
autoanticuerpos contra la descarboxilasa ácida y la proteína tirosina
fosfatasa, como aquellos que presentan un estado hiperglucémico
hiperosmolar (HHS), y su función de las células β se recupera con la
restauración de la secreción de insulina rápidamente después del
tratamiento2. Por lo tanto, las personas con DM2 propensas a la cetosis

adecuadamente el tejido.
1Elsie Bertram Diabetes Centre,
Norfolk and Norwich University
Hospitals NHS Foundation Trust,
Colney Lane, Norwich, Norfolk,
Reino Unido.
Facultad de Medicina de Norwich,
2
Universidad de East Anglia, Norfolk,
Reino Unido.
3Departamento de Pediatría,
Universidad de California
Davis, Facultad de Medicina,
Sacramento, CA, EE. UU.
4 Instituto de Investigaciones
Materno Infantiles, Facultad de
Medicina, Universidad de Chile,
Santiago, Chile.
5Diabetes y Endocrinología, Facultad
de Medicina de la Universidad de
Emory, Atlanta, GA, EE. UU.
de hormonas contrarreguladoras, lo que generalmente resulta
en la tríada de hiperglucemia, acidosis metabólica y cetosis
(niveles elevados de cetonas en la sangre o la orina; una
concentración sérica de cetonas de
> 3,0 mmol/l), a menudo acompañada de diversos grados
deagotamiento del volumen circulatorio. La CAD ocurre principalmente en personas
Puede ocurrir en adultos con diabetes mellitus tipo 1 no
controlada (DM1; que resulta de la destrucción autoinmune de las
células β de los islotes de Langerhans), pero también puede
ocurrir en adultos con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada
(DM2; como resultado de una secreción alterada de insulina o
acción) en condiciones estresantes, como enfermedades médicas
o quirúrgicas agudas y, en adolescentes, en DM2 de inicio
reciente (también conocida como DM2 propensa a la cetosis)(Higo.
1). Aunque cualquier enfermedad o estrés fisiológico puede
precipitar la CAD, las causas más frecuentes son las infecciones,
en especial las del tracto urinario y las gastroenteritis.1,2.
Anteriormente, la CAD se consideraba una característica clínica
clave de la DM1, pero se ha documentado en niños y adultos con DM2
recién diagnosticada.2,3. Aunque la DM2 propensa a la cetosis puede
ocurrir en todas las poblaciones, los datos epidemiológicos sugieren
que las personas de origen africano o hispano parecen tener un mayor
riesgo2; esta predisposición probablemente tiene un componente
genético, pero esta hipótesis aún no se ha dilucidado. En la mayoría de
los casos, las personas con DM2 propensas a la cetosis tienen obesidad
y un fuerte historial familiar de DM2, así como evidencia de resistencia
a la insulina. A pesar de presentar DKA y concentraciones de insulina
disminuidas, en las pruebas inmunológicas, estos individuos tienen la
a menudo pueden volver a la medicación oral para reducir la glucosa
sin necesidad de continuar con la terapia con insulina. La CAD se asocia
con una morbilidad significativa y una alta utilización de los recursos
de atención de la salud, lo que representa del 4 al 9% de todas las altas
hospitalarias entre aquellos con un diagnóstico de diabetes mellitus
como la causa principal de su hospitalización aguda.4. La CAD sigue
siendo una condición costosa de tratar. En los EE. UU., se estima que
un solo episodio de CAD cuesta ~US$26 566(árbitro.5). En el Reino Unido,
el costo de un episodio de CAD se estima en £2064 en adultos y £1387
en adolescentes (11 a 18 años de edad)6,7.
Los criterios utilizados para definir la CAD varían en diferentes
partes del mundo(Mesa1). En 2001, la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA) amplió la definición de CAD para incluir acidosis
metabólica leve, hiperglucemia y pruebas de cetonas positivas.8,9(Mesa1
). Aunque todas las definiciones de CAD coinciden en que los tres
componentes deben estar presentes, las concentraciones de glucosa y
el método para documentar la cetosis varían. Además, todas las guías
coinciden en que el pH venoso o arterial debe ser <7,30. El diagnóstico
y el tratamiento tempranos son fundamentales para mejorar los
resultados de los pacientes. En los países desarrollados, el riesgo de
muerte por cetoacidosis diabética es <1% en niños y adultos.10,11,
mientras que, en los países en desarrollo, la mortalidad es mucho más
alta, con tasas de mortalidad reportadas de hasta 3-13% en niños12.
Entre los adultos, las muertes relacionadas con la CAD ocurren
principalmente en personas mayores (>60 años de edad) o en aquellas
con enfermedades precipitantes graves.1. En los niños, la mayoría de
las muertes relacionadas con la CAD se deben a lesiones cerebrales o

✉correo electrónico:geumpie@emory.edu
misma frecuencia de los marcadores autoinmunes típicos de T1DM, edema cerebral. Las estrategias de tratamiento basadas en la

https://doi.org/10.1038/
como las células de los islotes, la insulina, glutámico evidencia incluyen la corrección de los déficits de líquidos, la terapia
s41572-020-0165-1 con insulina,

RESEÑAS DE LA NATURALEZA|PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES|ID de cita del artículo: (2020) 6:40 1

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cartilla

Primero detallado Descripción de la respiración de Kussmaul Alta dosis Introducción de protocolos de insulina Primera guía de la ADA sobre el
informe de insulina en dosis bajas tratamiento de la CAD
coma diabetico Acetoacetato y β-hidroxibutirato terapia
utilizados en la práctica clínica introducido Tasa de administración de tuDirectrices K publicadas
líquidos en los niños cuestionados

1800 1857 1870–1880 1921 1923 1930-1970 1971-1990 2001-2009 2010-2019

Identificacion de Mortalidad por CAD >95% Mortalidad <1%

acetona en el Descubrimiento

orina de pacientes de insulina Primer caso exitoso de tratamiento de CAD Se informa el primer ECA de protocolos de fluidos en niños

Figura 1 |La historia de la CAD.Los primeros informes de coma diabético se
remontan a principios del siglo XIX e incluyeron casos aislados de niños y adultos
con diabetes establecida o no diagnosticada previamente que presentaban
síntomas de hiperglucemia de inicio rápido que condujeron al coma y la muerte.
269 . En 1857, se identificó la presencia de acetona en la orina de un individuo que
presentaba coma diabético.270. Dos décadas más tarde, el médico alemán Adolf
Kussmaul y sus colegas informaron disnea grave (hiperventilación) en pacientes
271. Una década después, Stadelmann informó que la orina de la mayoría de los
pacientes con coma diabético contenía grandes cantidades de β-hidroxibutirato
además de acetoacetato.272. La mortalidad asociada con la cetoacidosis diabética
(CAD) fue >90% en la era anterior a la insulina273, con
sólo unos pocos pacientes viven más de unos pocos meses. En décadas posteriores, la
mortalidad disminuyó, alcanzando <1-2% desde la década de 2010 en los países desarrollados1,8.
No fue sino hasta la década de 1970 que se introdujeron las infusiones intravenosas de insulina
en dosis bajas luego de que los datos demostraran que reducían las concentraciones de glucosa
y cetonas tan bien como las dosis más altas274. La primera guía de la Asociación Estadounidense
de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) se publicó en 2001 y la primera edición de las guías
del Reino Unido se publicó en 2011. En 2018, el primer ensayo controlado aleatorizado (RCT, por
sus siglas en inglés) de reposición de líquidos en niños no mostró diferencias en la respuesta
aguda o posterior a la diabetes. resultados neurológicos de recuperación en niños con CAD
tratados con corrección de volumen rápida versus más lenta utilizando solución salina al 0,9 % o
al 0,45 %159.

Puntuación z del IMC
también conocida como puntuación de
desviación estándar de bMi. El puntaje z
es una medida del peso relativo de un
reposición de potasio y corrección del factor precipitante. La
otra emergencia hiperglucémica que puede ocurrir es el
HHS, que tiene una fisiopatología distinta para
CAD(caja1).
Este Manual tiene como objetivo proporcionar conocimientos
actualizados sobre la epidemiología, la fisiopatología, la
presentación clínica y el manejo de la CAD. Además, también
discutimos las medidas de prevención después del alta en
adultos y niños con CAD.
Epidemiología
Dado que la mayoría de las personas con CAD están hospitalizadas, la
mayoría de los datos epidemiológicos provienen de la codificación del
alta hospitalaria. Entre los adultos, dos tercios de los episodios de CAD
ocurren en personas diagnosticadas con DM1 y un tercio ocurre en
personas con DM23,11,13. En niños (<18 años de edad), la CAD
comúnmente ocurre en el diagnóstico inicial de DM1, con una
incidencia que varía en diferentes poblaciones del 13 % al 80 %14–dieciséis.
Los adolescentes con DM2 también presentan CAD, aunque con menos
frecuencia que los niños con DM114. Además, la frecuencia de CAD en
el momento del diagnóstico se correlaciona inversamente con la
frecuencia de DM1 en la población, lo que sugiere que cuanto más
frecuente sea la DM1 en la población general, más probable es que los
síntomas de nueva aparición se reconozcan antes de que se convierta
en un episodio de DM1. CAD17–19. La CAD ocurre como la presentación
más temprana de diabetes mellitus en niños menores de 5 años y en
personas que no tienen fácil acceso a atención médica por razones
económicas o sociales.20–22. Entre los individuos con edades
comprendidas entre 4,6 y 19,8 años, que eran anticuerpos negativos y
con una medianabMi z-scorede 2,3 (2,0, 2,6), el 11 % presentó DM2 con
tendencia a la cetosis23. Se desconoce el porcentaje de adultos con
DM2 propensos a la cetosis; sin embargo, desde principios de la
década de 2000, la prevalencia de la DM2 propensa a la cetosis en todo
el mundo ha aumentado3,13. Los estudios que investigan la
autoinmunidad en la DM2 propensa a la cetosis han sugerido una
asociación entre el desarrollo de la afección y el anticuerpo de tirosina
fosfatasa IA-2 completo o su dominio extracelular24; de este modo,
las personas con una predisposición genética podrían correr un mayor
riesgo de desarrollar DM2 con tendencia a la cetosis.
Estudios epidemiológicos en EE. UU. y Europa revelaron un
aumento de las hospitalizaciones por CAD en adultos10,13,25. En
2014, los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de EE. UU. informaron un total de 188,950 casos
de CAD10. Entre los años 2000 y 2009, se observó una disminución
promedio del 1,1% en la tasa anual de hospitalización por CAD
ajustada por edad entre las personas con cualquier forma de
diabetes mellitus.10. Sin embargo, la tasa de hospitalización anual
promedio estimada aumentó a 6,3% entre 2009 y 2014, es decir,
un aumento de 54,9% (de 19,5 a 30,2 por 1.000 personas). Este
aumento se observó en todos los grupos de edad y sexos. Las
tasas de hospitalización más altas fueron para personas <45
años, un hallazgo que podría atribuirse a un control deficiente
(44,3 por 1000 personas en 2014), y las más bajas para personas
>65 años por razones desconocidas (<2,0 por 1000 personas en
2014). 2014)10. Las causas del aumento de las hospitalizaciones
por CAD no están claras, pero podrían estar relacionadas con
cambios en la definición de CAD8,9, el uso de nuevos
medicamentos asociados con un mayor riesgo de CAD y
umbrales más bajos para la hospitalización (es decir, la admisión
de personas con enfermedades menos graves)10,13.
El aumento de las hospitalizaciones por cetoacidosis diabética
en los EE. UU. es paralelo a la tendencia de aumento observada
en el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda y Dinamarca.11,26,27.
Un estudio del Reino Unido examinó datos representativos a nivel
nacional en personas con DM1 y DM2 existentes utilizando el
enlace de datos de investigación de práctica clínica y las bases de
datos de estadísticas de episodios hospitalarios entre 1998 y 2013
(árbitro.11). El estudio encontró que la incidencia de CAD era más
alta en adultos de entre 18 y 24 años dentro del primer año del
diagnóstico, lo que sugiere potencialmente la necesidad de una
mayor educación de los pacientes sobre el control de su diabetes
en el momento del diagnóstico. De acuerdo con estos informes,
una revisión sistemática25informaron una incidencia mundial de 8
a 51,3 casos por 1000 pacientes-año en personas con DM1, que

niño ajustado por edad y género. se ha demostrado que es más alta en hombres de entre 15 y 39
años28. Estos datos no hacían distinción

2|ID de cita del artículo: (2020) 6:40 www.nature.com/nrdp

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entre primera o recurrente (un individuo que presenta
> 1 episodio en cualquier momento después de su primer evento)
episodios de CAD. Además, el Grupo de Estudio Traslacional de la
Diabetes Tipo 1 de Guangdong informó una incidencia mucho
mayor en China (263 por 1000 años-paciente), que los
investigadores atribuyeron a las diferencias en los sistemas
nacionales de atención médica, donde las personas con DM1
tienen acceso limitado a la atención médica de rutina. así como el
autocontrol infrecuente de la glucosa en sangre29. Sin embargo,
en jurisdicciones como Taiwán, Alemania e Italia, las tasas de
hospitalización por CAD han disminuido.30–32. Se desconocen los
motivos de esta disminución, pero podría deberse a mejoras en el
acceso a la atención médica y/o un mayor reconocimiento de los
primeros signos de hiperglucemia y CAD.
La CAD recurrente representa una parte sustancial de las
hospitalizaciones entre adultos con diabetes mellitus, que son el 66 %
para DM1 y el 35 % para DM2 en el Reino Unido.11. Sin embargo, un
estudio en EE. UU. informó de CAD recurrente en el 21,6 % de los
adultos con DM1 o DM2 con edades comprendidas entre los 18 y los 89
años. De aquellos con cetoacidosis diabética recurrente, el 16% había
sido hospitalizado en más de un hospital33, lo que implica que los
pacientes no obtienen continuidad en la atención y que su atención
está fragmentada. La CAD recurrente a menudo ocurre en un pequeño
número de adultos o niños que tienen problemas de comportamiento,
sociales o psicológicos, que constituyen una cantidad
desproporcionada de ingresos por CAD33,34.
En los países desarrollados, las tasas de letalidad hospitalaria
han disminuido con el tiempo, observándose tasas de mortalidad
actuales de <1 % en todos los grupos de edad y sexos.10,35. Sin
embargo, la CAD es la principal causa de mortalidad entre niños y
adultos menores de 58 años con DM1 y representa >50 % de
todas las muertes en niños con diabetes mellitus.36. La mortalidad
aumenta sustancialmente en aquellos con comorbilidades y con
el envejecimiento, alcanzando el 8-10% en los mayores de 65-75
años1,37. Se ha sugerido que las tasas más altas de cetoacidosis
diabética ocurren en las regiones menos capaces de pagar la
atención médica.38. La mortalidad también podría ser mayor en
estas poblaciones; por ejemplo, los datos de la India mostraron
una mortalidad del 30% en aquellos que presentaban CAD39, y los
estudios del África subsahariana informaron una mortalidad
igualmente alta (26-41,3 %), mientras que un estudio de Jamaica
informó una mortalidad del 6,7 %.39–41.
Tabla 1 |Criterios diagnósticos de CAD
Gravedad Glucosa (mg/dl) arterial o Bicarbonato Cetonas en orina o suero
(mmol/l) pH venoso (mmol/l) (prueba de nitroprusiato)
Criterios de la Asociación Americana de Diabetes para adultos
Leve > 250 (13,8) 7.25–7.30 15–18 Positivo
Moderado > 250 (13,8) 7.24–7.0 10–15 Positivo
Severo > 250 (13,8) <7.0 <10 Positivo
Sociedades británicas conjuntas de diabetes para la atención hospitalaria
N/A > 200 (11,1) <7.30a <15 Positivo
Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente
Leve > 200 (11,1) <7.30a <15 Positivo
Moderado > 200 (11,1) <7.2a <10 Positivo
Severo > 200 (11,1) <7.1a <5 Positivo
Los criterios de la American Diabetes Association recomiendan el uso del pH arterial o venoso para el diagnóstico y para evaluar la necesidad de terapia con bicarbonato y medir la resolución.
Tenga en cuenta que la gravedad de la cetoacidosis diabética (CAD) se define por el grado de acidosis y el nivel de conciencia, no por el grado de hiperglucemia o cetonemia. NA, no aplicable.aEl
pH venoso se puede utilizar para diagnosticar la CAD. Datos derefs8,22,130.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES|ID de cita del artículo: (2020) 6:40
0123456789( ) ;
cartilla
Los recursos limitados en el hospital tratante, la presentación tardía o
una mayor carga de casos en instituciones más grandes pueden
contribuir a una mayor mortalidad.
Factores de riesgo
En adultos con diabetes mellitus conocida, los factores
desencadenantes de la CAD incluyen infecciones, enfermedades
intercurrentes como el síndrome coronario agudo, problemas
con la bomba de insulina (por ejemplo, desalojo u obstrucción de
los equipos de infusión) y mala adherencia e incumplimiento de
la terapia con insulina.1,35(Mesa2). Varios estudios nuevos han
enfatizado el efecto de la mala adherencia al tratamiento sobre la
incidencia de la CAD. Por ejemplo, en los EE. UU., entre las
poblaciones afrocaribeñas urbanas y en las personas con seguro
insuficiente, el incumplimiento fue la causa principal para el
desarrollo de la CAD.42. Como resultado, la mala adherencia al
tratamiento con insulina representó >50 % de los ingresos por
CAD en un gran hospital urbano.33,42. Un estudio informó que las
personas sin seguro de salud o con Medicaid solo (en los EE. UU.)
tenían tasas de hospitalización de 2 a 3 veces más altas por CAD
que aquellas con seguro privado. Un estudio que examinó dos
hospitales comunitarios en Chicago, IL, identificó que la mayoría
de los casos de CAD fueron causados por personas con diabetes
mellitus que omitieron su insulina (falta de administración de
insulina según las indicaciones), y las enfermedades médicas
representaron menos de un tercio de las admisiones33. En Reino
Unido, la causa más frecuente de CAD fue la infección, seguida
del incumplimiento35. Otras condiciones que se sabe que
precipitan la CAD incluyen infarto de miocardio, accidentes
cerebrovasculares, pancreatitis, abuso de alcohol, embolia
pulmonar y trauma.1,8,35. Los factores de riesgo de la cetoacidosis
diabética recurrente incluyen un nivel socioeconómico bajo, la
adolescencia, el sexo femenino (posiblemente debido a una
mayor incidencia de omisión deliberada de insulina, problemas
psicológicos, trastornos alimentarios y dismorfia corporal).43),
hemoglobina glicosilada alta (HbA1c), episodios previos de CAD y
antecedentes de problemas de salud mental44–49.
En los niños, la falta de reconocimiento rápido de la DT1 de nueva
aparición por parte de los proveedores de atención médica aumenta el
riesgo de CAD en el momento del diagnóstico.50. Entre los niños con
DM1 conocida, la mayoría de los episodios de CAD son causados por
la omisión de insulina, con una minoría de episodios que ocurren
β-hidroxibutirato Anión gap Mental Árbitro.
(mmol/l) (mmol/l) estado
> 3.0 > 10 Alerta 8
> 3.0 > 12 Alerta/somnolencia
> 3.0 > 12 estupor/coma
> 3.0 N/A N/A
130
> 3.0 N/A N/A
22
> 3.0 N/A N/A
> 3.0 N/A N/A
3
cartilla
Caja 1 |Estado hiperosmolar hiperglucémico
El estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) es otra emergencia hiperglucémica encontrada. El SHH
ocurre con menos frecuencia que la cetoacidosis diabética (CAD) (<1 % de las emergencias
relacionadas con la diabetes)269) pero tiene una mortalidad sustancial de hasta el 20%149,269. El SHH se
caracteriza por una hiperglucemia grave y una osmolalidad sérica alta (una medida de las
concentraciones de electrolitos y glucosa en el suero) acompañadas de una depleción del volumen
circulatorio.275. En HHS, las concentraciones de insulina son adecuadas para inhibir la cetogénesis pero
no lo suficientemente altas como para asegurar una captación adecuada de glucosa celular. Así, el SHH
se caracteriza por hiperglucemia y diuresis osmótica que perpetúa la deshidratación sin cetosis. Al
igual que con la CAD, la enfermedad concurrente, como una infección o un síndrome coronario agudo,
puede provocar un aumento de las hormonas contrarreguladoras, lo que exacerba la hiperglucemia.
Los medicamentos como los corticosteroides y los antipsicóticos atípicos también pueden precipitar el
SHH.276,277.
Las pautas del Reino Unido y los EE. UU. para diagnosticar HHS difieren ligeramente entre sí8,275.
Las directrices del Reino Unido definen HHS como una concentración de glucosa de≥30mmol/l, pH
>7,3, concentración de bicarbonato >15mmol/l, concentración de β-hidroxibutirato en sangre
<3,0mmol/l y osmolalidad >320mOsmol/l (árbitro.275); Las guías estadounidenses definen HHS como
niveles de glucosa de >33,3 mmol/l, un pH de >7,3 y una concentración de bicarbonato de
> 18mmol/l, con bajas concentraciones de cetonas urinarias o séricas y una osmolalidad
>320mOsmol/l (árbitro.8). Además de detectar y tratar cualquier causa desencadenante, el manejo del
HHS implica corregir los déficits de líquidos, incluido el reemplazo de potasio y reducir la
hiperosmolaridad. La administración de líquidos intravenosos, como solución salina al 0,9%, también
puede reducir las concentraciones de glucosa al abordar la hemoconcentración (un aumento en la
proporción de glóbulos rojos en la sangre debido a la pérdida de agua) y restaurar la perfusión renal.
La depleción del volumen circulatorio es más grave en el HHS que en la CAD y, por lo general, se
necesitan tasas más altas de administración de líquidos. Las recomendaciones de consenso de varios
grupos son ligeramente diferentes debido a la falta de ensayos8,275. La insulina intravenosa se inicia
inmediatamente después del bolo de líquido inicial si hay evidencia de acidosis metabólica (la CAD y
el HHS pueden coexistir con frecuencia).141). Sin embargo, en ausencia de acidosis, se inicia una
infusión de insulina intravenosa de tasa fija basada en el peso solo después de que la concentración
de glucosa deja de disminuir con el reemplazo de líquidos solo.275o después de que se hayan
corregido los niveles de potasio8.
en asociación con infecciones, con mayor frecuencia infecciones
gastrointestinales con vómitos e incapacidad para mantenerse
hidratado51. Los factores de riesgo de CAD en niños con diabetes
mellitus conocida incluyen control deficiente de la diabetes,
episodios previos de CAD, circunstancias familiares o sociales
inestables o desafiantes, edad adolescente, ser una niña
peripuberal y tener acceso limitado a servicios médicos52,53. Un
estudio mostró que, en los EE. UU. y en la India, una pequeña
proporción (5,5 % y 6,6 %, respectivamente) de personas ≤19
años que finalmente son diagnosticadas con DM2 presentan CAD.
. Se desconoce si se trata de DM2 propensa a la cetosis, ya que
54
los análisis genéticos de estos individuos no están disponibles.
Los factores psicológicos también influyen en la probabilidad
de desarrollar CAD55,56. Un informe de ~350 niñas y mujeres
adolescentes (de 13 a 60 años) sugirió que los trastornos
alimentarios eran un factor contribuyente en ~20 % de los
episodios recurrentes de CAD57. Además, se ha sugerido que
~30% de las mujeres jóvenes (15 ± 2 años de edad) con DM1
tienen un trastorno alimentario58. Cuando se les preguntó, las
mujeres omitieron la insulina por miedo a aumentar de peso con
un buen control glucémico, angustia relacionada con la diabetes,
miedo a la hipoglucemia y rebeldía frente a la autoridad.59.
Factores de riesgo farmacológicos.Como se mencionó, el mal manejo o la omisión
de la insulina puede conducir a la CAD. En la mayoría de los casos, el tratamiento
consiste en administrar insulina en un régimen de dosis múltiples. Sin embargo, los
datos de la Auditoría Nacional de Diabetes Pediátrica del Reino Unido muestran que
el uso de bombas de insulina también está asociado con un mayor riesgo de CAD en
personas de edad avanzada.
4|ID de cita del artículo: (2020) 6:40
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<18 años60. También se ha informado CAD en personas con
diabetes mellitus tratadas con inhibidores de la proteína 2
transportadora de sodio-glucosa (SGLT2). Los resultados de los
ensayos controlados aleatorios (ECA) han indicado que la CAD es
rara en pacientes con DM2 tratados con inhibidores de SGLT2
(incidencia de 0,16 a 0,76 eventos por 1000 años-paciente61). Sin
embargo, varios ECA informaron un mayor riesgo de cetosis
asociada con inhibidores de SGLT2 en adultos con DM1 (5-12 %)62
–64 y una incidencia de CAD de ~3 a 5% en aquellos con DM1
tratados con inhibidores de SGLT262,sesenta y cinco. La incidencia de
CAD en aquellos que recibieron placebo en estos ECA de
personas con DM1 fue de 0 a 1,9 %64, y la CAD ocurrió a pesar del
uso de medidas diseñadas para minimizar el riesgo de cetosis.
Estas estrategias de mitigación de riesgos se han descrito en otra
parte66,67. Con la aprobación regulatoria de los inhibidores de
SGLT2 para su uso en pacientes con sobrepeso y DM1 en Europa
68, quedan por determinarse las tasas reales de CAD fuera del
marco de un ensayo clínico. El único otro fármaco autorizado en
los EE. UU. para su uso en personas con DM1 es la pramlintida.69.
El uso de este fármaco no está asociado con el desarrollo de CAD,
pero la pramlintida rara vez se usa porque debe inyectarse en
cada comida como una inyección separada de la insulina, provoca
náuseas y puede producirse hipoglucemia si la relación insulina/
carbohidratos es incorrecta. . Por lo tanto, existe la necesidad de
desarrollar mejores tratamientos complementarios junto con la
insulina para las personas con DM1.
Los datos del registro de intercambio de DM1 en los EE. UU. han
demostrado que el consumo de cannabis está asociado con un mayor
riesgo de desarrollar CAD70. Además, los medicamentos que afectan el
metabolismo de los carbohidratos, como los corticosteroides, los
agentes simpaticomiméticos (usados en los descongestionantes
nasales) y la pentamidina (un agente antimicrobiano que se usa con
mayor frecuencia para tratar la infección por protozoos o la
neumonía), pueden precipitar el desarrollo de la CAD.1,9. Los agentes
antipsicóticos atípicos se han asociado con el aumento de peso y la
DM2, pero también se asocian con la CAD, que ocurre de forma aguda
incluso en ausencia de aumento de peso.71,72. Tratamiento del cáncer
con inhibidores de puntos de control inmunitarios, como los que
bloquean el antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos (CTLA4) y PD1 o su
ligando PDL1(refs73,74), se han relacionado con la DM1 autoinmune de
nueva aparición54,75,76. La base de datos de la OMS de informes de
seguridad de casos individuales describió un total de 283 casos de
diabetes mellitus de inicio reciente, con >50% de los pacientes con
diabetes mellitus inducida por inhibidores del punto de control
inmunitario que presentaban CAD.75,76. Además, una serie de casos
que involucró a grandes centros médicos académicos estimó una
incidencia del 1 % de DT1 de inicio reciente con una mediana de
tiempo de inicio de 49 días, y el 76 % de los casos se presentó con CAD.
74,76,77.
Mecanismos/fisiopatología
En T1DM o T2DM, la CAD puede ocurrir cuando hay una deficiencia
absoluta o relativa de insulina o en momentos de enfermedad aguda,
que se asocia con un aumento de las hormonas contrarreguladoras
cortisol, hormona de crecimiento, glucagón y catecolaminas. Estas
alteraciones en los niveles hormonales y la subsiguiente respuesta
inflamatoria forman la base de los mecanismos fisiopatológicos
implicados en la CAD. Los cambios en las concentraciones hormonales
conducen a alteraciones en la producción y eliminación de glucosa, así
como a un aumento de la lipólisis y la producción de cuerpos
cetónicos.(Higo.2).
www.nature.com/nrdp
 cartilla

pKa
La base 10 negativa
logaritmo de la constante de
disociación ácida (Ka) de una
solución. Cuanto más bajo es el
pKa, más fuerte es el ácido.
almacenamiento en búfer
La capacidad de las moléculas en la
circulación para estabilizar el
equilibrio ácido-base en un intento
por mantener el pH.
La enfermedad intercurrente puede conducir a la producción
de hormonas contrarreguladoras y, por lo tanto, a la
hiperglucemia, y el estado proinflamatorio resultante de una
infección precipita la CAD.
Gluconeogénesis e hiperglucemia
En la diabetes mellitus, la deficiencia de insulina conduce
a un aumento de la gluconeogénesis (producción de
glucosa hepática), que se acompaña simultáneamente
de un deterioro de la captación y el uso de la glucosa en
los tejidos periféricos.78,79, resultando en hiperglucemia.
En individuos sanos, ~20% de la producción total de
glucosa endógena también proviene de los riñones
como resultado de una combinación de gluconeogénesis
y glucogenólisis.80. Se ha especulado que la producción
endógena de glucosa renal aumenta en la CAD, con
datos de la década de 1970 que sugieren que la
presencia de acidosis aumenta la producción renal de
glucosa al tiempo que altera la gluconeogénesis
hepática.81. En T1DM y T2DM, el aumento de la
gluconeogénesis hepática se debe a la mayor
disponibilidad de precursores gluconeogénicos como el
lactato, el glicerol y varios aminoácidos gluconeogénicos,
incluidos la alanina, la glicina y la serina. Además, las
bajas concentraciones de insulina conducen al
catabolismo de las proteínas de los músculos, liberando
aminoácidos que son gluconeogénicos y cetogénicos,
como tirosina, isoleucina y fenilalanina, o puramente
cetogénicos, como lisina y leucina. El catabolismo de
isoleucina, lisina y triptófano conduce a la formación de
acetil coenzima A (acetil-CoA), el catabolismo de
fenilalanina y tirosina conduce a la formación de
acetoacetato, y la leucina conduce a la producción de β-
hidroxi-β-metilglutaril-CoA ( HMG-CoA), todos los cuales
alimentan la producción de cuerpos cetónicos. Alto
glucagón,79,82,83.
Cetogénesis.El aumento en las concentraciones de hormonas
contrarreguladoras asociado con la deficiencia severa de insulina
activa la lipasa sensible a hormonas en el tejido adiposo.
La lipólisis de los triglicéridos endógenos por esta enzima
libera grandes cantidades de ácidos grasos libres (FFA) y
glicerol a la circulación.84. Estos FFA se oxidan a cuerpos
cetónicos en las mitocondrias hepáticas, un proceso
mediado por altas concentraciones de glucagón. El glucagón
reduce las concentraciones hepáticas de malonil-CoA, que es
el primer intermediario comprometido en la vía lipogénica.85.
Malonyl-CoA también es un potente inhibidor de la oxidación
de ácidos grasos e inhibe la enzima carnitina
palmitoiltransferasa 1 (CPT1). CPT1 regula la absorción de
FFA en las mitocondrias para la β-oxidación86, provocando
una acumulación de acetil-CoA. En circunstancias normales,
la acetil-CoA entra en el ciclo del ácido tricarboxílico (también
conocido como ciclo de Krebs) y, posteriormente, en la
cadena de transporte de electrones mitocondrial para
sintetizar ATP. Sin embargo, cuando la producción de acetil-
CoA supera los niveles que puede metabolizar el ciclo del
ácido tricarboxílico, dos moléculas de acetil-CoA se
condensan para formar acetoacetil-CoA, que puede
condensarse con otra molécula de acetil-CoA para formar
HMG-CoA. La enzima HMG-CoA sintasa es estimulada por el
glucagón e inhibida por la insulina; por lo tanto, en tiempos
de ayuno o privación de insulina, la enzima produce
activamente HMG-CoA. La HMG-CoA dentro de las
mitocondrias se lisa para formar acetoacetato (a diferencia
del citosol, donde participa en la síntesis de colesterol),87. La
acetona, el acetoacetato y el β-hidroxibutirato constituyen
los tres cuerpos cetónicos producidos por el hígado. La
acetona exhalada es lo que da el clásico aliento 'afrutado' en
las personas que presentan CAD. El acetoacetato y el β-
hidroxibutirato son ácidos, es decir, son cetoácidos conpKa
valores de 3,6 y 4,7, respectivamente. Al mismo tiempo que
aumenta la producción de cuerpos cetónicos, se reduce la
depuración de β-hidroxibutirato y acetoacetato. La acidosis
se produce debido a laalmacenamiento en búferde protones
producidos por la disociación de cetoácidos que ocurre a pH
fisiológico. El aclaramiento reducido de cetonas contribuye a
la alta concentración de aniones en la circulación, lo que
también contribuye al desarrollo de la CAD.88. Sin embargo,
la razón de esta disminución del aclaramiento sigue siendo
incierta.79,89.

Tabla 2 |Causas precipitantes de la CAD en adultos por región

La acumulación de cetoácidos conduce a una disminución de
Región nuevo inicio Infección mal trato Otroa Desconocido la concentración de bicarbonato sérico, y la retención de estos
diabetes (%) adherencia (%) (%) (%) "ácidos fuertes" conduce al desarrollo de acidosis metabólica con
mellitus (%)
alto desequilibrio aniónico. El anión gap es un cálculo de la
Australia 5.7 28.6 40 25.7 NR diferencia entre los cationes y los aniones en el suero y se puede
Brasil 12.2 25 39 15 8.8 utilizar como guía para determinar la causa del exceso de acidez.
Porcelana NR 39.2 24 10.9 25,9 Si hay una gran diferencia que no se explica por los aniones y

Indonesia 3.3 58.3 13.3 17.1 8 cationes en la ecuación, entonces se deben encontrar causas
alternativas para la diferencia. La ecuación más utilizada para
Corea del Sur NR 25.3 32.7 11.2 30.8
calcular el anión gap es
Nigeria NR 32.5 27.5 4.8 34.6 ([N / A+] + [K+]) − ([Cl−] + [HCO− 3 ]), a pesar de que algunos
España 12.8 33.2 30.7 23.3 NR los investigadores no incluyen la concentración de iones de
Siria NR 47.8 23.5 7.8 20,9 potasio debido a su efecto insignificante en el resultado
Taiwán 18.2 31.7 27.7 6.2 16.2 general. En personas sanas, el rango de referencia suele ser

Reino Unido 6.1 44.6 19.7 10.9 18.7 de 10 a 14 mmol/l(refs90–92). La relación entre el cambio en el
anión gap y el cambio en la concentración de bicarbonato
EE.UU 17,2–23,8 14,0–16,0 41,0–59,6 9.7–18.0 3,0–4,2
sérico no siempre es 1:1, como se postuló anteriormente.90,91
CAD, cetoacidosis diabética; NR, no reportado.aOtras causas incluyen el uso de medicamentos que afectan el
metabolismo de los carbohidratos, la falla de la bomba de insulina o el abuso de alcohol o drogas.
, que puede deberse al aporte de cationes no medidos (UC)
Datos deárbitro.35. Adaptado deárbitro.1, Springer Nature Limited. (por ejemplo,

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cartilla

• Deficiencia de insulina
• Exceso de producción de hormonas contrarreguladoras

Circulación Tejido adiposo

Aumento de la lipólisis

triglicéridos
Glucosa

FFA FFA Glicerol

Cerebro
Coma

Cerebral Hígado
edema acetoacetil- Acetilo-
Aumento hepático FFA
CoA CoA
producción de glucosa

Hiperglucemia
endotelial Exceso
disfunción HMG-CoA
acetil-CoA TCA Glucosa
macrófago ciclo
activación
Páncreas Acetoacetato
piruvato
Dañado • TNF cetoácidos
célula β • IL-6 β-hidroxibutirato Acetil-CoA
función + • IL-1β
insulina Acetona mitocondrias
secreción Gluconeogénesis Insulina
deficiencia

cetonas

• Aumentó
FFA Riñón
NaHCO 3 Aminoácidos
• Aumentó Pulmones
• cetonuria
inflamatorio
• glucosuria Acetoacetato Aumentó
citoquinas
Kussmaul proteína
HO
2
+ CO 2
respiración catabolismo
poliuria
H+iones TCA Acetil-CoA
Óxido nítrico reducido ciclo
combinar con polidipsia
base de plasma Músculo

• acidosis severa Acidosis Deshidratación y estado hiperosmolar

• Deshidratación severa

Figura 2 |Patogenia de la CAD.La hiperglucemia se desarrolla en la deficiencia de
insulina debido a tres procesos: aumento de la gluconeogénesis, glucogenólisis
acelerada y alteración de la utilización de glucosa por los tejidos periféricos. La
reducción de la concentración de insulina junto con el aumento de las hormonas
contrarreguladoras conduce a la activación de la lipasa sensible a hormonas en el
tejido adiposo con la subsiguiente descomposición de los triglicéridos en glicerol y
ácidos grasos libres (FFA). En el hígado, los FFA se oxidan a cetoácidos,
principalmente bajo la influencia del glucagón. Los FFA sufren oxidación β para
formar acetil coenzima A (acetil-CoA). El exceso de acetil-CoA que no entra en el
ciclo de Krebs (ciclo del ácido tricarboxílico; ciclo TCA) genera acetoacetil-CoA, tres
moléculas de las cuales se condensan para formar β-hidroxi-β-metilglutaril-CoA
(HMG-CoA). Esto a su vez, se escinde para formar acetoacetato y acetil-CoA. El
NADH reduce aún más el acetoacetato para formar β-hidroxibutirato. Los dos
principales cetoácidos son
β-hidroxibutirato y acetoacetato. La acumulación de cetoácidos conduce a
una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico elevado debido a la
reducción de la concentración sérica de bicarbonato y la retención de
"ácidos fijos". La hiperglucemia también activa los macrófagos para
producir citocinas proinflamatorias y el hígado para producir proteína C
reactiva, lo que a su vez altera la función de las células β pancreáticas,
reduce el óxido nítrico endotelial y provoca disfunción endotelial. La
hiperglucemia y los niveles elevados de cetonas provocan una diuresis
osmótica que provoca hipovolemia, disminución de la tasa de filtración
glomerular y empeoramiento de la hiperglucemia. Como resultado de la
compensación respiratoria de la acidosis metabólica, las personas con
cetoacidosis diabética (CAD) realizan respiraciones profundas y regulares (a
menudo con un olor "afrutado"), conocidas como respiración de Kussmaul,
como una forma de excretar dióxido de carbono ácido.

California2+y magnesio2+) y aniones no medidos (UA) (por ejem-
por favor, HPO4– y entonces4).2–Por lo tanto, la verdadera ecuación para la
La brecha aniónica se puede expresar como [Na+] + [K+] + UC = [Cl−] +
[HCO−3] + UA, que se puede organizar como ([Na+] + [K+])
– ([Cl−] + [HCO− 3]) = UA – UC = brecha aniónica. Por lo tanto, la
diferencia entre UA y UC también constituye la brecha
aniónica90. Otros componentes del plasma, en particular
la albúmina, pueden afectar la relación entre
la severidad de la acidosis, la concentración de bicarbonato y el
anión gap; esta relación se discute con más detalle en otra parte
90,93 . La medida de la acidez es importante porque, a medida que
el pH cae a <7,35, los sistemas biológicos intracelulares
comienzan a fallar, lo que lleva a un daño irreversible a ~pH <6,8.
Un pH tan bajo puede conducir a una disfunción neurológica, lo
que resulta en coma y, si es lo suficientemente grave o
prolongado, la muerte.

6|ID de cita del artículo: (2020) 6:40 www.nature.com/nrdp

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Tasa de filtración glomerular
una estimación de cuánta sangre
pasa a través de los glomérulos
renales cada minuto, que a menudo
se calcula a partir de los niveles de
creatinina sérica, la edad, el sexo y el
peso corporal.
Insuficiencia prerrenal
La pérdida de la función renal como
resultado de una mala perfusión
renal o glomerular, por ejemplo,
debido a hemorragia, insuficiencia
cardíaca o
hipovolemia
hipertonicidad
un estado en el que el líquido
extracelular circulante tiene una
presión osmótica más alta que la
presión que sería
observado en un
individuo sano.
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES|ID de cita del artículo:
Diuresis osmótica
La gravedad de la hiperglucemia y las altas concentraciones de
acetoacetato y β-hidroxibutirato provocan diuresis osmótica que
conduce a hipovolemia (estado de agotamiento del volumen
extracelular) con contracción del volumen sanguíneo arterial. La
diuresis osmótica también conduce a una disminucióntasa de
filtración glomerular, reduciendo así la capacidad de excretar
glucosa. La hipovolemia conduce a aumentos adicionales en los
niveles de hormonas contrarreguladoras, lo que agrava aún más
la hiperglucemia.94. El volumen circulante bajo resultante
conduce a una hipoperfusión generalizada y también puede
conducir a un aumento en los niveles de ácido láctico. Debido a la
falta de perfusión, los tejidos periféricos se ven privados de
oxígeno y pasan a la respiración anaeróbica, generando así
lactato y empeorando la acidemia (el estado de pH sanguíneo
bajo). La falta de perfusión renal puede conducir ainsuficiencia
prerrenaly una incapacidad para excretar adecuadamente ácidos
como sulfato, fosfato o urato, lo que exacerba aún más la
acidemia con brecha aniónica alta. La diuresis osmótica, así como
los vómitos asociados y la incapacidad para tomar líquidos por
vía oral o un nivel de conciencia más bajo pueden empeorar la
deshidratación. La hiperglucemia puede empeorar con la
ingestión de bebidas azucaradas para saciar la sed que
experimentan estas personas.
Perturbación de electrolitos
La insulina mantiene las concentraciones de potasio (un catión
predominantemente intracelular) dentro del líquido intracelular. Por lo
tanto, la falta de insulina hace que el potasio se mueva hacia el espacio
extracelular. A medida que desciende el pH plasmático debido al
aumento de las concentraciones de cetonas, los iones de bicarbonato
plasmático actúan como uno de los principales amortiguadores para
mantener el pH fisiológico (es decir, pH 7,4). A medida que avanza la
acidemia y el pH desciende aún más, la concentración de iones de
bicarbonato desciende porque amortigua el aumento de la
concentración de iones de hidrógeno, y se vuelve crucial una mayor
amortiguación tisular. Para lograr esto, los iones de hidrógeno
extracelulares de los cetoácidos se intercambian por iones de potasio
intracelulares. Además, extracelularhipertonicidadprovoca el movimiento
de agua desde el espacio intracelular al espacio extracelular, lo que
conduce a una mayor pérdida de potasio intracelular. Además, debido
a la diuresis osmótica, el volumen circulante disminuye y la
concentración de aldosterona aumenta. La aldosterona actúa
conservando la reabsorción de sodio en el riñón mediante la excreción
de potasio en la orina, lo que conduce a una mayor pérdida de potasio.
El efecto final de estos intentos fisiológicos de mantener la capacidad
amortiguadora y la neutralidad eléctrica es la hiperpotasemia. Un
estudio de 1956 mostró que, por cada 0,1 unidades de disminución del
pH, la concentración sérica de potasio aumentaba 0,6 mmol/l.(árbitro.95).
Por lo tanto, en la etapa aguda antes de que se inicie el tratamiento
con líquidos e insulina, el potasio sérico puede ser tan alto como ≥7,0
mmol/l; sin embargo, debido a la pérdida renal, las reservas corporales
totales de potasio por lo general se agotan sustancialmente, estimadas
en 3 a 5 mmol/kg.(árbitro.9).
Inflamación
La hiperglucemia severa y la aparición de cetoacidosis dan como
resultado un estado proinflamatorio, evidenciado por una
elevación de los marcadores de estrés oxidativo y un aumento de
las concentraciones de citocinas proinflamatorias.96–99.
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cartilla
Este aumento de citocinas proinflamatorias conduce a una
disfunción del tejido adiposo blanco al inhibir la señalización de la
insulina o aumentar la lipólisis, lo que conduce a un mayor
transporte de FFA al hígado, que actúan como sustratos
cetogénicos.100–102. En condiciones diabéticas, la alteración de la
señalización de la insulina que da como resultado una
hiperglucemia grave puede inducir al hígado a producir proteína
C reactiva (un marcador proinflamatorio) bajo la influencia de
macrófagos activados que secretan citoquinas proinflamatorias
como IL-6, IL-1β y factor de necrosis tumoral (TNF). Estas
citoquinas, a su vez, pueden alterar la secreción de insulina y
reducir la acción de la insulina, lo que exacerba aún más la CAD.97
,98,103,104 . Los niveles elevados de FFA también inducen resistencia
a la insulina y al mismo tiempo causan disfunción endotelial al
afectar la producción de óxido nítrico en las células endoteliales.
105,106 . En conjunto, la respuesta inflamatoria induce estrés
oxidativo y la subsiguiente generación de especies reactivas de
oxígeno conduce a la alteración del endotelio capilar y al daño de
los lípidos celulares, las proteínas, las membranas y el ADN.97,99.
También se ha planteado la hipótesis de que el estado
inflamatorio está involucrado en la causa de las complicaciones
de la CAD en los niños, en particular el edema cerebral y la lesión
cerebral.107–109. El edema cerebral en la DKA es vasogénico (es
decir, resulta de la ruptura de la barrera hematoencefálica), pero
el mecanismo sigue sin determinarse.
Las razones del coma o la reducción de la capacidad cognitiva
en la CAD aún no se han dilucidado. La observación de que
algunas personas están totalmente alertas y orientadas a un pH
de 6,9, mientras que otras están embotadas a un pH de 7,2,
sugiere que podría estar implicado un elemento de "reserva
fisiológica". Sin embargo, el grado de agotamiento del volumen
circulatorio, las altas concentraciones de glucosa y el rápido
cambio de electrolitos entre los espacios intracelular y
extracelular también pueden influir.
Cetoacidosis inducida por inhibidores de SGLT2
Al promover la glucosuria, los inhibidores de SGLT2 reducen las
concentraciones de glucosa circulante110. A medida que descienden las
concentraciones de glucosa, también lo hacen las concentraciones de
insulina, mientras que aumenta la concentración de glucagón. Juntos, estos
cambios promueven la β-oxidación de lípidos y, posteriormente, la
producción de cetoácidos.111–113. En pacientes que ya usan insulina, a medida
que bajan las concentraciones de glucosa, las dosis de insulina pueden
reducirse, pero no se previene la cetogénesis. A medida que las
concentraciones de cetonas continúan aumentando, puede ocurrir CAD pero,
lo que es más importante, dado que las concentraciones de glucosa
circulante son bajas, la CAD euglucémica ocurre con mayor frecuencia en
estos individuos.114,115. El mecanismo para el desarrollo de DKA con
inhibidores de SGLT2 se ha discutido en detalle en otra parte.114,115.
cetoacidosis alcohólica
La cetoacidosis alcohólica tiene una patogenia diferente de la
CAD y se desarrolla en personas con abuso crónico de alcohol
que se han emborrachado, lo que provoca náuseas, vómitos e
inanición aguda.116,117. La concentración de glucosa en sangre es
la característica diagnóstica clave que diferencia la CAD de la
cetoacidosis inducida por alcohol. La abstinencia aguda de
alcohol puede provocar la liberación de hormonas
contrarreguladoras, y cualquier inanición que la acompañe se
asociará con una baja secreción de insulina, lo que, a su vez,
provoca la lipólisis y la cetogénesis. Además, la enzima alcohol
7
cartilla
La deshidrogenasa metaboliza el etanol a acetaldehído,
que se metaboliza a ácido acético y se transporta a la
mitocondria, donde se convierte en acetil-CoA y
posteriormente se condensa en acetoacetato.118. A
diferencia de la CAD que suele cursar con hiperglucemia
grave, la presencia de cetoacidosis sin hiperglucemia en
un paciente alcohólico es prácticamente diagnóstica de
cetoacidosis alcohólica.117,119.
cetosis por inanición
La cetosis por inanición ocurre cuando una persona tiene una ingesta
calórica reducida prolongada de <500 kcal/día(árbitro.120). Con poca o
ninguna ingesta de carbohidratos, la secreción de insulina disminuye,
lo que conduce a la lipólisis y la cetogénesis. Sin embargo, la cetosis
por inanición difiere de la CAD; en individuos sanos o con obesidad sin
diabetes mellitus que mueren de hambre, las concentraciones de β-
hidroxibutirato pueden llegar a 5-6mmol/l después de varios días de
inanición absoluta con casi muy poca o ninguna ingesta calórica121,122,
o 4–5mmol/l después de 10 días de inanición123. A modo de
comparación, en un individuo sano que no pasa hambre, las
concentraciones de β-hidroxibutirato deberían ser <0,3 mmol/l. Un
individuo es capaz de adaptarse al ayuno prolongado al aumentar la
eliminación de cetonas cerebrales y musculares, así como la
compensación renal al aumentar la excreción de ácido, en particular
amoníaco.121,124. A medida que esta condición se desarrolla durante
muchos días, es menos probable que ocurra un desequilibrio de
electrolitos (por ejemplo, concentraciones bajas de bicarbonato)
debido a la capacidad de compensación de los riñones. Sin embargo, si
la ingesta de electrolitos también es limitada, eventualmente se
producirán alteraciones electrolíticas.124. Por lo tanto, como resultado
de la compensación renal, es poco probable que se presente cetosis
inducida por inanición.
Sistema nervioso central Visual
• polidipsia Visión borrosa
• polifagia
• Letargo Aliento
• Estupor
Olor a acetona
Respiratorio
Respiración de Kussmaul
(hiperventilación)
Urinario Gastrointestinal
• poliuria • Náuseas
• vómitos
• cetonuria
• Glucosuria • Dolor abdominal
Figura 3 |Síntomas y signos de la CAD.La diuresis osmótica inducida por la hiperglucemia y la cetonuria
provoca la depleción del volumen circulatorio; esto, a su vez, puede causar letargo, estupor y coma. La
acidosis metabólica estimula la compensación respiratoria con la hiperventilación clásica ("hambre de
aire") que es la respiración de Kussmaul: las cetonas volátiles se pueden oler en el aliento. También se
observan cambios en la agudeza visual, que se cree que se deben a cambios en el contenido de agua en el
globo ocular o el cristalino. Los pacientes con cetoacidosis diabética (CAD) también experimentan dolor
abdominal, náuseas y vómitos que se resuelven con tratamiento.
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con una concentración de bicarbonato sérico de <18,0 mmol/l
(árbitro.120). Este bicarbonato sérico corresponde a una
concentración media de β-hidroxibutirato de 5,68 (±1,5) mmol/l
en la encuesta nacional de CAD del Reino Unido; es probable que
se requieran algunas horas de privación de insulina para lograr
esa concentración de cetonas en pacientes con CAD35.
Diagnóstico, tamizaje y prevención
Presentación
La CAD se presenta con frecuencia con una breve historia, con
síntomas que se desarrollan generalmente en unas pocas horas.
Estos síntomas incluyen los síntomas clásicos de hiperglucemia:
poliuria (producción excesiva de orina), polidipsia (sed excesiva) y,
en aquellos para quienes la CAD es la primera presentación de
diabetes mellitus, pérdida de peso.
(Higo.3). Se ha informado polifagia (hambre excesiva) en niños,
pero sigue siendo poco frecuente en adultos.125. Se notifican
síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos y dolor
abdominal generalizado en >60% de los pacientes1,126. El dolor
abdominal, que a veces simula un abdomen agudo, es
especialmente frecuente en niños y en pacientes con acidosis
metabólica grave. El dolor abdominal generalmente se resuelve
durante las primeras 24 horas de tratamiento, y la falta de
resolución del dolor abdominal dentro de este período de tiempo
debe impulsar la búsqueda de otras causas.126. Aunque la causa
de las molestias gastrointestinales no se ha dilucidado por
completo, se han implicado el retraso del vaciamiento gástrico, el
íleo (es decir, la falta de movimiento en los intestinos que
conduce a un retraso en el tránsito), los trastornos electrolíticos y
la acidosis metabólica.1,126.
El examen físico de adultos y niños generalmente revela signos de
disminución del volumen circulatorio, que incluyen membranas
mucosas secas y taquicardia. El estado mental al ingreso varía desde
un estado de alerta total hasta letargo y estupor, y menos del 20 % de
los adultos hospitalizados muestran pérdida del conocimiento.127. A
medida que desciende el pH, la compensación respiratoria de la
acidosis metabólica, es decir, la excreción de dióxido de carbono ácido
en un intento por mantener el pH plasmático, conduce a respiraciones
de Kussmaul (un patrón de respiración profunda y dificultosa) en
personas con CAD, y la respiración puede tener un efecto clásico. Olor
afrutado debido a la exhalación de acetona. La mayoría de los adultos
y niños son normotérmicos o incluso hipotérmicos en la presentación,
incluso en presencia de infección. Puede observarse hipotensión en
adultos, pero rara vez está presente en niños. De hecho, por razones
desconocidas, los estudios han documentado una alta frecuencia de
hipertensión en niños con CAD, a pesar de una depleción sustancial de
volumen.128. Por lo tanto, es importante no depender de la presión
arterial como marcador de la gravedad de la CAD en los niños.
Diagnóstico
El diagnóstico de la CAD se basa en la tríada de hiperglucemia,
cetosis y acidosis metabólica129. Aunque la ADA, las Joint British
Diabetes Societies for Inpatient Care y la International Society of
Pediatric and Adolescent Diabetes están de acuerdo en que la
principal característica diagnóstica de la CAD es la elevación de la
concentración total de cetonas en sangre circulante, los otros
criterios diagnósticos, como la glucosa sérica y el bicarbonato
concentraciones, difieren8,9,52,130(Mesa1). Los estudios han
demostrado que entre el 3 % y el 8,7 % de los adultos que
presentan CAD tienen concentraciones de glucosa normales o
levemente elevadas
www.nature.com/nrdp

(<13.9 mmol/l (250 mg/dl)) — una condición conocida como
CAD euglucémica131–133. Se ha notificado CAD euglucémica
durante inanición prolongada, con ingesta excesiva de
alcohol, en individuos parcialmente tratados (es decir, que
reciben dosis inadecuadas de insulina), durante el embarazo
y en aquellos que usan un inhibidor SGLT2sesenta y cinco,133,134. En
aquellos que toman inhibidores de SGLT2 que pueden
presentar CAD pero sin hiperglucemia grave, un historial de
medicación completo es clave para confirmar el diagnóstico.
Cuando los individuos presentan CAD euglucémica, la
bioquímica de ingreso es relativamente inespecífica y puede
verse afectada por el grado de compensación respiratoria, la
coexistencia de un trastorno ácido-base mixto u otras
comorbilidades.116. Los estudios de la década de 1980
documentaron acidosis con brecha aniónica alta en el 46 % de las
personas (de 14 a 55 años de edad) ingresadas por cetoacidosis
diabética, mientras que el 43 % tenía acidosis con brecha aniónica
mixta y acidosis metabólica hiperclorémica, y el 11 % desarrolló
acidosis metabólica hiperclorémica135; sin embargo, los datos
actuales no describen patrones de acidosis al ingreso y estas
diferentes categorías no tienen efecto sobre el diagnóstico o el
tratamiento inmediato de la CAD. El hecho de que no todas las
personas entren en una sola categoría indica la heterogeneidad
de las anomalías bioquímicas observadas en la CAD. La acidosis
metabólica hiperclorémica se observa con mayor frecuencia en
aquellos que reciben grandes volúmenes de solución de cloruro
de sodio al 0,9% durante la fase de recuperación del ingreso.136.
La evaluación de la cetonemia (es decir, la concentración de
cetonas en sangre) se puede realizar mediante la reacción de
nitroprusiato en orina o suero o mediante la medición directa de β-
hidroxibutirato en sangre capilar, utilizando pruebas en el lugar de
atención o en el laboratorio del hospital.8,88. Aunque es fácil de realizar,
la prueba de nitroprusiato mide el acetoacetato y no detecta el β-
hidroxibutirato, la principal cetona en la CAD.79,137. Dado que la
concentración de acetoacetato en plasma u orina solo representa del
15 al 40 % de la concentración total de cetonas, es probable que
confiar en el acetoacetato utilizando solo la prueba de cetonas en orina
subestime la gravedad de la cetonamia52,138. Además, varios
medicamentos con sulfhidrilo (por ejemplo, captopril) o medicamentos
como el valproato, que se toman para comorbilidades que incluyen
hipertensión o epilepsia, dan falsos positivos en las pruebas de
nitroprusiato en orina.52,87. El uso de tiras reactivas caducadas o
almacenadas incorrectamente puede dar resultados falsos negativos,
lo que también puede ocurrir cuando las muestras de orina son muy
ácidas, por ejemplo, después del consumo de grandes cantidades de
vitamina C.87. Además, las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes
para la Atención de Pacientes Hospitalizados desaconsejan
enfáticamente el uso de pruebas de cetonas en orina.8,88y recomendar
la medición directa de β-hidroxibutirato a partir de una muestra de
sangre para evaluar la cetonemia en la atención ambulatoria y
hospitalaria. Puede encontrar una explicación más detallada de las
diferencias entre las pruebas de cetonas urinarias y plasmáticas en
otro lugar88.
Los estudios en adultos y niños con CAD han informado una
buena correlación entre el β-hidroxibutirato y la gravedad de la
acidemia medida a partir de la concentración de bicarbonato
sérico.139,140. Las concentraciones de bicarbonato de 18,0 y 15,0
mmol/l corresponden a 3,0 y 4,4 mmol/l de β-hidroxibutirato,
respectivamente, lo que sugiere que, cuando no se dispone de
pruebas de cetonas en plasma, se puede hacer una "mejor
suposición" según la concentración de bicarbonato. La medición
de β-hidroxibutirato puede
RESEÑAS DE LA NATURALEZA|PREPARACIONES PARA ENFERMEDADES|ID de cita del artículo: (2020) 6:40
0123456789( ) ;
cartilla
también orientar la respuesta al tratamiento. Las guías del Reino
Unido recomiendan intensificar el tratamiento si la concentración
plasmática de β-hidroxibutirato no disminuye en 0,5 mmol/l/hora
después de la administración de líquidos e insulina intravenosa.
130 .
Muchos individuos con crisis hiperglucémicas presentan
características combinadas de CAD y HHS(caja1). Trabajos
anteriores informaron que, entre 1211 pacientes que
tuvieron una primera admisión con criterios de crisis
hiperglucémica basados en las pautas de la ADA8, 465 (38%)
tenían CAD aislada, 421 (35%) tenían SHH aislado y 325 (27%)
tenían características combinadas de CAD y SHH. Después
del ajuste por edad, sexo, IMC, etnia y puntuación del índice
de comorbilidad de Charlson (que predice la mortalidad a 1
año de un paciente con una variedad de comorbilidades), los
pacientes con CAD combinada con HHS tuvieron una
mortalidad hospitalaria más alta que los pacientes con CAD
aislada. (OR ajustado 2,7; IC 95% 1,4-4,9)141.
Evaluación sistémica
Al ingreso en el hospital, se debe realizar una evaluación
inmediata del estado hemodinámico y el nivel de conciencia,
junto con la medición de glucosa en sangre, cetonas en
sangre u orina, electrolitos séricos, gases en sangre venosa y
hemograma completo. Como parte de la evaluación rápida
del individuo, se deben buscar factores desencadenantes de
la CAD, incluido el registro de un electrocardiograma para
excluir un síndrome coronario agudo y anomalías de la
repolarización (es decir, ondas T en pico) debido a la
hiperpotasemia.
El efecto sistémico de la CAD en adultos depende de la gravedad
de la acidemia y de la depleción del volumen circulatorio
(Mesa1). Sin embargo, uno de los inconvenientes de la clasificación
de la ADA es que el grado de acidemia se correlaciona
imperfectamente con el nivel de conciencia del paciente.8. Otros
marcadores de gravedad, como concentraciones de cetonas (>6,0
mmol/l), pH venoso (<7,0), hipopotasemia al ingreso (<3,5 mmol/
l), presión arterial sistólica (<90 mmHg), frecuencia del pulso (ya
sea >100 lpm o <60 lpm), la saturación de oxígeno (<92 %,
suponiendo que sea normal al inicio del estudio) y la puntuación
de la escala de coma de Glasgow (<12), han sido sugeridas por las
directrices del Reino Unido130. La escala de coma de Glasgow
comprende puntajes de subescala para comportamientos (como
abrir los ojos y respuestas verbales y motoras a los estímulos),
con un puntaje total más alto que indica un nivel más alto de
conciencia del paciente.142. Si la respiración se ve comprometida
debido a letargo o coma, entonces se debe iniciar un manejo
urgente de las vías respiratorias con el apoyo del equipo de
cuidados intensivos.
En los adultos, la mortalidad a menudo se debe al precipitante
subyacente, como una infección o una enfermedad intercurrente. Sin
embargo, la falta de acceso al tratamiento podría ser la causa del
exceso de mortalidad en entornos de bajos recursos. En los niños, la
mortalidad resultante de la CAD es principalmente el resultado de
edema cerebral o lesión cerebral. Por lo tanto, la evaluación del nivel
de conciencia es de particular importancia.
Prevención
En individuos con diabetes mellitus conocida, es factible la prevención de la
CAD y la hospitalización. Las 'reglas para los días de enfermedad' son un
conjunto simple de instrucciones que los pacientes pueden seguir cuando no
se encuentran bien por cualquier motivo. Estas reglas
9
cartilla
10|ID de cita del artículo:
indicar que, particularmente en aquellos con DM1, nunca se debe
suspender la insulina, incluso si los individuos no consumen
sólidos o líquidos143. Además, cuando no se siente bien, las
concentraciones de glucosa en sangre deben medirse cada pocas
horas, y las concentraciones de cetonas en sangre u orina deben
medirse al menos dos veces al día. Si se detectan cetonas, se
deben administrar mayores dosis de insulina. Mantener una
buena hidratación también es importante. Si los vómitos debidos
a la enfermedad son persistentes, a menudo es necesaria la
hospitalización. Un estudio informó que las consultas telefónicas
con enfermeras o educadores en diabetes pueden ayudar a
prevenir los ingresos por CAD144.
Gestión
La mayoría de los datos sobre el manejo de la CAD provienen de
América del Norte, Europa y Australia. Los datos de otras partes del
mundo muestran una falta de accesibilidad a los tratamientos. Las
personas que viven en áreas de nivel socioeconómico bajo no tienen
acceso a la insulina o tienen un acceso limitado debido a la incapacidad
de mantener la "seguridad del suministro".145. Muchos estudios han
demostrado que, en partes de África, la CAD fue la principal causa de
muerte en personas que requieren insulina que ingresaron en el
hospital.41,146.
La terapia con insulina y el reemplazo de líquidos y
electrolitos son las piedras angulares del tratamiento de la CAD.
El objetivo es corregir la acidemia, restaurar el volumen
circulatorio normal y normalizar las concentraciones de glucosa
en sangre y las alteraciones ácido-base para restaurar los niveles
normales de marcadores de estrés oxidativo e inflamatorio.106,147.
Son esenciales un control cuidadoso de la respuesta del
paciente al tratamiento de la CAD y los ajustes apropiados en el
tratamiento basados en esta respuesta. El monitoreo debe
incluir el seguimiento de la presión arterial, el pulso y la
frecuencia respiratoria, así como la documentación precisa de la
ingesta y eliminación de líquidos. Para la mayoría de los
pacientes, los niveles de glucosa deben controlarse cada hora y
los electrolitos (sodio, potasio, cloruro y bicarbonato), nitrógeno
ureico, creatinina y pH venoso deben medirse cada 2 a 4 horas.
Los niveles de fosfato, calcio y magnesio se miden con menos
frecuencia (generalmente cada 4 a 6 horas). El estado
neurológico debe controlarse cada hora utilizando la escala de
coma de Glasgow142o evaluaciones similares, por ejemplo, la
escala AVPU (alerta, voz, dolor, no responde)148. Puede ser
necesaria una monitorización más frecuente (es decir, cada 30
minutos) para los niños con CAD y un estado cognitivo
deteriorado. Debe haber un umbral bajo para trasladar a las
personas que presentan un estado cognitivo alterado o un
trastorno metabólico grave y aquellas que no mejoran después
del tratamiento inicial a una unidad de cuidados intermedios (alta
dependencia) o a una unidad de cuidados intensivos en el
hospital.1,149. Alternativamente, las personas con CAD leve
clasificada por la ADA(Mesa1)que tienen una cognición normal y
pueden comer y beber pueden tratarse con líquidos orales e
insulina subcutánea en un entorno de cuidados intensivos, lo que
podría evitar la hospitalización1,149.
Los criterios para la resolución de un episodio de CAD deben
ser una combinación de una concentración de glucosa en sangre
de <200 mg/dl (11,1 mmol/l), un nivel de bicarbonato sérico de
≥18,0 mmol/l, un pH venoso de >7,30 y un brecha aniónica
calculada de ≤14,0 mmol/l(árbitro.8). También se puede utilizar una
concentración sérica de β-hidroxibutirato de <1,0 mmol/l para
determinar la resolución de la CAD.
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En entornos donde las mediciones de β-hidroxibutirato no están
disponibles, la normalización de la brecha aniónica es el mejor
indicador de la resolución de la CAD8.
Corrección de volumen
La administración de líquidos por vía intravenosa es la clave para la
corrección del volumen intravascular, mejorando así la perfusión renal.
La disminución concomitante de las concentraciones de hormonas
contrarreguladoras circulantes también reduce la resistencia a la
insulina.150. En adultos con CAD, las pautas de la ADA y del Reino Unido
recomiendan solución salina normal (solución de cloruro de sodio al
0,9 %) para el reemplazo inicial de líquidos.8,130, administrado a una
velocidad inicial de 500-1.000ml/hora durante las primeras 2-4 horas.
En un intento por comprender cuál es el mejor líquido de reanimación
para usar en la CAD, un estudio que comparó la infusión intravenosa
de solución salina normal con lactato de Ringer (una mezcla de cloruro
de sodio, lactato de sodio, cloruro de potasio y cloruro de calcio) no
encontró diferencias en el tiempo de resolución de CAD, aunque la
hiperglucemia se resolvió más tarde en el grupo de lactato de Ringer151
,152 . Una "trampa" potencial para los incautos es el desarrollo de
acidosis metabólica hiperclorémica debido al exceso de cloruro
resultante de la administración de grandes volúmenes de solución
salina. Esto se debe a que la concentración de iones de cloruro es
mayor en la solución salina al 0,9 % que en el suero (154 mmol/l en
comparación con 100 mmol/l).9. Aunque generalmente no hay efectos
adversos agudos de acidosis metabólica hiperclorémica, su desarrollo
puede retrasar la transición al tratamiento con insulina subcutánea si
la concentración de bicarbonato sérico se usa como indicador de la
resolución de la CAD. Después de la restauración del volumen
intravascular, la concentración sérica de sodio y el estado de
hidratación evaluados por la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el
balance de líquidos deben determinar si la tasa de infusión de solución
salina normal puede reducirse a 250 ml/hora o si la infusión debe
cambiarse a 0,45 % de sodio. cloruro (250–500ml/hora)8. Un estudio ha
propuesto diferentes enfoques para individualizar el tratamiento de
fluidos basados en cálculos de déficit de sodio y fluidos153. Las
concentraciones de glucosa en plasma generalmente disminuyen a
<200 mg/dl (11,1 mmol/l) antes de que se resuelva la cetoacidosis. Por
lo tanto, una vez que la concentración de glucosa en plasma sea ~200
mg/dl (11,1 mmol/l), los líquidos de reposición deben contener
dextrosa al 5-10 % (para prevenir la hipoglucemia) para permitir la
administración continua de insulina hasta que se corrija la cetonemia.1.
En niños (<18 años) con CAD, los déficits de líquidos pueden variar
entre 30 y 100ml/kg, dependiendo de la duración de los síntomas y la
capacidad para mantener la hidratación. Las evaluaciones clínicas
(utilizando el tiempo de llenado capilar, la turgencia de la piel y otros
aspectos del examen físico) para estimar el grado de déficit de líquidos
con frecuencia son inexactas en niños con CAD.154–156; por lo tanto, se
debe suponer un déficit promedio de líquidos de ~70 ml/kg para la
mayoría de los niños. Se debe administrar rápidamente un bolo inicial
de 10 a 20 ml/kg de solución salina normal al 0,9% u otro líquido
isotónico durante 30 a 60 minutos para ayudar a restablecer la
perfusión de los órganos. En niños con shock hipovolémico, la
administración inicial de líquidos debe ser de 20 ml/kg durante 15 a 30
minutos. Los bolos de líquidos pueden repetirse, si es necesario, en
función del estado hemodinámico. Se prefiere la administración de
fluidos en bolo de este tipo en niños para asegurar una perfusión
tisular más rápida que la que se puede lograr con fluidos continuos
más lentos.
www.nature.com/nrdp

infusión. Después del bolo de líquido inicial, el déficit de líquido
restante debe reponerse en 24 a 48 horas, usando cloruro de
sodio al 0,45-0,9%. En la década de 1980 y principios de la de
1990, se recomendaba la administración más lenta de líquidos
intravenosos en pacientes pediátricos con CAD para prevenir el
edema cerebral.157,158. Sin embargo, un gran ECA (Estudio FLUID
de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia
Pediátrica) no encontró diferencias en los resultados
neurológicos agudos o posteriores a la recuperación en niños con
CAD tratados con corrección de volumen rápida versus más lenta
159o con el uso de cloruro de sodio al 0,9% frente al 0,45%. Un
subanálisis que involucró a niños con acidosis grave y deterioro
cognitivo mostró que la corrección rápida del volumen mejoró el
estado mental durante el tratamiento de la CAD159. Estos
hallazgos son tranquilizadores ya que indican que las variaciones
en los protocolos de tratamiento de fluidos no son la causa del
edema cerebral o lesión cerebral durante la CAD.
Tanto en la cetoacidosis diabética adulta como en la pediátrica, a
menudo se utiliza el método de reposición de líquidos de "dos bolsas",
en el que se utilizan dos bolsas de líquido simultáneas. Aunque ambas
bolsas tienen un contenido idéntico de electrolitos (0,45 % o 0,9 % de
solución salina con potasio), solo una bolsa contiene 10 % de dextrosa.
La bolsa sin dextrosa se utiliza inicialmente como líquido de
reanimación y se añade la infusión de dextrosa cuando la glucosa
desciende a 200-250 mg/dl (11,0-13,9 mmol/l). El método de dos bolsas
evita la necesidad de cambiar continuamente los fluidos de infusión de
acuerdo con las concentraciones de glucosa160–162.
La concentración sérica de sodio medida en el momento de la
presentación refleja las pérdidas relativas de sodio y agua libre
extracelular, así como el efecto osmótico de la hiperglucemia. La
mayoría de los adultos y niños con CAD tienen hiponatremia leve
al inicio, que vuelve gradualmente al rango normal de 135 a 145
mmol/l a medida que los niveles de glucosa en sangre
disminuyen y el agua regresa al espacio intracelular. Se ha
propuesto que la concentración de sodio medida disminuya en
1,6 mmol/l por cada aumento de 100 mg/dl (5,5 mmol/l) en la
concentración de glucosa sérica por encima del rango normal, de
modo que se puede calcular una concentración de sodio
"corregida" como la concentración sérica de sodio + 1,6 ×
((concentración de glucosa en mg/dl – 100)/100). Se encontró que
este factor de corrección determinado teóricamente se
correlaciona con los datos empíricos de un estudio de niños con
CAD163. También se han propuesto factores de corrección
alternativos, y el seguimiento de la concentración de sodio
corregida durante el tratamiento puede ser útil para monitorear
la adecuación de las tasas relativas de administración de líquidos
y sodio.164,165.
administración de insulina
La mayoría de las personas con CAD son tratadas con una
infusión de insulina intravenosa hasta que la CAD se haya
resuelto y los pacientes coman y beban normalmente,
momento en el que se les transferirá a insulina subcutánea.
Infusión intravenosa.En la mayoría de los adultos con CAD, el
tratamiento de elección es una infusión intravenosa continua de
insulina regular (soluble). En muchos hospitales, los líquidos
intravenosos se administran mientras se prepara la infusión de
insulina intravenosa.35. En adultos, muchos protocolos de
tratamiento recomiendan la administración de un bolo de
insulina (0,1 unidades/kg) por vía intravenosa o intramuscular si
se prevé un retraso en la obtención del acceso venoso, lo cual es
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cartilla
seguido inmediatamente por una infusión de insulina intravenosa
a tasa fija a 0,1 unidades/kg/hora. Una vez que la concentración
de glucosa en sangre es ~200 mg/dl (11,0 mmol/l), la velocidad de
infusión de insulina se ajusta a 0,02–0,05 unidades/kg/hora y se
agrega dextrosa al 5 % a la infusión para mantener
concentraciones de glucosa de 140–200 mg /dl (7,8–11,0mmol/l)
hasta la resolución de la cetoacidosis8.
Para el tratamiento de la CAD en niños, las pautas de la
Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente
recomiendan la administración intravenosa de insulina regular
como una infusión continua a 0,1 unidades/kg/hora.(árbitro.22), que
debe iniciarse inmediatamente después del bolo(s) de líquido
intravenoso inicial. La expansión del volumen intravascular antes
de la administración de insulina es particularmente importante
en niños que presentan niveles muy altos de glucosa e
hiperosmolalidad porque el volumen intravascular disminuirá
sustancialmente a medida que se resuelva el estado
hiperosmolar. No es necesario un bolo inicial de insulina, ya que
la infusión intravenosa continua de insulina alcanza rápidamente
los niveles de insulina sérica en estado estacionario.166,167. Unos
pocos estudios pequeños informaron que la insulina infundida a
0,05 unidades/kg/hora puede resolver la hiperglucemia en un
período de tiempo similar a la dosis estándar de 0,1 unidades/kg/
hora(refs168–170). Esta dosis más baja podría considerarse para
niños muy pequeños (<6 años) u otros con mayor sensibilidad a la
insulina para quienes la dosis estándar podría no ser necesaria.168
. En general, se recomienda la insulina intravenosa para el
tratamiento de niños con CAD debido a la absorción de insulina
subcutánea no confiable en el estado de reducción de volumen.
Sin embargo, la administración subcutánea se puede utilizar en
niños con CAD leve.(Mesa1)o en situaciones en las que la
administración intravenosa no es posible. Cuando la
concentración de glucosa sérica disminuye a ~250 mg/dl (13,9
mmol/l), se deben usar líquidos intravenosos que contengan
dextrosa para mantener la concentración de glucosa sérica en
~100–150 mg/dl (5,5–8,3 mmol/l) mientras se mantiene la
concentración total. tasa de infusión de fluidos22.
Tratamiento con insulina de mantenimiento.Una vez que se
logra la resolución bioquímica de la CAD y el paciente come y
bebe normalmente, se puede iniciar la terapia con insulina
subcutánea tanto en adultos como en niños. Los adultos con
diabetes mellitus recién diagnosticada o aquellos que no han
recibido insulina previamente deben comenzar con una dosis
total de insulina de 0,5 a 0,6 unidades/kg/día. Los pacientes que
ya recibían insulina subcutánea antes de la admisión de DKA
deben reanudar sus regímenes de insulina anteriores.
Para la mayoría de los adultos, se prefiere un régimen de bolo
basal (es decir, insulina de acción rápida administrada con cada
comida, así como insulina basal de acción prolongada administrada
una o dos veces al día) al uso de insulina regular debido a la menor
tasa de hospitalización. hipoglucemia a pesar de un control similar de
la glucosa171. En niños, los regímenes de insulina difieren según el
centro; sin embargo, generalmente se prefieren los regímenes de bolo
basal. Trabajos previos han demostrado que la administración de dosis
frecuentes de análogos de insulina de acción rápida por vía
subcutánea (administrados cada 1 o 2 horas) puede ser una alternativa
aceptable a una infusión de insulina intravenosa, ya que ambos
tratamientos resuelven la CAD en un tiempo similar.172–174. En adultos y
niños, la insulina subcutánea de acción rápida se administra en bolo de
0,2 unidades/kg al inicio del tratamiento, seguido de 0,1 a 0,2
unidades/kg.
11
cartilla
12|ID de cita del artículo:
cada 1 a 3 horas hasta que la concentración de glucosa en sangre
sea <250 mg/dl (13,9 mmol/l), luego la dosis se reduce a la mitad
y se continúa cada 1 a 2 horas hasta la resolución de la CAD172,175.
La dosis diaria total de insulina es generalmente de 0,7 a 0,8
unidades/kg/día en el niño prepuberal y de 1,0 a 1,2 unidades/kg/
día en el adolescente puberal.176. Los ensayos clínicos y
metanálisis que compararon la infusión subcutánea continua
de insulina (CSII) con dosis discretas de insulina subcutánea (por
ejemplo, regímenes de bolos basales) han mostrado reducciones
pequeñas pero significativas en la HbA1cy en el riesgo de
hipoglucemia grave en quienes reciben CSII. Además, estos
estudios han encontrado un mayor riesgo de desarrollar
cetoacidosis con ISCI principalmente debido al mal
funcionamiento del dispositivo y/o a la oclusión del catéter.177–179,
un hallazgo confirmado por la Auditoría Nacional de Bombas
para la Diabetes del Reino Unido60. Sin embargo, el uso de
controles frecuentes de glucosa en el hogar ha reducido
considerablemente esta complicación.178. En adultos y niños, la
administración intramuscular de insulina de acción rápida
también es eficaz. Sin embargo, esta vía es más dolorosa que las
inyecciones subcutáneas y potencialmente estaría contraindicada
en quienes toman anticoagulantes.1,180,181.
reemplazo de potasio
Casi todos los pacientes con CAD tienen déficit sustanciales de
potasio en el momento de la presentación, y casi siempre se
requiere reemplazo de potasio.(caja2). En el momento de la
presentación, las concentraciones séricas de potasio suelen ser
normales o ligeramente elevadas a pesar de los déficit corporales
totales. Cuando comienza el tratamiento con insulina, se suprime
la producción de cetonas y la acidosis comienza a resolverse.
Además, la insulina impulsa el potasio de regreso a la célula y el
individuo puede volverse profundamente hipopotasémico. La
hipopotasemia ocurre con frecuencia a pesar del reemplazo
agresivo de potasio35,141, y el control frecuente del potasio
durante las primeras horas de tratamiento es una parte esencial
del manejo de la CAD8,130. Debido a los cambios potencialmente
rápidos en el potasio y al posible riesgo de desarrollar arritmias
cardíacas, se recomienda una monitorización cardíaca continua
en todos los casos en los que se administre potasio a >10 mmol/
hora.
Caja 2 |Pautas actuales de reemplazo de potasio
Adultos
• k+≥5,5mmol/l: no se requiere suplementación debido
al riesgo de precipitar arritmias cardíacas con potasio
adicional
• k+4,0–5,0mmol/l: 20mmol/l de líquido de sustitución
• k+3,0–4,0mmol/l: 40mmol/l de líquido de sustitución
• k+≤3,0mmol/l: 10–20mmol por hora hasta suero K+
> 3,0 mmol/l, luego agregue 40 mmol/l al líquido de reemplazo
Niños
• k+>5,0mmol/l: retrasar la administración de potasio hasta K+≤
5,0 mmol/l
• k+3,5–5,0mmol/l: añadir 40mmol/l de potasio a la
perfusión después de administrar el bolo de reposición
de líquidos inicial
• k+<3,5mmol/l: iniciar 40mmol/l de reposición de potasio lo
antes posible y retrasar la administración de insulina
hasta que el nivel de potasio sea normal
(2020) 6:40
0123456789( ) ;
Dos estudios mostraron que, dentro de las 24–48 horas
posteriores al ingreso, los niveles de potasio disminuyeron,
en promedio, de 4,8 ± 1,0 y 4,9 ± 1,1 a 3,65 ± 0,66 y 3,66 ± 0,6
mmol/l, respectivamente, entre adultos con CAD35,141. El
desarrollo de hipopotasemia grave (<2,5mmol/l) se asoció
con un aumento de la mortalidad (OR 3,17; IC 95% 1,49-6,76)
141 . La asociación entre la hipopotasemia dentro de las 48
horas y la mortalidad siguió siendo significativa después de
ajustar las variables demográficas y los parámetros
metabólicos al ingreso, lo que sugiere que la hipopotasemia
es probablemente la causa del aumento de la mortalidad y
no otros factores de confusión.
En pacientes que desarrollen hipopotasemia sintomática (debilidad
muscular y arritmia cardíaca), se debe iniciar la reposición de potasio y
retrasar la administración de insulina hasta que la concentración de
potasio haya aumentado a > 3,3 mmol/l. Una encuesta sobre el manejo
de la CAD en el Reino Unido mostró que una tasa de infusión de
insulina intravenosa de 0,1 unidades/kg/hora se asoció con el
desarrollo de hipopotasemia en el 55 % de los adultos.35. Aunque no se
asoció ningún daño con esta hipopotasemia, esta encuesta respalda la
práctica de reducir la tasa de infusión de insulina a 0,05 unidades/kg/
hora después de que los niveles de glucosa disminuyen.
Al igual que en los adultos, la hipopotasemia rara vez está
presente en los niños antes del tratamiento con CAD. En estos
casos raros, es necesario un reemplazo de potasio más temprano
y más agresivo, y la infusión de insulina debe retrasarse hasta
que se documente la producción de orina y el potasio sérico se
haya restaurado a una concentración casi normal.22. Los niveles
séricos de potasio deben monitorearse cada 2 a 4 horas, y la
concentración de potasio en los líquidos intravenosos debe
ajustarse para mantener los niveles normales de potasio. Se debe
considerar un monitor cardíaco o electrocardiogramas frecuentes
durante el reemplazo de potasio intravenoso.
La elección de las sales de potasio para usar como reemplazo
ha sido un tema de debate. Los protocolos para adultos
generalmente recomiendan cloruro de potasio solo, pero los
protocolos pediátricos a menudo recomiendan usar una mezcla
de cloruro de potasio y fosfato de potasio o acetato de potasio.22
para reducir la carga de cloruro, disminuyendo así el riesgo de
acidosis hiperclorémica.
Administración de bicarbonato
El tratamiento con bicarbonato intravenoso no se recomienda de
forma rutinaria para adultos o niños con CAD. No se ha
demostrado que el tiempo de resolución bioquímica, la duración
de la hospitalización o la mortalidad mejoren con el tratamiento
con bicarbonato.182–185. El tratamiento con bicarbonato podría
aumentar el riesgo de hipopotasemia, retrasar la resolución de la
cetosis, provocar aumentos paradójicos de la acidemia cerebral
debido a un aumento de la presión tisular parcial de dióxido de
carbono (pCO2) y aumentar el riesgo de lesión cerebral186,187.
Algunos comentarios han sugerido que subgrupos específicos de
adultos con CAD podrían beneficiarse de la administración de
bicarbonato; sin embargo, faltan datos de ensayos aleatorios93.
Reemplazo de fosfato
Al igual que el potasio, las concentraciones séricas de fosfato
suelen ser normales en el momento de la presentación, pero hay
depleción intracelular y las concentraciones séricas disminuyen
durante el tratamiento de la CAD. El reemplazo de fosfato es
www.nature.com/nrdp

necesario en aquellos con una concentración sérica de fosfato de
<1,0 a 1,5 mg/dl (0,3 a 0,5 mmol/l)8. Se ha propuesto la inclusión
de fosfato en la infusión para disminuir el riesgo de
hipofosfatemia, que se ha asociado con complicaciones graves en
algunos pacientes, como rabdomiólisis (descomposición de los
músculos esqueléticos), insuficiencia renal, insuficiencia
respiratoria, arritmias y anemia hemolítica.98,188–191. Por lo tanto,
para las personas con disfunción cardíaca, anemia o depresión
respiratoria, se debe considerar seriamente la reposición de
fosfato. La preocupación por la reposición de fosfato se centra
principalmente en un mayor riesgo de hipocalcemia; sin
embargo, los estudios que documentaron la hipocalcemia con el
reemplazo de fosfato utilizaron un reemplazo de fosfato más
agresivo que el recomendado en los protocolos actuales192. Los
estudios realizados en la década de 1980 encontraron aumentos
en los niveles de 2,3-difosfoglicerato (que libera oxígeno de la
hemoglobina en los tejidos periféricos) en los glóbulos rojos con
el reemplazo de fosfato, pero no detectaron ningún efecto
beneficioso del reemplazo de fosfato en los resultados clínicos.193,
194. Sin embargo, el tamaño de la muestra para estos estudios fue
muy pequeño y el poder estadístico para detectar diferencias en
los resultados fue muy limitado. Los niveles de fosfato deben
monitorearse durante el tratamiento al menos cada 4 a 6 horas,
aunque se recomienda un monitoreo más frecuente (cada 2 a 3
horas) para aquellos que no reciben reemplazo de fosfato.
lesión cerebral
Entre las complicaciones graves de la CAD, la lesión cerebral
es la más reconocida.(Mesa3). Aunque es raro en adultos, la
lesión cerebral grave ocurre en 0,3 a 0,9% de los episodios
de CAD en niños.186,195,196y se asocia con una alta mortalidad
(21-24%) y morbilidad neurológica permanente (20-26%)186,195
,196 . Los factores de riesgo de lesión cerebral incluyen
acidemia severa y déficits severos en el volumen circulatorio.
186,195,196. Los niños más pequeños (<5 años) tienen mayor
riesgo de lesión cerebral relacionada con la CAD, lo que
refleja la mayor gravedad de la CAD en el momento de la
presentación en este grupo de edad en el que los síntomas
de la diabetes mellitus pueden ser menos aparentes y la
destrucción de las células β suele ser agresiva. Aunque la
lesión cerebral grave ocurre en <1% de los niños con CAD, la
lesión cerebral leve ocurre con mucha más frecuencia,
posiblemente en la mayoría de los niños.197,198. Se han
informado deficiencias sutiles en la memoria, la atención y el
cociente de inteligencia en niños con DM1 con antecedentes
de CAD en comparación con niños con DM1 sin antecedentes
de CAD199–201. Estas diferencias persisten después de ajustar
por HbA1cy factores demográficos. Las alteraciones
microestructurales y macroestructurales, como el aumento
del volumen total de materia blanca y otros cambios en la
materia blanca frontal, temporal y parietal del cerebro,
también se han asociado con la CAD en niños.199.
La lesión cerebral puede existir al momento de la presentación,
antes de iniciar el tratamiento, pero es más común durante las
primeras 12 horas de tratamiento186,196,202. Los cambios en el estado
mental, la aparición de dolor de cabeza durante el tratamiento de la
CAD y la recurrencia de los vómitos son indicativos de lesión cerebral.
203. Se puede encontrar edema cerebral en los estudios de imágenes,
pero muchas personas no tienen anomalías detectables en las
imágenes en el momento de la evaluación neurológica.
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cartilla
deterioro, lo que sugiere que el edema cerebral y/o el infarto pueden
desarrollarse horas o días después de haber comenzado el tratamiento
203. Por lo tanto, el tratamiento de la lesión cerebral relacionada con la
CAD no debe retrasarse mientras se esperan los estudios de imagen. El
tratamiento implica la administración de manitol o solución salina
hipertónica, los cuales inducen cambios osmóticos de líquido desde el
interior del espacio intracelular hacia el compartimiento vascular.
La enfermedad precipitante
El precipitante más común de la CAD en adultos es la infección,
que varía desde molestias gastrointestinales, con diarrea y
vómitos, hasta infecciones torácicas o del tracto urinario. Estas
enfermedades desencadenantes deben tratarse al mismo tiempo
que la CAD. Además, las enfermedades no infecciosas, como el
síndrome coronario agudo, que precipitan la CAD deben
evaluarse y abordarse en el momento de la presentación. En los
niños, los episodios de CAD generalmente ocurren al inicio o en el
momento del diagnóstico de diabetes mellitus o debido a la
omisión de insulina. Las enfermedades intercurrentes graves rara
vez están presentes y la investigación de rutina para las causas
precipitantes de la CAD es innecesaria.
Calidad de vida
El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) del
Reino Unido revisó sistemáticamente la evidencia para el manejo de la
CAD y no encontró estudios en adultos que evaluaran la calidad de
vida.204. Sin embargo, el miedo a la CAD es uno de los factores que
afectan la calidad de vida de las personas con DM1205. Es de destacar
que, a pesar de la disminución de la calidad de vida que experimentan
las personas con DM1, la CAD recurrente no contribuye a mayores
reducciones42. El desarrollo de cualquier lesión sistémica o neurológica
también puede conducir a una reducción de la calidad de vida, y la
prevención de estas complicaciones sigue siendo una prioridad206.
Como se mencionó anteriormente, la CAD sigue siendo una condición
costosa de tratar5–7; estos costes suponen una enorme carga para
quienes tienen que pagarlos ellos mismos y para la sociedad en
general.
Otras complicaciones
La CAD se asocia con una amplia gama de complicaciones. Por
ejemplo, la hipopotasemia y la hipoglucemia son las
complicaciones más frecuentes del tratamiento de la cetoacidosis
diabética, pero generalmente son leves y fáciles de tratar con un
control bioquímico cuidadoso continuo.22,35. Otras complicaciones
importantes de la CAD incluyen el desarrollo de un estado de
hipercoagulabilidad con mayor riesgo de trombosis venosa
profunda, particularmente cuando se utilizan catéteres venosos
centrales para obtener acceso intravenoso si el acceso periférico
no fue posible debido a una deshidratación severa.207. La CAD
también suele causar lesión renal aguda (IRA) en los niños. En un
estudio, se encontró que el 64 % de los niños con CAD tenían LRA;
>50% tenía LRA en estadio 2 o 3, lo que sugiere lesión tubular
renal en lugar de simplemente uremia prerrenal debido a la
depleción del volumen circulatorio con hipoperfusión renal208.
Otras complicaciones de la CAD son raras(Mesa3).
Los pacientes con CAD con mal control glucémico crónico son
especialmente susceptibles a la mucormicosis rinocerebral o
pulmonar.209, que con frecuencia es fatal. Las condiciones
acidóticas disminuyen la unión del hierro a la transferrina,
creando condiciones que favorecen el crecimiento de hongos.
13
cartilla

Tabla 3 |Complicaciones de la CADa

Complicación Frecuencia Descripción Factores de riesgo referencias

lesión cerebral 0.3–0.9% de los niños, edema cerebral; trombosis, hemorragia e infarto Deterioro de la función renal, pH bajo, pCO
186,195,203,

raro en adultos cerebrales; También se ha descrito el síndrome de baja2, ausencia de aumento del Na sérico
239–241

encefalopatía posterior reversible. medido+durante el tratamiento de la CAD, Na

bajo+en la presentación y alta K+
en la presentación

Lesión renal aguda 30–64% de los niños, El estadio 1 (prerrenal) es el más común, pero el estadio 2 Acidemia alta (niños), frecuencia 208,242,243

50% de los adultos y el estadio 3 ocurren en un número considerable de cardíaca alta (niños), Na corregido alto
pacientes (niños); episodios raros de insuficiencia renal; +concentración (niños), edad

algunos episodios de insuficiencia renal asociados con avanzada, alta concentración de

rabdomiolisis (adultos y niños) glucosa (adultos) y baja concentración
de proteína sérica (adultos)
244–247
Buque grande 50% de los niños Informes raros en niños de accidentes Uso de catéter venoso central; La CAD
trombosis con vena central cerebrovasculares y otras trombosis no asociadas con el provoca un estado de hipercoagulabilidad
catéteresb uso de catéteres venosos centrales; trombofilia en
algunos casos en niños; tromboembolismo pulmonar
fatal así como trombosis en otras regiones en adultos

Edema pulmonar Común en Generalmente subclínico, pero se han descrito Hipopotasemia o hipofosfatemia en 248,249

intersticial subclínico niñosb episodios raros de ARDS; Se describen episodios de algunos casos en adultos y niños
edema pulmonar y edema cerebral simultáneos
Sintomático Raro en adultos tanto en adultos como en niños.
edema pulmonar y niños
Enzima pancreática 20-30% de los niños, Pancreatitis aguda, a veces asociada con Acidemia elevada, insuficiencia 250–252

elevación 16–29% de los adultos hipertrigliceridemia o alcohol; La elevación renal e hipofosfatemia en

pancreatitis 2% de los niños,
10-11% de los adultos
QTc prolongado 47% de los niñosb
asintomática de enzimas pancreáticas sin adultos y niños
pancreatitis aguda es común tanto en niños como
en adultos; la pancreatitis es rara en niños
253–258
El QTc prolongado ocurre comúnmente pero es Brecha aniónica elevada (QTc),
asintomático; El patrón de arritmia de Brugada se ha hipopotasemia, hipofosfatemia y
descrito en múltiples informes de casos pediátricos y hiperpotasemia en adultos y niños
de adultos; Se ha demostrado que las anomalías
electrolíticas, incluida la hipofosfatemia, causan
episodios raros de arritmia.

Sutil o asintomático 47% de los niñosb Elevaciones asintomáticas de troponina cardíaca I y Acidemia elevada y presencia de la 259–262

disfunción diastólica CK-MB detectadas en niños; podría estar asociado con respuesta inflamatoria sistémica
una respuesta inflamatoria sistémica; posiblemente
Sintomático Raro en adultos y asociado con la deficiencia de tiamina
miocardiopatía niños

Rabdomiolisis 16% de adultos, 10% A menudo subclínica; ocurre con mayor frecuencia en pH bajo, alteración de la función renal, 191,263–266

de niños HHS pero también se describe en DKA; algunos casos glucosa alta y Na+concentraciones,
se asocian con hipofosfatemia; La rabdomiólisis hipofosfatemia y aumento de la
severa se describe principalmente en DKA y HHS y en osmolaridad
hipofosfatemia severa

asintomático Hasta el 90% de los adultosC La hipofosfatemia asintomática es común; informes de Acidemia alta 98,188–191

hipofosfatemia casos de hipofosfatemia grave que causa

rabdomiólisis, insuficiencia renal, anemia hemolítica,
Grave o sintomático Raro en adultos y arritmia e insuficiencia respiratoria
hipofosfatemia niños

Necrosis intestinal o Raro en niños, Se cree que la necrosis intestinal está relacionada con la Deterioro de la función renal y niveles 267,268

sangrado gastrointestinal
hemorragia digestiva alta
en el 9% de los adultos
hipoperfusión y la microangiopatía; la necrosis intestinal altos de glucosa
se describe en niños y adolescentes pero no en adultos; El
sangrado GI superior es frecuente en adultos, lo que
podría estar relacionado con el reflujo ácido durante la
CAD

ARDS, síndrome de dificultad respiratoria aguda; CK-MB, creatina quinasa-banda miocárdica; CAD, cetoacidosis diabética; GI, gastrointestinal; SHH, estado hiperosmolar hiperglucémico; pCO2,
presión parcial de dióxido de carbono; QTc, intervalo QT corregido.aLa hipoglucemia y la hipopotasemia son complicaciones bien conocidas del tratamiento de la CAD que ocurren con frecuencia
y no se incluyen aquí, ya que se analizan ampliamente en el texto.bSe desconocen las tasas en adultos.CTasas en niños desconocidas.

Algunas complicaciones raras de la CAD incluyen
arritmias cardíacas debido a alteraciones electrolíticas,
necrosis intestinal, edema pulmonar y neumomediastino
(presencia anormal de aire en el mediastino), que podría
estar asociado con neumotórax y se cree que es causado
por vómitos prolongados e hiperventilación.210,211.
Síndrome de disfunción multiorgánica
es otra complicación rara de la CAD que causa falla orgánica
múltiple, que puede estar asociada con trombocitopenia en
niños; los casos informados en adultos a menudo involucran
enzimas hepáticas elevadas, enzimas pancreáticas elevadas y
disfunción renal212–214. Se ha informado neuropatía periférica
en niños y podría ocurrir en asociación con otras
complicaciones de la CAD, que incluyen

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lesión cerebral o coagulación intravascular diseminada215–219.
Otros informes de casos aislados han descrito complicaciones
neurológicas raras, que incluyen ataxia cerebelosa, trastorno del
movimiento (movimientos coreiformes y temblor de la píldora) y
hemiparesia en niños.219.
panorama
Un número cada vez mayor de hospitalizaciones por CAD resalta
la necesidad de programas específicos para prevenir la CAD en el
inicio de la diabetes mellitus y los episodios recurrentes de CAD
en niños y adultos con diabetes mellitus previamente
diagnosticada. La educación y la implementación de protocolos
dirigidos a la administración de insulina de mantenimiento
después del alta podrían reducir las fallas en el tratamiento y son
una forma rentable de reducir el riesgo futuro de hospitalización
por emergencias hiperglucémicas.220. Se han propuesto varias
estrategias, que incluyen la detección temprana, el seguimiento
cercano de las personas de alto riesgo (por ejemplo, aquellas con
múltiples ingresos), la disponibilidad de apoyo telefónico de
enfermeras especialistas en diabetes y la educación de los padres
y las comunidades.13,144. Los estudios han informado una
incidencia reducida de CAD cuando los padres son conscientes
del mayor riesgo de diabetes mellitus en sus hijos (debido a la
presencia de autoanticuerpos)221. De igual forma, otro estudio
demostró que el seguimiento estrecho de niños de alto riesgo en
etapa de prediabetes redujo las hospitalizaciones por CAD222. En
Italia, un programa de prevención que educa a padres, pediatras
y personal escolar redujo el número de niños que presentaban
CAD en el momento del diagnóstico inicial de diabetes mellitus.223
. En 1991, cuando comenzó el estudio, este programa costó $23
470 y condujo a una reducción de la CAD como característica de
presentación de la diabetes mellitus del 78 % al 12,5 % durante
los 8 años de seguimiento. Por lo tanto, brindar educación
dirigida a quienes tienen más contacto con los niños podría ser
beneficioso.
Prioridades clínicas
Una coordinación más intensiva de la atención con los pacientes y
una mayor participación familiar son algunas de las estrategias
adicionales para la prevención de episodios recurrentes de CAD.
El programa Novel Interventions in Children's Healthcare utiliza la
coordinación de la atención con la familia y la telemedicina como
parte de la estrategia preventiva para involucrar a los jóvenes con
múltiples hospitalizaciones por cetoacidosis diabética224. Este
trabajo utilizó mensajes de texto y otras formas de comunicación
con los adolescentes y mostró que la comunicación diaria
disminuyó las readmisiones de CAD. Además, el programa Type 1
Diabetes Exchange demostró que el uso de nueva tecnología,
como bombas de insulina y monitoreo continuo de glucosa en
tiempo real, podría ser útil para prevenir la CAD recurrente.225–227.
En la década de 1990, el uso de CSII o bombas de insulina se
asoció con un mayor riesgo de CAD en niños y adultos con DM1
228. Sin embargo, una serie de 2017 reportó una baja incidencia
de 1,0 caso/100 pacientes-año229. Un análisis de 13 487
participantes (de 2 a 26 años de edad) en el registro clínico T1DM
Exchange encontró una menor incidencia de CAD en los tratados
con ISCI que en los pacientes tratados con inyecciones
subcutáneas de insulina multidosis.230. Sin embargo, dado que
estas personas fueron atendidas en centros especializados en
diabetes en los EE. UU., las tasas de CAD
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cartilla
entre los atendidos en otros centros puede ser mayor. De manera
similar, en un estudio alemán de niños con DM1, los que usaron
ISCI tuvieron tasas más bajas de CAD que los que recibieron
insulina por inyección (2,29 frente a 2,80 por 100 años-paciente)
231 , lo que sugiere que aumentar el uso de ISCI podría ser un
método alternativo para reducir la incidencia de la CAD. Sin
embargo, el uso de la bomba es costoso y requiere acceso a
centros especializados con la experiencia adecuada.
Los pacientes con problemas de adherencia al tratamiento
representan un número desproporcionado de episodios recurrentes
de CAD. En los EE. UU., el 50 % de los primeros episodios de CAD en
adultos con DM2 y ~80 % de los episodios recurrentes de CAD son
causados por un cumplimiento deficiente del tratamiento42. En el
Reino Unido, los adultos que habían asistido a un programa
estructurado de educación sobre la diabetes y estaban en un régimen
de dosificación de insulina en bolo basal flexible basado en
proporciones de carbohidratos individualizadas en cada comida
experimentaron una reducción del 61 % en el riesgo de CAD232. De
manera similar, un enfoque multidisciplinario y multifacético que
incorporó regímenes intensivos de insulina más flexibles, estandarizó
la educación sobre la diabetes y empoderó la participación de la
comunidad informó una reducción del 44 % en las admisiones por CAD
en personas con DM1233. Se necesitan estrategias futuras para
aumentar la adherencia al tratamiento, que combinen una mayor
educación, entrevistas motivacionales y tecnología de apoyo al
paciente (monitoreo continuo de glucosa, CSII, soporte telefónico,
mensajes de texto y correo electrónico), para mejorar la adherencia a
la terapia y reducir el riesgo de CAD.
En las partes menos desarrolladas del mundo, se deben hacer esfuerzos
para garantizar una fácil disponibilidad de insulina a un precio asequible. La
insulina y la solución salina al 0,9% están en la lista de medicamentos
esenciales de la OMS234. La educación de los proveedores de atención médica
locales también sigue siendo clave para el reconocimiento de la CAD, así
como el acceso rápido a los centros de atención médica con la capacidad de
administrar la atención adecuada.
Necesidades insatisfechas y áreas para futuras investigaciones
Hasta la fecha, muchas de las pautas utilizadas para tratar la CAD
han evolucionado con el tiempo, en gran parte basadas en el
consenso y la opinión. Por lo tanto, se necesitan ECA grandes
para ayudar a determinar las mejores opciones de tratamiento,
incluida la optimización del contenido de electrolitos de los
líquidos intravenosos (por ejemplo, lactato de Ringer versus
solución salina al 0,9 %)151,152,235. Además, se necesitan más
investigaciones para determinar las tasas y técnicas óptimas para
la administración de insulina.236. También se necesitan estudios
adicionales para determinar la combinación ideal de sales de
potasio para el reemplazo. En esencia, la mayoría de las etapas
del viaje del paciente desde el momento del diagnóstico y la
admisión hasta el momento del alta tienen áreas de
incertidumbre que necesitan datos de buena calidad para ayudar
a mejorar el manejo general del paciente. Además, la llegada de
sistemas de circuito cerrado para personas con DM1, en los que
el sensor de glucosa intersticial implantado por vía subcutánea
está conectado de forma inalámbrica a una bomba de insulina, y
otros sistemas de "inteligencia artificial" también pueden mejorar
los resultados. Se ha demostrado que estos mejoran el tiempo en
el rango de glucosa y, por lo tanto, se puede reducir la
probabilidad de desarrollar hiperglucemia y la CAD subsiguiente.
237,238 ; sin embargo, esto aún está por determinarse.
Publicado en línea xx xx xxxx
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años.
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Este documento es un análisis retrospectivo que mostró que el
sistema de "dos bolsas" era más rentable y mejoraba la calidad
de la atención en comparación con el sistema de "una bolsa" en
niños..
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20|ID de cita del artículo: (2020) 6:40
Contribuciones de autor
Introducción (GEU, NSG, KKD, EC); Epidemiología (GEU, NSG,
KKD, EC); Mecanismos/fisiopatología (GEU, NSG, KKD, EC);
Diagnóstico, cribado y prevención (GEU, NSG, KKD, EC); Gestión
(GEU, NSG, KKD, EC); Calidad de vida (NSG); Perspectiva (NSG,
CE); Descripción general de la cartilla (GEU). Todos los autores nombrados
cumplen con los criterios del Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (ICMJE) para la autoría de este artículo, asumen la responsabilidad
de la integridad del trabajo en su totalidad y han dado su aprobación para
que se publique esta versión.
Conflicto de intereses
KKD es un empleado del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.
NSG cuenta con subvenciones de la Asociación Estadounidense de
Diabetes (ADA, 1-17-IBS-186) y del Instituto Nacional de Diabetes y
0123456789( ) ;
Enfermedades digestivas y renales (NIDDK, U34DK123894). EC está
parcialmente financiado por Fondo Nacional de Ciencia y Tecnología
(FONDECYT) subvención no. 1170895 del Gobierno de Chile. GEU cuenta con
el apoyo parcial de becas de investigación del Centro Nacional para el Avance
de las Ciencias Traslacionales de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH)
con el número de concesión UL1TR002378 del programa Clinical and
Translational Science Award y una subvención U30, P30DK11102 del NIH, y
ha recibido apoyo de una subvención de investigación a la Universidad de
Emory por estudios iniciados por investigadores de Dexcom, Novo Nordisk y
Sanofi.
nota del editor
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