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30/3/2016

CardiologaAneurismaventricular

1.9Aneurismaventricular
GUADEPRCTICACLNICA

Diagnsticoytratamientodel
aneurismaventricular.

DEFINICIN
El aneurisma ventricular es una cicatriz o pared fibrtica delgada y bien delimitada,
desprovista de msculo o que tiene msculo necrtico (resultado de un infarto
transmuralcicatrizado).
Unseudoaneurismaeslaroturadelaparedventricularcontenidaporelpericardiocomo
complicacin mecnica de un infarto de miocardio, constituyendo un saco pericrdico
quecomunicaconlacavidadventricularatravsdeuncuellodemenordimetro.
Debidoalosavancesenfibrinlisisyangioplastiacoronaria,hoyendalaincidenciadel
aneurismaventricularizquierdo(AVI)esde8a15%.

ETIOLOGA
La principal causa de un AVI es la cardiopata isqumica, en particular despus de un
infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST (IAMCEST) de localizacin
anteriorporoclusindelaarteriadescendenteanterior.Otrascausasmenos comunes
son: enfermedad de Chagas, miocardiopata, traumatismos torcicos, malformaciones
dearteriascoronariasycuestionesidiopticas.
Las localizaciones ms importantes del AVI son apicales y de pared anterior con 70 a
85%deltotal.

DIAGNSTICOCLNICO
Las formas de presentacin ms usuales son: asintomtico, falla cardiaca,
taquiarritmias ventriculares sostenidas y embolia arterial. A la exploracin fsica se
observa cardiomegalia con choque de la punta desplazado a la izquierda de la lnea
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mediaclavicular,ascomopresenciadetercerycuartoruidocardiaco,ysoplosistlico
mitral.

ESTUDIOSAUXILIARESDEDIAGNSTICODEIMAGEN
El electrocardiograma tiene una sensibilidad y especificidad para detectar AVI de 51 y
84%, respectivamente se recomienda utilizarlo en la evaluacin inicial del aneurisma
cardiaco.
Lamanifestacines:
Elevacin constante del segmento ST de grado y morfolo ga variable, asociada a ondas Q
patolgicas bien desarrolladas en las derivaciones precordiales anteriores y laterales (V1
V6, D1 y aVL), sin los cambios recprocos en las derivaciones contralaterales de una
isquemiaaguda.

Existendostiposdeaneurismas:verdaderosyfalsos.Elecocardiogramaesunatcnica
til de primera eleccin para diferenciarlos la sensibilidad y especificidad del
ecocardiogramatranstorcicobidimensionalparadetectaroexcluirlapresenciadeAVI
esde93y94%,respectivamente(Cuadro1.9.1).
Cuadro1.9.1Diferenciasentreunaneurismayunseudoaneurisma

Localizacinmsfrecuente

Aneurisma
ventricular

pexyparedanterior

Abombamientodela
paredventricular

Adelgazamientodela
paredventricular

Cuelloancho

Relacindimetro
cuellocuerpo0.91.0
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Seudoaneurisma

Posterioroinferior

Roturadelaparedventricular

Discontinuidadmiocrdica

Cuelloangosto

Relacindimetrocuellocuerpo0.250.50
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Ecocardiografa
Comnformacinde
trombos

Dopplerpulsado:visualizacindeflujo
bidireccionalentreelseudoaneurismayel
ventrculo

Dopplercolor:mosaicodecolorentrandoen
sstolealventrculo

Esposiblevervariacinprofundaenla

velocidadmximadelflujodopplercon
aumentosignificativoenlainspiracin

Tenueonulo
Resonanciamagntica

reforzamientodel

Reforzamientotardoeintensodelpericardio

pericardio

Arteriascoronariasse
Angiografacoronaria

extiendensobrela
paredaneurismtica

Ausenciadearteriascoronariascercadel
territorioafectado

Sedeberealizarlacuantificacindelvolumenventricularydela fraccin de expulsin


porelmtododeSimpson,yaquestossonrelevantesparalaconsideracinquirrgica
yelpronstico.
Laventriculografaeselestndardeoroeneldiagnsticodelaneurismaventricular,
aunqueesunmtodoinvasivo,queconllevaexposicinaradiacinyescostoso,loque
limitasuaplicacingeneralizada.

TRATAMIENTOMDICOYQUIRRGICO
El tratamiento mdico est indicado en pacientes asintomticos con fraccin de
expulsin del ventrculo izquierdo (FEVI) y dimetros del ventrculo izquierdo
conservados.Laterapiaconsisteen:
La reduccin de la poscarga con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA).
Tratamiento antiisqumico (bloqueadores , nitratos, antiagregantes plaquetarios,
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estatinas).
Anticoagulantesorales,cuandohaydisfuncinventricularsistlicaoevidenciadetrombo.

LaterapiafibrinolticaexitosaenunIAMCESTreducesignificativamentelaincidenciade
formacin de AVI en 7.2%. Se recomienda realizar seguimiento clnico y
ecocardiogrficoparavalorarlapresenciadeinsuficienciacardiacaocambiosenlaFEVI
yenlosdimetrosventriculares.
Indicacionesdetratamientoquirrgico:
Pacientessometidosatratamientomdicoquedesarrolleninsuficienciacardiaca.
Aquellos que por ecografa presenten dilatacin ventricular progresiva o disminucin de la
FEVI.
LosquedesarrollanunAVIposinfartoasociadoconarritmiasventricularesintratables.

La angiografa coronaria debe realizarse antes de la reparacin quirrgica de un AVI


posinfarto.
Lasprincipalestcnicasquirrgicasson:
Endoventriculoplastiaconcolocacindeparche.
Tcnicasdesuturadirecta(escisinreparacinlineal).

La eleccin del tratamiento quirrgico es con base en la anatoma cardiaca y la


repercusinfisiolgicadelaneurisma:
Reparacinlineal:pacientesconvolmenesventriculareselevadosenelpreoperatorio.
Endoventriculoplastiaconcolocacindeparche:pacientesconvolmenesventriculares
conservados, fibrosis del septum interventricular y/o extendida al aparato subvalvular
mitralycondaomiocrdicosevero(FEVI<30%).

ComplicacionesdelAVI:anginaeinsuficienciacardiaca,arritmiasventriculares,embolia
sistmicayroturaventricular.
Lamortalidadasociadaacadacomplicacinenpacientesconaneurismaventriculares:
arritmias ventriculares, 44% insuficiencia cardiaca, 33% infarto de miocardio
recurrente,11%,ycausasnocardiacas,22%.
Serecomiendainiciarrehabilitacincardiacaenellapsodela1 a ala3 a semanaluego
dequesteseadadodealta.
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La mortalidad a 30 das despus de la reparacin quirrgica para la tcnica de


endoventriculoplastiaconparcheesde4.7%,mientrasqueparalareparacinlineales
de8.1%.
LasobrevidadespusdelareparacinquirrgicadeunAVIa1aoesde85a90%a
5aos,de56a69%,ya10aos,de51a73%.

SEUDOANEURISMA
ETIOLOGA
Lacausamscomndelaformacindeunseudoaneurismaventricularizquierdoesla
complicacinmecnicadeuninfartotransmural(55%).Otrascausasson:manipulacin
de cavidades despus de procedimientos quirrgicos, trauma penetrante de trax,
endocarditis, complicacin de una pericarditis supurativa o infiltracin tumoral. Se
localizaconmayorfrecuenciaenlacarainferior(40%deloscasos).
Seclasificanen:
Agudos.DossemanasdespusdelIAMCEST.
Subagudos.Luegode2a3mesesdelIAMCEST.
Crnicos.Despusde3mesesdelIAMCEST.

CUADROCLNICO
La forma de presentacin ms comn es como un sndrome de insuficiencia cardiaca
usualmente refractaria al tratamiento tambin hay casos asintomticos (10%) y
manifestacionesdedisnea, arritmias, anginas o embolia sistmica. El seudoaneurisma
crnico siempre es grande. El seudoaneurisma requiere de diagnstico temprano y
correccinquirrgicasubsecuente.
MTODOSDIAGNSTICOS
Elecocardiogramaeslaherramientadeprimeraeleccin,conunasensibilidadde97%
mientrasquelaventriculografaizquierdasehaconsideradoelestndardeoroparael
diagnstico,conunasensibilidadde54%.Laresonanciamagnticapermitediferenciar
entreunaneurismaverdaderoyunseudoaneurisma.
TRATAMIENTO
Lareparacinquirrgicaesconsideradaeltratamientodeeleccin,conunamortalidad
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transoperatoria de 13 a 29%. El seudoaneurisma agudo se debe resecar 4 semanas


despusdelIAMCEST.

LECTURARECOMENDADA
DorV,SabatierM,DiDonatoM,MaioliM,TosoA,MontiglioF.Latehemodynamic results after left ventricular patch repair
associated with coronary grafting in patients with postinfarction akinetic or dyskinetic aneurysm of the left ventricle. The
JournalofThoracicandCardiovascularSurgery.1995110(5):129.
GriffithBP.Surgicaltreatmentofcongestiveheartfailure:evolvingoptions.TheAnnalsofThoracicSurgery.200376,6,S2254.
McConnellPI,MichlerRE.Surgicalventricularrestoration: reshaping the adversely remodeled left ventricle. Coronary Artery
Disease.200415,2,91.
Mickleborough L. Ventricular reconstruction or aneurysm repair using a modified linear repair technique with septal patch
whenindicated.MultimediaManualofCardioThoracicSurgery.2005,0324.
Raja SG, Salehi S, Bahrami TT. Impact of technique of left ventricular aneurysm repair on clinical outcomes: Current best
availableevidence.JournalofCardiacSurgery.200924,3.

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