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SIMPLE
N Historia:................................
Doa:..............................................................................................................................y DNI N.............................................
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)
DECLARO
Que el DOCTOR/A...................................................................................................................................................
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS DEL FACULTATIVO QUE PROPORCIONA LA INFORMACIN)
Complicaciones y/o riesgos y fracasos: Toda intervencin quirrgica, tanto por la propia tcnica
quirrgica como por la situacin vital de cada paciente (diabetes, cardiopata, hipertensin, anemia,
obesidad, edad avanzada, etc.) lleva implcita una serie de posibles complicaciones comunes y
potencialmente serias que podran requerir tratamientos complementarios, tanto mdicos como
quirrgicos, as como, excepcionalmente, un mnimo porcentaje de mortalidad.
Las complicaciones especficas de la intervencin quirrgica, son:
a. Dehiscencia de las suturas de la cicatriz operatoria.
b. Infecciones urinarias o de herida quirrgica.
c. Hemorragias, con posible necesidad de transfusin intra o postoperatoria.
Ocasionalmente:
a. Fstulas vesicales y/o rectales.
b. Incontinencia urinaria y/o fecal.
A largo plazo podran existir complicaciones en el mbito sexual como :
a. Menor sensibilidad y disminucin de la apetencia sexual.
b. Deformidades plsticas y cicatrices que empeoren estticamente la ciruga.
c. Trastornos de la miccin y de la evacuacin intestinal.
Si en el momento del acto quirrgico surgiera algn imprevisto, el equipo mdico podr modificar la
tcnica quirrgica habitual o programada.
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Fdo.: LA PACIENTE
REVOCACIN
Doa:............................................................................................................................. y DNI N........................................
(NOMBRE Y DOS APELLIDOS)
En calidad de....................................................................................................................................................................
de Doa:............................................................................................................................................................................
(REPRESENTANTE LEGAL, FAMILIAR O ALLEGADO)
Fdo.: LA PACIENTE
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