Fecha de Realización:

01/Ene/2021
DECLARACIÓN JURADA Fecha de
Actualización:
DE REINGRESO PARA 01/Ene/2021
Versión:
PERSONAL ACTIVO 01
Código:

DECLARACIÓN JURADA DE REINGRESO PARA PERSONAL ACTIVO EN

PROYECTO
Mediante el presente documento declaro que los datos que a continuación
detallo se ajustan a la verdad.

APELLIDOS Y
DNI
NOMBRES
PUESTO DE
CELULAR
TRABAJO
ESPECIFICAR
( ) SE NOMBRE/SECTOR:
PROYECTO __________________
( ) LT
_
EMPRESA
FECHA DE
FECHA DE SALIDA
REINGRESO AL
DEL PROYECTO
PROYECTO
I. DATOS GENERALES

¿Ud. ha tenido COVID-19? SI NO

De marcar SI, adjuntar Alta Médica (debe indicar fecha y nombre del médico tratante)
II. DETECCIÓN DE CONDICIÓN DE RIESGO

En los últimos 14 días, Ud.:

¿Ha acudido a una reunión y/o fiesta? SI NO
¿Ha tenido contacto cercano/directo con algún caso
SI NO
sospechoso o confirmado de COVID-19?
¿Ha acudido a un hospital? SI NO
III. DETECCIÓN DE CASO SOSPECHOSO

¿Ha presentado en los 14 días previos alguna de las siguientes condiciones:

 Fiebre (>37.5°Cc) o sensación de alza térmica que no SI NO
pueda atribuir a otra condición médica?
 Tos que no pueda atribuir a otra condición médica SI NO
 Dolor de garganta que no pueda atribuir a otra condición SI NO
médica
 Malestar general que no pueda atribuir a otra condición SI NO
médica
 Dolor de cabeza que no pueda atribuir a otra condición SI NO
médica
 Congestión o secreción nasal que no pueda atribuir a otra SI NO
condición médica
 Deposiciones líquidas o diarrea que no pueda atribuir a otra SI NO
condición médica
 Dificultad para respirar, sensación de falta de aire o SI NO
agitación que no pueda atribuir a otra condición médica
 Fecha de Realización:
01/Ene/2021
DECLARACIÓN JURADA Fecha de
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DE REINGRESO PARA 01/Ene/2021
Versión:
PERSONAL ACTIVO 01
Código:

 Pérdida del olfato que no pueda atribuir a otra condición SI NO

médica
 Pérdida del gusto que no pueda atribuir a otra condición SI NO
médica

Si usted responde NO a TODAS las preguntas anteriores, recuerde que debe:

✔ Lavarse las manos correctamente, cuando sea necesario.

✔ No saludar de mano ni tener contacto directo con ningún otro colaborador.

✔ Continuar practicando el distanciamiento físico mínimo de 1.5 metros.

✔ Usar mascarilla permanentemente.

✔En caso de presentar algún síntoma, usted debe reportar inmediatamente a

su supervisor en obra.
El área Salud y Seguridad (SSO) de su empresa, ¿Lo ha
capacitado sobre las medidas preventivas en relación con SI NO
COVID-19 para sus días fuera del proyecto?
APELLIDOS Y NOMBRES DEL
ENCARGADO DE LA CAPACITACIÓN
CARGO DEL ENCARGADO DE LA
CAPACITACIÓN
FECHA DE CAPACITACIÓN
IV. CAPACITACIÓN DE MEDIDAS PREVENTIVAS COVID-19
V. TAMIZAJE COVID-19
FECHA DE ULTIMA PRUEBA DE DESCARTE REALIZADA:
TIPO DE PRUEBA: ( ) SEROLÓGICA RESULTADO:
( ) MOLECULAR
( ) ANTIGÉNICA
INSTITUCIÓN QUE REALIZO LA PRUEBA:
( ) EMPRESA
( ) ESTABLECIMIENTO DE SALUD MINSA/ESSALUD
( ) PARTICULAR/PRIVADO
Por medio este documento declaro que es verdad toda la información
proporcionada.
NOTA: La presente tiene calidad y efectos de Declaración Jurada y, en
consecuencia, de ser falsa la información proporcionada será pasible de las
sanciones laborales de acuerdo con lo señalado en el Reglamento Interno de
PDI y normativas vigentes. Lo mismo aplica al incumplir con nuestros
protocolos de bioseguridad y lineamientos del Plan para la Vigilancia,
Prevención y Control COVID-19 en el Trabajo de PDI.
 Fecha de Realización:
01/Ene/2021
DECLARACIÓN JURADA Fecha de
Actualización:
DE REINGRESO PARA 01/Ene/2021
Versión:
PERSONAL ACTIVO 01
Código:

En tal sentido, suscribe la presente en señal de entendimiento y veracidad de la

información proporcionada.

FIRMA Y HUELLA DEL DEDO FECHA

ÍNDICE DEL DÍA
TRABAJADOR