Teórico 4 - Cocos Gram + catalasa - / Parte 1

La presencia de citocromos divide a los cocos gram + en dos grupos:

 Presencia de citocromos: tienen actividad de catalasa
 Ausencia de citocromos no poseen actividad de la catalasa dado que la catalasa es una enzima que utiliza como grupo
prostético a estos citocromos.
Cocos gran positivos catalasas negativo que forman pares o cadenas
Estos cocos G + catalasa -, la mayoría forman pares o cadenas, es decir,
es lo que llamamos estreptococos porque el prefijo estreptococo
significa formación de cadenas. Dentro de los géneros que constituyen
cocos Gram + catalasa - que forman cadenas, los más importantes son
Streptococcus y Enterococcus desde el punto de vista clínico. Existen
otros géneros que son menos frecuentes en las infecciones humanas,
pero que eventualmente las pueden causar.

Cocos gran positivos catalasas negativo que forman grupos o tetradas

Lamentablemente, algunos cocos G + catalasa - se disponen en grupos o
tétradas, es decir que tienen la microscopía de un estafilococo. Sin
embargo, carecen de la actividad de catalasa. Por suerte, estos géneros
son mucho más infrecuentes y es raro que la presencia de un coco en
acúmulos corresponda a alguno de estos géneros porque en patología
humana, lo más común de un coco que agrupa corresponde al género
Staphylococcus cuando son causales de infecciones. Dentro de este
grupo de cocos G + catalasa - que forman racimos, tétradas o grupos, los
géneros más frecuentes son Aerococcus y Gemella, pero recordemos que
son dentro de lo infrecuente.

Resistencia a vancomicina
La resistencia a la vancomicina no solo tiene impacto en cuanto al tratamiento porque los glucopéptidos corresponden a veces
drogas de elección en el tratamiento de las infecciones por enterococos, sino también que tiene un valor en la identificación de
los géneros. En principio, existen dentro de los cocos gran + catalasa - géneros que tienen resistencia natural o intrínseca:
 Leuconostoc,
 Weisella (que son ex-Leuconostoc)
 Pediococcus.
Esta resistencia es de alto nivel con CIM muy alta (mayor a 128 ug/ml), y esto se traduce como resistencia ya que cuando se
enfrenta al estreptococo a un disco de 30 ug de vancomicina no se observa halo de inhibición frente a este disco. Existen algunas
especies de enterococos, que son las móviles, que expresan un bajo nivel de resistencia a la vancomicina:
 Enterococcus Casseliflavus
 E. gallinarum
Esta resistencia es de tan bajo nivel que a veces se muestran sensibles a este glucopéptido.
Por otro lado, algunos cocos catalasa - han adquirido resistencia a la vancomicina, y esto se da prácticamente en el género
Enterococcus y habitualmente esa resistencia es de alto nivel.
¿Cuáles son las bases para la identificación de los cocos G+?
 Catalasa
 Agrupamiento en medio líquido para saber si el coco catalasa - forma cadenas o pares o bien forma tetradas o racimos
 Hemolisis: cuando está la colonia ya aislada en un medio agar con sangre, ver la hemólisis, y vamos a ver si presentan
beta hemólisis vs la falta de hemólisis o bien la presencia de alfa hemólisis (a lo que llamamos no hemólisis beta).
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Hemolisis
Los cocos Gram + catalasa - pueden presentar 3 tipos de hemólisis
 Beta: presentan hemólisis total, es decir, se va a observar un halo totalmente
translúcido alrededor de la colonia de tamaño variable (esto va a depender muchas
veces de la especie de estreptococo y esto es debido a la destrucción total del
eritrocito por la beta-hemolisina)
 Alfa: alfa es una hemólisis parcial, hay destrucción parcial del GR y se manifiesta
con una coloración verdosa o amarronada alrededor de la colonia
 Gamma

ALFA HEMOLISIS
Cuando un estreptococo presenta hemólisis alfa, es decir, presenta una zona verdosa
alrededor de la colonia, la primera prueba que debemos hacer es la prueba de sensibilidad a
la optoquina dado que el único estreptococo alfa hemolítico sensible a este antimicrobiano
optoquina es el neumococo o Streptococcus pneumoniae, y es una prueba rápida que
permite identificar rápidamente a uno de los patógenos humanos más importantes que es el
neumococo.

BETA HEMOLISIS
Cuando un estreptococo es betahemolítico, las pruebas que revisten importancia son las pruebas del
 PyR (pirrodinodil amidilamilasa),
 la sensibilidad a la bacitracina,
 la prueba de CAMP
Eventualmente:
 Bilis-esculina
 NaCl,
 la detección del antígeno del grupo
 Voger-Porskauer.
La elección de una o varias pruebas va a depender del tipo de muestra que se esté analizando y de la localización infecciosa en
parte del estreptococo, por ejemplo, en fauces o ante la presencia de un estreptococo betahemolítico uno tiene alta sospecha
por la frecuencia de que se trata de Streptococcus pyogenes, y, por lo tanto, basta con PyR y bacitracina para poder identificarlo
con alta especificidad.

Estreptococos NO betahemolíticos
Cuando un estreptococo no es betahemolítico y, en particular, es alfa-hemolítico, la primera prueba que hay que realizar es la
prueba de sensibilidad a la optoquina para poder identificar, en el caso que sea sensible, S. pneumoniae o neumococo. Si la
prueba es resistente o bien el estreptococo es gamma hemolítica, reviste importancia la prueba de sensibilidad a vancomicina
desde un inicio, dado que esto nos va a permitir pesquisar aquellos cocos catalasa - que forman cadena que tienen resistencia
de alto nivel a la vancomicina (Leuconostoc, Wisella y los enterococos con resistencia de alto nivel adquirida a la vancomicina).
En este grupo también, es importante realizar la prueba del PyR, bilis-esculina, NaCl o crecimiento en caldo hipersalado, y
eventualmente la leucina aminopeptidasa (LAP).
Historia
Los Enterococcus aparecen como género en la literatura en el año 1984 cuando Schleifer y Kilpper - Balz, en Alemania, observan
que Streptococcus faecalis y Streptococcus faecium tienen diferencias genéticas muy importantes con respecto al género
Streptococcus como para integrar un género separado, y es así como se crea el género Enterococcus para incluir estas 2 especies
de estreptococos. Los enterococos tienen 3 características fenotípicas importantes:

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  Capacidad de ennegrecer la esculina en presencia de altas concentraciones de bilis (se usa la prueba con una
concentración del 40%, lo que llamamos bilis-esculina positiva)
 Capacidad de crecer en caldos hipersalados con una concentración de NaCl 6,5%
 Capacidad de presentar la enzima pirrodinodil arilamidasa (son PyR positivos).
 LAP +,
Pero con la prueba de bilis-esculina, NaCl y PyR +, uno puede identificar un coco gram + catalasa - que forma cadenas como
perteneciente al género Enterococcus.

Genero Enterococcus
Una vez que, en el año 1984, Enterococcus faecalis y E. faecium integraron
el género Enterococcus, paulatinamente se fueron descubriendo otras
especies. En la actualidad, hay casi 40 especies, pero, sin embargo, E.
faecalis y E. faecium siguen siendo los que infectan al hombre con mayor
frecuencia (más del 90% de las infecciones por enterococos producidas en
el hombre son producidas por estas 2 especies). E. faecalis es mucho más
frecuente que E. faecium. Así mismo, vale destacar que las otras especies
infrecuentes son E. raffinosus, E. avium, E. casseliflavus,
E. gallinarum y eventualmente E. hirae. Las otras especies son realmente
infrecuentes.

Esquema para la identificación de las especies de enterococos

Una vez que los enterococos son identificados a nivel de género, uno puede
abordar la especie con 2 pruebas:
 Arginina
 Piruvato
E. faecalis presenta positivo tanto arginina como fermentación de piruvato.
Por otro lado, cuando la arginina es + y el piruvato es -, hay alta chance de
que se trate de E. faecium. Sin embargo, en esta ocasión hay que adicionar
algunas características fenotípicas para poder abordar la identificación
definitiva (esto se ve en la guía de TP).
Hemolisis de Enterococcus
Con respecto a la hemólisis, la mayoría de los enterococos aparecen con
hemólisis gamma, es decir, son no hemolíticos. Lo son la mayoría de los
aislados de E. faecalis y la mayoría de los aislados de E. faecium. Fijense que
estos dos aislados de enterococos anhemolíticos pertenecen a especies
distintas, sin embargo, el aspecto cultural es el mismo.

Por otro lado, E. faecalis es una de las pocas especies que puede aparecer con beta
hemólisis, y, de hecho, al ser la más frecuente, la presencia de beta hemólisis en un
enterococo nos habla de alta posibilidad de que se trate de E. faecalis. La hemólisis beta
en E. faecalis es mucho menos frecuente que la hemólisis gamma.

Agar cromogenico

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En los medios cromogénicos, que son medios que además de permitir aislar a partir de una muestra los microorganismos que
permiten reconocerlos a través de una característica bioquímica, en los medios cromogénicos, E. faecalis o las especies de
enterococos aparecen con una coloración azul debida a la presencia de beta-glucosidasa. Esta es una enzima que está
presente en el género, y por lo tanto, esta coloración en un medio cromogénico no permite asignar la especie, si aproximarse al
género. Este medio se utiliza con suma frecuencia en la identificación rápida de bacterias uropatógenas como E. coli u otras
enterobacterias y el enterococo.

Características generales de Enterococcus

 Habitan en el tracto gastrointestinal de los hombres y de los animales, pero también pueden permanecer en suelo,
agua, plantas e insectos.
 Sobreviven en ambientes hostiles, pudiendo sobrevivir a ambientes secos no húmedos a nivel hospitalario (de ahí que
las infecciones puedan ser transmitidas no sólo por las manos del personal, sino también a través del instrumental u
objetos inanimados).
 Casi unas 40 especies son descriptas en este género, y son pocas las especies que infectan al hombre: las más
frecuentes son E. faecalis y faecium, y mucho más frecuentes que E. raffinosus que si bien infecta al hombre, lo hace
con muy baja frecuencia.
 Patógenos oportunistas: son microbiota habitual del intestino humano. Sin embargo, cuando escapan del intestino y
acceden a un sitio estéril pueden infectar al hombre (ejemplo: cuando llegan al peritoneo por la perforación colónica a
partir de un apéndice perforado, llegan junto con otros microorganismos, pero en definitiva infectan junto con otros
microorganismos el peritoneo).
 Pocos factores de virulencia, siendo la colonización más frecuente que la infección, pero esto no quiere decir que no
puedan infectar e incluso cuando llegan a sitios estériles y a sitios nobles pueden causar infecciones graves. Son
multirresistentes a los antibióticos, y esto es el punto más importante por lo cual son temidos los enterococos. Las
infecciones debido al tipo de transmisión pueden ser originadas en el hospital.

Las localizaciones infecciosas más frecuentes por Enterococcus spp:

 Infección urinaria (ITU): no son los agentes más frecuentes de la ITU dado que esta tiene como principales agentes
etiológicos a las enterobacterias, y de esta, E. coli. Son monomicrobianas

 Infecciones intra-abdominales: polimicrobianas, a diferencia de las ITU. En general, los enterococos cuando producen
una infección intra-abdominal (peritonitis, por ejemplo), esta es secundaria y se debe a la perforación del colon por
ejemplo por una apendicitis, y, por ende, no va a estar solo en enterococo, sino que va a estar acompañado de la demás
microbiota que estaba a nivel colónico como por ejemplo enterobacterias y bacterias anaerobias.

 Bacteriemia
o Primaria: es aquella que carece de foco, es decir, ocurre por la translocación del microorganismo a través de
las mucosas como la del tracto digestivo. En el caso del enterococo, la mucosa es la mucosa colónica, cuando la
translocan ante la neutropenia que puede producir alguna droga durante el tratamiento de una enfermedad,
por ejemplo, oncohematológica. Los enterococos también podrían translocar la mucosa cuando esta está
debilitada en algún paciente con alguna patología intestinal como puede ser un carcinoma.
o Secundaria: es aquella bacteriemia que tiene origen en un foco infeccioso conocido, es la infección urinaria
alta, es decir, el foco es la pielonefritis, y a partir de la infección del riñón, la bacteria puede acceder al torrente
sanguíneo y aparecer en la sangre.

 Endocarditis: aparece en la sangre cuando se produce la infección del endocardio. Esta infección afecta a las válvulas se
llama endocarditis. En estas válvulas se produce un pequeño microabsceso que se llama vegetación, y estas
endocarditis son infecciones graves. Los enterococos ocasionan aproximadamente el 5-20% de todas las endocarditis,
que en general son de origen bacteriano y rara vez micótica. No son las más, sino que son otras especies del género
Streptococcus, y en particular, los estreptococos del grupo viridans.

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  Meningitis neonatal o postquirúrgica: no son los agentes etiológicos más frecuentes porque el agente etiológico más
frecuente es Streptococcus agalactiae o grupo B, Listeria monocytogenes y E. coli. También pueden causar meningitis
post-quirúrgicas, y por ejemplo, uno puede ver la infección del SNC después de la infección de la herida quirúrgica de
una cirugía de columna a nivel lumbar porque la zona lumbar puede estar colonizada con enterococos por la
proximidad de la región perianal donde estos microorganismos son microbiota habitual.

 Se han asociado con infecciones de prótesis osteoarticular, en reemplazos de cadera o de rodilla, pero no son las
bacterias más frecuentes.

Dificultades en el tratamiento
Los enterococos muestran dificultades en el tratamiento debido a que son gérmenes multirresistentes. Poseen resistencias
intrínsecas o naturales y adquiridas. Además, algunos antimicrobianos tienen un comportamiento bacteriostático sobre los
enterococos aun cuando su naturaleza es bactericida, como los beta-lactámicos, fenómeno que llamamos tolerancia.
Por otro lado, existen infecciones que son de difícil acceso como las infecciones asociadas a dispositivos intravasculares o cuerpo
extraño, como pueden ser las prótesis osteoarticulares, porque dentro de esos cuerpos extraños los enterococos producen
biofilm, el cual dificulta aún más la remoción del microorganismo. Existen también situaciones clínicas complejas en las que
participan los enterococos (diálisis, pacientes oncohematológicos, pacientes críticos, pacientes trasplantados, que son
dificultosos de tratar cuando la infección la produce este tipo de bacteria). Por otro lado, la misma endocarditis, es una infección
grave y que puede ser complicado el tratamiento cuando es ocasionada por un enterococo.

Enterococcus spp: Resistencia intrinseca

Los enterococos presentan resistencias intrínsecas a múltiples antimicrobianos, de ahí que se comporten como gérmenes
multirresistentes. Son resistentes a:
 Beta-lactámicos debido a:
o Una afinidad disminuida por algunos tipos de proteínas ligadoras de penicilina (PLP) la cual es la que confiere la
resistencia a las cefalosporinas de 1era, 2da, 3ra y 4ta generación y a las isoxazolilpenicilinas.
o Algunos beta-lactámicos son ser activos, pero las PLP tienen menos afinidad que en el género Streptococcus,
de ahí que la penicilina sea 10 o 100 veces menos activa en los enterococos que en los estreptococos. Esto se
traduce que la CIM de la penicilina es 10 a 100 veces mayor en los enterococos que en el género
Streptococcus.
o Son tolerantes a beta-lactámicos porque estos tienen actividad bacteriostática y no bactericida, y esto va a ser
un problema a la hora de tratar con un beta-lactámico una infección grave donde se necesita la letalidad del
antibiótico, es decir, la bactericida, y no la actividad bacteriostática.
o Son resistentes a los carbapenemes, son todos resistentes al ertapenem, y la actividad de imipenem solo
ocurre en E. faecalis dado que el resto (E. faecium y E. raffinosus) son resistentes a imipenem.
 Lincosamidas: tienen bajo nivel de resistencia a la clindamicina. Hay excepciones en algunos aislados de E. faecium y E.
durans
 Aminoglucósidos: todos los enterococos muestran un bajo nivel de resistencia por un fenómeno de impermeabilidad, y
en el caso de E. faecium porque presenta una enzima inactivante que confiere resistencia a la amikacina el cual se usa
todavía y no afecta a la gentamicina y estreptomicina.
 Vancomicina: bajo nivel de resistencia. Esto está circunscripto a 2 especies, que son las especies móviles de
Enterococcus: E. gallinarum y E. casseliflavus, y esto se debe a la portación del gen vanC. Este gen confiere resistencia
muy baja a la vancomicina. Es cromosómica, pero no es transferible y no inducible, es decir que no pueden transferirla
a través de un transposón, pero si podemos transferirla directamente con la transferencia del clon de una persona a
otra. Los enterococos además son tolerantes a los glucopéptidos, es decir que vancomicina y teicoplanina tienen
actividad bacteriostática sobre los enterococos y no bactericida.

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¿Cuáles son entonces los antimicrobianos que se podrían usar en el tratamiento de las infecciones por enterococos?
Primero, las aminopenicilinas como amoxicilina y ampicilina pasan a ser los antibióticos de elección para el tratamiento de los
enterococos, siempre y cuando el enterococo mantenga sensibilidad a estas drogas. Cuando la penicilina o la ampicilina no se
pueden usar porque el enterococo adquirió resistencia, entonces pasan a ser las drogas de elección los glucopéptidos como
vancomicina y/o teicoplanina, pero no se usan en una primera instancia
¿Cuáles son las desventajas de estos antibióticos?
Es que el enterococo presenta el fenómeno de tolerancia porque estos antibióticos, tanto los glucopéptidos como las
aminopenicilinas, tienen actividad bacteriostática.

¿Cuál es la importancia de los aminoglucósidos en el tratamiento de los enterococos?

Presentan bajo nivel de resistencia, por lo tanto, no serían una droga de elección per se, pero los aminoglucósidos son los
antibióticos sinergizantes, es decir que son los antibióticos que se asocian con las aminopenicilinas o los glucopéptidos para
producir actividad bactericida, es decir, para revertir la actividad bacteriostática de los beta-lactámicos o de los glucopéptidos.
¿Cuándo se van a asociar?
Cuando se trate de una infección grave, no en todas las infecciones, como por ejemplo la endocarditis. Ahora si nosotros
tenemos que tratar un enterococo que produce una infección urinaria no complicada en un paciente ambulatorio, solo le vamos
a dar ampicilina o amoxicilina por vía oral, no necesitamos asociar un aminoglucósido.
La asociación del beta-lactámico o del glucopéptido con el aminoglucósido solo se reserva para infecciones graves y en
particular para la endocarditis ya que existe una sinergia bactericida revirtiendo la actividad bacteriostática de la ampicilina
sobre el enterococo

Resistencias emergentes
Los enterococos en los últimos 20 años han adquirido resistencias emergentes. ¿Cuáles son las resistencias emergentes más
importantes porque tienen mayor impacto clínico?
 Ampicilina: por presencia de PLP de baja afinidad por la ampicilina sobre todo en E. faecium. Pero también en E.
raffinosus, pero rara vez en E. faecalis. Los enterococos entonces son resistentes a la ampicilina por PLP de baja afinidad
y rara vez por la presencia de beta-lactamasas. La presencia de beta-lactamasas en enterococo es un fenómeno que
prácticamente no existe.
 Aminoglucósidos: adquirida es de alto nivel. Esta resistencia inactiva o impide la posibilidad de sinergia con los beta-
lactámicos o con los glucopéptidos. Por eso es muy importante detectarla.
 Vancomicina: por el gen vanA, que es un gen que confiere resistencia de alto nivel a vancomicina y a teicoplanina, y
este gen se da habitualmente en E. faecium y mucho menos frecuente en E. faecalis y en otras especies de
Enterococcus.

¿Cuál es entonces el impacto clínico de la resistencia adquirida a la ampicilina en E. faecium particularmente, o la resistencia
adquirida a los aminoglucósidos gentamicina o estreptomicina? En infecciones graves, no está permitida ninguna sinergia
cuando esto ocurre con el beta-lactámico o el glucopéptido y el aminoglucósido.

Importancia de identificar la especie de Enterococcus

 E. faecalis: es sensible a la ampicilina aun cuando haya adquirido resistencia a la vancomicina (igual guardan resistencia
a la ampicilina?) y que este enterococo igualmente es sensible a imipenem, pero no a meropenem y ertapenem. En
caso de que se trate de una infección donde el enterococo está asociado a otros gérmenes multirresistentes, como por
ejemplo cepas resistentes de E. coli por producción de beta-lactamasa de espectro extendido y que son sensibles a
imipenem, entonces yo podría utilizar imipenem para matar ambas bacterias.
 E. faecium: resistente a la ampicilina, puede ser resistente a vancomicina porque esta especie reside en la mayoría de
las cepas que han adquirido el gen VanA, y a su vez es resistentes a todos los carbapenemes.
 E. gallinarum o E. casseliflavus: portadores del gen vanC que confiere bajo nivel de resistencia a la vancomicina. Como
esta resistencia puede ser de bajo nivel, puede no ser detectada con el antibiograma por difusión. Por lo tanto, es la

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 identificación la que va a marcar la presencia de estos genes vanC en E. gallinarum y E. casseliflavus. En estos casos, la
vancomicina no puede ser utilizada, pero si la teicoplanina dado que el gen vanC no confiere resistencia a este
glucopéptido teicoplanina.
 E. raffinosus: casi siempre resistencia a ampicilina e imipenem y a los otros carbapenemes, es decir, es muy parecido a
E. faecium. Entonces, hay que ver si se puede utilizar o no la vancomicina.

Nuevas alternativas terapéuticas

Existen algunas alternativas terapéuticas cuando los enterococos presentan ciertos tipos de resistencia. Cuando el enterococo
ocasiona una infección grave como una endocarditis y presenta alto nivel de resistencia a la estreptomicina o a la gentamicina, o
el paciente presenta insuficiencia renal y no se puede utilizar la estreptomicina o la gentamicina a pesar del bajo nivel de
resistencia ya que son nefrotóxicos, entonces la alternativa es asociar ceftriaxona con ampicilina. Si bien, la ceftriaxona no tiene
actividad per se, se ha demostrado sinergia cuando se la asocia con la ampicilina.
En infecciones con enterococos que son resistentes a las aminopenicilinas se utilizara la vancomicina o la teicoplanina, pero si a
su vez hay resistencia a los glucopéptidos (como puede pasar en E. faecium: resistencia a ampicilina y portación del gen vanA
dando resistencia a vancomicina o teicoplanina), las drogas a usar son las siguientes: oxazolidinonas (linezolid) en meningitis u
osteomielitis, lipopéptidos como la daptomicina cuando hay bacteriemia o endocarditis, y las glicilglicinas como la tigeciclina,
que son derivados de la tetraciclina, en infecciones abdominales o en tejidos blandos, y generalmente cuando se asocia a
organismos multirresistentes donde la tigeciclina es activa, es decir, se mata a más de un microorganismo.

Teórico 4 - Cocos Gram + catalasa - / Parte 2

Estreptococos betahemolíticos: Antígenos

Durante muchos años, los estreptococos betahemolíticos se clasificaron en
función de sus antígenos. Estos antígenos son polisacáridos que se hallan en la
pared celular de estos estreptococos. Con el correr de los años se visualizó que
los estreptococos betahemolíticos no tenían un antígeno que era específico de
la especie. Por ello, se pensaba que el antígeno A, que se pensó que era
específico de Streptococcus pyogenes, hoy sabemos que lo pueden portar S.
anginosus y eventualmente S. dysgalactiae subespecie equisimilis. De la misma
manera pasa con la especie S. dysgalactiae subespecie equisimilis, que su
mayoría portan el antígeno C y G, y que eventualmente pueden portar el antígeno A. También Streptococcus del grupo viridans,
y en particular los del grupo anginosus pueden portar el antígeno A, el C, el G o el F, y la mayoría de los aislados no presentan un
antígeno del grupo. La única especie que tiene un antígeno único y que digamos podría servir este antígeno para identificar la
especie es S. agalactiae que siempre es portador del antígeno B en su superficie.

Aislamiento de estreptococos betahemolíticos

En esta foto vemos aislamientos de estreptococos betahemolíticos: a la derecha, colonias
grandes con un halo de hemólisis importante y bien marcado debido a la beta hemólisis
que es característica por ejemplo de S. pyogenes o de S. dysgalactiae subespecie
equisimilis. A la izquierda, vemos colonias más pequeñas, que por lo general corresponden
a S. anginosus que pertenece al grupo viridans. Estas colonias pequeñas en general tienen
un olor agradable a caramelo debido a la producción de acetoína. Esta producción de
acetoína se puede detectar bajo la reacción de Voges-Proskauer o la prueba de VP.

Aislamiento de S. pyogenes
Aquí vemos un aislado de S. pyogenes con una de sus pruebas características que
es la sensibilidad a la bacitracina con un disco de 0,04 unidades internacionales,

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colonias betahemolíticas, a veces pueden ser mucosas y esto es debido a la expresión de una cápsula adicional de ácido
hialurónico, pero rápidamente producen hialuronidasa, y entonces esa mucosidad desaparece. En general, cuando las vemos
mucosas, al otro día cuando dejamos las placas a T° ambiente, esa característica desaparece.

Características de S. pyogenes
 Hemólisis beta muy marcada, el halo de la hemólisis o el diámetro de la hemólisis es mucho mayor que el diámetro de
la colonia
 PyR positivo
 Bacitracina positivo
 Pertenece siempre al grupo serológico A, pero recordemos que identificar un estreptococo betahemolítico con el grupo
serológico A no es exclusivo de S. pyogenes porque otros estreptococos también pueden presentar este antígeno.
Identificación de S. pyogenes

La forma o el método práctico para identificar S. pyogenes en el laboratorio es a través de estas dos pruebas:
 La prueba de sensibilidad a la bacitracina
 La prueba del PyR positiva.
Cuando ambas pruebas son positivas, entonces tenemos el 100% de
especificidad para identificar como S. pyogenes a un estreptococo
betahemolítico. ¿Por qué no podemos usar a la bacitracina como
única prueba? Porque algunos estreptococos betahemolíticos que
no pertenecen a la especie S. pyogenes pueden ser sensibles a la
bacitracina, por lo tanto, la prueba sola carece del 100% de
especificidad.
Infecciones que produce los estreptococos en el hombre
S. pyogenes
Más frecuentes en las infecciones humanas.
 Agente etiológico más frecuente de las faringitis bacterianas. Las faringitis son, principalmente de origen viral,
alrededor del 75% de las mismas tienen origen viral (fundamentalmente el rinovirus, algunos coronavirus, los Coxsackie
(produce la erpangina), herpes virus de la mononucleosis). Los Streptococcus ocupan aproximadamente el 25-30% de
las faringitis, y de ellos más del 90% la ocupa S. pyogenes.
o Se transmite por contacto directo de persona a persona
o Afecta, principalmente, a niños hasta 15 años y a partir de los 5 años. Es raro que un niño de menos de 2 años
se infecte con S. pyogenes a nivel amigdalino o faríngeo dado que no tiene receptores en las células epiteliales
para esta bacteria.
o Posibilidad de que se produzca la escarlatina debido a la presencia de
cepas que producen la toxina eritrogénica de tipo SPE la cual produce a
nivel de la piel un exantema que da manchas características, sobre todo en
las palmas de las manos, en el dorso o en el pecho, etc. También, puede
producir un enantema, pero en las mucosas. Lo que se observa en la
imagen es enantema en el paladar blando, es decir, en la base de la úvula
como si tuviese la morfología o el aspecto de una frutilla. Se llama paladar
con aspecto de frutilla.
Muchas veces estas anginas cursan con placas purulentas, y el paciente además de fiebre
puede tener vómitos, ganglios inflamados y seguro tiene dolor al tragar (odinofagia). Las faringoamigdalitis son las infecciones
más frecuentes producidas por S. pyogenes.

 Infecciones cutáneas:

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 o Erisipela: es una forma de celulitis también superficial de bordes irregulares que aparecen en los brazos, en las
piernas y que puede ocurrir como consecuencia de una previa injuria como de juegos deportivos.
o Impétigo: menos grave. Es una infección superficial de la piel que ocurre con la aparición inicial de una especie
de ampolla que luego se convierte en una pústula purulenta y aparece una costra la cual, si se levanta, aparece
material purulento. Puede haber una lesión inicial que origine la posterior infección, como puede ser una
cortadura o la misma picadura de una infección
o Celulitis: puede pasar al torrente sanguíneo, pero es menos común que lo haga respecto a la fascitis
necrotizante.
o Fascitis necrotizante (infección de la fascia, la membrana que recubre al músculo) cuando más profunda es la
infección del tejido blando. Cuando la infección va progresando y hay compromiso de los tegumentos a nivel
más profundo, aparece por ejemplo la fascitis necrotizante, que ya son enfermedades grandes porque tienen
alta chance de que el microorganismo pase al torrente sanguíneo
o Mionecrosis cuando la infección ocurre en el músculo.
Las dos últimas infecciones son muy graves y son altamente bacteriémicas, y compromete sustancialmente la vida del paciente.
 Otras infecciones que por suerte son menos frecuentes:
o Sepsis puerperal (después del parto), puede aparecer sepsis por este estreptococo. Hoy realmente es muy
poco frecuente.
o Meningitis
o Absceso encefálico
o Artritis
o Endocarditis
o Neumonía
o Empiema
Distribución de Estreptococos betahemolíticos y Arcanobacterium haemolyticum en exudados de fauces.

Con respecto a la celulitis, es una infección aguda de la piel que se parece a la erisipela. La erisipela es una forma de celulitis,
pero se disemina cuando hablamos de celulitis más profundamente que la erisipela y afecta más a los tejidos subcutáneos. Este
tipo de infecciones pueden ser causadas por S. aureus, pero con una frecuencia mucho menor (10%) que el S. pyogenes (90%).
Las celulitis pueden producirla cualquier estreptococo, incluso existen las formas mixtas, es decir, la coexistencia de S. pyogenes
con S. aureus en este tipo de infecciones.
En la diapositiva se observa la distribución de los estreptococos
betahemolíticos y de otra bacteria, Arcanobacterium haemolyiticum
(bacilo gran +, betahemolítico) que también afecta al adolescente y al
adulto joven hasta 30 años, es decir, a gente joven a partir de los 8-10
años hasta los 30 años, es decir, no se superpone tanto el grupo etario,
salvo en una parte, con el grupo que afecta S. pyogenes. Es viejo el registro
mostrado, pero muestra la cantidad de exudados positivos que siempre es
más del 20-30% los producidos por betahemolíticos, y que la mayor
cantidad son producidas por estreptococo betahemolítico (no llega al 1%
Arcanobacterium haemolyticum), y la mayoría pertenecen a S. pyogenes grupo A porque otros agentes estreptocócicos que
causan angina o faringoamigdalitis son S. equisimilis del grupo C o G, pero mucho menos común que S. pyogenes.

Consecuencias de las infecciones por S. pyogenes

A partir de las infecciones por S. pyogenes, y fundamentalmente a partir de la faringoamigdalitis, pueden ocurrir dos tipos de
consecuencias:
 Supurativas: ocurren como consecuencia de la extensión o la contigüidad de la infección primariamente localizada en la
faringe y en la amígdala. Estas infecciones son
o La celulitis y el absceso periamigdalino
o El absceso retrofaríngeo
o Otitis media
9
 o Sinusitis aguda,
o Linfadenitis cervical supurada
o Diseminación hematógena, es decir, la bacteriemia a puerta de entrada por la faringitis, pero es sumamente
infrecuente en la era de la penicilina. A veces, se puede extender, pero son raros los casos.
La infección desde la faringe a los tejidos blandos del cuello, y por la vía intersticial llegar hasta las pleuras e incluso el
mediastino y provocar una infección grave, pero esta situación es rara en general. Con el tratamiento rápido con penicilina, no
tenemos complicaciones supurativas a partir de la faringoamigdalitis.
 No supurativas. Son de tipo autoinmune, es decir, desencadenas por el sistema inmune que reconoce como impropios
antígenos del corazón o del glomérulo que son parecidos a los antígenos que presenta S. pyogenes, es decir que el
microorganismo no va a estar presente ni en el corazón (en el caso de una fiebre reumática) ni en el riñón (en el caso de
la glomerulonefritis). La fiebre reumática se origina únicamente después de la faringoamigdalitis por S. pyogenes, pero
para ello deben existir cepas que predispongan para esta infección, son algunos serotipos. En cambio, la
glomerulonefritis puede ocurrir posteriormente a una infección faríngea o bien a una infección de la piel o de los tejidos
blandos.
¿Por qué pueden causar infecciones graves los S. pyogenes o los betahemolíticos del grupo A?
Porque tienen distintos tipos de proteínas:
 Proteínas M que están relacionadas con ciertas patologías, sobre todo con la glomerulonefritis y la fiebre reumática,
que son patologías que ocurren como consecuencia de la infección estreptocócica, es decir que son complicaciones
post-estreptocócicas, y por lo general, son complicaciones algunas o post faringitis u otras post infección de los tejidos
blandos.
 Exotoxinas (factor de virulencia) de los genes spe que producen algunas cepas, una de las toxinas es responsable de la
escarlatina, pero otras se comportan como superantígenos y entonces van a desencadenar una respuesta inmune
exorbitante que va a afectar notablemente la vida en muchos casos del paciente.
 Cápsula de ácido hialurónico. In vitro desaparece rápidamente, pero que es un factor que lo convierte o ayuda a que no
sea fagocitado por las células fagocíticas como los neutrófilos o los macrófagos.
 Beta hemolisinas
 DNasas (factor de virulencia)

Mecanismo de acción de un superantígeno (para recordar)

A la izquierda tienen a la célula macrófago (presentadora del antígeno), que

expone a través de las proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad, el
antígeno al receptor del linfocito T. Este linfocito T receptor (TCR) reconoce la
configuración del antígeno específico y se activan. A la derecha tenemos algunas
de las proteínas de los estreptococos como la proteína spe que se une, pero no
justamente a la zona de reconocimiento habitual, sino a una zona adyacente, y
entonces, en lugar de activar un único clon, se activan numerosos clones de
distinta especificidad antigénica, y esta actividad se conoce como
superantígeno. El mecanismo de acción de los superantígenos puede activar
entre el 5-30% de toda la población de linfocitos T, mientras que el mecanismo
de activación por medio de los antígenos convencionales activa al 0,01% hasta el 0,1% de la población de las células T, es decir
que hay una respuesta inmune sobrenatural o altamente amplificada.
Entonces, la activación de un gran número de células T por parte de este superantígeno (algunas proteínas spe de S. pyogenes)
produce una liberación masiva de citoquinas, entre ellas está el factor de necrosis tumoral, la IL-1, IL-6 que producen una serie
síntomas clínicos que van desde la fiebre, la hipotensión (que a veces es directamente la causa de la muerte porque el paciente
no lo podemos sacar del shock hipotenso), rush, vómitos y daño tisular. Por eso, también se la conoce como bacteria come
carne porque el factor de necrosis tisular destruye el tejido blanco hasta tal punto que en unas pocas horas (menos de 24 horas)
se ve la destrucción a partir del sitio de infección del músculo y se observa directamente el hueso en el paciente.

10
Infecciones graves por SGA

Tenemos que las infecciones graves por Streptococcus betahemolítico del grupo A o S. pyogenes están relacionadas con la
habilidad de algunas cepas (por suerte no son todas las cepas) de producir exotoxinas pirogénicas que se comportan como
superantígenos. Esto genera lo que se llama el síndrome de shock tóxico característico por hipotensión y falla multiorgánica,
entre la que se encuentra el distrés respiratorio (que también le puede conducir a la muerte), la falla renal, la hepática e incluso
la coagulación intravascular diseminada.

ERISIPELA
Se observa una forma de erisipela localizada en la cara y otra en la pierna. Las de
la cara eran las más frecuentes, antiguamente. Ahora el 70-80% de las erisipelas se
originan en las piernas. Recordemos que hay compromiso linfático, y si uno toma
muestra, es difícil de cultivar el estreptococo de estos materiales.

IMPETIGO
Se observa un impétigo avanzado. Si uno ve las costras, si uno levanta estas costras va
a exudar un líquido purulento el cual se puede cultivar aspirandolo con una jeringa de
tuberculina, por ejemplo. Si se hace la coloración de Gram, va a estar cargada de cocos
que forman cadenas, pudiendo cultivar S. pyogenes dado que, el 90% de los impétigos
son producidos por S. pyogenes y un 10% por S. aureus. La diferencia con la celulitis o
con las erisipelas es que los cultivos no tienen rédito. En cambio, en impetigo si, el cultivo tiene rédito, incluso en la coloración
de gram.

FASCEITIS NECROTIZANTE
La fascitis o fascitis necrotizante, junto con la miositis o la mionecrosis por S.
pyogenes, es una enfermedad grave que compromete seriamente la vida del
paciente. En este caso, puede comenzar la infección con una injuria y está muy
relacionada su progresión con los factores de virulencia de este microorganismo.
Cuanto más profunda es la infección, afectación de la fascia o del mismo músculo,
mayor es la posibilidad de bacteriemia, y entonces vamos a tener tanto el
hemocultivo positivo como el cultivo de los tejidos que se tomen para el
laboratorio. Esta enfermedad necesita el tratamiento antibiótico en forma rápida,
es decir que cuando el paciente refiere dolor aun y la posibilidad de una infección a nivel muscular aun cuando no haya
progresado a esta situación como se ve en la diapo, uno debe aplicar el tratamiento antibiótico inmediatamente y además
eliminar el tejido afectado para que la infección no progrese y pueda causar la muerte del paciente.

Tratamiento de S. pyogenes

La droga de elección para el tratamiento de S. pyogenes sigue siendo la penicilina. No existen cepas resistentes en todo el
mundo, solo se hace vigilancia, por lo tanto, no es necesario realizar de rutina la prueba de sensibilidad a la penicilina porque se
considera que este microorganismo sigue siendo invariablemente sensible a este antimicrobiano. Siendo sensible a la penicilina,
esta se puede extrapolar a las aminopenicilinas como amoxicilina, a las cefalosporinas de 3ra generación, a las de 2da
generación e incluso a las de 1ra generación o cefalosporinas orales de 1ra/2da generación y también a la piperacilina. Se
utilizan tratamientos prolongados, alrededor de 10 días más que una dosis alta.
¿Para qué sirve la penicilina? Sirve para erradicar el proceso infeccioso: impide la diseminación de las cepas, y además mejora el
cuadro clínico del paciente, que quizá se cura solo, pero si no lo tratamos puede conducir a las complicaciones supurativas y a
las no supurativas. Entre ellas, el tratamiento lo que previene es la fiebre reumática, no previene la glomerulonefritis. Si la cepa
11
es nefritógena, la glomerulonefritis va a ocurrir, pero erradica la diseminación de estas cepas entre los seres humanos. En
pacientes que son alérgicos a la penicilina, los ATB de elección son los macrólidos o las lincosamidas como la clindamicina o la
claritromicina porque la eritromicina no se usa porque es hepatotóxica, pero no se deben usar estos antibióticos salvo que el
paciente sea alérgico a la penicilina. Si lo quisiéramos usar, lo debemos ensayar porque hay resistencia a los macrólidos y a las
lincosamidas. Es baja esta resistencia en la Argentina, en este momento es menor al 2%, pero cuando se usó, alcanzó el 10%.
Hubo países que usaron masivamente los macrólidos, principalmente la azitromicina, y esto provocó el aumento de la
resistencia en bloque a todos los macrólidos, y en países como Japón tuvieron más del 50% de los aislados resistentes a los
macrólidos. Usarlo solo en casos excepcionales, y el caso excepcional es cuando el paciente presenta alergia a la penicilina.
En cuanto a las infecciones invasivas, dijimos que la penicilina es la droga de elección. Se puede usar ceftriaxona, no porque sea
mejor que la penicilina, sino porque es más practica porque se administra en forma endovenosa, una vez al día en lugar de 4 a 6
veces como la penicilina, y se asocia con clindamicina en infecciones graves para evitar el shock tóxico, la fasceitis o en la
fasceitis necrotizante, sobre todo porque inhibe la síntesis de proteínas, en particular la exotoxina que está relacionada con la
producción del shock tóxico porque es la que actúa como superantígeno, y esta droga actúa en la fase estacionaria que es como
encontramos a los estreptococos en estas infecciones.

Streptococcus agalactiae
S. agalactiae o estreptococo del grupo B, que como dijimos era el único estreptococo donde el antígeno B es específico de la
especie. Presenta, además, las siguientes características:
 Betahemolítico en la mayoría de los aislados, pero la hemólisis es mucho más estrecha que para S. pyogenes o S.
dysgalactiae subespecie equisimilis, hasta tal punto que la hemólisis solo se ve cuando se levanta la colonia. Algunas
cepas son anhemoliticas, pero es una rareza.
 Son capaces de generar el crecimiento en presencia de bilis, pero no la ennegrecen.
 PyR negativos a diferencia de S. pyogenes
 La mayoría son resistentes a la bacitracina
 Hidrólisis del hipurato positiva
 Reacción de CAMP positiva.

Prueba de CAMP

A la izquierda, vemos la característica prueba de CAMP que genera S. agalactiae

frente a S. aureus. Arriba en forma horizontal tenemos la cepa ATCC de S. aureus,
y en forma vertical a la cepa problema, que en este caso a la derecha es S.
agalactiae. Se observa alrededor el crecimiento en forma lineal o de estría, la
hemólisis pegada al crecimiento típica de S. grupo B, y la flecha bien abierta
característica de la prueba de CAMP que genera S. agalactiae frente a S. aureus. A
la izquierda tienen un fosforito de una cepa poco betahemolítica de Listeria
monocytogenes.

Hábitat de S. agalactiae
El estreptococo coloniza el tracto genital, sobre todo el primer tercio de la vagina de la mujer y el tracto gastrointestinal del
hombre. Alrededor del 15-40% de los pacientes son portadores de S. agalactiae en su intestino a nivel vaginal o uretral en el
hombre. Infecciones:
 NEONATOS: sepsis y la meningitis en el neonato, es la más común y es el primer agente etiológico de estas
enfermedades en los neonatos
 ADULTOS:

12
 o Embarazadas: la infección más común es la infección urinaria, también la fiebre puerperal, la endometritis y las
infecciones de las heridas de la cesárea, aunque en la infección en la herida de cesárea, el agente más común
es S. aureus.
o No embarazadas u hombres: también puede ocurrir la infección urinaria o la infección de piel y partes blandas
con celulitis o necrosis en el paciente diabético. En la infección del pie diabético es común encontrar entre los
agentes a S. grupo B. Produce también enfermedades infecciosas invasivas con una alta mortalidad y, entre
ellas, la neumonía. La neumonía no ocurre en cualquier paciente, sino que ocurre en pacientes sobre todo
inmunocomprometidos o con alteración de la conciencia (pacientes con accidente cerebrovascular, por
ejemplo).
¿Cuáles son los factores de riesgo para que el individuo adulto adquiera una infección por S. grupo B? Primero, entre las
principales patologías, la diabetes, edad avanzada, las enfermedades malignas todas, las inmunodeficiencias como la infección
del VIH, la insuficiencia renal y hepática, la esplenectomía (aunque en el paciente esplenectomizado, uno piensa primero en
bacterias capsuladas como el neumococo o el meningococo, uno también debe pensar que la esplenectomía es un factor de
riesgo para la infección por este estreptococo del grupo B), y las alteraciones neurológicas, sobre todo en relación con la
aparición de la neumonía por este microorganismo.

Infecciones en neonatos causadas por S. agalactiae

Las podemos dividir en dos grupos:

 Inicio temprano: ocurren antes de los 5 días de vida del neonato, y se asocian con complicaciones obstétricas, y
principalmente con prematurez que es el principal factor de riesgo. Estas infecciones se obtienen durante el pasaje del
neonato por el canal de parto en una mujer portadora a nivel vaginal-anal de este estreptococo del grupo B. Las
manifestaciones clínicas son la neumonía, la bacteriemia primaria y puede ocurrir también con meningitis, y entre el
25-50% de los pacientes ocurren secuelas neurológicas.
 Inicio tardío: se pueden dar entre el 7mo día de vida y los 3 meses de vida del neonato. La transmisión es a menudo
horizontal, es decir que la puede transmitir la madre al neonato sin ya la necesidad de que medie el canal de parto. La
principal manifestación clínica es la bacteriemia con meningitis concomitante (el 85% de los pacientes con inicio tardío
presentan esta manifestación). Las secuencias neurológicas entre el 25 y 30%. La bacteriemia también sin foco puede
ser una de las localizaciones, e infecciones óseas y/o articulares.

Prevención de la infección neonatal por SGB

Se hace a través de la profilaxis intraparto con un antimicrobiano endovenoso, qué es la ampicilina en primer lugar. En caso de
que la paciente sea alérgica a la penicilina, se utiliza una lincosamida como la clindamicina.
¿Qué pacientes se tratan? Aquellas mujeres:
 Que tengan hijos previos con infección neonatal por SGB
 Si durante el embarazo presentaron bacteriuria asintomática por este estreptococo o bien infección urinaria
 En aquellos nacidos pretérmino con menos de 37 semanas de gestación,
 Cuando la rotura de la membrana es prolongada, en más de 18 horas.
 Si la paciente presenta fiebre mayor a 38 grados intraparto, también se aplica este tratamiento endovenoso, y esto es
independiente del resultado de la investigación de la portación anogenital.
 Si la paciente presenta portación anogenital por SGB, también es candidata al tratamiento durante todo el trabajo de
parte o durante todo el parto.
La profilaxis intraparto se debe realizar en mujeres portadores de SGB, y este estreptococo debe ser detectado entre la semana
35 y 37 del embarazo, Aquí es donde tenemos la mayor probabilidad de encontrar la portación de este estreptococo antes del
parto.
Investigación de EGB

13
El rol del laboratorio en este caso es la investigación del estreptococo grupo B durante el embarazo la cual se debe llevar a cabo
entre la semana 35 y 37 para tener una mejor sensibilidad para la detección de este estreptococo, y que sea lo más cercano al
momento del parto.

¿Cómo realizamos la investigación?

1. A través del hisopado rectal y del introito vaginal. Se hisopa el introito vaginal, que es la primera porción o tercio de la
vagina, porque en esta mucosa es donde se concentra la mayor cantidad de este estreptococo. No es necesario
entonces poner especulo ni tomar muestra de fondo de saco vaginal como la que utilizamos para el estudio del flujo
vaginal.
2. Los dos hisopos se colocan en un medio de Stuart y que puede permanecer hasta 4 días a T° ambiente o a 4°C para su
procesamiento en el laboratorio.
3. Los dos hisopos se colocan luego en un caldo Todd Hewitt, que está suplementado con ácido nalidíxico y con colistina.
Se usa el caldo Todd Hewitt porque los otros caldos que tienen también glucosa, cuando se produce la fermentación de
la glucosa, la acidez produce la muerte de los estreptococos. En cambio, el caldo Todd Hewitt tiene un buffer fosfato
que contrarresta la acidez producto de la fermentación de la glucosa. Los antibióticos: ácido nalidíxico (una vieja
quinolona) y la colistina sirven para inhibir las bacterias gram negativas van a estar presentes dado fundamentalmente
por el hisopado rectal que es una muestra que arrastra la colonización perianal de enterobacterial, y el único
inconveniente es que otros estreptococos como los enterococos van a poder crecer también en este medio, al igual que
SGB, dado que también tienen resistencia intrínseca a las viejas quinolonas y a la colistina. Entonces, el problema que
vamos a tener después es separar fundamentalmente Enterococcus u otros Streptococcus que estén presentes de S.
agalactiae.
4. El caldo se incuba a 35°C durante 18-24 horas y luego se repica. Se siembra en agar sangre que se incuba en atmósfera
hipercápnica unas 48 horas para buscar las colonias betahemolíticas características de S. agalactiae, que presentaban
una beta hemólisis estrecha. Como hay algunos S. agalactiae que no presentan beta hemólisis, también se hace
screening de aquellas colonias que no son hemolíticas. Este screening se hace a través de la prueba de CAMP, entonces,
sí sobre una colonia betahemolítica o no hemolítica realizamos la prueba de CAMP, si esta es positiva, tenemos
presunción de que se trata de S. agalactiae o grupo B. Luego, otra posibilidad que es la más utilizada en este momento,
es usar un cromógeno en el que SGB forma colonias rosadas. En cambio, los enterococos u otros estreptococos forman
colonias que son celestes o verdosas o violetas.

Sensibilidad a los antimicrobianos. S. agalactiae

La penicilina y sus derivados como la ampicilina, la amoxicilina y por supuesto también las cefalosporinas de 3ra generación son
la droga de elección para el tratamiento de las infecciones que produce este microorganismo. Se detectaron cepas con reducida
sensibilidad a la penicilina, pero que por ahora se desconoce cuál es su impacto clínico. No es necesario, de acuerdo a las
recomendaciones del CLSI actuales, ensayar rutinariamente la sensibilidad a la penicilina u otros beta lactámicos para el
tratamiento tanto de S. pyogenes como el de S. agalactiae. Los aislamientos que obviamente son sensibles a la penicilina se
consideran sensibles también a la penicilina, a la amoxicilina, a la ampicilina-sulbactam y al ácido clavulánico (estos dos últimos
no tienen ninguna influencia sobre la sensibilidad dado que estas bacterias no son productoras de betalactamasa), cefaclor,
cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefepima. No ceftazidima. También los carbapenemes son activos, como beta lactámicos,
sobre estos estreptococos.

Infecciones invasivas S. agalactiae

¿Cómo se tratan entonces las infecciones invasivas por SGB? La droga de elección es penicilina o ampicilina, pero en general se
prefiere la ceftriaxona porque se da una sola vez por día contra 4/6 veces que se da la penicilina o la ampicilina, y se utiliza
preferentemente asociada con un aminoglucósido para obtener sinergia.
Cuando se va a usar penicilina o ampicilina, se recomienda altas dosis para mejorar su actividad bactericida. Recordemos que la
CIM de estreptococo grupo B es 10 a 100 veces mayor que la de SGA. Cuando hay alto inóculo, o por ejemplo en sangre o en el
LCR, se puede presentar el fenómeno de tolerancia, y de ahí que preferentemente se asocie el beta-lactámico con el
aminoglucósido.
14
Prácticamente la penicilina o la ampicilina han caído en desuso en el tratamiento de las infecciones invasivas por S. agalactiae,
no porque la ceftriaxona sea mejor que la penicilina o la ampicilina, sino que la ceftriaxona es mucho más practica porque se
administra una sola vez al día por vía endovenosa.

Streptocpccus β hemolíticos que pertenecen al grupo C o G

Cuando el hombre es infectado por un estreptococo de este tipo, habitualmente se trata de S. dysgalactiae subespecie
equisimilis. Eventualmente, puede tratarse de S. equi subespecie zooepidemicus que porta el grupo C, y de S. canis si porta el
grupo G, pero estos dos últimos estreptococos del grupo C y G respectivamente son infrecuentes en la infección humana. Los
más frecuentes entonces dentro de este grupo C o G betahemolíticos es S. dysgalactiae subespecie equisimilis. Presentan:
 Una hemólisis beta muy marcada, muy amplia parecida a la S. pyogenes, es decir que son idénticos desde el punto de
vista cultural.
 A diferencia de S, pyogenes, la prueba PyR es negativa
 La mayoría de estos aislamientos pertenecen al grupo de la resistencia a la bacitracina, y esta es otra diferencia con S.
pyogenes, pero algunas cepas de estreptococos betahemolíticos del grupo C y G pueden ser sensibles a la bacitracina.
Por eso, no podemos usar la bacitracina sola para la identificación de S. pyogenes, sino que asociada a la prueba del
PyR.
 La prueba del VP sirve para diferenciar estos estreptococos del grupo C y G de los S. anginosus que puedan portar este
antígeno, pero recordemos que cuando estos estreptococos del grupo anginosus portan el antígeno C o G, la colonia es
mucho más pequeña y además presentan un aroma muy característico a caramelo de leche debido a la producción de
acetoína. Estos estreptococos no presentan este olor, los betahemolíticos verdaderos del grupo C o G, o dysgalactiae
subespecie equisimilis, porque la prueba del VP es negativa.
 Recordemos también que algunos aislados de estos Streptococcus dysgalactiae ss equisimilis pueden portar el antígeno
A. ¿Cómo se diferencian de S. pyogenes que también porta el antígeno A? Fundamentalmente por el PyR y
eventualmente si son resistentes a la bacitracina con esta prueba.

Las infecciones producidas por estreptococos betahemolíticos del grupo C y G son muy parecidas a las que produce S. pyogenes,
o sea, endógenas a partir de la piel y de las mucosas, y las más comunes son las faringitis y las infecciones cutáneas parecidas
también a las que produce S. pyogenes, incluso se puede describir por estos estreptococos el síndrome de shock tóxico, igual
que para las cepas productoras del superantígeno de S, grupo A. Existen infecciones exógenas que son producidas por S.
zooepidemicus, que pertenece al grupo C, que están relacionadas con el contacto con los animales y el consumo de leche no
pasteurizada.
¿Cuándo pensamos en S. canis, que es un estreptococo del grupo G, pero de los animales? Cuando por ejemplo estamos frente a
una infección del sitio de piel y partes blandas producida por una herida ocasionada por la mordedura de un perro.

Diferencia de los estreptococos no betahemolíticos.

S. pneumoniae recordando que es un estreptococo alfa hemolítico y el único del grupo que va a ser sensible a la optoquina. La
primera prueba que debemos realizar frente a un estreptococo alfa hemolítico era la prueba de sensibilidad a la optoquina para
poder detectar este S. pneumoniae, o también conocido como neumococo, que es uno de los microorganismos que con más
frecuencia infectan al hombre, sobre todo en algunas localizaciones infecciosas.
¿Cuáles son las características de S. pneumoniae?
 Alfa hemolítica que genera colonias transparentes, a veces mucoides en agar sangre, y esta mucosidad se debe a la
presencia de un polisacárido que le confiere resistencia a la fagocitosis.
 Catalasa negativa
 Microscopía particular porque forma cocos que se elongan o lanceolados/ovoideos que tienden a la formación de pares
o cadenas muy cortas de no más de 6 eslabones.

15
  Son sensibles a la optoquina
 Son la única especie del género que presenta solubilidad en bilis.
Microscopia de S. pneumoniae

Microscopía electrónica del neumococo donde vemos como un par de cocos

pierden la forma esférica para tener una forma lanceolada u ovoidea.

Aquí se observa la
microscopia característica de una muestra, como puede ser un esputo, un
BAL, un líquido pleural, donde vemos abundante reacción inflamatoria y
cocos G+ que se disponen en cadenas cortas de a pares, y a su vez, en la
hora 12, un poco más abajo del borde, vemos que alrededor del
estreptococo hay una zona donde la fucsina (que es la contra coloración de
Gram) no llega hasta la célula y esto es debido a la presencia de la cápsula.

Prueba de la optoquina

Es la prueba más importante para identificar esta especie de estreptococo. Aun en la era de
la biología molecular, no existe mejor prueba que la de sensibilidad a la optoquina para
identificar el neumococo. Cuando hay dudas con respecto a esta prueba, cuando tiene un
halo entre 9 y 14 mm, se debe recurrir a una prueba confirmatoria, la prueba de solubilidad
en bilis. En esta prueba la bilis o las sales biliares lo que hacen es activar las neuraminidasas
que provocan la lisis del neumococo y, por lo tanto, si uno suspende al neumococo en una
solución salina cuando agrega desoxicolato de sodio (que es la sal biliar), la turbidez se
pierde rápidamente por la lisis del microorganismo gatillada por la sal biliar.

Infecciones causadas por S. pneumoniae

El neumococo es una bacteria que produce infecciones adquiridas en la comunidad, y

rara vez, estas infecciones son de adquisición nosocomial. Si bien existe la posibilidad
de adquirir un neumococo en el hospital, es mucho más baja que la posibilidad de
adquirir una infección por S. pneumoniae en la comunidad. En el aislamiento, van a
volver a notar una cepa hipermucosa de S. pneumoniae, que son aquellas que tienen
un polisacárido de superficie que les da este aspecto y que fundamentalmente inhibe
la fagocitosis por el macrofago y el PMN.

Infecciones en la comunidad
La primera causa de:
 Otitis media aguda
 Sinusitis,
 Neumonía
 Meningitis que va entre los 2 años hasta el adulto
La segunda causa de:

16
  Bacteriemia
 Exacerbación de bronquitis crónicas de pacientes que obviamente ya tienen una enfermedad de base a nivel del
sistema respiratorio
Infrecuente en otras localizaciones como el absceso tubo-ovárico, testicular, pancreático y hepático, la peritonitis espontánea, la
fascitis necrotizante, pero esto no quiere decir que no podamos tener infecciones con localizaciones infrecuentes por el S.
pneumoniae, pero la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad, meningitis de la comunidad del niño desde 2 años
hasta el anciano, sinusitis y otitis media aguda, es S. pneumoniae.
Factores de riesgo
Existen algunos factores de riesgo que predisponen para la infección por el neumococo. Son:
 Edades extremas de la vida en niños y ancianos
 Alcoholismo,
 Infección por el VIH,
 Esplenectomía (pacientes esplenectomizados no tienen posibilidad de depurar a las bacterias que son capsuladas, y por
ello, hay una alta predisposición a la infección por neumococo y también por meningococo),
 Uso de corticoides como drogas que provocan inmunosupresión,
 Diabetes
 Drogadicción endovenosa

Este trabajo realizado en el hospital de clínicas muestra que el principal agente

etiológico de la neumonía aguda de la comunidad sigue siendo el neumococo.

Muchos de los pacientes requieren

internación frente a la neumonía aguda de la comunidad, y de acuerdo con la
gravedad, la internación puede ser en las salas de clínica general o en la unidad de
cuidados intensivos. Cualquiera sea el sitio de internación, estas neumonías de la
comunidad que requieren la internación tienen como principal agente etiológico al
neumococo.

¿Cómo podemos diagnosticar la neumonía aguda de la comunidad, en este caso, el agente etiológico en el laboratorio de
microbiología?
Para ello contamos con métodos poco seguros y métodos seguros.
 Los métodos pocos seguros son aquellos que tienen baja sensibilidad y especificidad, como por ejemplo la coloración
de Gram y el cultivo del esputo. ¿Por qué tienen baja sensibilidad? Porque en la mayoría no podemos encontrar el
agente etiológico de la neumonía de la comunidad, y la baja especificidad se debe a que aun encontrando el
neumococo en este caso, como el neumococo es parte de la microbiota habitual de la orofaringe, o sea, de la vía aérea
superior y el esputo atraviesa la vía aérea superior para poder emitirlo, es imposible entonces asegurar que el
neumococo que se aísla en un material respiratorio como el esputo provenga de la vía aérea inferior y no de la vía
aérea superior. Por eso, la especificidad cae y el diagnóstico a través de esta muestra del neumococo es probable y no
definitivo.
 Los métodos seguros: podemos aislar el neumococo de un sitio que normalmente es estéril, como la sangre o el líquido
pleural. La especificidad entonces ante el hallazgo por el cultivo del neumococo en estas muestras es muy alta, es

17
 prácticamente del 100%, pero la sensibilidad es baja porque el cultivo de sangre y del líquido pleural detectan muy
poco neumococo.

Criterio de Murray-Washington
Para mejorar, sobre todo, la especificidad del esputo es necesario aplicar un
criterio que mida la calidad de la muestra. El más utilizado a nivel mundial
es el criterio de Murray-Washington. Se realiza a través de la coloración de
Gram o de otra coloración en bajo aumento (10X) y se observan
aproximadamente de 20 a 30 campos para realizar un promedio.
¿Cuáles son aquellas muestras que tienen calidad o serían aquellas
muestras significativas? Las que tienen mucha reacción inflamatoria y pocas
células epiteliales escamosas porque nos estarían hablando de un proceso
inflamatorio y al mismo tiempo al haber baja cantidad de células epiteliales
escamosas, que son las células del epitelio orofaringeo, poca contaminación
o menor contaminación con la vía aérea superior.
Por eso, aquellas muestras que caen en el grupo 1, 2 o 3 que tienen a veces altos leucocitos o con leucocitos, pero con muchas
células, más de 25 células, son muestras despreciables para la búsqueda del neumococo. En cambio, aquellas muestras que caen
en el grupo 4 son muestras aceptadas para el cultivo, es decir, donde uno puede buscar el neumococo y donde va a tener una
mejor especificidad su hallazgo, leucocitos más de 25 y las células, por lo menos, menos de 25. El esputo que cae en el grupo 5,
o sea, el que tiene menos de 10 células por campo de bajo aumento y más de 25 leucocitos, obviamente en promedio, es el
esputo de buena calidad, y el número 4 es el que tiene una calidad intermedia (más de 25 leucocitos y entre 10-25 CEE por
campo).

Esta es una microscopía de la coloración de Gram de un

esputo que está en 10X, donde vemos más de 25 células
escamosas, que son las células epiteliales de la
orofaringe. Este es un esputo de mala calidad y no debe
someterse al cultivo para la búsqueda del neumococo.
Por otro lado, si hacemos la coloración y la miramos por
inmersión con 100X de objetivo, vamos a ver las células
epiteliales (son células con un núcleo muy pequeño, con
mucho citoplasma, es decir, la relación
citoplasma/núcleo es mucho más de 1), y esas células se
van a ver tachonadas o impregnadas con bacterias,
algunas se pueden parecer al neumococo, pero son los
estreptococos que forman parte de la microbiota
habitual de la orofaringe. Este es un esputo que no va a
conducir su cultivo a ninguna conclusión, por lo tanto, no debería ser cultivado.

Diagnóstico de la neumonía:
Liquido pleural
Algunas neumonías cursan con derrame pleural. La proximidad del proceso inflamatorio genera también la inflamación de la
pleura. Esta inflamación puede ser estéril, únicamente ser un proceso inflamatorio consecuencia de la proximidad del proceso
infeccioso a nivel del parénquima pulmonar, como es la neumonía con la pleura, o bien que el microorganismo, por contigüidad,
desde el foco pulmonar pase a la pleura. Esto ocurre con mucha menos frecuencia. Por lo tanto, el cultivo del líquido pleural va a
tener baja sensibilidad porque la mayoría de los derrames pleurales producidos por el neumococo son de tipo inflamatorio no
infeccioso, y es por contigüidad de la infección pulmonar con la pleura. Cuando el líquido se infecta, la pleura está infectada, el

18
proceso inflamatorio va a ser muy abrupto y va a aparecer pus entre ambas pleuras y esto se conoce con el nombre de
empiema, y por lo general, si uno hace recuento de leucocitos en estos procesos, el recuento es mayor a 15.000 blancos por
mm3 de líquido pleural.
La especificidad es sumamente elevada porque hallar el neumococo en un líquido pleural, que supuestamente debe ser estéril,
va a ser diagnóstico del cuadro. En cuanto a la incidencia del derrame pleural, varía con la etiología: la neumonía neumocócica
cursa con un 10% de derrame pleural; si la neumonía es producida por bacilos Gram negativo, cursa con el 50-70% de derrame
pleural; y cuando la neumonía (es raro) sea producida por S. pyogenes grupo A, es muy probable que haya derrame pleural y
grandes derrames pleurales.
El líquido pleural tiene alta especificidad porque su hallazgo es diagnóstico, y baja sensibilidad porque la mayoría son de
origen inflamatorio por contigüidad por proximidad del parénquima pulmonar donde está localizada la neumonía con la
pleura, y el germen no está presente en la pleura.
Hemocultivo
El diagnóstico de la neumonía también se puede hacer a través del hemocultivo.
 Se utilizan 2 muestras de hemocultivo, es decir, es cultivo de la sangre, se toman entre 8-10 ml en el paciente adulto y
entre 1-2 ml para el paciente pediátrico y se coloca/cultiva en un frasco de hemocultivo que contiene un medio líquido
para permitir el desarrollo del microorganismo.
 Si uno utiliza métodos convencionales, debe repicar a las 24 horas, siempre entre 18-24 horas de incubación de la
sangre en el frasco de hemocultivo, para evitar la lisis del neumococo. Esto no ocurre porque en este momento la
mayoría de los laboratorios usa frascos que corresponden a los sistemas automatizados donde se pesquisa
permanentemente el crecimiento microbiano, y ante el crecimiento que da una señal o una alarma automatizada, por
lo que se prosigue a hacer el repique del hemocultivo y entonces no se va a producir la lisis del microorganismo porque
se repica en el mismo momento en que el aparato da la alarma de que el hemocultivo es positivo.
 La sensibilidad es baja, no llega al 20% positivos, y es en la literatura entre 1 y casi el 20%.
 La especificidad es elevada. Esto quiere decir que en un paciente que tiene cuadro clínico de neumonía, el hallazgo del
neumococo en el hemocultivo es diagnóstico de la neumonía, y el diagnóstico es seguro de certeza porque estamos
hablando de un fluido estéril como es la sangre. Lamentablemente, la sensibilidad es baja, no vamos a tener más del
20% de los hemocultivos positivos en el contexto de la neumonía aguda de la comunidad ocasionada por neumococo.

Sensibilidad a los antimicrobianos. S. pneumoniae

El neumococo a través de los años fue perdiendo sensibilidad a los distintos antimicrobianos. Hace muchos años no se hablaba
de la resistencia a la penicilina en neumococo ni a las cefalosporinas de 3ra generación porque todos los neumococos eran
invariablemente sensibles. Sin embargo, ya hace años que fue adquiriendo resistencia a los beta-lactámicos y también a otros
antibióticos. Por suerte, la resistencia simultánea a múltiples antibióticos no se da y por lo general quedan algunos antibióticos
activos para el neumococo (más de 1), y lo que debemos tener claro es que al momento no se ha descripto ninguna resistencia a
los glucopéptidos.
Resistencia a los beta lactámicos

Los beta-lactámicos tienen un comportamiento diferente de acuerdo a la localización de la infección por neumococo, y esto se
debe fundamentalmente a la farmacocinética de la penicilina con respecto a las localizaciones y a la evidencia clínica del
tratamiento. La penicilina penetra menos en SNC que el pulmón. Por lo tanto, los puntos de corte van a ser mucho más
exigentes para la localización meníngea que para la localización pulmonar cuando el paciente presenta una neumonía.
Por eso va a haber dos puntos de corte para definir sensibilidad o resistencia en el neumococo de acuerdo con la localización
infecciosa:
 Si la infección está localizada en SNC, como es la localización meníngea, se considera sensible a la penicilina cuando el
neumococo muestra una CIM ≤ 0,063 ug/ml, y esto coincide exactamente cuando el disco de oxacilina tiene un halo ≥
19mm.

19
  Cuando el neumococo produce una infección no meníngea, por ejemplo, una neumonía, está localizado en el pulmón,
se considera sensible a la penicilina con un punto de corte mucho más alto, menos exigente porque penetra mejor la
penicilina en el pulmón, y porque además hay evidencia clínica que con CIMs ≤ 4 ug/ml de penicilina, el neumococo
cura. Por eso, este es el punto de corte para definir un neumococo como sensible a la penicilina en la localización no
meníngea o pulmonar. Si el disco de oxacilina es ≥ 19 mm, entonces va a ser sensible, pero si el disco < 19 mm, no sé
cuál es el valor de la CIM, por lo tanto, debo realizar la CIM de la penicilina.
Se observan los criterios de punto de corte para la infección
meníngea como para la infección no meníngea, por vía endovenosa
y la vía oral tienen puntos de corte que coinciden con los puntos de
corte que para la infección meníngea. Esto se refiere a la penicilina
oral, pero olvidémonos de la penicilina oral porque la penicilina si se
va a usar, se va a usar endovenosa.

Screening disco de oxacilina

Supongamos que tengamos un halo de inhibición frente al disco de oxacilina
de 1 ug de 20 mm o más. Entonces, decimos que es sensible a la penicilina, y
esto es para cualquier localización, sea meníngea o sea pulmonar u otra no
meníngea. Entonces, el microorganismo se considera sensible a penicilina
porque el halo de oxacilina > 20 lo cual coincide con una CIM ≤ 0,063 ug/ml, y
uno puede extrapolar que esta bacteria es sensible a la penicilina, a las
aminopenicilinas con o sin inhibidores de beta-lactamasas (aca tampoco el
inhibidor tiene una función porque los neumococos cuando tienen sensibilidad
disminuida o son resistentes a la penicilina, lo son por diferencias de afinidad
en la PLP y no por producción de beta lactamasa), y también podemos extrapolar que estos neumococos son sensibles a
cefotaxima, ceftriaxona, cefepime o los carbapenemes (tanto erta como meropenem y como imipenem).
¿Qué pasa si el halo es ≤ 19 mm? La CIM está por encima de 0,063, o sea, ≥ 0,125 ug/ml, y por lo tanto, para el punto de corte
meníngeo es resistente, mientras que para el punto de corte no meníngeo, tenemos que hacer la CIM para saber si la CIM está
por encima de 2 o por menos de 2. Si está por encima de 2, es resistente. Si está por debajo de 2, es sensible.

Ejemplos:

 Supongamos un neumococo aislado de un paciente con meningitis, es decir, aislado del LCR que presenta un halo para
la oxacilina de 23 mm. El halo ≥ 19 mm y, por lo tanto, es sensible a la penicilina. Si el halo fuese de 10 mm, la CIM está
por encima de 0,063 y, por lo tanto, este aislado de neumococo es resistente a la penicilina.
 Supongamos ahora un neumococo aislado de un BAL en un paciente con neumonía aguda de la comunidad cuyo halo
de inhibición a la oxacilina es de 21 mm. Por supuesto, es más de 19, por lo tanto, es sensible a la penicilina. Pero si el
halo fuera de 10mm, sabemos que es resistente a la oxacilina, pero no sé cuánto más de 0,063 es la CIM a la penicilina.
¿Es más de 4 o menos de 4? Supongamos que hacemos la CIM en esta situación y vemos que la CIM es de 0,5 ug/ml.
Por lo tanto, es menos de 4 y es sensible a la penicilina en esta localización. Si fuese meníngeo, sería resistente a la
penicilina. Supongamos ahora que un halo de 10 mm coincide con una CIM de 16 microg/ml a la penicilina. Entonces, el
neumococo en esta localización ahora es resistente a la penicilina.

Pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y como informarlas.

20
Siempre vamos a probar la oxacilina.
Vamos a tener en cuenta si el neumococo viene:
 De un LCR, es decir, de un caso de meningitis. En el caso
de la localización meníngea, cuando hay un halo de
inhibición ≥ 19 mm a la oxacilina es sensible,
concluyendo que el neumococo es sensible a la
penicilina, a la cefotaxima o la ceftriaxona, y
paralelamente, a pesar de que hagamos la prueba de
sensibilidad a la oxacilina, realizamos también la CIM a
ambos antibióticos porque si tenemos una cepa que es
oxacilino resistente, ya sabemos que la penicilina no va a
ser activa, pero no sabemos cómo se va a comportar
frente a la cefotaxima o a la ceftriaxona porque las cepas que son resistentes a la penicilina podrían ser intermedias o
resistentes a la ceftriaxona. Este dato se debe conocer lo antes posible, por lo que se hace paralelamente E-Test para
cefotaxima o ceftriaxona para determinar la CIM. Además, se prueba rifampicina y vancomicina.
 De una infección no meníngea como puede ser una neumonía o una otitis. En el caso de la neumonía, la oxacilina va a
predecir la sensibilidad a la penicilina o a la amoxicilina que son las drogas de elección cuando el halo de inhibición ≥ 19
mm. Si el halo es menor, lo más probable es que sea sensible, pero tengo que realizar la CIM para saber si la cepa es
realmente resistente, es intermedia o es sensible a la penicilina con CIMs que están por encima de 0,063 y por debajo
de 2. Además, se prueba eritromicina y clindamicina porque los macrólidos o las lincosamidas pueden utilizarse en
estas situaciones. También probamos TMS si se trata de una neumonía, tetraciclina y levofloxacina de la misma manera.

Tratamiento de las infecciones de SNC por S. pneumoniae.

La penicilina se podría usar cuando la CIM es ≤ 0,063, que va a coincidir con un halo ≥ 19 mm para la oxacilina, y se utilizan 3
millones de unidades cada 4 horas, esto en adultos con función renal normal. Es poco práctico porque hay que administrar en
forma endovenosa cada 4 horas la penicilina. Por ello, se utiliza la ceftriaxona aun cuando la cepa sea sensible a la penicilina. Si
la penicilina tiene una CIM ≥ 0,125, (coincide con la resistencia a la oxacilina) es decir, halos < 19 mm, se va a utilizar la
ceftriaxona, siempre y cuando este antibiótico sea activo.
¿Cómo debemos probar si una cepa es sensible o no a ceftriaxona? A través de la CIM. No está normatizada la prueba de
sensibilidad por difusión (para la penicilina tampoco, por eso se usa la oxacilina), por lo que no se puede utilizar ningún disco
para predecir la sensibilidad. Cuando la cefotaxima tiene una CIM de 0,5 ug/ml o menos, se utiliza la cefotaxima o ceftriaxona.
Cuando la CIM ≥ 1, se utiliza ceftriaxona o cefotaxima en dosis máxima, se agrega la vancomicina y se va a utilizar la rifampicina
de acuerdo con la sensibilidad. Si la sensibilidad es ≥ 2, se utiliza rifampicina. Si la cepa tiene una CIM de 1, se utiliza solamente
ceftriaxona con vancomicina.
En el tratamiento empírico para la meningitis donde se sospecha la presencia de neumococo, se utiliza ceftriaxona o cefotaxima
y no penicilina, y esto se debe a que el porcentaje de resistencia a la penicilina en la localización meníngea, y el neumococo en
general, es más del 20%. Por lo tanto, no debe aplicarse la penicilina
porque la probabilidad de sensibilidad es del 80%. Entonces se utiliza la
ceftriaxona. Luego, si la cepa es sensible a la penicilina, uno podría
descalar a la misma, dejar de usar ceftriaxona y pasar a usar penicilina.
Esto en general no se hace porque la forma de administración de la
ceftriaxona, que es una vez por día, es mucho más práctica que 6 veces
al día para la penicilina. Entonces, el tratamiento se continúa con
ceftriaxona.

Tratamiento de las infecciones No meníngeas por S. pneumoniae.

 Los beta-lactámicos son la droga de elección para el

tratamiento de la infección pulmonar (se llama neumonía por

21
 neumococo por el hecho de que la mayoría de los aislados de neumococo con localización pulmonar son sensibles a la
penicilina, es decir, tienen CIM ≤ 2 ug/ml, por lo tanto, la ampicilina o la amoxicilina se ajusta perfectamente para el
tratamiento empírico por vía endovenosa o por vía oral respectivamente).
 Las quinolonas podrían ser una droga de elección, tanto por vía oral como por vía endovenosa, pero se usan en
situaciones que lo ameriten y en dosis adecuadas. La moxifloxacina, que es una de las nuevas fluorquinolonas, es un
poco más activa que la levofloxacina, pero en realidad en nuestro país se utiliza más levofloxacina que moxifloxacina.
 Los macrólidos podrían utilizarse, además por su efecto inmunomodulador, pero hay que tener cuidado porque la
resistencia ronda alrededor del 20-30%. Se utiliza más claritromicina porque tiene más actividad que el azálido
azitromicina in vitro.

Streptococcus grupo viridans

Es un grupo bastante complejo desde el punto de vista taxonómico del género Streptococcus. Estas bacterias tienen bajo nivel
patógeno y son parte de la microbiota habitual del tracto gastrointestinal, del tracto genitourinario y eventualmente pueden
formar parte de la microbiota de la piel.
¿Cuándo van a producir patología? Cuando se produce disrupción de la barrera mucocutánea y pueden acceder a sitios
estériles. La principal o una de las más importantes infecciones producidas por este grupo de estreptococos es la endocarditis,
de curso subagudo o lenta como la endocarditis que producen los enterococos. También pueden producir bacteriemias, sobre
todo en pacientes neutropénicos (bacteriemia primaria por translocación de la mucosa, y además de lesiones como la mucositis
que ocasionan algunas drogas quimioterápicas que se aplican en estos pacientes, que provocan úlceras en las mucosas y por lo
tanto facilitan la translocación desde la mucosa a la sangre de los microorganismos que en ella habitan). Pueden causar también
síndrome shock y sepsis, a partir de la bacteriemia o de otro foco primario, y también abscesos que van de la cabeza a los pies y
que abarcan todo tipo de órgano y espacio.

Los estreptococos del grupo viridans son un grupo complejo desde el punto de vista taxonómico, y a su vez están integrados por
grupos:
 El grupo S. anginosus tiene básicamente 3 especies (constellatus, anginosus, intermedius), pero como desde el punto
vista clínico, no hay mayores diferencias en cuanto a la fisiopatogenia de cada uno de estos estreptococos ni tampoco a
la sensibilidad a los antimicrobianos, entonces se permite hablar del grupo anginosus. En la literatura vieja, se lo conoce
también como Ex grupo S. milleri.
 S. mutans tiene 8 especies, de las cuales 4 infectan al hombre o pueden infectar al hombre en algunas circunstancias.
 S. salivarius tiene 6 especies, 3 humanas.
 S. sanguinis 3 especies
 S. mitis 3 especies (una de ellas es el neumococo, es decir que el neumococo genéticamente forma parte del grupo
mitis, pero como tiene una patología particular para el hombre, se le suele dar un enfoque separado). Algunos dicen
hoy que el grupo sanguinis está dentro del grupo mitis.

¿Por qué viridans?

Porque la mayoría son alfa hemolíticos, producen un enverdecimiento de la sangre
alrededor de la colonia por la hemólisis alfa. Sin embargo, los estreptococos del
grupo viridans pueden aparecer con hemólisis beta.
¿Cuáles aparecen con hemólisis beta? S. anginosus. Rara vez, otra especie del grupo
viridans aparece con este tipo de hemólisis, es decir que si un S. viridans presenta
beta hemólisis, es muy probable que pertenezca al grupo de S. anginosus. A veces,
algunos aislados de S. mutans presentan hemólisis de tipo beta. También pueden
aparecer con hemólisis gamma, es decir, anhemolíticos, y esto se da sobre todo en
algunos aislados de S. anginosus y principalmente en S. del grupo salivarius, pero
recordemos entonces que la mayoría de los viridans son alfa hemolíticos.
22
Steptococcus grupo anginosus
Se observa la hemólisis beta algunos aislados de Streptococcus del grupo anginosus.
Además, presentaban olor a caramelo y que la colonia era más pequeña, y que ambas
pruebas (VP o color a caramelo + colonia pequeña) los diferenciaba del grupo S.
dysgalactiae subespecie equisimilis del grupo C o G cuando estos podrían presentar este
antígeno. Recordemos también que estos estreptococos pueden aparecer con alfa
hemólisis y eventualmente con hemólisis gamma.

Con unas pocas pruebas bioquímicas (VP, arginina, fermentación del manitol, sorbitol y eventualmente la urea), uno puede
alcanzar la identificación a nivel de grupo.
Los S. del grupo mutans son los responsables de las caries dentales, pero pueden causar endocarditis. Cuando se los aísla de los
cultivos, si la bacteriemia es persistente, es decir, los encuentro en todos los hemocultivos, es probable que esté frente a una
endocarditis, pero si lo encuentro en uno de los hemocultivos, es probable que se trate de una contaminación dado que el
microorganismo forma parte de la microbiota habitual de la boca, y puede estar eventualmente en la piel o bien que el paciente
hable y las gotas de flush caigan durante el proceso de extracción.
 La urea a veces se utiliza como marcador de S. grupo salivarius, aunque no todos los aislados de este grupo dan la
reacción positiva. S. salivarius también es parte de la microbiota habitual, también de la boca y de la mucosa
orofaríngea como del intestino, y su principal patología es la bacteriemia en el paciente neutropénico, es decir, trasloca
a partir de la mucosa oral o intestinal de pacientes con mucositis durante su neutropenia. También, puede ser un
contaminante de la misma manera que S. mutans en los hemocultivos. También causan meningitis. ¿En qué pacientes?
No en cualquier paciente, tiene que haber un factor de riesgo. ¿Cuál es el factor de riesgo para adquirir la meningitis
por S. salivarius? Por ejemplo en la disrupción de la barrera mucocutánea, cirugía de la boca, una extracción dentaria
complicada y entonces por contigüidad del proceso infeccioso se puede alcanzar el SNC, pero lo que uno ha visto más
en el laboratorio y en el hospital es la meningitis iatrogénica durante el uso de la epidural donde no se utilizaron los
elementos de protección, como por ejemplo el barbijo, es decir, el operador o el anestesista habla durante la peridural
y entonces ingresa al SNC a través de las gotículas un microorganismo de la boca como puede ser S. salivarius.
 S. del grupo anginosus son causantes de abscesos en todas las localizaciones (cabeza, cuello, pulmón, abdomen,
vísceras, etc), y cuando están ocasionando estos abscesos pueden alcanzar el torrente sanguíneo y producir
bacteriemia. Por lo tanto, la bacteriemia en general producida por S. anginosus tiene origen en un absceso primario (es
el foco primario) que puede ser por ejemplo el absceso hepático.
 Los S. del grupo mitis, si hablamos del grupo sanguinis, están más relacionados con la endocarditis, y si hablamos del
grupo mitis propiamente dicho, endocarditis o bacteriemia en el paciente inmunocomprometido o neutropénico, a
partir obviamente de la translocación de la mucosa durante la neutropenia.

Mecanismo de resistencia a la penicilina. S viridans

Los estreptococos del grupo viridans pueden tener sensibilidad disminuida
o resistencia a la penicilina fundamentalmente por 2 mecanismos:
 La primera es la alteración de la PLP o de las proteínas ligadoras de
penicilina que le van a provocar una pérdida de sensibilidad a la
penicilina.
 El defecto a las hidrolasas va a disminuir el efecto letal de la
penicilina, es decir, convertir a la penicilina en un antibiótico
tolerante dado que la actividad va a ser bacteriostática en lugar de
bactericida.

23
Estos son los puntos de corte del CLSI para establecer si una cepa de S. del grupo viridans es sensible a la penicilina, es
moderadamente sensible o es resistente.

Streptococcus grupo viridans. Endocarditis bacteriana

Cuando un S. del grupo viridans causa endocarditis bacteriana, entonces uno debe determinar la sensibilidad a la penicilina por
dilución, es decir, con la determinación de la CIM. En este momento, más que la prueba de dilución propiamente dicha en caldo,
se utiliza el método epsilométrico como el E-test o alguna tira similar con un gradiente de concentración para determinar la CIM
porque es mucho más práctico, y es la sensibilidad a este antimicrobiano la que determina el tratamiento. No podemos
determinar la prueba de sensibilidad por difusión porque no hay correlación para estos estreptococos entre disco y CIM o entre
halo de inhibición y la CIM, por eso hay que recurrir a métodos que determinen directamente la CIM.
 Si el microorganismo es sensible a la penicilina con CIM ≤ a 1 ug/ml, se utiliza penicilina 4 semanas sola o se dan ambas
(+ gentamicina) durante 2 semanas, o ceftriaxona intramuscular incluso una vez por día durante 2 semanas, y luego se
continúa por vía oral con 4 g/dia por 2 semanas de amoxicilina.
 Si la cepa es intermedia, o sea, entre 0,1 y 0,5 ug/ml es la CIM de penicilina, ya se trata con penicilina 4 semanas, pero
ahora si o si se asocia durante 2 semanas la gentamicina.
 Si la cepa es resistente a la penicilina, donde la CIM ≥ 1 ug/ml, es decir, como un enterococo, se trata con penicilina más
gentamicina durante 4 a 6 semanas.
El laboratorio debe determinar la CIM de la penicilina y, de acuerdo con ese resultado, el médico va a adoptar el tratamiento de
acuerdo a lo que está normatizado por la sociedad de cardiología argentina, o bien las normas internacionales que son de la
American Heart Association.
Tenemos que saber también que la sensibilidad a la penicilina es dependiente del
grupo-especie. Esto significa que también es importante determinar el grupo o el
grupo-especie de estos estreptococos porque la posibilidad de no ser sensibles a la
penicilina varía con el grupo.
 S. sanguinis en general es intermedio a la penicilina,
 S. mitis y S salivarius son los que tienen las CIMs más altas,
 Estreptococos del grupo bovis son siempre sensibles a la penicilina, tienen
CIMs menor o iguales a 0,125 ug/ml.

Grupo Streptococcus bovis. Nueva taxonomía

Los S. del grupo bovis que pertenecen al grupo viridans también de los estreptococos, pero por tener una patología infecciosa y
estar asociados a determinadas enfermedades de base, se da como un capítulo aparte. Este grupo antes se llamaba bovis y
había distintos biotipos dentro de este grupo (I y el II, el II con 2 sub biotipos), pero ahora cada uno tiene categoría de especie y
subespecie.
 El biotipo I se llama ahora S. gallolyticus subespecie gallolyticus, hidroliza el ácido gálico
 El biotipo II1 ahora está contenido entre 2 especies: el S. infantarius y S. lutetiensis.
 S bovis subtipo II2, es lo que llamamos S. gallolyticus subespecie pasteurianus, es decir que la especie gallolyticus hoy
cuenta con 2 subespecies gallolyticus y pasteurianus.
Características fenotípicas

Las características fenotípicas del grupo bovis están en la guia, pero lo importante es que uno los pesquisa porque la mayoría
 Ennegrece la bilis esculina de la misma manera que lo hace un enterococo, pero, a diferencia de los enterococos, por
ser S. del grupo viridans, son:
o PyR negativos
o No crecen en caldo hipersalado.
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Como esta característica bilis-esculina +, NaCl - y PyR - es común a algunos estreptococos del grupo viridans (como el salivarius,
el mutans y a veces el anginosus), entonces uno debe diferenciarlos de ese grupo porque vamos a ver que el impacto clínico de
este grupo es distinto al de otros estreptococos del grupo viridans. Como marcador del grupo encontramos:
 La arginina negativa: Esta arginina negativa ya excluye al grupo anginosus, entonces nos quedan con características
fenotípicas similares S. del grupo salivarius y S. del grupo mutans.
 VP positivo
Patología y relación con otras enfermedades
S. bovis I, conocido ahora como S. gallolyticus subespecie gallolyticus, se relaciona con
 Endocarditis infecciosa, es decir que cuando se lo aisló en sangre, el 95% de los aislados coincide con la presencia de
endocarditis bacteriana.
 La bacteriemia por este estreptococo se relaciona con enfermedad maligna del tracto gastrointestinal: la neoplasia de
colon (no siempre, pero un 25% de los pacientes con endocarditis por este estreptococo, se asocian con patología
colónica maligna o premaligna).
¿Esto qué significa? Que el aislamiento de este estreptococo en sangre, además de marcar una endocarditis y de tener el
impacto clínico de tratar esa endocarditis, uno debe encontrar después por la colonoscopia la neoplasia de colon, y de esta
manera uno detecta el carcinoma precoz colónico antes que la enfermedad avance y haga metástasis. Por eso es muy
importante que el laboratorio identifique correctamente a nivel de especie este microorganismo porque le da al paciente la
posibilidad de la detección precoz de una neoplasia colónica.

S. bovis II2, ahora S. gallolyticus subespecie pasteurianus, produce:

 Bacteriemia primaria en pacientes con enfermedad hepato-biliar o con cáncer de páncreas.
 Puede causar endocarditis, pero es menos común que la bacteriemia se asocie con endocarditis con este estreptococo
que con la especie gallolyticus subespecie gallolyticus.
 Puede causar meningitis neonatal, obviamente mucho menos frecuente que SGB, y eventualmente infección urinaria,
pero poco frecuente.

S. bovis II1, el más común el S. lutetiensis, mucho más frecuente que S. infantarius, puede causar:
 Bacteriemia primaria: se pueden asociar con carcinoma del tracto digestivo colónico y no colónico, o con otros
carcinomas no digestivos. Los carcinomas no colónicos más comunes son el de páncreas y también podría ser el de
estómago.
 Endocarditis: se pueden asociar con carcinoma del tracto digestivo colónico y no colónico, o con otros carcinomas no
digestivos. Los carcinomas no colónicos más comunes son el de páncreas y también podría ser el de estómago.
 Bacteriemia secundaria a foco biliar, es decir, en un paciente con colangitis: si tiene la infección de la vía biliar y ese
foco genera la bacteriemia

Dextrano extracelular: S bovis I, S gallolyticus ss gallolyticus

Esta placa es un medio que tiene sacarosa, y nos muestra la producción de dextrano
extracelular que es característico de S. gallolyticus subespecie gallolyticus. Este
estreptococo en medios con sacarosa forma este dextrano que se manifiesta dando
origen a colonias hipermucosas. Es un factor de virulencia, este dextrano le permite la
adherencia al endocardio para poder ocasionar la endocarditis.

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