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Resumen de Historia Clínica

Apellido y nombre del beneficiario/a:

Numero de afiliado/a:
Plan:
Edad:
Diagnóstico:…..............................................................................................................................
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Descripción del estado actual:...................................................................................................
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Evolución del cuadro clínico de base.........................................................................................


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Antecedentes de tratamientos terapéuticos y/o intervenciones educativas:...........................
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Firma y sello de el/la médico/a tratante

Fecha

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