18/7/2020 Cirugía cardiaca

Cirugía cardiaca

CIRUGÍA DE LAS VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS

La estenosis, la insuficiencia o la doble lesión valvular cardiaca originan en el paciente diversos grado
de modificación hemodinámica, trastornos en la función de bomba del corazón, repercusiones n l
circulación menor, alteraciones del ritmo y de la conducción, así como fenómenos tromboembolico
Ello se debe hacer pensar que estos pacientes requieren una fase inicial de manejo clínico que tiene qu
ser suficiente, no corta pero fundamentalmente no prolongada y una obligada actitud quirúrgica o d
cardiología intervencionista, que deberá ser seguida en la práctica de por vida por un acompañamient
cercano del grupo cardio quirúrgico. Buscando simpleza didáctica, señalamos que los procedimiento
quirúrgicos en las válvulopatias adquiridas pueden ser de dos tipos:

Cirugía conservadora en la cual se mantiene la válvula nativa.

a Simple: valculopatias o comisurotomias, anuloplastias

b Compleja, menor denominda cirugía reparadora o cirugía reconstructiva

Cirugía de reemplazo o cambio valvular (utilizando prótesis valvulares)

Las prótesis valvulares cardiacas se pueden dividir en

Mecánicas

a Prótesis mecánica de bola

b Prótesis mecánica de disco.

Prótesis valvulares cardiacas biológicas o bioprótesis

Bioinjertos o autoinjertos

Conviene mencionar en cada tipo de lesión las específicas indicaciones y sus alternativas respecto
acritud quirúrgica.

Estenosis mitral: frente a pacientes con estenosis mitral que tengan nidificación de corrección
se puede ofertar:

a Comisurotomia mitral cerrada, digital o con valvulotomos, sin circulación extracorpórea.

b Comisurotomia mitral abierta, bajo visión directa empleando circulación extracorpórea.

c Cirugía reconstructiva que además de bicomisurtotomia y papilotomia podrá asociarse a retiro

calcio sea en anillo o en valvas.

d Reeemplazo valvular mitral a efetuarse.

e Valvuloplastia mitral percutánea con catéter balón, procedimiento de cardiologí

intervencionista.

Insuficiencia mitral: los pacientes con insuficiencia mitral e indicación de corrección, tienen tres
alternativas.

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a Cirugía reconstructiva: con diversos procedimientos: resecciones o alargamientos valvare

plastias en musculo papilar y en cuerdas tendinosas, anuloplastias con y sin implante de anillo
completos y flexibles.

b Cirugía de reemplazo valvular mitral

c Cardiología intervencionista desde hace seis años se ejercita exitosamente el implante d

dispositivos percutáneos (se destaca el MitraClip) de cromo cobalto recubierto de poliéster, por v
venosa femoral y abordaje transeptal de la aurícula izquierda.

Doble lesión mitral: las posibilidades de actitud conservadora/reconstructiva son muy remotas,
por lo que se aconseja reemplazo valvular mitral.

Estenosis aortica: los pacientes asintomáticos con estenosis aortica severa. Se puede ofertar
tres posibilidades:

a Un tratamiento efectivo de la estenosis aortica grave del adulto es el reemplazo valvular aórtico

b Los pacientes jóvenes pueden beneficiarse de la valvulotomia con catéter balón.

cLos pacientes de edad avanzada con estenosis aortica severa, tienen como alternativa desd
2002 el implante valvular aórtico transcateter (TAVI) impulsado por Cribier.

Insuficiencia aortica: la alterativa quirúrgica actual a ofertar corresponde a cambio valvular

aórtico.

Doble lesión aortica: que es sinónimo de sustitución valvular aórtico.

Estenosis, insuficiencia y doble lesión tricuspedea: patología valvular tricuspidea adquirida se

ofertara.

a Comisurotomia con circulación extracorpórea en caso de estenosis.

b Anuloplastia: reduce el anillo dilatado y permite que nuevamente las valvas contacten.

c Cirugía reconstructiva

d Reemplazo valvular: sobre el cual se reconoce que aun tiene mortalidad elevada (8 a 25%).

CIRUGÍA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CORONARIA

A la luz de la elevada frecuencia de presentación de esta patología y la enorme experiencia mundia

sobre ella, existe pleno consenso en utilizar la siguiente actual clasificación de la cardiopatía isquémica

a Aguda

Síndrome coronario agudo

 Con ST elevado=infarto agudo de miocardio con ST elevado (IAM-STE)

 Sin ST elevado

Angina inestable

Infarto agudo de miocardio sin ST elevado (IAM-SEST)

Muerte súbita

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b Crónica

c Angina estable

d Isquemia silente

e Miocardiopatía isquémica.

Angina inestable

Infarto agudo de miocardio

Angina crónica estable

Cirugía de revascularización miocárdica.

La cirugía en la cardiopatía isquémica (revascularización miocárdica y cirugía correctora de la

complicaciones mecánicas del IAM) mejora la sintomatología, la calidad de vida y/o pronostico d
determinados grupos de pacientes. La primera derivación aorto coronaria experimental fue realizad
por Carrel en 1910. El inicio de la revascularización miocárdica quirúrgica tal como hoy día l
conocemos, se produce en 1967, cuando Favaloro realiza el primer injerto aortocoronario con ven
safena y apoyo de circulación extracorpórea. Un año mas tarde, Green publica resultados de l
anastomosis de la arteria mamaria interna directamente a los vasos coronarios.

Dentro de los avances en la cirugía de revascularización miocárdica se tiene:

Revascularización coronaria sin circulación extracorpórea (para evitar el síndrome de respuesta

inflamatoria sistémica, la anoxia y la anemia postoperatoria).

Otro avance corresponde a la revascularización combinada o hibrida de preferencia en un solo

tiempo, cirugía de revascularización mas aplicación de stens.

Como la cirugía coronaria abarca un campo mucho más amplio que el mero hecho de la
anastomosis en una arteria coronaria actualmente se otorga enorme importancia a la realización
de estudios complementarios que incluyen angio TAC, resonancia magnética, PET y
gammagrafía cardiaca, para detectar y cuantificar el miocardio aturdido (disfunción mecánica
temporal luego de una lesión isquémica).

Un procedimiento alternativo quirúrgico corresponde a la creación de canales perforantes

transmiocardicos con rayos laser, con la intención de mejorar la perfusión, en base a la hipótesis
de que los canales de flujo sanguíneo sinusoidales son unidireccionales.

De igual manera es necesario conocer que se trabaja intensamente en el desarrollo de técnicas

de trasplante celular o capaz de regenerar efectivamente el musculo cardiaco dañado.

A pesar de los avances en la revascularización mediante cardiología intervencionista, la cirugía d

revascularización en el momento actual tiene mejores resultados a largo plazo, fundamentalmente e
lesión de tronco y en compromiso de los tres vasos coronarios.

CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD PERICÁRDICA

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Las enfermedades del pericardio son de etiología sistémica o aislada, constituyendo un grupo complej
de procesos patológicos que pueden clasificarse de diferentes formas, pero que pueden ser mejo
sitematizadas mediante una clasificación sindromica (síndromes de pericardio) donde se reconoce
Pericarditis aguda con sus fases de inflamación, de derrame y de taponamiento. Pericarditis crónica co
sus formas fibrinoserosa, fibrinoadherente y pericarditis constrictiva.

Pericarditis aguda.

Etiología.

Pericarditis infecciosa: incluye la pericarditis idiopática o viral (los más identificados son los
virus coxsackie, ECHO y los de la influenza), la pericarditis tuberculosa.

Pericarditis por mecanismos inmunológicos (del colágeno) y por vasculitis esclerosis sistémica
lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome post infarto de miocardio (síndrome
de dressler).

Pericarditis asociada a enfermedades metabólicas: insuficiencia renal o urémica.

Pericarditis neoplásicas: la afectación neoplásica del pericardio casi siempre es secundario

(carcinoma bronquial, mamario, gástrico, colonico, linfoma, melanoma maligno)

Pericarditis por agentes físicos: traumatismos torácicos, iatrogénica durante procedimientos

invasivos, irradiación.

Clínica

Fase inflamatoria Derrame pericárdico sin compresión cardiaca, la acumulación de liquido en el espaci
pericárdico puede acontecer en pericarditis de cualquier origen. Taponamiento cardiaco, correspond
al incremento de la presión intrapericardica, con compresión cardiaca secundaria a la acumulación d
liquido dentro de la cavidad pericárdica.

Pericarditis constrictiva.

Es una forma de pericarditis crónica caracterizada por un pericardio fibotico, engrosado y adherent
que restringe el llenado diastólico del corazón.

Procedimientos invasivos en la patología pericárdica

Pericardiocentesis.

Esta punción destinada fundamentalmente a disminuir la presión intrapericardica por evacuación d

líquido, actitud terapéutica, tiene también un componente diagnostico al permitir obtener muestra
para estudios complementarios diversos en búsqueda de la confirmación etiológica de l

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pericarditis.

Tiene las siguientes modalidades técnicas:

Pericardiocentesis en la cabecera del paciente con un simple monitorización

electrocardiográfica.

Pericardiocentesis con control ecocardiografico.

Pericardiocentesis con amplificador de imágenes y control electrocardiográfico, bastante

segura, permite evacuar derrames tabicados y además permite colocar adecuado catéter
para drenaje a largo plazo o para instilar medicamentos intrapericardicos.

Pericardiotomia

La pericardiotomia es un procedimiento quirúrgico, destinado a efectuar biopsia de pericardio

drenaje de la cavidad pericárdica. Se denomina también ventana pericárdica.

Pericardiectomia.

Procedimiento quirúrgico consistente en la exceresis de la mayor área posible de pericardio, junto

la liberación de las cavidades cardiacas y de los grandes vasos de la constricción que el pericardi
ejercita sobre dichas estructuras.

MANEJO QUIRÚRGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.

La insuficiencia cardiaca crónica constituye uno de los mayores problemas de salud pública en lo
países desarrollados (2% de la población). Es un trastorno causado por múltiples patologías que implic
la alteración del funcionamiento cardiaco que impide mantener el volumen minuto adecuado par
satisfacer los requerimientos de oxigeno y las necesidades metabólicas de los tejidos ant
determinadas circunstancias o incluso en reposo. Sus causas mas importantes corresponden a
cardiopatía dilatada secundaria a la hipertensión arterial, debiéndose también a enfermedade
valvulares, sistémicas y secundarias a tóxicos (alcohol, anfetaminas, cocaína).

Trasplante de corazón.

El trasplante cardiaco es la opción actual de tratamiento estándar para pacientes debidament

seleccionados portadores de la insuficiencia cardiaca terminal, que tienen el potencial de mejorar s
calidad y expectativa de vida. La sobrevida que se alcanza esta entre 80 a 90 % al primer año de
cirugía y oscila entre el 65 al 75% a 5 años de seguimiento. Ello significa un dramático cambio en
historia natural de la insuficiencia cardiaca grave, fruto de los avances experimentados en la cirugía l
preservación de los injertos, a la mejor comprensión de los mecanismos inmunológicos del rechazo y e
manejo más eficaz de las complicaciones infecciosas. El primer trasplante fue realizado por Barnard e
1967 en los años 70 del pasado siglo. En el país se ha efectuado en una sola oportunidad, trasplante d
corazón en el instituto boliviano belga de Cochabamba.

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