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Enfermería en la entrevista
al paciente psiquiátrico.
Valoración del paciente
psiquiátrico (física-psíquica)
tema Rebeca Sánchez Núñez

1. ENTREVISTA AL PACIENTE PSIQUIÁTRICO

1.1. El paciente delirante.
El paciente delirante se caracteriza por tener creencias falsas pero no imposibles,
estas creencias no derivan de una alteración mental o de una causa orgánica. Se tratan de
individuos que mantienen su personalidad bien integrada en muchas áreas, sus capacidades
intelectuales se mantienen en buen funcionamiento, mostrando, en la mayoría de los
casos, satisfacción en el trabajo. Enfermería participará en la identificación de anomalías.
Es por todo esto que dichos pacientes pueden vivir su vida sin que nadie descubra
su enfermedad, pues aunque por norma general se muestran aislados, mantienen una
fuerte capacidad de autocontrol, capacidad que, en situaciones de estrés, de mayor
responsabilidad, en aquellas en las que el individuo debe hacer frente a desencantos o
compromisos de mayor intensidad, disminuye dejando entrever manifestaciones de esta
enfermedad.
Dicho esto, se hace evidente que la valoración apropiada de este tipo de pacientes
se haga difícil ya que podrá negar rotundamente toda alteración o necesidad de ayuda.
Enfocándonos en la entrevista con un paciente delirante, podemos orientarla en diversos
puntos:
- Observar posibles indicios no verbales que nos puedan indicar sospecha o
desconfianza. El individuo muestra una actitud de desconfianza haciéndose
más evidente en la manera de sentarse, en la mirada atenta, mantiene los
brazos cruzados, etc.

Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente... 209

 - Prestar especial atención ante indicadores de negación, proyección o
racionalización. Dichos mecanismos se ponen en práctica en individuos que
aún luchan por mantener sus defensas, es decir, en los que la idea delirante
aún no se ha hecho firme.
- Utilización de afirmaciones acusatorias por parte del individuo.
- La manera en que el paciente nos hable de sí mismo, nos cuenta su historia.
- El paciente puede mostrarse desganado a la hora de hablar de su vida, o
bien manifestarse superior, intentando, de este modo, llevar las riendas de
la entrevista. Suelen explicar acontecimientos de su vida con gran detalle
aunque sin ninguna claridad, otras veces pueden mostrarse dubitativos, de tal
manera que la información que recibimos pueda resultarnos contradictoria.
- Buscar signos de aislamiento social o agresividad. Es común en este tipo de
pacientes que presenten manifestaciones depresivos y problemas sexuales.
Puesto que el paciente estará siempre a la defensiva negará con absoluta
firmeza estos sentimientos. Un ejemplo importante sería el del paciente
delirante hospitalizado que rechaza su situación de enfermo mostrándose, por
ejemplo, interesado por otros pacientes, rechazando compartir la habitación,
etc.
- Conocer nuestros propios sentimientos ante el paciente, ya que la actitud
de éste puede hacernos sentir menospreciados, si muestra actitud de
superioridad ante nosotros; ansiosos e incluso acusados si el paciente proyecta
sentimientos de ansiedad o inseguridad.
- Transmitir seguridad en la información.
El paciente delirante suele irritarse con mucha facilidad, es por ello que la manera
en que actuemos frente a éste puede exacerbar sus sentimientos de hostilidad o por el
contrario, podemos ayudarle a adaptarse. Ante situaciones como ésta, es primordial que
mantengamos la calma, hablar pausada y suavemente, dirigiéndonos siempre al paciente
por su nombre. Si conseguimos mantenernos relajados y neutrales, sin desviar nuestra
mirada y demostrando que realmente estamos preocupados por su bienestar, el paciente
podrá calmarse y aceptar nuestra ayuda. No debemos caer en el error de hacer falsas
promesas al paciente buscando que así se tranquilice o evitarlo ante cualquier muestra
de irritabilidad, siempre y cuando la situación pueda ser controlable.

1.2. El paciente deprimido.

Reconocer a un paciente deprimido, en la gran mayoría de los casos, no se hace
difícil pues típicamente el individuo no muestra interés por lo que le rodea, sintiéndose
preocupado por sus propias sensaciones, lo que le hace ser negligente consigo mismo. En

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primer lugar, cuando nos encontramos con este tipo de pacientes debemos buscar una
serie de características físicas, como son:
- Expresión deprimida y triste.
- Facilidad para el llanto, decaimiento.
- Movimientos lentos y torpes, tendiendo siempre a una posición encogida.
- Pobre autoimagen evidente, ejemplo en un vestir inapropiado para el clima
o la situación, cabellos sucios y despeinados. Suelen presentar piel seca,
aparentan tener más edad de la que en realidad tienen, una apariencia un
tanto enfermiza.
Puesto que las primeras palabras del paciente pueden indicarnos infelicidad, la
entrevista debe hacerse desde un punto de vista general, atendiendo a la manera de
responder del paciente, la manera en cómo describe cualquier situación ya que suele hacerlo
expresando sentimientos de ambivalencia y desesperanza, culpa excesiva, autocondena,
falta de fe en el futuro, etc.
Observar cualquier indicación de que existen sentimientos negativos y que de algún
modo siguen un patrón, como por ejemplo que se siente peor por las mañanas y que con
el transcurso del día van menguando los síntomas o al contrario.
Puesto que el paciente puede darnos claves de su padecimiento en la manera de
describir su vida diaria, debemos prestar especial atención al mencionar:
- Pérdida de interés al realizar alguna tarea.
- Renuncia a sus creencias religiosas.
- Ruptura de relaciones que en otro tiempo habían sido importantes para la
persona.
- Frecuentes disputas con familiares y amigos.
- Incapacidad para expresar amor o cariño hacia familiares, amigos.
- Compulsión por la bebida o el juego.
Estar atento ante cualquier indicio de aislamiento social, así como la aparición de
ideas delirantes o alucinaciones ya que éstas pueden darse en casos de depresión mayor.
En la entrevista podemos encontrarnos ante pacientes depresivos que se muestran
agitados, sumisos, que lloran sin lágrimas o que ríen de forma inapropiada e incluso
podemos encontrarnos con individuos depresivos que se muestran agresivos, dirigiendo
esa agresividad hacia ellos mismos.
Puesto que este proceso emocional va acompañado de alteraciones a nivel de las
funciones autónomas, neuromusculares, químicas, metabólicas y circulatorias, y teniendo
en cuenta que el paciente no siempre va a referir algún tipo de alteración orgánica, como
suele ocurrir en la mayoría de los ancianos deprimidos, y menos aún emocional, debemos

Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente... 211

prestar atención a una serie de manifestaciones que pueden darnos claves del problema
al cual nos enfrentamos:
- Anorexia o constipación.
- Boca seca.
- Hipotensión.
- Amenorrea, disminución de la líbido.
- Fatiga, malestar general.
- Insomnio.
- Dolores de cabeza.
- Pérdida o aumento de peso.
Es por ello que el enfermero tiene mucho que hacer mediante el desarrollo de
actividades enfocadas a la cobertura de necesidades alteradas en el paciente depresivo como:
- Apoyo psicológico.
- Cercanía afectiva.
- Instar al cuidado de la higiene e imagen corporal.

1.3. El paciente suicida.

Antes de hablar sobre la valoración del paciente suicida, hay que hacer una especial
mención sobre los “mitos del suicidio”, puesto que muchas de estas creencias erróneas
pueden enmascarar información importante acerca del paciente y sobre todo, del individuo
en riesgo.

OS

- Una persona que habla de suicidarse no lo hace.

- El suicidio generalmente tiene lugar sin aviso.
- El suicida busca la muerte.
- El que una vez intenta el suicidio es paciente de riesgo para toda la vida.

ECHOS
- Aproximadamente el 80% de las personas que expresan la intención de
suicidarse acaban por hacerlo.
Es habitual que la persona que planifica el suicidio proporcione pistas sobre
sus intenciones.

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 Es difícil iniciar y mantener una entrevista ante el paciente suicida, en la mayoría
de los casos el individuo va a mostrarse reacio a discutir sus ideas y menos aún sus planes
de suicidio con nosotros, puesto que, dentro de esa ambivalencia del pensamiento del
paciente, puede llegar a vernos como una amenaza.
Para dicha entrevista podemos apoyarnos sobre unas claves tanto físicas como
emocionales y conductuales que pueden ponernos sobre alerta;
- El paciente muestra ansiedad, agitación, tensión, soledad, culpa...
- Se queja de manifestaciones no específicas como dolores diversos, cefaleas,
letargia, etc.
- Ante un cambio brusco en su estado de ánimo.
- El paciente parece vencer su depresión, puede sentirse con energía para
planificar y llevar a cabo el suicidio.

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 Junto a dichas claves, creemos necesario incidir en el conocimiento de los factores
de riesgo del suicidio puesto que dichos factores pueden ser puestos de manifiesto por un
individuo que no verbalice sus ideas suicidas, poniéndonos sobre aviso ante el conocimiento
de antecedentes como:
- Malos tratos, abandono o explotación.
- Propensión a los accidentes.
- Presiones académicas, problemas escolares.
- Enfermedades crónicas, incapacidades, VIH/Sida, enfermedades terminales.
- Relaciones familiares disfuncionales.
- Historia familiar o personal de ansiedad, depresión, intentos previos de
suicidio u otros problemas de salud mental.
- Educación materna inadecuada.
- Pérdida de un progenitor o de otra persona significativa.
- Baja situación socioeconómica, pobreza, falta de hogar.
- Sexo masculino, soltero, parado.
- Miembro de ciertas sectas religiosas.
- Actitud negativa hacia el futuro.
- Historia paterna o personal de alcoholismo, abuso de sustancias.
- Profesión u ocupación, según índices estadísticos, como policía, bombero,
controlador aéreo, médico, psiquiatra, dentista, estudiante universitario.
- Aislamiento social, carencia de apoyo social.
- Relaciones personales estresantes o dañinas.
Cuando nos encontramos ante un paciente que está a punto de cometer el suicidio,
puede darnos muestras verbales o conductuales claras de su fin, desde verbalizar una clara
amenaza, “voy a matarme”, o de manera indirecta como por ejemplo desprendiéndose de
sus posesiones.
Desafortunadamente, la manera más clara y directa es el intento real que, a menudo,
tiene éxito.
Cuando la entrevista con el paciente es de seguimiento, debemos tomar en serio
cualquier comentario que el paciente haga sobre el suicidio y si el caso lo permite,
preguntarle directamente sobre sus pensamientos suicidas.
Dentro de la valoración del paciente potencialmente suicida se utiliza lo que se
conoce como “Escala de las personas tristes”, relacionada con los factores de riesgo
del suicidio de los que ya hemos hablado. Dicha escala sigue una serie de parámetros:
- Sexo: los varones sobre las mujeres.
- Edad: menores de 19 años o mayores de 45.
- Depresión.

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 - Intentos de suicidio con anterioridad.
- Abuso de alcohol.
- Alteraciones del pensamiento racional.
- Falta de apoyo social. Aquí se incluye la pérdida de un ser querido.
- Plan de suicidio organizado.
- Falta del cónyuge, siendo entre los viudos donde aumenta el riesgo.
- Enfermedad, sobre todo en las crónicas, graves o debilitantes.
La puntuación va de cero a diez.
No debemos olvidar que dicho valor será un valor orientativo que podrá servirnos
como guía para la valoración y por tanto estudio del individuo, y no para establecer una
identificación definitiva del trastorno.
Así enfermería participará frente a un paciente suicida:
- Manifestando apoyo emocional.
- Siendo comprensivo.
- Disuadiéndolo de la idea de suicidio.
- Poniendo los medios existentes a su alcance.

1.4. El paciente agresivo-violento.

La agresión es una respuesta normal ante ciertas situaciones, particularmente
cuando un individuo se siente amenazado o como respuesta al miedo. El ser humano, en
su desarrollo evolutivo, con el aprendizaje de las normas sociales y conductuales, aprende
a controlar su naturaleza agresiva para convivir con el resto de la comunidad.
Por tanto, un individuo abiertamente hostil, o bien es un psicótico o bien un individuo
frustrado y resentido contra la sociedad por lo que sus ofensas derivan de la carga afectiva
que las domina, desprendiéndose de esto la necesidad, por parte del profesional que está
frente al individuo, de mantener la serenidad y una actitud afectuosa siempre y cuando
sea posible.
Por otro lado, cabe hablar del individuo que muestra una hostilidad encubierta, es
decir, aquel que mantiene una conducta educada en apariencia y sin embargo siembra
la entrevista de comentarios irritantes para el profesional. Debemos tener en cuenta los
fenómenos de transferencia de cargas negativas hacia el médico, enfermero, etc. de los
que ya hablamos en un apartado anterior.
En cuanto a enfermos mentales y principalmente en pacientes con trastornos
psicóticos, el riesgo de presentar conductas violentas aumenta, es por tanto, que es habitual
que las encontremos en pacientes esquizofrénicos, maníacos, así como en trastornos
orgánicos o aquellos provocados por el abuso de sustancias.

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 En una persona mentalmente enferma, la causa que puede provocar un
comportamiento agresivo puede encontrarse:
- Lesión cerebral. De una manera inconsciente, el paciente puede tener
repentinos ataques agresivos de los que, posteriormente, en gran número
de casos, el individuo no recuerda nada.
- Fracaso del aprendizaje durante la infancia. Encontrándose la raíz del
problema en una incapacidad de autocontrol.
- Ansiedad y miedo. Como respuesta defensiva incontrolada.
- Actualmente se habla también de la masificación como factor causal de
comportamientos violentos. La disminución del espacio vital de cada individuo
así como el aumento del contacto físico, serían factores desencadenantes de
dichas conductas.
En muchas ocasiones, incidentes violentos pueden ser evitados por enfermería
mediante:
- El trato respetuoso con el paciente.
- Dar al paciente la mayor libertad posible. Es importante reducir la frustración
del paciente, permitirle e incentivarle a que tome decisiones, sin que tenga
que estar sujeto a normas innecesarias.
- Evitar situaciones que amenacen al paciente. Por regla general, van a
incrementar la agresividad del individuo y no servirán de ayuda para que
controle su comportamiento.
- Proporcionar vías de escape para la agresividad. Reuniones periódicas en las
que el paciente pueda expresar sus sentimientos, etc.
- Medicación.
Las conductas agresivas deben ser detectadas precozmente e intervenir lo más
rápidamente posible para evitarlas. Es por ello que, en este caso, hablar de la valoración
de un paciente agresivo, debemos hacerlo incluyendo la actuación por parte del equipo
de salud, aunque este tema será desarrollado más ampliamente al hablar de las urgencias
psiquiátricas.
En muchas situaciones, la contención psíquica o intervención verbal, no resulta
útil debiendo recurrir a la contención física y/o biológica. De este modo evitaremos que
el paciente se autolesione o que lesione a otras personas. Debemos separar al paciente
de otros individuos y quitarle objetos que puedan ser lesivos, siendo necesario sujetar al
individuo para poder administrarle un tranquilizante y llevarlo a un lugar tranquilo. En
este punto debemos tener en cuenta:
- Nunca intentar contener a un individuo por una sola persona. Siempre
debemos pedir ayuda aunque para ello debamos abandonar el área.

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 - Cada miembro del personal asistencial deberá intentar sujetar al individuo
por uno de sus miembros, sosteniéndolo por las articulaciones mayores.
Debemos mantener la suficiente presión para sujetar al individuo mientras
se le inyecta el tranquilizante, e incluso, si es necesario, envolver al paciente
en una manta para controlar sus movimientos.
- Después del incidente deberemos comprobar si el paciente ha sufrido alguna
lesión y, una vez que éste se haya tranquilizado es de gran utilidad incentivarle
a hablar sobre el incidente.
- Establecer una comunicación asertiva.
- Disuadirlo respetuosamente de conductas indeseables.

2. evaluación DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO

La evaluación psiquiátrica, debe encaminarse en busca de una serie de indicadores
que puedan conducirnos a la identificación de un trastorno, permitirnos realizar un abordaje
terapéutico apropiado y consecuentemente, prever su pronóstico. Pero, a diferencia de
la valoración habitual, en éste debemos tener en cuenta una serie de particularidades.
Principalmente, se fundamenta en la observación y el diálogo, un diálogo prolongado
basado en escuchar al paciente, de aquí la importancia que adoptan tanto los sentimientos
que el enfermo experimenta hacia la persona que le asiste (transferencia) como los que
dicha persona experimenta hacia el enfermo ( contratransferencia), fenómenos de los que
ya hemos hablado.
La información obtenida del individuo vendrá dada principalmente por dos tipos
de fuentes; el propio enfermo y la familia u otras personas cercanas al mismo.
De los datos obtenidos de ambas fuentes siempre deberemos dudar o al menos
no creerlos fielmente. Por una parte, el individuo enfermo puede mentirnos, simular
manifestaciones o la ausencia de las mismas, y por otro lado, debemos tener claro que la
realidad psíquica de cada individuo es cambiante y normalmente se ve modificada ante la
presencia del médico o enfermero.
Por otro lado, la familia, amigos, toda persona cercana al enfermo, de una manera
consciente o inconsciente distorsiona la información que nos transmite del paciente puesto
que ésta se encuentra deformada por factores tales como la afectividad, el cariño, miedo,
desprecio, etc. Por cualquier tipo de sentimientos hacia el enfermo.
Dicho esto, queda de algún modo expuesta la importancia y dificultad que
supone realizar una evaluación adecuada a un enfermo psíquico de la que derive una
identificación del trastorno acertada. Serán muchos y muy variados los factores que
influyan en la elaboración del mismo, siendo, por tanto, de suma importancia comenzar

Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente... 217

por la imparcialidad por parte del profesional del equipo de salud mental, no dejándose
influenciar por cualquier tipo de sentimientos hacia el enfermo o su familia.
Pese a que el examen psiquiátrico no debe seguir un esquema sistemático, sí que de
alguna manera debemos organizar los datos recogidos del paciente. A modo orientativo
vamos a mostrar un modelo sencillo que nos puede servir con dicho fin y, posteriormente
expondremos el modelo desarrollado por el Dr. A. Vallejo Nágera.

2.1. evaluación del comportamiento relacional. evaluación

psíquicA. Examen somático.
2.1.1. Comportamiento relacional.
- La presentación del paciente por sí sola puede aportarnos gran número de
datos. Su manera de saludar, sentarse, etc. Así como su aspecto general y
fisionomía y, particularmente, la mímica, que podrá ser pobre o marcada,
llamativa por movimientos anormales etc. También debemos atender a la
mirada del paciente; si nos mira directamente o por el contrario, es huidiza, si
tiene una mirada expresiva, fija. El aseo del individuo; si es estricto, negligente,
recargado.
- La relación del individuo con su entorno, su capacidad para relacionarse con
los demás, de expresar sus preocupaciones, por ejemplo, el paciente durante
la entrevista puede mostrarse hostil, aislado o excesivamente familiar.
- El lenguaje del paciente, su grado de comunicación, contenido y coherencia,
forma del lenguaje ya que esta última podrá variar desde el mutismo absoluto
hasta la verborrea.

2.1.2. Evaluación psíquica.

- Estado de conciencia y actividad intelectual. Orientación temporo-espacial,
organización de los recuerdos, experiencias y percepciones, capacidad de
atención y concentración, capacidad de memoria, tanto de fijación como
de evocación.
- Estado afectivo del paciente. Sentimientos agradables o desagradables,
calidad del humor del paciente, que puede estar marcado hacia la depresión
o la euforia.
- Estado de las percepciones. Pueden encontrarse deformadas (ilusiones) o, en
ausencia de objetos reales (alucinaciones tanto auditivas como visuales).
- Conducta. Tanto en su vida cotidiana, como su conducta social, anteriores
tentativas de suicidio, delictivas, etc.

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2.1.3. Evaluación somática.
La evaluación somática, principalmente la neurológicz, debe ser completa ya que
una afección neurológica puede darnos cientos de manifestaciones psiquiátricas, así como
problemas somáticos pueden derivar de afecciones psiquiátricas. Como ejemplo de lo dicho,
hay tumores cerebrales que en estadíos primarios se manifiestan con síntomas propios de
una psicosis (tumores que afectan al área temporal), e incluso, sin recurrir a una actuación
crónica, en un simple estado posgripal, pueden darse manifestaciones que se asemejan a
una depresión leve e incluso pueden darse alucinaciones en un enfermo que padece una
pancreatitis.
Por tanto, la evaluación neurológica deberá incluir tanto los estudios de los pares
craneales como el fondo de ojo, así como la valoración somática incluirá tanto datos de
laboratorio, como de la función renal y hepática, así como del sistema cardiovascular. Esta
evaluación la hará el médico y enfermería colaborará en ella.

2.1.4. Evaluación física.

- Inspección general del paciente. Observe la forma de andar y hablar del
paciente evalúe su nivel de conciencia, orientación, y cómo responde a las
preguntas; observe la temperatura de la piel y la circulación al darle la mano.
- Examinar cabeza y cuello. Observe el contacto visual; evalúe el estado de los
ojos, la piel, cabello, dientes, boca, expresiones faciales, palpe para determinar
la intensidad de los pulsos carotídeos.
- Examinar brazos y manos. Fíjese en la temperatura, textura, edema y estado
de la piel; observe el llenado capilar, haga que le apriete la mano para
comprobar fuerza y sensibilidad.
- Examinar tórax y abdomen. Inspeccione y palpe la pared torácica, ausculte
el corazón, los pulmones y los sonidos intestinales.
- Examinar piernas y pies. Compruebe la longitud, posición y estado de las
piernas y pies; calibre la temperatura, textura, presencia de edemas llenado
capilar y sensibilidad de las extremidades inferiores palpe los pulsos pedios
bilateralmente.

2.1.5. Biografía e historia de la enfermedad.

Los problemas mentales evolucionan en el tiempo, pueden variar en su intensidad
y a veces en su naturaleza.
En la historia clínica debemos recoger datos referentes a:
- Aparición brusca o progresiva de los problemas así como su evolución.

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 - Naturaleza de los síntomas del paciente tanto como manifestación
psiquiátrica con expresión somática así como la repercusión de éstos en la
conducta general del paciente.
- Opinión del paciente acerca de su enfermedad, consecuencias así como su
actitud frente a ésta y sus cuidados.
Las manifestaciones de los que el enfermo se queja o aquellos que uno observa,
están siempre relacionados con su biografía. Cada enfermo es un caso particular, siempre.
Antecedentes familiares, personales (sobre todo en etapas decisivas de nuestra
existencia, así como acontecimientos significativos) y antecedentes patológicos, donde
incluimos también accidentes e intervenciones quirúrgicas, van a aportar gran cantidad
de datos para complementar la historia de la enfermedad.
Una vigilancia posterior y la repetición de evaluaciones así como la eventual
utilización de evaluaciones complementarias, nos permitirán completar los datos acerca
del paciente.
Una evaluación sola, a veces, insuficiente para tener una idea exacta del enfermo...
que a menudo uno conoce y no comprende más que después de entrevistas repetidas.

EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL A SIMPLE VISTA

1. Aspecto.
.................…….. forma de vestir.
.................…….. aseo personal.
.................…….. expresiones faciales.
.................…….. postura y forma de andar.
2. Habla.
.................…….. manera de responder (franca, evasiva, etc.).
.................…….. elección de las palabras (para evaluar la inteligencia general,
educación, pensamiento, etc.).
.................…….. trastornos del habla.
3. Nivel de conciencia.
.................…….. nivel de alerta.
.................…….. orientación en el tiempo, lugar, de persona, etc.
4. Campo de atención.
.................…….. capacidad para mantener el pensamiento centrado en un tema.
.................…….. repetición de una serie de números.
.................…….. series de siete.

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 5. Comprensión de relaciones abstractas.
.................…….. comprensión de proverbios (concretos o abstractos).
.................…….. capacidad para captar similitudes (por ejemplo, ¿en qué se parecen
una bicicleta y un automóvil?).
6. Memoria.
.................…….. memoria inmediata (pida al paciente que repita palabras después de 15 minutos).
.................….. memoria reciente (pregunte al paciente sobre actividades del día anterior).
.................…….. memoria remota (pregunte al paciente sobre fechas de nacimiento, boda, etc.).
7. Capacidad aritmética y de lectura.
.................…….. sumas, restas, multiplicaciones y divisiones sencillas.
.................…….. capacidad para leer periódicos y revistas.
8. Conocimiento de la información general.
.................…….. comentarios de artículos de periódicos o revistas.
.................…….. preguntas sobre información general, por ejemplo, cuántos días
tiene un año, por dónde se pone el sol, etc.
9. Juicio.
.................…….. respuestas a problemas de familia, laborales, económicos, etc.
.................…….. respuestas a “que haría usted si”, etc.
10. Estado emocional.
.................…….. pregunte, ¿cómo se siente usted hoy?, ¿cómo se siente en relación a...?
.................…….. afecto.
.................…….. situación actual y modos de afrontarla.

2.2. Esquema de la evaluación psiquiátrica por J. A. Vallejo Nágera

en la que interviene enfermería.

2.2.1. Circunstancias en las que se realiza la evaluación; en la consulta, en

casa del enfermo, a solas con el enfermo o estando éste acompañado...

2.2.2. Modo de presentarse, su aspecto general, modales, forma de vestir, etc.

2.2.3. Conducta durante la prueba, así como su actitud frente a la enfermedad.

Saber si a la consulta asistió voluntariamente o a la fuerza y, por otra parte,
si tiene conciencia de su enfermedad.

Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente... 221

2.2.4. Hábito y constitución.
Este punto hace referencia al aspecto general del individuo. La constitución de un
individuo representa el conjunto de características somáticas, funcionales y psíquicas que
lo definen, estando condicionado por la herencia e influenciado por factores externos.
Por tanto, para abordar el estudio de la constitución humana tendríamos que desglosarlo
en tres campos:
- Tipo corporal o biotipo.
- Rasgos psíquicos, temperamento y carácter o psicotipo.
- Capacidad de reacción y respuesta a estímulos por parte del individuo.
Puesto que el tema sería bastante extenso y no nos corresponde, nos limitaremos
a hacer un breve repaso sobre dos de las teorías más conocidas en psiquiatría y que
han relacionado un determinado biotipo a un psicotipo y a una predilección a sufrir
determinadas enfermedades.
- Pícnico; son individuos que se caracterizan por tener un cuello corto
y grueso, con cara ancha y redonda y una frente amplia. Presentan un
esqueleto frágil y tendencia a la acumulación de grasa y a la calvicie precoz.
Además suelen tener cavidades corporales acentuadas, como cráneo, tórax
y abdomen.
- Leptosomático; son individuos con cabeza pequeña, nariz larga, piel pálida
y seca, hombros estrechos, cuello largo y delgado, poco desarrollo muscular,
manos largas y huesudos, pelo fino y abundante. Son individuos “flacos y
larguiruchos”, recibiendo el nombre de ASTÉNICOS en casos de delgadez
extrema.
- Atléticos; se caracterizan por tener una estatura elevada o mediana, hombros
anchos y caídos, cráneo alto y estrecho, cara ovalada, cuello alto y manos
grandes.
- Displásico; lo forma un grupo variado que abarca todas las deformidades y
trastornos endocrino-hereditarios. Enanismo, gigantismo, cretinismo, etc.
La escuela de Kretschmer establece una afinidad entre biotipo y tendencia a padecer
una enfermedad mental determinada. De este modo, relaciona los biotipos leptosomático,
atlético y displásico con la esquizofrénica y el biotipo pícnico con las psicosis maniaco-
depresivas. También establece una relación entre los temperamentos ciclotímicos ( pícnico)
y el esquizotímico en el asténico o leptosomático.
En segundo lugar, nos encontramos con la tipología de Sheldon. Este autor distingue
tres tipos somáticos que empareja a otros tres tipos psíquicos:
- Endomorfo. Se caracteriza por el dominio de los órganos de la digestión
al cual empareja con el tipo psíquico que denomina VISCEROTÓNICO ya
que éstos se caracterizan por el placer a la comida, siendo seres sociables,

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 expresivos, que encuentran el placer en la mesa y que suelen dormir bien y
normalmente en decúbito supino.
- Mesomorfo. En ellos es peculiar el dominio de la musculatura, quedando
emparejado con el tipo SOMATOTÓNICO, puesto que sus principales
características son, el anhelo del poderío, suelen ser individuos agresivos,
competitivos, resistentes, que aman el confort y la comodidad, encontrando
el placer en la actividad y el triunfo y que suelen dormir poco.
- Ectomorfo. Tienen el sistema nervioso más desarrollado, encontrándose
los sistemas sensoriales más expuestos. Son emparejados con el tipo
CEREBROTÓNICO. Se trata de individuos que crónicamente se sienten
fatigados, inhibidos, ansiosos. Encuentran mucha dificultad para establecer
relaciones interpersonales, siendo tímidos y aislados y que acostumbran a
tener un sueño superficial por lo que suelen levantarse cansados.

2.2.5. Lenguaje, abordabilidad, coherencia curso del pensamiento.

Puesto que el lenguaje es una manera de expresión del pensamiento, las alteraciones
o particularidades que en él encontremos estarán lógicamente relacionadas con
alteraciones en el pensamiento. Dentro de las alteraciones que podamos encontrar, serán,
particularmente las de contenido del pensamiento las que en psiquiatría nos preocupen
principalmente, sin descartar otras alteraciones como la disártria, afasia, dislalia.
En principio, al evaluar a un paciente, éste podrá negarse a hablar o a responder a
nuestras preguntas por lo que diremos que nos encontramos ante un paciente inabordale
o abordable en el caso contrario. Por otro lado, podemos estar frente a un enfermo
abordable pero cuyo discurso nos es imposible de cortar para continuar nuestras preguntas,
desbordando el ritmo de la evaluación. Esto es conocido como verborrea. Opuestamente a
la verborrea nos podemos encontrar con enfermos cuyo hablar es casi imperceptible por
utilizar un tono de voz extremadamente bajo, esto es, un hablar musitando.
También debemos distinguir a los individuos que aparentemente son abordables
pero que, en realidad, muestran una actitud recelosa, intentando ocultar sus verdaderas
ideas y sentimientos. Aquí nos referimos a enfermos reticentes.
Hablamos de pensamiento (lenguaje) incoherente cuando resulta incomprensible
por su estructura, por la utilización de frases que no significan nada. Un grado intermedio
entre la coherencia e incoherencia es la disgregación, en que el sentido general de la frase
sí puede entenderse, aunque las frases en sí no sean realmente comprensibles.
Por otro lado, también debe ser valorado el estilo del enfermo a la hora de expresarse
ya que éste puede ser natural, fluido, pedante, utilizando estereotipos verbales (se refiere
a una exageración en el uso de las muletillas). Aquí podemos hablar de la coprolalia que
es el uso constante de palabras obscenas. También debe tenerse en cuenta la utilización
de neologismos, característica habitual de la esquizofrenia.

Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente... 223

 Por último hablamos de pararrespuestas a las que el sujeto nos responde y que no
guardan ninguna relación con la pregunta.
Al igual que la palabra, el lenguaje escrito también debe ser valorado puesto que
podrá aportarnos gran número de datos del paciente, particularmente en la psiquiatría se
valora la morfología de la escritura ( tipo de letra, márgenes, aspecto general de la página,
etc.) así como los dibujos, de cuya importancia hablaremos posteriormente en los test de
personalidad o aptitudes.
A veces, el curso del pensamiento y de la ideación es confundido y valorado con el
lenguje, debiendo ser valorada independientemente, la rapidez y facilidad del pensamiento
(curso del pensamiento), que podrá ir desde el simple retraso (bradipsiquia) al retraso y
dificultad en la elaboración del pensamiento ( inhibición del pensamiento cuyo grado
máximo es el bloqueo). Derivado de este bloqueo, nos encontramos con la interceptación
del pensamiento que se presenta con características semejantes a las ausencias epilépticas,
en las que el individuo corta la conversación o desconecta por unos segundos y después
retoma la conversación.
Por otro lado, el enfermo puede presentarse perseverante ante una idea o grupo de
las mismas volviendo siempre a ellas cuando el médico intenta variar el tema.
Del lado opuesto a la bradipsiquia tenemos la taquipsiquia, que es característica
de los estados maníacos y que también se relaciona con el hipertiroidismo. Suele ir
acompañado por la fuga de ideas, resultado de expresar solo trozos aislados de un
pensamiento coherente.
En la pseudofuga de ideas, el enfermo habla también constantemente pero su
discurso resulta monótono, repitiendo constantemente una misma idea.

2.2.6. Curso del pensamiento. Juicio y raciocinio.

2.2.7. Ideas delirantes. Pensamiento patológico.

2.2.8. Expresión y psicomotilidad. Mímica y motórica.

2.2.9. Lucidez y trastornos de la conciencia.

2.2.10. Orientación, auto y alopsiquia. Vivencia del tiempo.

2.2.11. Trastornos de la “autopercepción” o de la “conciencia de sí mismo”.

224 Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente...

2.2.12. Afectividad. Sentimientos e impulsos. Sintonización.

2.2.13. Memoria y atención.

2.2.14. Trastornos de la senso-percepción. Ilusiones y alucinaciones.

2.2.15. Alteraciones de la voluntad y de los instintos.

2.2.16. Inteligencia.

2.2.17. Obsesiones, fobias y compulsiones.

2.2.18. Otros síntomas psíquicos.

2.2.19. Exploración de enfermos mutistas.

2.2.20. Apéndice: exploración neurológica y somática.

COMPONENTES DE LA EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL.
DESCRIPCIÓN GENERAL.
- Aspecto.
- Habla.
- Actividad motriz.
- Interacción durante la entrevista.
ESTADO EMOCIONAL.
- Estado de ánimo.
- Afectos.
EXPERIENCIAS.
- Percepciones.
PENSAMIENTOS.
- Contenido del pensamiento.
- Proceso del pensamiento.

Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente... 225

 SENSORIO Y COGNICIÓN.
- Nivel de conciencia.
- Memoria.
- Nivel de concentración y cálculo.
- Información e inteligencia.
- Juicio.

2.3. EVALUACIÓN psiquiátrica complementaria.

2.3.1. Los test.
La creciente utilización de los test psicológicos así como su perfeccionamiento,
han hecho que al hablar de ellos lo hagamos referido a una especialidad, refiriéndonos
a la “psicología clínica”. A pesar de su utilidad no debemos olvidar que su utilización
es complementaria, auxiliar, como ayuda para perfilar y comprobar datos recogidos del
estudio clínico del paciente, base sobre la que realmente apoyar el trastorno identificado.
Los test más utilizados son los de inteligencia y test de la personalidad.

• Test de inteligencia.
Los test de inteligencia, mal llamados así puesto que con ellos no se mide la
inteligencia sino las aptitudes, capacidades y conocimientos de un individuo, son, por
tanto, actualmente llamados como test de aptitud o rendimiento.
La gran mayoría de los test de aptitud que se utilizan derivan del concepto de Edad
Mental desarrollado por Binet-Simón a principios de siglo. Dicho concepto, derivado de un
estudio estadístico, llega a establecer la edad mental de un individuo, para ello se fijan una
serie de pruebas que son resueltas sin problemas con una edad cronológica determinada,
haciendo de este modo coincidir una determinada edad mental con otra cronológica.
Actualmente el concepto de edad mental es sustituido por cociente intelectual, siendo
éste el resultado de dividir la edad mental del individuo por su edad cronológica. De esta
manera se estableció una primera clasificación:
- Cociente Intelectual superior a 1; corresponde a un nivel mental superior.
- Cociente Intelectual con valores entre 1 y 0.8; aquí se encuentran las variantes
normales.
- Cociente Intelectual con valores inferiores a 0.8; corresponde a oligofrénicos,
aquellos que precisan de una educación especial.
La utilización de estos test no se limitan a la infancia, sino que en la vida adulta
pueden ser claves para diferenciar si un individuo es oligofrénico o bien sus aptitudes han
ido disminuyendo por algún tipo de demencia. En este caso reciben el nombre de índice
de deterioro.

226 Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente...

 Uno de los test más utilizados en la infancia, es el conocido con el nombre de
Goodenough. Se trata de un test sencillo y rápido en el que se le pide al niño que dibuje
a una persona, valorándose los elementos dibujados, si tienen dos ojos, dos orejas, etc. de
tal manera que su comparación con una escala ya establecida nos proporcionará la edad
mental del niño, siempre y cuando no sea un solo test sino varios los que realicemos antes
de establecer una determinada edad mental.
Por otra parte, sólo decir que existen muchas más pruebas de valoración de las
capacidades de un individuo, sobre todo en la infancia. En el adulto, en la gran mayoría de
los casos, estos test son utilizados con fines selectivos, bien para un empleo, para el ejército,
etc. pudiendo tratarse de pruebas que se realicen a un colectivo simultáneamente o bien de
manera aislada. El más conocido es el de las matrices progresivas de Raven. Se trata de una
prueba no verbal que consiste en una serie de páginas en las que hay dibujos geométricos
en la mitad superior y un espacio en blanco intercalado y dibujos del mismo tamaño en un
hueco en blanco en la mitad inferior, de tal modo que el individuo debe seleccionar el que
corresponda en el espacio en blanco del cuadrante superior. Dicha secuencia de dibujos,
van a ir presentando una dificultad creciente para el individuo, midiendo, por tanto, las
aptitudes del individuo de una manera más aproximada.

• Test de personalidad.
Los test de personalidad son también conocidos como test proyectivos, puesto que
con ellos tratamos de conocer los conflictos interiores del individuo que proyecta en su
comportamiento, aptitudes así como las cargas afectivas que lo definen.
Los test de personalidad suelen ser sencillos a la hora de ser llevados a cabo, no
siendo así su valoración, puesto que en ella influirán gran número de factores. Uno de los
que han sido más utilizados a lo largo de los tiempos ha sido la grafología, la manera de
escribir de cada individuo, reflejará su estado de ánimo. Pese a ser muy utilizado, su valor
continúa a ser bastante discutido.
Uno de los test más difundidos es el que se conoce como Rorschach, el cual consiste
en mostrar una serie de láminas con manchas de tinta en las que el individuo define lo que
en ellas ve o le sugieren. Un derivado de esta prueba es el test T.A.T. ( Thematic Aperception
Test), en el cual, a diferencia del test de Rorschach las manchas no son abstractas sino
figurativas.
Dicho esto, cabe señalar que el dibujo (dibujo libre, de la familia, una casa, la
escuela, etc.) es muy utilizado para la valoración afectiva de un individuo, sobre todo en
la psiquiatría infantil.
La aplicación de los test por enfermería en colaboración con el médico serán
de aplicación correcta, exhaustiva, minuiciosa ya que la información que aportan es
determinante.

Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente... 227

2.3.2. Evaluación psicopatológica.
Por tanto, la evaluación psicopatológica (examen del estado mental) deberá, como
ya hemos comentado anteriormente, incluir una serie de pruebas complementarias que
incluyan:
- Evaluación física y neurológica, siendo necesaria la colaboración de otros
servicios.
- Pruebas de laboratorio (sangre, orina), E.C.G, T.A.C.
- Pruebas psicológicas:
1. WAIS: estudio del coeficiente intelectual.
2. MMPI y 16 PF: estudio de la personalidad.
3. TAT y Rorschach: test proyectivos para evaluar trastornos psicóticos.
4. MEC (mini examen cognoscitivo): valora la memoria inmediata, reciente,
y pasada.
5. Diagrama de depresión de HEAP (humor, angustia, enlentecimiento y
peligro).
6. Test de Goldberg: valora la percepción de la salud general.
7. Test de ansiedad de Hamilton.
8. Hoja de acontecimientos vitales, etc.
En este ámbito, la función de enfermería es una colaboración con el médico pues
el enfoque multidisciplinar confluirá en un adecuado afrontamiento del problema.

Resumen
Hemos tratado en este tema la entrevista y evaluación del paciente psiquiátrico,
como algo complementario de lo tratado en el tema anterior. Enfermería debe de ser
consciente de que la primera toma de contacto del paciente con nosotros es fundamental,
ya que aquí es donde se va a recopilar la información de la que se va a derivar el trabajo
posterior referido a la identificación de problemas así como el establecimiento de
actividades para la resolución de los problemas identificados. Además, es importante, y así
se refleja, clarificar la actuación de enfermería a nivel de la valoración y entrevista y así
diferenciar las actuaciones que tienen lugar por enfermería sólo, y cuáles en colaboración
con el facultativo.
Ante el paciente delirante, el enfermero deberá, además de otros:
- Observar la presencia de indicadores de desconfianza.
- Buscar signos de aislamiento social.
- Conocer los sentimientos del paciente.
- Prestar atención a indicadores de negación o racionalización.

228 Tema 7. Enfermería en la entrevista al paciente psiquiátrico. Valoración del paciente...

 Ante el paciente deprimido, enfermería deberá, además de otros:
- Observar indicadores de sentimientos negativos.
- Tener cuidado al hacer comentarios sobre la vida cotidiana sobre disputa, o
aspectos negativos para el paciente.
- Valorar la presencia de tristeza, decaimiento, movimientos torpes...
Ante el paciente suicida, enfermería, además de otros puntos, tendrá en cuenta:
- Presencia de cambios en el estado de ánimo.
- Presencia de cambios bruscos en el comportamiento.
- Presencia de ansiedad, agitación u otros signos físicos.
Ante el paciente agresivo/violento:
- Deberá ser observado y valorado por varias personas.
- Se controlará el episodio de violencia.
- Se evitarán incidentes buscando vías de escape a la agresividad.
- La comunicación será respetuosa.
La evaluación física formará parte de la valoración a aplicar en sus distintos aspectos
tales como inspección general del paciente, de los brazos, piernas, tórax, abdomen, pies,
cabeza, cuello, etc.
La evaluación psiquiátrica se ocupará de aspectos tales como circunstancias en que
se produce la evaluación, lenguaje, coherencia en el pensamiento, inteligencia, memoria,
atención, etc.
La utilización del test de inteligencia y personalidad serán los encargados de la
aportación de datos desde el punto de vista de la evaluación psiquiátrica complementaria.

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