09.50 Hs DR Bosi (Monitoreo y Seguimiento)

¿EN QUE CONSISTE LA OXIGENOTERAPIA
DOMICILIARIA EN PEDIATRÍA?
Monitoreo y Seguimiento
¿Cuándo y cómo suspendemos la OTD?
Rubén A. Bosi
Pediatra Neumonólogo
Fundación Enfisema - Mar del Plata
Monitoreo
Sistemas de evaluación de SpO2

 Monitor transcutaneo de O2
 Actualmente en desuso
 Requiere calibración especial y prolongada
 Es más caro y puede producir daño dérmico
 Oximetría de Pulso
 Método simple y seguro
 Puede usarse a cualquier edad
 No requiere calibración
 Costo significativamente menor
Arch Argent Pediatr 2013; 111 (5): 448-454

Oximetría de Pulso
 Es el método de elección para OTD

 Existen diferentes tipos de oxímetros
 Diferente rango de captación
 Posibilidad de sobre o sub estimación de la saturación
 Su exactitud fue ampliamente demostrada

 Tasa general de falla: 2 - 3%
 Tasa de falla entre los pacientes más enfermos: 7%
 Excelente correlación para valores > 80%
NO REEMPLAZA LA DETERMINACIÓN DE GASES EN SANGRE

Severinghaus J et al. J Clin Monit 1989; 5 (2): 72-81.
Oximetría de Pulso
 No hay datos de calibración para SpO2 < 70%

 Escasos estudios clínicos para valorar exactitud de SpO2 ≤ 70%
 Imposibilidad para recolección de datos
 Alto riesgo para voluntarios en ese nivel de hipoxia
 Variación significativa entre fabricantes para saturaciones bajas

 Subestimación de la saturación
 Defecto en la precisión de la saturación
VALORES REPORTADOS ≤70% NO SON CONFIABLES
Severinghaus J et al. J Clin Monit 1989; 5 (2): 72-81.

Conocimiento de la Oximetría entre
Profesionales de la Salud en Pediatría
OBJETIVO: determinar el grado de conocimiento sobre el método

 Pediatras, Médicos de Familia, Enfermeras Profesionales
 Instituciones de Nivel 3 vs Instituciones de Niveles 1 y 2
 Lugar de trabajo: Guardia, Sala de Pediatría, Cuidados Intensivos
Distribución de cuestionarios multiple-choice

505 Profesionales vinculados al cuidado de los niños
19 Hospitales y Centros de Salud en Grecia
Análisis de la variación en las respuestas
Se calculó la media de puntajes
Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657–662.

505 Profesionales encuestados
37% Pediatras
28% Médicos de Familia
35% Enfermeras Profesionales
330 Médicos: 42% Especialistas y 58% Residentes
Media de experiencia = 9,5 años (Rango 1 – 30 años)
Todos utilizaban Oximetría de Pulso
76% en forma diaria
20% con frecuencia pero no todos los días
4% la utilizaba raramente
Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

Valoración de su nivel de conocimiento
25% → Considera tener un muy buen conocimiento
68% → Suficiente para garantizar seguridad al paciente
 7% → Considera que su conocimiento es limitado
Media de puntajes obtenidos: 62 ± 18

Se reconocieron 2 grupos de déficit
Conocimiento práctico → ͞x puntajes = 82,7 ±12,5
Conocimiento teórico → ͞x puntajes = 44,2 ±21,7
Mayor probabilidad de lograr los puntajes más altos

Participantes de Instituciones de Nivel 3 y de UCI

SEGÚN SU ROL EN EL SISTEMA DE SALUD
MÉDICOS DE ENFERMERAS
PEDIATRAS
FAMILIA PROFESIONALES
CONOCIMIENTO
͞ x = 83,2 (x̃ = 83,3) ͞ x = 87,0 (x̃ = 93,2) ͞ x = 82,2 (x̃ = 83,0)
PRÁCTICO
CONOCIMIENTO
͞ x = 50,1 (x̃ = 42,9) ͞ x = 48,9 (x̃ = 42,9) ͞ x = 34,2 (x̃ = 27,3)
TEÓRICO

SEGÚN NIVEL SANITARIO
NIVEL 3 NIVEL 1 Y 2
CONOCIMIENTO
͞ x = 83,8 (x̃ = 83,3) ͞ x = 83,2 (x̃ = 83,9)
PRÁCTICO
CONOCIMIENTO
͞ x = 60,6 (x̃ = 65,8) ͞ x = 36,8 (x̃ = 30,6)
TEÓRICO

SEGÚN SU AMBITO CLINICO
AREA DE SALA DE CUIDADOS

EMERGENCIAS PEDIATRÍA INTENSIVOS
CONOCIMIENTO
͞ x = 83,4 (x̃ = 88,0) ͞ x = 79,9 (x̃ = 84,3) ͞ x = 89,8 (x̃ = 95,0)
PRÁCTICO
CONOCIMIENTO
͞ x = 42,2 (x̃ = 38,6) ͞ x = 41,6 (x̃ = 39,7) ͞ x = 89,1 (x̃ = 94,3)
TEÓRICO

CONCLUSIONES
La comprensión de la Oximetría de Pulso es deficitaria
Las deficiencias más importantes

Conocimiento de principios básicos del método
Conocimiento de sus limitaciones
Se pueden generar interpretaciones y conductas erróneas
Riesgo potencial para niños críticamente enfermos
Necesidad de abordar el tema en educación médica continua

Características del Sistema
PRINCIPIOS FISICOS
1665: Isaac Newton observó el espectro de color de la luz
1729: Pierre Bouguer “La absorbancia de una muestra a una
1760: Johann Lambert determinada longitud de onda depende de la
cantidad de especie absorbente con la que
1852: August Beer se encuentra la luz al pasar por la muestra”.
Ley de Beer-Lambert: “La intensidad de un haz de luz

monocromática que incide perpendicularmente sobre una muestra,
decrece exponencialmente con la concentración de la muestra”.
PRINCIPIOS FISICOS
1665: Isaac Newton observó el espectro de color de la luz
1729: Pierre Bouguer “La absorbancia de una muestra a una
1760: Johann Lambert determinada longitud de onda depende de la
cantidad de especie absorbente con la que
1852: August Beer se encuentra la luz al pasar por la muestra”.
Ley de Bouguer-Beer-Lambert: “La intensidad de un haz de luz

monocromática que incide perpendicularmente sobre una muestra,
decrece exponencialmente con la concentración de la muestra”.
PRINCIPIOS FISICOS
1935: Karl Matthes desarrolla el primer dispositivo
 Longitud de onda dual → filtros rojo y verde
1940: Millikan crea un dispositivo para aviación

 Señales insensibles al O2 no se deben al filtro verde → luz infrarroja
1972: Takuo Aoyagi

 Variación de luz pulsátil para medir saturación arterial de O 2
 Utilizó longitudes de onda en bandas roja e infrarroja: 900 nm y 630 nm
1975: Suzumu Nakajima realiza el primer testeo en paciente
Severinghaus J; Honda Y. Journal of Clinical Monitoring 1987; 3: 135-138

Principios Físicos
 2 LED generan longitudes de onda

 Banda Roja: 660 nm
 Banda Infrarroja: 940 nm
 Lecho vascular pulsátil

 Receptor capta diferencias de luz
 Sangre oxigenada y desoxigenada
absorben diferentes fuentes de luz
 Oxihemoglobina → luz infrarroja
 Desoxihemoglobina → luz roja
Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33

N Engl J Med 2011; 364: e33 DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262
Principios Físicos
 Fotodetector en el sensor percibe

la luz no absorbida de los LEDs SANGRE ARTERIAL
PULSÁTIL
 Es invertida mediante un inversor
amplificador operacional
 La nueva señal representa la luz SANGRE ARTERIAL
NO PULSÁTIL
que ha sido absorbida por el dedo
SANGRE
 Es dividida en 2 componentes VENOSA
 Corriente Continua (No pulsátil)
 Corriente Alterna (Pulsátil) TEJIDOS

Principios Físicos
 Microprocesador analiza absorción

de luz de 2 longitudes de onda SANGRE ARTERIAL
PULSÁTIL
desde un flujo pulsátil (AC/DC)
 Cálculo de Relación de Absorción
AC660 / DC660 SANGRE ARTERIAL
NO PULSÁTIL
AC940 / DC940
SANGRE
 Almacenamiento en memoria RAM VENOSA
 Lectura en pantalla → delay 4 - 5”

TEJIDOS
 Diferencia en la absorción de luz a
través de la hemoglobina es
proporcional a la SpO2

Limitaciones de la Oximetría
 Artefactos por movimiento

 Alteraciones en el flujo pulsátil
 Alteraciones en la espectrofotometría
 Alteraciones por hemoglobinas anormales
 Carboxihemoglobina, metahemoglobina
 Alteraciones por interferencias ambientales
 Lumínica
 Electromagnética

ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO

La causa más frecuente de lecturas erróneas
 Colocación incorrecta del sensor
 Movimiento del dedo o del miembro
Componente pulsátil de absorción es 5% de la energía absorbida
Cualquier factor que altere el 95% restante, afectará la lectura
Se detectan por alarmas o alteraciones de la onda pletismográfica
El oxímetro no reconoce movimientos rítmicos de 0,5 a 3,5 Hz
 Ciclo similar a la frecuencia cardíaca

ALTERACIONES EN EL FLUJO PULSÁTIL

Hipoperfusión tisular
 Hipotermia
 Extremidades o dedos fríos
Taquiarritmias
Bajo gasto cardíaco
 Hipotensión
 Shock
Insuflación del manguito del tensiómetro

ALTERACIONES EN LA ESPECTROFOTOMETRÍA
Pigmentación de la piel
 Nivel constante de absorción → No influye en la SpO2
Bilirrubina → Espectro de absorción diferente (450 nm)
 Ictericia → no afecta la lectura
 Anemia hemolítica → aumento de niveles de COHb → altera lectura
Esmaltes de Uñas
 Lacas de color negro, azul y verde afectan la lectura
Colorantes endovenosos
 Azul de Metileno, Verde de Indocianina, Indigo Carmín
Dishemoglobinemias
CARBOXIHEMOGLOBINA
Limitación más peligrosa en SpO2
Exhibe absorción de luz roja idéntica
a la oxihemoglobina
SpO2 aumenta 1% por cada 1% que
aumenta carboxihemoglobina
Sobreestimación de la SpO2
Sospecha de carboxihemoglobina:
verificar mediante co-oximetría
Fouzas S et al. Pediatrics 2011; 128: 740-747.

Dishemoglobinemias
METAHEMOGLOBINA
Absorbe la misma energía en
espectro rojo como en infrarrojo
Idéntica absorción de luz roja que la
desoxihemoglobina
Aumento significativo → Relación de
Coeficientes de Absorción = 1
Subestima SpO2 altas
Sobreestima hipoxemias graves
Diferencia entre SaO2 y SpO2 >5%
→ investigar Hb anormales

Dishemoglobinemias
HEMOGLOBINAS FETAL Y “S”

No interfieren la oximetría de pulso
Hb anormales afectan la Curva de
Disociación de la Oxihemoglobina
 Anemia de células falciformes
 Valor de SpO2 puede no reflejar la
oxigenación de los tejidos
Anemia no afectaría la oximetría

mientras la Hb sea > 5 gr/dL
Policitemia no afectaría la SpO2

Interferencias Ambientales
LUMÍNICA
Luz solar
Luz blanca intensa (lámpara sialítica)
Luz infrarroja (lámparas para calentamiento)
Efecto “inundación” del fotodetector
Relación de Coeficientes de Absorción tiende a 1 → SpO2 85%
ELECTROMAGNÉTICA
Teléfonos celulares
Electrobisturí

Correlación entre SpO2 y PaO2
SpO2
(%)
PO2 (mmHg) Subhi R et al. Arch Dis Child 2009; 94 (1): 6-10.

SpO2
(%)
>95%

SpO2
(%)
90- 94%
>95%

SpO2
(%)
< 90% 90- 94%
DESATURACIÓN >95%
GRAVE

SpO2  pH
(%)  PCO2
 2-3 DPG
 Temp.
 pH
 PCO2
 2-3 DPG
 Temperatura

Seguimiento
 El pronóstico en lactantes es usualmente bueno
 Muchos niños necesitan oxígeno por un período limitado
 Muchos niños requieren también oxígenoterapia ambulatoria
 La mayoría requerirá oxígeno solo durante la noche (< 15 hs/día)
 Aspectos del seguimiento pueden variar según la etiología
 La necesidad de oxígeno puede cambiar con el tiempo
Arch Argent Pediatr 2013;111 (6): 549-555

Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo
Seguimiento
 Es necesario monitoreo con oximetría por personal capacitado

 Debe realizarse en centros de referencia
 Deben contar con equipo multidisciplinario
 Pediatra
 Neumonólogo
 Cardiólogo
 Nutricionista
 Kinesiólogo
 Asistente Social

Seguimiento
 El Centro de Referencia debe contar con

 Laboratorio completo incluyendo gases en sangre
 Electrocardiograma y Ecocardiograma
 Estudios funcionales respiratorios
 Estudios por imágenes
 Si no es posible → 3 controles anuales en un centro de referencia

 Asegurar provisión del Oxígeno
 Comunicación fluida con la familia y su pediatra
 Traslados con oxígeno y personal adecuado

Seguimiento
EDUCACIÓN DE LA FAMILIA
Medidas de Seguridad
 Proximidad con fuentes de combustión → INFLAMABLE
 Fijación adecuada de cilindros
 Longitud de tubuladuras y ubicación
Provisión y reposición de cargas de oxígeno

 Higiene de equipos y accesorios
 Cánulas nasales
 Humidificador

Seguimiento
EVALUAR EN CADA CASO

Oximetría en el seguimiento
 No hay evidencia sobre si es beneficioso y perjudicial
 Ocasionalmente, podría resultar de utilidad en ciertas ocasiones
 No es necesario un oxímetro en el domicilio para el seguimiento
Complicaciones por el uso de oxígeno

 Quemaduras
 Traumatismos
Disponibilidad de medios de traslado

Retiro del oxígeno suplementario
 Requerimiento de O2 ≤ 0,1 L/min

 SpO2 ≥ 93% en diferentes situaciones
 Ejercicio, alimentación, llanto
 Crecimiento adecuado
 Estabilidad clínica de su enfermedad pulmonar crónica
 Ausencia de signos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar
 No retirar el equipo hasta 3 meses después de suspender OTD
EN EPCRN → SI NO SE LOGRA REDUCIR EL O2 LUEGO DE 1 AÑO SE

DEBEN DESCARTAR CONDICIONES CONCOMITANTES
Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2009; 64 (Suppl II): 1-26.

MODALIDADES DE DESTETE
Pasar de O2 continuo a bajo flujo a O2 durante el sueño
 Suspender oxígeno durante el día
 Mantener aporte a bajo flujo en las noches y siestas
Mantener bajo flujo continuo hasta que supere por completo

 Se suspende directamente
No hay evidencia para recomendar cuál es mejor

Amplia preferencia en suspender primero en vigilia
La SpO2 más baja se logra 40 min después de interrumpir el O2
Balfour-Lynn IM et al. Thorax 2005 ; 60: 76-84.

RECOMENDACIONES
La reducción debería ser gradual
 Inicialmente en vigilia
 Control semanal de tolerancia
Evaluación de estabilidad clínica por 4-6 semanas
Evaluar oximetría nocturna (mínimo de 6 hs)

 SpO2 ≥ 93%
 SpO2 entre 90% - 93% ≤ 5% del tiempo de sueño
Suspender OTD y evaluar periódicamente

CONSIDERAR REINICIO DE OTD

Ganancia de peso detenida con igual aporte calórico
Desaturación sostenida tras intercurrencias virales
 Cumplimiento de criterios para el inicio de OTD

 SpO2 ≤ 93% en controles durante el destete
 Oximetría nocturna con SpO2 entre 90% y 93% > 5% del sueño
Taquicardia y taquipnea no sirven por si solas para indicar OTD

FRACASO EN EL DESTETE LUEGO DE 1 AÑO

Fibrosis Quistica
Reflujo Gastroesofágico
Sindrome aspirativo crónico
Traqueobroncomalacia
Cardiopatía congénita no sospechada
Estenosis de la gran vía aérea o formación de granuloma
Obstrucción de la vía aérea superior vinculada al sueño

Oxigenoterapia en Situaciones Especiales
OXIGENOTERAPIA EN LA ESCUELA
Exige una comunicación fluida entre Equipo de Salud y la Escuela
El equipo debe ser liviano y de fácil transporte
Es conveniente que en la escuela haya al menos un tubo de O2
Adoptar medidas de seguridad para evitar accidentes
Personal docente entrenado en el manejo de la oxígenoterapia
Identificar fácilmente a quien llamar ante un problema

VIAJES EN AUTOMÓVIL
No existe reglamentación que exija llevar una identificación
Informar a la Compañía Aseguradora sobre el transporte de O2
Cilindros fijos en forma segura en el baúl o en asientos traseros
Concentradores de O2 portátiles
 Se conectan al toma de 12 V del vehículo
No se debería usar O2 en una estación se servicio
Se puede usar del mismo modo en transporte público

VIAJES EN AVIÓN
El centro del problema es la hipoxia hipobárica
Nivel del mar → 760 mm Hg → FIO2 = 0,21
Altitud en vuelos comerciales: 9.000 – 12.000 m → FIO2 = 0,04
Se contrarresta mediante presurización de la cabina
Se logra atmósfera equivalente a 1.525 - 2.438 m de altura

 Presión atmosférica = 560 mm Hg → FIO2 = 0,15 – 0,17
Bien tolerado por personas sin requerimiento de O2 suplementario
Bossley C; Balfour-Lynn IM. Arch Dis Child 2008; 93: 528–533.

 Según normas aeronáuticas → presión de cabina ≤ 560 mm Hg

 Si supera ese límite, máscaras de oxígeno caen automáticamente
 En teoría, se podría presurizar la cabina a 760 mm Hg

 Implica mayor consumo de energía
 Reduce la vida útil de los fuselajes de aluminio
 Efectos por hipoxia aparecen con presión equivalente a 3.000 m
 Respirar aire con 15%-17% de O2 puede causar hipoxia

 Individuos predispuestos o con enfermedad pulmonar crónica
 Niños con requerimiento de O2 suplementario
Bossley C; Balfour-Lynn IM. Arch Dis Child 2008; 93: 528–533.

DETERMINACIÓN DEL RIESGO DE HIPOXIA EN ALTURA

Método más difundido es HAST (Hypoxia-Altitude Simulation Test)
Inhalar durante 20 minutos una mezcla de gases con 15% de O2
Mascarilla o pieza bucal
Cabina pletismográfica para lactantes
SpO2 ≤ 85% → administrar O2 por cánula nasal
Determinar el flujo de O2 que lleva la SpO2 a su nivel basal
NO ES UNA PRUEBA DE APTITUD PARA VOLAR

SOLO DETERMINA EL REQUERIMIENTO DE O2 DURANTE EL VUELO
Aguerre V. Arch Argent Pediatr 2012; 110 (1): 66-69.

INDICACIONES DEL HAST
Lactantes con antecedente de DBP no dependientes de O 2
Niños que suspendieron OTD 6 meses previos al vuelo
Niños con Fibrosis Quística
Enfermedades pulmonares obstructivas con FEV 1 ≤ 50%
Enfermedades restrictivas severas

 Enfermedades pulmonares intersticiales
 Enfermedades neuromusculares
 Distrofias torácicas

RECOMENDACIONES PARA VUELOS EN PEDIATRÍA

RNT → esperar 1 semana después de cumplirse 40 semanas por
edad gestacional corregida (EGC)
RNPT con o sin DBP que no alcanzan 40 semanas por EGC →
deben contar con O2 en el vuelo y recibirlo a 1-2 L/min
Niños con OTD a nivel del mar → duplicar el flujo de O2 en vuelo
Deben contar con O2 suplementario durante el vuelo
 Niños < 1 año con SpO2 ≤ 85% durante el HAST
 Niños > 1 año con SpO2 ≤ 90% durante el HAST

PARA TENER EN CUENTA…

No todas las aerolíneas pueden transportar pacientes con O2
 Coordinar detalles con suficiente antelación
 Es aconsejable traslado en ambulancia previo y posterior al vuelo
Durante el vuelo no debe usar su propia provisión de O2

 Debe ser provisto por la aerolínea
Durante el vuelo, los flujos de O2 están limitados a 2-4 L/min

 El médico debe establecer cuál es el flujo deseado
En caso de dudas, parece prudente errar recomendando O2

Oximetría de Pulso
PARA TENER EN CUENTA…
VIDEOS IN CLINICAL MEDICINE

Pulse Oximetry
Rafael Ortega, M.D., et al
N Engl J Med 2011; 364:e33 | April 21 2011 | DOI: 10.1056/NEJMvcm0904262
Muchas Gracias

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Sistemas de evaluación de SpO2

Arch Argent Pediatr 2013; 111 (5): 448-454

 Es el método de elección para OTD

 Posibilidad de sobre o sub estimación de la saturación

 Su exactitud fue ampliamente demostrada

 Tasa de falla entre los pacientes más enfermos: 7%

 Excelente correlación para valores > 80%

NO REEMPLAZA LA DETERMINACIÓN DE GASES EN SANGRE

 No hay datos de calibración para SpO2 < 70%

 Imposibilidad para recolección de datos

 Alto riesgo para voluntarios en ese nivel de hipoxia

 Variación significativa entre fabricantes para saturaciones bajas

 Defecto en la precisión de la saturación

VALORES REPORTADOS ≤70% NO SON CONFIABLES

Severinghaus J et al. J Clin Monit 1989; 5 (2): 72-81.

OBJETIVO: determinar el grado de conocimiento sobre el método

 Instituciones de Nivel 3 vs Instituciones de Niveles 1 y 2

 Lugar de trabajo: Guardia, Sala de Pediatría, Cuidados Intensivos

Distribución de cuestionarios multiple-choice

Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657–662.

Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

Media de puntajes obtenidos: 62 ± 18

Mayor probabilidad de lograr los puntajes más altos

Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

SEGÚN SU ROL EN EL SISTEMA DE SALUD

Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

SEGÚN NIVEL SANITARIO

Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

SEGÚN SU AMBITO CLINICO

AREA DE SALA DE CUIDADOS

Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

Las deficiencias más importantes

Conocimiento de sus limitaciones

Se pueden generar interpretaciones y conductas erróneas

Riesgo potencial para niños críticamente enfermos

Necesidad de abordar el tema en educación médica continua

Fouzas S et al. Pediatrics 2010; 126: 657 – 662.

Ley de Beer-Lambert: “La intensidad de un haz de luz

Ley de Bouguer-Beer-Lambert: “La intensidad de un haz de luz

1940: Millikan crea un dispositivo para aviación

1972: Takuo Aoyagi

 Utilizó longitudes de onda en bandas roja e infrarroja: 900 nm y 630 nm

1975: Suzumu Nakajima realiza el primer testeo en paciente

Severinghaus J; Honda Y. Journal of Clinical Monitoring 1987; 3: 135-138

 2 LED generan longitudes de onda

 Lecho vascular pulsátil

Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33

 Fotodetector en el sensor percibe

Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33

 Microprocesador analiza absorción

 Lectura en pantalla → delay 4 - 5”

Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33

 Artefactos por movimiento

Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33

ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO

Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33

ALTERACIONES EN EL FLUJO PULSÁTIL

Rafael Ortega y col. N Engl J Med 2011; 364: e33

Fouzas S et al. Pediatrics 2011; 128: 740-747.

Fouzas S et al. Pediatrics 2011; 128: 740-747.

HEMOGLOBINAS FETAL Y “S”