ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA

SÍNTESIS MULTIAXIAL DE DATOS Y EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Fecha: ………………………. Nombre: ……………………………………… Edad:

Edad: ……...

Nacionalidad:
Nacionalidad: …………. Escolaridad: ………………
……………… Total años de escolaridad: ……….

Ocupación: …………………………………….
……………………………………. Trabajo actual: ……………………………...

Lee: ……….. Escribe: ………. Fuente de derivación

derivación (nombre y profesión)……………
profesión)………………
…

Motivo de consulta:

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Medio familiar e interaccional

Ocup. Padre: ……………………………

…………………………… Ocup. Madre: ……………………………………
……………………………………

Número de hermanos: …….. Cónyuge: ………… Núm. Hijos: ………. Vive con: ……….

Personas significativas: ………………………………………………………………………...

Hábitos

 Alimentación:………………………
 Alimentación:………………………………………………
……………………………………………
…………………………………….
……………….

Sueño: ……………………...…………………………………………………………………….

Conducta sexual: ……………………………..…………………………………………………

 Adicciones: _ Tabaco
Tabaco _ Alcohol
Alcohol _ Café _ Té
Té _ Drogas. Otras: …………………………
…………………………….
….

 Antecedentes
 Antecedentes patológicos y del
del desarrollo
desarrollo

Perinatal : _ Embarazo _ Parto _ Sufrimiento

Sufrimiento fetal _ Cianosis _ Ictericia _ Hemorragia _

Inmadurez _ Convulsiones. Otro: ……………………………………………………………..

Específicos:
Específicos: A _ Hipetensión
Hipetensión _ Diabetes _Cardiopatía _Neoplasia
_Neoplasia _Hemorragias
_Hemorragias

 _Alergias
 _Alergias _Fiebre _ Drogas. B _Traumatismos _ACV _TCE _Infección _Tumor

 _Crisis _Convulsiones
_Convulsiones _Tics _Cirugías. Otro: ……………………………
……………………………………………
………………

Generales:
Generales: _Marcha _Lenguaje _Control esfínteres _Socialización
_Socialización _Escolaridad

 _Hábitos independen
independencia.
cia.
Familiares: Miembro: …………….………………….. Defecto similar al paciente: SI – NO

¿Cuál?.................................... ............. Observaciones: …………………………………….

Estudios realizados: _EEG _EMG _TAC _RMN _SPECT _Laboratorio: …………….

Otros: ……………………………………………………………………………………………

Hallazgos neuropsicológicos

 _Orientación _ Atención _Agnosia _Apraxia _Lenguaje comprensivo _Lenguaje

expresivo _ Memoria _Fatiga _Confabulaciones _Perseveraciones _Desinhibición

 _Impulsividad _Comprensión emocional _Expresión emocional _Abstracción

 _Alteraciones visuoespaciales _Falta iniciativa _Alteraciones planificación

 _Anosoagnosia _Dif. Aprendizaje _Latencias _Hiperactividad _Pensamiento.

Medicación

Nombre Desde cuando Dosis

Descriptores de impacto (a completar fuera de la entrevista)

 _Desconfiado _Reservado _Distante _Egocéntrico _Activo _Independiente

 _Solitario _Seductor _Pretencioso _Impulsivo _Irritable _Impredecible _Sensible

 _Dependiente _Indeciso _Evitativo _Ansioso _Temeroso _Sin iniciativa _Pasivo

 _Caprichoso _Ordenado _Obsesivo _Sociable _Narcisista.

Impresión Psicológica  – Psiquiátrica (a completar fuera de la entrevista)

 Aspecto general: _Postura _Aseo _Expresiones faciales _Actitud _Movilidad .

Detalle: …………………………………………………………………………………………
Estado afectivo  – anímico: _Deprimido _Agresivo _Ansioso _Irritable _Eufórico

 _Amenazador _Distímico _Desmoralizado _Anhedonia _Abatido _Apropiado _Lábil

 _Aplanado _Demanda _Cíclico _Otro: ……………………………………………………..

Quejas psicológicas (_Culpa _Subvaloración _Desamparo _Desesperanza _Falta

de intereses _Conflicto _Trauma _Dolor emocional _Pensamientos obsesivos

 _Ansiedad _Ideas Suicidas _Fobas _Creencias, etc.)

Detalle: …………………………………………………………………………………………

Quejas cognitivas: _Atención _Concentración _Memoria _Motivaciones _Gnosias

 _Praxias _Lenguaje _Planificación _Iniciativa _Preocupación _Disonancia cognitiva

 _Ideas _Otras: ………………………………………………………………………………….

BREVIARIO DE ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA

Formule las preguntas y complete los espacio. Puede añadir más hojas, o bien completar en

observaciones. Recuerde que toda interpretación debe tener un sustento conductual. Pida

ejemplos, detalles y/o descripciones. Regule equilibradamente el tiempo de la entrevista.

1. Nivel de conciencia y aspectos premórbidos

¿Quién es su médico? ………………… ¿Desde cuándo se atiende? ……………………

¿Dónde nació? ……………… ¿Cuándo nació? ……………….¿Dónde se casó?............

¿Cuánto hace que se casó? ………………. ¿Con quién? ………………………………….

¿Tiene hijos? ……….. ¿Cuántos y de qué edades? ………………… ¿Qué estudio s

realizó? ………………………… ¿Cuál es/fue su ocupación?...........................................

¿Cómo es? …………………………………… ¿Lo hace bien? ………………….. ¿Qué

otros trabajos tuvo? …………………………………………………… ¿Qué actividades le

gusta realizar? …………………………………………………………………………………..

Observaciones (anotar ejemplos, descripciones y recuerde que en general toda

interpretación debe estar respaldada por conductas) ………………………………………

5. Observaciones especiales

De gran importancia detallar las impresiones del entrevistador al concluir la entrevista,

como de constatar los datos con quien sea posible (médicos, familiares, etc.).

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