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Semiología I (Universidad de Aquino Bolivia)

Descargado por JOSE ALEJANDRO VILLARROEL LAIME (javillarroel4-es@udabol.edu.bo)

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Hospital:
Servicio: …………………….
Sala: ………N° cama:…….
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso:……….
1. FILIACIÓN
Hora de ingreso: ………..

Nombre Completo: …………………..................................................... C.I:……………………………..

Fecha de nacimiento: …………… Lugar de nacimiento: ……………… Edad: ……… Género: ………..

Domicilio actual: …………………… Domicilio anterior: ………………… Teléfono / Celular: ……………..

Profesión / ocupación actual: ……………………….Ocupaciones anteriores: ……………………………..

Procedencia: ………………… Residencia actual:………………… Residencias anteriores: …………….

Estado civil: ……………………… Nacionalidad: ……………………….Grado de Instrucción: ……………..

Religión y/o creencias:………….. Raza: ……………………………. Familia de contacto:………………….

Fecha y hora de la realización HCl: ………………..

I. FUENTE DE LA HISTORIA

(Paciente/ familiar; Merece o no confianza)

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

II. MOTIVO DE CONSULTA(o molestia principal)

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

III. ENFERMEDAD ACTUAL

………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

IV. REVISION DE ANTECEDENTES:

A. Antecedentes personales patológicos:

Enfermedades congénitas: ……………………………………………………………………..
Enfermedades propias de la infancia: …………………………………………………………
Enfermedades propias de la adolescencia:…………………………………………………...
Enfermedades propias del adulto:……………………………………………………………...
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Quirúrgicas: ………………………………………………………………………………………
Traumáticos: ……………………………………………………………………………………..
Alérgicos: ………………………………………………………………………………………....
Intoxicaciones: ……………………………………………………………………………………
Hospitalizaciones:…………………………………………………………………………………
Enfermedades: ……………………………………………………………………………………
Transfusiones:(SI)(NO) Fecha: ………….Grupo sanguíneo: ………… Factor Rh: ……...

B. Antecedentes personales no patológicos:

Antecedentes de nacimiento, infancia y pubertad
Nacimiento: A termino ( ) Prematuro ( ) Complicaciones: ………………PESO/TALLA………..
Parto: Vaginal ( ) Cesárea ( ); Atención: Médico ( ) Partera tradicional ( );Hospital( ) Casa( )
Lactancia: Exclusiva ( ) Artificial ( )
Inmunizaciones: ……………………………………………………………………………………
Desarrollo infantil:………………………………………………………………………………….
Hábitos y costumbres:
Vivienda: # miembros de la casa:………………………………………………………………..
Servicios básicos: …………………………………………………………………………………
Material de vivienda:………………………………………………………………………………
Condición económica: …………………………………………………………………………….
Animales domésticos: …………………………………………………………………………….
Descanso/ sueño: …………………………………………………………………………………
Pasatiempos/Deportes: ……………….. Frecuencia………………..Tiempo………………...
Hábitos intestinales: ………………………………………………………………………………
Alimentación o Dieta….……………………………………………………………………………
Hábitos o factores de riesgo:
Tabaquismo: (SI) (NO) N° de Cajetillas/día: ……………….. Edad de inicio:………………
Frecuencia:……………….. Ultima vez: ……………….
Alcoholismo: (SI) (NO) Tipo:………… Cantidad: …………. Edad de inicio: ……………...
Frecuencia: ………………. Ultima vez: ………………
Drogas: (SI) (NO) Cuales: ………………. Edad de inicio:………. Frecuencia: …………….
Ultima vez: …………….
Servicio militar: ……………………………………………………………………………………….
Otros: ………………………………………………………………………………………………….
Prótesis dental: ……………… Lentes: ………………. Prótesis auditiva: ………………………

C. Antecedentes familiares
Padre: …………………………………………………………....…………………………………..
Madre: ……………………………..........................................…………………………………....
Hermanos: ……………………………………………………………………………………………
Hijos: …………:...………………..............................................................................................
Conyugue: ……………………………………………………………………………………………..

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D. Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: ………… Telarca: …………… Pubarca: …………… Menopausia: …………………
Menstruación: Ciclo Regular ( )N° días………. Cantidad: N° Toallas........... Ciclo
Irregular ( )N° días……….Cantidad: N° Toallas:……….
Vida sexual : (SI) (NO) IVSA : ……..N° parejas sexuales: ………………
MAC: ………………………... Tiempo:…………………..FUM: …………….
Formula obstétrica: G:…….P…….A………C………..Complicaciones: …………………………
Lactancias(se encontró lactando dentro de los últimos 6 meses) :…………………………………
Embarazo actual: (SI) (NO) FPP: ……………. Complicaciones: ……………………………….
Papanicolau: (SI) (NO) Fecha:…………………… Resultado:……………………..............
Mamografía:. (SI) (NO) Fecha:…………………… Resultado:……………………..............

V. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

Sistema tegumentario:……………………………………………………………………………
Sistema nervioso central: ………………………………………………………………………..
Sistema cardiovascular: ………………………………………………………………………….
Sistema gastrointestinal: …………………………………………………………………………
Sistema genitourinario: …………………………………………………………………………..
Sistema locomotor/osteoarticular: ………………………………………………………………
Sistema endocrino: ……………………………………………………………………………….
Sistema hematopoyético: ………………………………………………………………………..
Emocional/psiquiátrico: ……………………………………………………………………………

VI. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Paciente se encuentra en: ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

SIGNOS VITALES:
PA:…./…… FC:………… FR: ………… T°:……….. St02: …………Glicemia: ……………

PESO: ……… TALLA: …….. IMC:…….

VII. EXAMEN FISICO REGIONAL

PIEL Y MUCOSAS: …………………………………………………………………………………………….

CABEZA: ………………………………………………………………………………………………………..

OJOS: ……………………………………………………………………………………………………………

OIDOS: …………………………………………………………………………………………………………..

NARIZ: ……………………………………………………………………………………………………………

BOCA: ……………………………………………………………………………………………………………

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ALIENTO:………………………………………………………………………………………………………..

CUELLO: …………………………………………………………………………………………………………

TORAX: …………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………….

PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

CORAZON: ………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………...

ABDOMEN: …………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………..

GENITALES: …………………………………………………………………………………………………

EXTREMIDADES: ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..

NEUROLÓGICO: ……………………………………………………………………………………………….

VIII. DIAGNOSTICO:
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IX. CONDUCTA:

1. INTERNACIÓN
2. POSICIÓN DEL PACIENTE
3. DIETA Y ALIMENTACIÓN
4. SUEROS
5. MEDICAMENTOS
6. SOLICITUD DE LABORATORIOS
7. SOLICITUD DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
8. SOLICITUD DE INTERCONSULTAS
9. CSV – CGE
10. COMUNICAR CAMBIOS

Firma del Registrador

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