DECLARACIÓN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD Y CONDICIÓN FÍSICA.

RED DE SALUD ILO – MINSA.

Yo, ……………………………………………..….……..……….…, trabajador de la Red de Salud ILO – MINSA, del área: ………….……….………....……, de
…..… años de edad, identificado con Documento de Identidad N°: ……………….., Celular:……………………, de nacionalidad:……………………....,
domiciliado en:……..……………………………………….…………….…… provincia de ……..……….……….. y departamento de ………………….…..………

Declaro bajo juramento, que la información a continuación manifestada y expresada por mi persona es veraz y real, no habiendo ningún tipo de omisión,
ocultamiento o falsedad de la misma, caso contrario me pongo a disposición de la empresa para las sanciones y acciones legales respectivas.
Tomo conocimiento del D.S.083-2020 PCM, y como tal declaro en forma sincera mi estado de salud y condición física actual: (Encerrar en un círculo si es)

1 Enfermedades Neurológicas: cefalea, migraña, epilepsia, convulsiones, aneurisma, ACV, desmayos, esclerosis, ataxia, neuritis, meningitis, SI NO
parálisis, paresias, plejías, parkinson, alzheimer, encefalopatías, neuropatías, neuralgias, otras: ……………………………..……………..……..……………..

2 Enfermedades de Ojos: miopía, hipermetropía, astigmatismo, discromatopsia, glaucoma, pterigium, queratocono, conjuntivitis, blefaritis, SI NO
queratitis, ojo perezoso, ojo rojo, ojo seco, catarata, escleritis, retinitis, presbicia, estereopsis alterada, otras: ………………..……………………………

3 Enfermedades de Oídos: otitis, perforación del tímpano, tapón de cerumen, tinnitus, acufenos, vértigo, hipoacusias, sordera, presbiacusia, SI NO
trauma acústico, laberintitis, otorragia, acrotia, microtia, otros: …………………………….……………………………….………………….……………..…………………

4 Enfermedades Nariz y Boca: rinitis, sinusitis, desviación tabique, tabique perforado o ulcerado, hipertrofia cornetes, hipersalivación, pólipos, SI NO
garganta seca, amigdalitis o faringitis crónica, caries, necrosis pulpar, restos radiculares, otros: …………………………………….……………………….…….

5 Enfermedades Cardíacas: presión alta, presión baja, arritmias, estenosis, anginas, infartos, isquemia, pericarditis, taquicardia, bradicardia, SI NO
cardiomiopatías, fibrilación, alteración conducción, insuficiencia cardíaca, várices, flebitis, otros: ……..……………………………..………………………..…

6 Enfermedades Respiratorias: laringitis, traqueítis, pólipos, nódulos, bronquitis, neumonías, bronconeumonías, fibrosis, asma, bronquiectasia, SI NO
EPOC, pleuritis, neumoconiosis, silicosis, asbestosis, tuberculosis, enfisema, edema pulmonar, alveolitis, otros: ……………………………………..….

7 Enfermedades Gastrointestinales: esofagitis, reflujo, gastritis, úlcera, dispepsia, duodenitis, enteritis, colitis, megacolon, ascitis, diverticulitis, SI NO
pólipos, colon irritable, diarrea, parasitosis, estreñimiento, hemorroides, flatulencia, abscesos, otros: ………………………..……….……………..………

8 Enfermedades Hígado y Páncreas: hígado graso, hepatomegalia, cirrosis, hepatitis, fibrosis, litiasis vesicular, fístula, colelitiasis, colangitis, SI NO
colecistitis, pólipo, ictericia, pancreatitis, quiste páncreas, otro: ………………………………………………………………………………………………..…………………

9 Enfermedades Urinarias: hematuria, infección urinaria, nefritis, hidronefrosis, cálculos renales, incontinencia urinaria, insuficiencia renal, SI NO
cistitis, uretritis, prostatitis, hiperplasia prostática, balanitis, enfermedades de transmisión sexual, otros: ………………………………….……………….

10 Enfermedades de Piel: celulitis, dermatitis, dermatosis, acné, pénfigo, prurito, psoriasis, liquen, urticaria, angioedema, eritemas, queloides, SI NO
rosácea, vitíligo, cloasma, esclerodermia, micosis, onicomicosis, edemas, hernias, quemaduras, alopecia, otros: ……………………………..…………

11 Enfermedades Reumatológicas: artritis, artropatías, vasculitis, artrosis, hiperuricemia, gota, lupus, osteoporosis, osteomalacia, coxartrosis, SI NO
gonartrosis, mialgias, fibromialgia, fascitis, radiculopatías, espolón, miositis, miastenia, fiebre reumática, otros: ………………………………………….

12 Enfermedades Osteomusculares: fracturas, luxaciones, esguince, desgarro, contusión, contractura, amputación, tendinitis, condritis, bursitis, SI NO
sinovitis, cervicalgia, dorsalgia, lumbalgia, discopatía, estenosis espinal, aplastamiento vértebra, hernia columna, otros: ………………………………

13 Enfermedades Endocrinológicas: hipo o hipertiroidismo, bocio, tiroiditis, hiperparatiroides, hiperprolactinemia, hipopituitarismo, síndrome SI NO
metabólico, intolerancia a insulina, diabetes, colesterol o triglicéridos altos, sobrepeso, obesidad, desnutrición, otros: ……………………………….

14 Enfermedades Sangre y tumores: anemia, policitemia, neutropenia, leucocitosis, leucopenia, VIH, enfermedades congénitas, leishmania, SI NO
quistes, melanoma, linfoma, leucemia, sarcomas, cáncer: piel, bronquios, pulmón, nasal, oído, hígado, vesícula, otros: ………………………………..

15 Enfermedades Ginecológicas: nódulo mamario, mastitis, vaginitis, vulvitis, endometriosis, salpingitis, cistocele, EPI, prolapso, dismenorrea, SI NO
candidiasis, quistes ovario, miomas, aborto, preeclampsia, embarazo, placenta previa, hiperémesis, otros: ……………………………………….……….

16 Enfermedades Mentales: demencia, ansiedad, depresión, distimia, trastorno de personalidad, esquizofrenia, delirio, psicosis, bipolar, fobias, SI NO
pánico, obsesivo, compulsivo, estrés, amnesia disociativa, irritabilidad, insomnio, somnolencia, anorexia, otros: …………………………………….…..
17 Consume o ha consumido drogas. Cual: …………………………………….. cuándo: …………………………………… cuanto: …………………………………………….. SI NO
18 Edad mayor a 60 años. SI NO
19 Tuvo COVID-19 indicar: fechas ……………………………….…………, posee Altas ………..……… secuelas y otros ……………….……………………………..………… SI NO
20 En los últimos tres (03) años, usted ha requerido una intervención o tratamiento quirúrgico. Indicar cual: ………………………………………………… SI NO
21 Actualmente, está con tratamiento médico por alguna enfermedad crónica o aguda. SI NO
22 Actualmente, está con sesiones de medicina física o rehabilitación, Posee alguna discapacidad. SI NO
PESO: …….…… Kg. TALLA: ……..…. m. IMC: ……………. Kg/m2.
HABITOS
1 Fuma. SI NO ¿Cuántos por día, semana o mes?
2 Toma bebidas alcohólicas. SI NO ¿Con que frecuencia?
3 Se automedica. SI NO ¿Qué y cuándo fue?
4 Práctica deporte. SI NO ¿Con que frecuencia?
5 Realiza alguna dieta alimenticia. SI NO Motivo

ILO, __ de ____ del 2023.

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FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR.
Nombres y Apellidos:
DNI:
Celular: