Proposta de Sistematização da Assistência de Enfermagem

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Cruzeiro do Sul, Acre

2023
Proposta de Sistematização da Assistência de Enfermagem
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

Proposta de Sistematização da Assistência

de Assistência de Enfermagem
apresentado ao Curso de Bacharelado em
Enfermagem, como requisito parcial para
obtenção de nota na disciplina de Estágio
Curricular Supervisionado na Rede
Hospitalar.

Cruzeiro do Sul, Acre

2023
PACIENTE: RN DE
DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:
1. Dados de identificação: Sexo: M( ) F( ); DN: __/__/__; Peso ao Nasc:_____; IG nasc:___; IG atual:___; RNT ( ); RNPT ( ); RN pós ( ) – AIG ( ); PIG ( ); GIG ( );
Parto: P. V ( ); C.C ( ); História da mãe: DMG ( ); HAS ( ); Pré-eclâmpsia ( ); D. Renal ( ); Resp. ( ); Cardio. ( ); Neuro ( ); Infec. ( ); Outras:____________; Idade materna:____.
2. EXAME FÍSICO
Geral: Ativo ( ); Reativo ( ); Hipoativo ( ); Arreativo ( ); Calmo ( ); Choroso ( ). Genitália: Sem anomalias ( ), Malformação ( ) :_______________________.
Normocorado ( ); Hipocorado ( ); Hipercorado ( ); Cianótico ( ) Ictérico: zona___.
Pele Hidratada ( ) Desidratada ( ) Descamação ( ). Sist. Urinário: Fralda ( ), SV ( ). Alterações: Oligúria ( ) Poliúria ( ) Anuria ( )
Vérnix Caseoso ( ); Petéquias ( ); Milium sebáceo; Hemangiomas ( ); Eritema Tóxico ( ). Hematúria ( ) Colúria ( ) Outras: ___________________________________.

Crânio e face: Simétricos ( ); Assimétricos ( ); Malformação Congênita: ____________. Reto: Permeabilidade anal: Sim ( ) Não ( ) Presença: Dermatite ( ) Assadura ( ).
Fontanelas: Abauladas ( ); Deprimidas ( ); Normotensas ( ). Outros: _______________________________________________________.
Face sindrômica: _________________________.
Musculo esquelético:
Neurológico: Sedação ( ); Pupilas: Isocóricas ( ); Anisocóricas ( ); MMSS preservados ( ) Hipotonia ( ) Outros: _________________________.
Fotorreativas ( ); Arreativas ( ); Mióticas ( ); Midriáticas ( ); D>E ( ); E>D ( ). MMII preservados ( ) Hipotonia ( ) Outros: _________________________.
Mov. Involuntários ( ) Malformação: ________________________________.
Tórax/Resp: FR: ____rpm; SpO2:____ %; Dispneia ( ); Esforço respiratório ( ).
Expansibilidade: Simétrica ( ); Assimétrica ( ). Lesões e curativos: _______________________________
Respiração: Espontânea ( ); Oxigenoterapia: O2 em rede ( ); Hood ( ); CPAP ( ); VNI ( ); TOT ( ) _______________________________
TQT( ); _______________________________
Ausculta: MV: Presentes ( ); Ausentes ( ); Diminuídos em:__________________ _______________________________
Roncos ( ); Sibilos ( ); Estertores ( ). _______________________________
Dreno de Tórax: LD ( ) LE ( ):____________________. _______________________________
_______________________________
Circulatório: FC:_____bpm; PAM:_____; DVA: ___________________________. _______________________________
Ausculta: 2BNFTs ( ); Sopro ( ); Pulso: Regular ( ) Irregular ( ). _______________________________
Perfusão Capilar: <2s ( ), >2s ( ); Edema: local__________.
A Escala de Avaliação de Dor (NIPS)
Abdome: Globoso ( ), Plano ( ), Distendido ( ), Flácido ( ), Maciço ( ), Alças intestinais
palpável/visível ( ).

Ruídos Hidroaéreos: Presentes ( ) Ausentes ( ) Hipoativos ( ) Hiperativos ( )

Dispositivos: Cateter umbilical ( ), PICC ( ), Flebotomia ( ), AVP ( );

Quantidade de dias: _____. Local: ____________________.
Hora: ___:___ Resultado:______. Hora: ___:___ Resultado:______.
Nutrição: NPT ( ), Enteral:_____. Vias: SOG ( ) SNG ( ) Copinho ( ) Sucção ( ) Colostomia ( ). Hora: ___:___ Resultado:______. Hora: ___:___ Resultado:______.
Presença: de resíduo_______. Hora: ___:___ Resultado:______. Hora: ___:___ Resultado:______.
Êmese ( ) Constipação ( ) Diarreia ( ) Outros: __________________________________.
3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
1. ( ) Ventilação espontânea prejudicada;
2. ( ) Padrão respiratório Ineficaz;
3. ( ) Desobstrução Ineficaz das Vias Aéreas;
4. ( ) Resp. Disfuncional Desmame Ventilatório;
5. ( ) Amamentação Ineficaz;
6. ( ) Padrão ineficaz de alimentação do bebê;
7. ( ) Nutrição Desequilibrada;
8. ( ) Déficit no volume de líquidos;
9. ( ) Mobilidade gastrointestinal disfuncional;
10. ( ) Constipação;
11. ( ) Diarreia;
12. ( ) Dor;
13. ( ) Hiperbilirrubinemia neonatal;
14. ( ) Atraso no Crescimento e desenvolvimento;
15. ( ) Capacidade Adaptativa Diminuída;
16. ( ) Integridade da pele prejudicada;
17. ( ) Mucosa Oral Prejudicada;
18. ( ) Termorregulação Ineficaz;
19. ( ) Privação do Sono;
20. ( ) Perfusão tissular periférica ineficaz;
21. ( ) Ansiedade (MAE);
22. ( ) Processos Familiares Interrompidos;
23. ( ) Risco de desequilíbrio na temperatura;
24. ( ) Risco de Infecção;
25. ( ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada;
26. ( ) Risco de aspiração;
27. ( ) Risco de atraso no crescimento;
28. ( ) Risco de vínculo pais/filho alterado;
29. ( ) Risco de mob.e gastrointestinal
disfuncional;
30. ( ) Risco de glicemia instável
31. ( ) Risco de desequilíbrio no vol. De líquidos
32. ( ) Risco de choque
33. ( ) Risco de sangramento
34. ( ) Risco de atraso no desenvolvimento
35. ( ) Risco para inapetência
36. ( ) Risco de troca de gases prejudicados
37. ( )
38. ( )
4. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 5. CONDUTAS E INTERCORRÊNCIAS
( ) Aferição de SSVV Plantão Diurno:
( ) Banho de imersão
( ) Higiene no leito
( ) Mudança de décubito
( ) Posição de prona
( ) Posicionar em rede na IA
( ) Trocar incubadora por berço aquecido
( ) Cabeceira elevada a 45°
( ) Aspiração de VA, se necessário
( ) Rodízio do sensor de oximetria
( ) Sucção não-nutritiva antes de procedimentos
( ) Realizar pacotinho antes de procedimentos
( ) Administrar analgésicos CPM
( ) Realizar curativo de AC
( ) Trocar acesso periférico
( ) Realizar gasometria arterial
( ) Trocar SOG por SNG
( ) Fixação de S.G com corda e hidrocoloide
( ) Monitorar fototerapia
( ) Verificar acesso venoso
( ) Trocar fixação de SOG/SNG
( ) Controlar débito urinário Plantão Noturno:
( ) Monitorar adm. Da dieta e tolerância
( ) Comunicar se hipo ou hiperglicemia
( ) Propiciar aleitamento materno
( ) Orientar a mãe/pai sobre os cuidados com o RN
( ) Monitorar padrão respiratório.
( ) Realizar balanço hídrico
( ) Favorecer o repouso e sono
( ) Promover conforto
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