ANEXO 8 FORMATO DE DERIVACION Y TRANSFERENCIA DE PACIENTES

EESS: ……….................……………………...................................………...… Historia Clínica: ..................................……..……...

DISA/DIRESA: ……………………………………………….................................... RED: ……………..........…………………………….

Corresponde la: DERIVACIÓN TRANSFERENCIA

Del: Hospital C.S P.S. : …………………………….........................................….…..…………..

Al: Hospital C.S P.S. : ………………………..........................................…….………….……..

Del paciente:

………………………..........................................…….………….…...............................….. Sexo: M F Edad

Ap. Paterno Ap. Materno Nombres

Peso: ......………………...........… DNI: ......………..…………..........……. Teléfono: ……………….......….........……..……..

Dirección: ………………………………………………………………………………………....................................................…………

Diagnóstico: ………………………………………………………………………………....................................................….…………..
Frotis inicial: fecha: .....… / .....… / .....… Resultado: ....................................…...….… Nº Reg. Laboratorio: ……….....................……

Cultivo inicial: fecha: .....… / .....… / .....… Resultado: ....................................…..….… Nº Reg. Laboratorio: ………....................……

Prueba de sensibilidad: fecha: .....… / .....… / .....… Resultado: ....................................…...….…

Otra prueba de diagnóstico realizada: ………………………………………………………………....................................................…

Fecha y resultado último frotis: .....… / .....… / .....… Fecha de inicio de tratamiento: .....… / .....… / .....…
Esquema de tratamiento indicado:

Esquema: TB sensible TB resistente : …............................................………………………...…………………………...

Otro : ………………………………………………………………………………….………..…

Dosis administradas: ………………………............................……. Nº caso: …………......................…………..

NOTA: Adjuntar tarjeta de tratamiento original, epicrisis, reportes bacteriológicos, copia de exámenes de laboratorio, según corresponda.

…………………….........…………...........…………………….........…………...........…………………….....................…………...........
Nombre y apellidos del responsable de la derivación o transferencia

Teléfono Establecimiento: ………………........................… Teléfono del Responsable: ………………........................…

Fecha: .....… / .....… / .....…

Desglosar y comunicar recepción del paciente:

Dirección de Salud: …………………............................................…………… Red de Salud: …….….....................…………………

EESS: …………………......................................................... Responsable de la ES-PCT: ……..……………………………………….
Ha recibido al paciente: ……………………………………..........................………………… Nº Caso: …….....................…..……
Del establecimiento de salud: ………………………………………………………………………..….
En la fecha: .....… / .....… / .....…

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NOTA: Si el paciente no corresponde a su jurisdicción, coordinar con el establecimiento a derivar, orientarlo e indicarle a qué establecimiento debe acudir. Hacer
el seguimiento del paciente hasta su ingreso.

www.minsa.gob.pe