HISTORIA CLINICA MEDICINA

l. ANAMNESIS Nº Historia Clínica:

FILIACIÓN
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
Ocupación:
Grado de instrucción:
Religión:
Residencia anterior:
Teléfono:
Informante: .............................
Familiar responsable:....................DNI............ Fecha
elaboración H.C........................Hora........... ENFERMEDAD
ACTUAL.
SINTOMAS PRINCIPALES..................................
............................................. Tiempo de
enfermedad:...........Forma Inicio.........Curso:............ RELATO
ENFERMEDAD ACTUAL...............................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
...............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito:........ .....Sed:.............Orina:.............
Deposiciones.............Sueño..........Peso.............

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES H.C

2. ANTECEDENTES
A) HEREDO FAMILIARES
Diabetes:.................Hipertensión:...................
Cardiopatía:......................Hepatopatía:.......................
Nefropatía:..................Enf. Mentales:....................
Asma:......................Cáncer:.................... Enf.
Alérgicas:.................Enf. Endócrinas:.................
Otros:.........................................

B). PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades anteriores:(HTA, DM, Asma, tifoidea, TBC, cardiopatía, nefropatías, hepatopatías,
neumopatias, enf. Neurológicas, reumáticas,
etc.)...........................................................
........................................................................................................
............................................................................................................................. .....................................................
.. Viajes: hace 1 mes...................6 últimos meses:.................
Paludismo........Dengue............. Parasitosis...................
Alérgicas,......................RAM:......................
Quirúrgicos:.....................Transfusiones:................
Traumatismos:.......................................... Hospitalizaciones
previas:....................................
Adicciones/drogas:....................................... Hábitos nocivos:
Tabaquismo.....cig/día/..............años /............ Alcoholismo
(beb/frec)................................................................................................................................
Otros:.............................................

C). PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Hábitos personales: Baño: diario .....Irregular...Lavado dientes: 1/día(....) 2/día(....) 3/día(...)
Defecación:............................................. Vivienda:
Urbana...... Rural..... urbano marginal....... Casa Propia.........alquilada............ Material de la
vivienda: rustica:.......adobe:....ladrillo:....otro:..........Piso........... Servicio Básicos:
letrina...... Silo......Desagüe........Otro:................... Agua; potable....... Pilón
publico......pozo:...........otro................. Alimentación
........veces/día............Calidad..................... Deportes (act. Física/f)
...............Sedentarismo................... Inmunizaciones:
Completa.....Pendientes........antiamarilica..............
Otros:............................................

D) GINECO - OBSTÉTRICOS
Menarquia.......... Ritmo Menstrual (f/d/c)...........Dismenorrea..........
FUM...............Edad I.R.S............... Nº Parejas........... G... A...P...
hijos vivos ...........hijos muertos...................... Quirúrgicos:
BTB...............Cesárea:..........otro:............. FPP.........
FUP............ Menopausia.......................... Mét.
Planificación:............PAP...........ETS/VIH............... Ex.
Mamas/Mastografía: ................tumoraciones................
Otros:..............................................

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3. EXAMEN CLINICO Fecha········.Hora:····...

Funciones Vitales: PA:····..·Tº:······.Pulso:····.··FC:···.··..FR:···.··..

EXAMEN GENERAL··································.··
·······································.····.··
Piel, tejido celular subcutáneo: ····.·····················..······.·
··········································.···.
Cabeza……………………………………………………………………………………………………..………..…..………….
Ojos:·····································..·.·.·.·....
Oídos:·······························.··.·.···.···.·..
Nariz:··································.···..·····.
Boca:·································.··.···.·.···
Orofaringe:····································..·.···
Cuello:········································.··..
Tórax y pulmones:(Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación):······..···...·····...........
···········································..··
····························..··.·····.·······..··
Mamas:··································..·.··..·..··..
Corazón:(Inspección, Palpación, Percusión,
Auscultación)·············.··................···
··········································..···
······························..············.·..·.
Abdomen, :(Inspección, Palpación, Percusión, Auscultación)···········..······....·..·
···········································.··
·············································
···········································.·
Genitales······································.···
Linfáticos·································.·....·····.
Vasos:································.·····....···..
Locomotor·······························..····.·..···
Extremidades······························..·········
·······························...·········.··..·.
Rectal:····································..····.·.
Ginecológico······························..·····.·..·.·
Neurológico:······························..·······.··
·············································
·············································.

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4. DIAGNOSTICO:
DIAGNOSTICO SINDROMICO

A. ·································.
B. ································.·
C. ·································.
D. ·······························

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS CODIGO CIE 10

1.
2.
3.
4.
5.
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS
1.-
2.-
3.-
4.-

MEDICO TRATANTE:··················.------------------------------
Nombre y Apellido Sello y Firma

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PLAN DE TRABAJO
Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
EXAMENES
Hemograma
Plaquetas
Grupo y Rh
Lamina periférica
Constantes corpuscular
Glucosa
Urea
Creatinina
Perfil lipídico

Perfil hepático

Amilasa
Lipasa
TP - INR
TTPa
T. coagulac. y sangría
CPK- MB
DHL
Depuración creatinina
Ácido úrico
Calcio
TSH - T4 y T3 libre

Ex. Completo orina

Labstix
Gram S/C
Cultivo y Antibiograma

BK
Rx tórax
Rx..
Eco. Abdominal..
Eco. TV

Electrocardiograma
TAC cerebral
RMN

Electrolitos; Na, K
AGA
Cultivos:

Estudio LRC
Liquido Articular

P: pedido P: tomado PR: Recibido

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