UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO

FACULTAD DE PSICOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ANAMNESICA

Fecha de elaboración:_________________________

No. de expediente.___________________________

Psicólogo (a):____________________________________________________________________________________

PROGRAMA.____________________________________________________________________________________

¿Quién o quiénes proporcionan la información?_______________________________________________________

DATOS DEL PACIENTE

Nombre:____________________________________________________Edad:_________Sexo: F M

Fecha de Nacimiento: ________________________ Lugar de Nacimiento:___________________________________

Grado de escolaridad:_______________________________ Escuela: OFICIAL PARTICULAR

Descripción física:________________________________________________________________________________

DATOS FAMILIARES

Dirección:_________________________________ __________ ___________________________________

(Calle) (No.) (Colonia)

Religión:__________________________________ Teléfono(s) de contacto:__________________________________

Nombre de la madre:_____________________________________________________Edad:____________________

Nivel de estudios:____________________________Ocupación:___________________________________________

Nombre del padre:________________________________________________________Edad:___________________

Nivel de estudios:_________________________________Ocupación:______________________________________

CASADOS UNIÓN SEPARADOS DIVORCIAD VIUDO (A)

Estado civil de los padres:

No. Total de hijos:________________ __________ Lugar que ocupa el Px en su familia:________________________

Nivel socioeconómico: ALTO MEDIO BAJO

Hermanos y demás personas con quien vive el PX.

No. Nombre Edad Sexo Escolaridad Ocupación Parentesco Tipo

relación
1 F M
2 F M
3 F M
4 F M
5 F M
7 F M
8 F M
9 F M

MOTIVO DE CONSULTA (Manifiesto y Latente)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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¿Cuál es el problema?_____________________________________________________________________________

¿Cuándo inicio?__________________________________________________________________________________

¿Quién y cómo lo detecto?_________________________________________________________________________

¿Tiene un diagnóstico?________ ______________________¿Ha recibido un tratamiento anterior?_______________

¿Qué tipo de tratamiento?___________________________ ¿Por cuánto tiempo?_____________________________

¿Cuál fue el resultado?____________________________________________________________________________

HISTORIA DE DESARROLLO EVOLUTIVO

HISTORIA DEL EMBARAZO Y PARTO

¿Hijo planeado, accidental, deseado o no?_____________________________________________________________

¿Cuál era la situación de los padres en el momento del embarazo?_________________________________________

¿Cómo reciben la noticia del embarazo?______________________________________________________________

SI N
Se usaban medidas anticonceptivas: Maniobras de interrupción:_____________________________

Se recibió atención médica:______________________ Requirió medicación:_________________________________

Alimentación de la madre:_________________ __ Preferencia por alguno de los sexos:______________________

Alteraciones emocionales de la madre:_______________________________________________________________

¿A los cuántos meses nace?__________________ Nace en: HOSPITAL DOMICILIO Otro:________

Tipo de parto: NATURAL CESAREA Complicaciones: SI N ¿Cuál?__________________

¿Respiro y lloró al nacer?_________ ¿Estado de salud del bebé al nacer?____________________________________

¿Estuvo en incubadora?__________ ¿Cuánto tiempo?_______________ ¿Por qué?___________________________

¿Quién le elige el nombre y por qué?_________________________________________________________________

¿Presenta o ha presentado en su desarrollo una problemática las siguientes áreas?

ALIMENTACIÓN SUEÑO ESFINTER MOTRICIDAD LENGUAJE

1. ALIMENTACIÓN
¿En los primeros meses de vida es materna o de formula?_________________________________________
¿Cuándo entra a la dieta familiar?_______________________¿Alergias?_____________________________
¿Predilección por qué alimentos?_____________________________________________________________
¿Rechaza alimentos?_______________________________________________________________________
¿Cuántas comidas hace al día?__________ Horarios: Desayuno ________Comida_________ Cena________
¿Come solo o acompañado?____________ ¿Clima durante la comida?_______________________________
2. SUEÑO
Cuarto: PROPIO COMPARTE ¿Con quién duerme?_______________________________
¿Duerme en cama propia o comparte, con quién?________________________________________________

Tipo sueño: TRANQUILO INTRANQUIL HABLA SONAMBULO PESADILLA

Dificultad para conciliarlo o levantarse:_________________________________________________________

3. ESFINTER
¿A qué edad dejo el pañal?________________ ¿Cómo lo logro?____________________________________
¿Problemas de Enuresis o Ecopresis?__________________________________________________________
4. MOTRICIDAD
¿A qué edad se sostuvo solo?________________ ¿Gateo?__________ ¿Edad en que caminó?____________
¿Hay torpeza en sus movimientos?____________ Aspecto significativo:______________________________
¿Ve bien?________ ¿Usa lentes?_________ ¿Qué problemática?____________________________________
5. LENGUAJE
¿Edad aproximada de las primeras palabras?_____________ ¿Escucha bien?__________________________
¿Tiene dificultad en la pronunciación de palabras?________________________________________________
¿Algún problema del lenguaje?_______________________________________________________________
¿Ha recibido un tratamiento y dé que tipo?_____________________________________________________

HISTORIA DE SALUD E HIGIENE

Estatura:________________ Peso:_________________ Talla que usa:______________________________________

¿Tiene alguna enfermedad hereditaria?_______________________¿Tratamiento?

__________________________________________________

Enfermedades comunes de la infancia:_____________________¿Complicaciones?____________________________

¿Se enferma constantemente? ___________¿De qué?___________________________________________________

¿Tiene todas sus vacunas?________ ¿Ha estado hospitalizado? _____¿Por qué?______________________________

¿Cuánto tiempo?_________________________¿Accidentes?_____________________________________________

¿Ha convulsionado?_________________________ ¿Toma medicamentos?__________________________________

¿Con qué frecuencia se baña?_________________ ¿Se peina y se viste solo?_________________________________

¿Se corta las uñas?__________ ¿Escoge solo su ropa?___________________________________________________

 HISTORIA ESCOLAR

¿En cuántas escuelas ha estado?___________ Grado que cursa:___________ Turno y

Horario:____________________

¿Ha reprobado? ________ ¿Cuántas veces?__________ ¿Le gusta asistir a la escuela?________________________

Nombre de la escuela:_____________________________________________________________________________

¿Cuántos maestros tiene?__________ Nombre (s) de los maestros (as): _____________________________________

_______________________________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los demás compañeros y maestro?_______________________________________________

¿Tienes amigos (as)?____________¿Quiénes son?______________________________________________________

¿Cuál es el reporte actual de la escuela?______________________________________________________________

¿Cuáles materias le gustan más?_____________________________________________________________________

¿Materias que gustan menos?______________________________________________________________________

¿Ha presentado problemas de aprendizaje?____________________________________________________________

¿Quién ayuda o supervisa las tareas del niño?__________________________________________________________

HISTORIA SEXUAL

¿Ha manifestado dudas de la diferencia de los sexos?___________________________________________________

¿Presenta masturbación?__________________ ¿Actitud de los padres?_____________________________________

Evento de abuso o acoso sexual:____________________________________________________________________

DISCIPLINA Y PERSONALIDAD

¿Quién la ejerce?________________________ ¿De qué forma?___________________________________________

¿Qué reglas hay en casa?___________________________________________________________________________

¿De qué manera se le castiga?______________________________________________________________________

¿De qué manera se le premia o motiva?_______________________________________________________________

¿Tipo de personalidad?_____________________________ Estado de ánimo:________________________________

¿Le tiene miedo a alguno de los padres o personas en casa?______________________________________________

¿Tiende a mentir?______________________ ¿Toma lo ajeno?____________________________________________

¿Presenta miedo o fobias? ¿ A qué y desde cuándo?_____________________________________________________

HISTORIA SOCIAL Y ACTIVIDADES CULTURALES

¿Cómo ocupa el niño (a) su tiempo libre?______________________________________________________________

¿Actividades extraescolares (cursos, deportes, etc.?_____________________________________________________

¿Juego predilecto?__________________________ ¿Juega solo o en compañía?______________________________

¿Tiende a ser líder o someterse a las reglas del juego?___________________________________________________

¿Programa de tv favorito? ___________________________ ¿ Con quién lo ve?_______________________________

¿Usa video juegos?_________________________________ ¿Cuánto tiempo?________________________________

¿De qué tipo de video juegos gusta?_________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los niños más grandes, de su edad y más chicos? ___________________________________

_______________________________________________________________________________________________

¿Qué hace los fines de semana?_____________________________________________________________________

¿A dónde le gusta salir a divertirse?__________________________¿Frecuencia?_____________________________

EVENTOS ESPECIALES

¿Separación entre los padres?______________________________________________________________________

¿Muertes de personas cercanas?____________________________________________________________________

¿Accidentes u hospitalizaciones de personas cercanas?__________________________________________________

¿Cambios de casa?_______________________________________________________________________________

¿Despidos de trabajo de uno de los padres o carencia económica?_________________________________________

OBSERVACIONES:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA PARA ADOLESCENTES

Fecha de la entrevista:___________________________________________________________________
Nombre del Psicólogo (a):________________________________________________________________
Programa:____________________________________________________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: ____________________________________________________Edad__________ Sexo_______________

Escolaridad ________________________________Fecha de nacimiento___________________________________
Lugar de nacimiento _______________________No. de hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________
Dirección:_________________________________________________________________________________
Religión:________________________________Teléfono________________________________________________
Descripción física del paciente:_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Institución por la que se remite_____________________________________________________________________

Nombre de la persona por la que fue remitido_________________________________________________________

Infórmate(s) ___________________________________________________________________________________

Motivo de consulta:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

1. ¿ No. De personas con quien vive?____________________________________________________________

2. Estado civil de los padres:___________________________________________________________________
3. Nivel socioeconómico.______________________________________________________________________
4. ¿Han vivido violencia intrafamiliar?:__________________________________________________________
5. ¿Qué reglas existen en casa?_________________________________________________________________
6. ¿Quién establece la disciplina en casa y de qué forma?___________________________________________
7. ¿Le tiene miedo a alguno de los padres?_______________________________________________________
8. ¿Con quién de la familia tiene una relación de conflicto y por qué?_________________________________
________________________________________________________________________________________

9. Enliste a las personas con quien vive en el siguiente cuadro, empezando por la persona de mayor edad.

NOMBRE EDAD SEX PARENTEZCO ESCOLARIDA OCUPACIÓN ESTADO VIVE TIPO DE

O D CIVIL CON EL RELACION
PX
 HISTORIA ESCOLAR

PREGUNTAS RESPUESTAS
¿EN CUANTAS ESCUELAS HA ESTADO?
¿QUÉ GRADO CURSA? O ULTIMO CONCLUIDO
NOMBRE DE LA ESCUELA
TIPO DE ESCUELA (OFICIAL O PARTICULAR)
TURNO Y HORARIO EN QUE ASISTE
¿ HA REPROBADO? ¿CUÁNTAS VECES?
¿ LE GUSTA ASISTIR A LA ESCUELA? ¿LO HAN
SUSPENDIDO RECIENTEMENTE Y POR QUÉ?
¿CÓMO SE RELACIONA CON MAESTROS?
¿CÓMO SE RELACIONA CON SUS COMPAÑEROS?
¿TIENE AMIGOS? ¿QUIÉNES SON?

¿CÓMO ES SU DESEMPEÑO ACTUAL?

HISTORIA EVOLUTIVA Y DE SALUD

PREGUNTAS RESPUESTA
BREVE RELATO DE LA HISTORIA INFANTIL.

ENFERMEDADES COMUNES DE LA INFANCIA QUE SE

HAYAN COMPLICADO

ESTATURA, PESO Y TALLA ACTUAL

¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD HEREDITARIA O

ADQUIRIDA? ¿RECIBE TRATAMIENTO, DESDE CUÁNDO
Y DE QUÉ TIPO?

¿ENFERMA CONSTANTEMENTE? ¿DE QUÉ?

¿HA ESTADO HOSPITALIZADO? ¿POR QUÉ Y POR

CUÁNTO TIEMPO?

ACCIDENTES GRAVES

¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO? ¿CUÁL Y POR CUÁNTO

TIEMPO?
¿ CUÁL ES EL ESTADO DE SALUD ACTUAL?

¿FUMA, TOMA O TIENE O HA TENIDO UNA ADICCIÓN?

¿ A QUÉ, POR CUÁNTO TIEMPO? ¿TRATAMIENTO?

¿TIENE O HA TENIDO ALGUN TRASTORNO DE LA

ALIMENTACIÓN? ¿CUÁL? ¿TRATAMIENTO?

SEXUALIDAD

PREGUNTAS RESPUESTAS
¿TIENE NOVIO (A)? ¿CUÁNTOS HA TENIDO?

¿SABE SI HA INICIADO VIDA SEXUAL? ¿CUÁNTAS

PAREJAS?

¿HA PRESENTADO CONFLICTOS DE IDENTIDAD SEXUAL?

HA RECIBIDO INFORMACIÓN SEXUAL

SABE SI ACOSTUMBA USAR MATERIAL PORNOGRAFICO

SE MASTURBA

¿ESTÁ EMBARAZADA? ¿TIENE HIJOS? ¿CUÁNTOS Y DE

QUÉ EDAD?

¿HA TENIDO ABORTOS?

¿CUÁL ES LA ACTITUD DE LOS PADRES ANTE LA

SEXUALIDAD DE SU HIJO (A)?
 HISTORIA SOCIAL Y CULTURAL

PREGUNTA RESPUESTA
¿TIENE ALGUN APODO O SOBRENOMBRE?

¿PERTENECE O HA PERTENECIDO A ALGUNA PANDILLA

O TRIBU URBANA? ¿CUÁL Y DESDE CUÁNDO?

¿ EN QUÉ OCUPA SU TIEMPO LIBRE?

¿TIENE ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES?

LUGARES QUE LE GUSTA FRECUENTAR

¿SOCIALIZA FACILMENTE?

¿LE GUSTA LA LECTURA? ¿DE QUÉ TIPO?

¿QUÉ TIPO DE MUSICA LE GUSTA?

¿TIENE ALGUN TALENTO O HABILIDAD QUE LE

CARACTERIZA?

¿SALE DE VACASIONES? ¿CON QUE FRECUENCIA?

¿CON QUIÉN SUELE SALIR MÁS?

¿ SABE SI TIENE INTERACCION POR MEDIO DE PAGINAS

WEB, COMO FACEBOOK, CHAT, SKYPE, ETC? ¿CUÁNTO
TIEMPO DEDICA A ESTE TIPO DE ACTIVIDADES? ¿SABE
CON QUIENES SE RELACIONA POR ESTOS MEDIOS?
 HISTORIA DE PERSONALIDAD

PREGUNTA RESPUESTA
¿TIPO DE PERSONALIDAD?

¿ESTADO DE ANIMO FRECUENTE?

¿TIENDE A MENTIR?

¿TIENDE A ROBAR?

¿HA TENIDO PROBLEMAS CON LA LEY? ¿DE QUÉ TIPO?

¿ES VIOLENTO (A)?

¿QUÉ ES LO QUE MÁS LE CARACTERIZA?

¿PRESENTA CORTES EN LA PIEL? ¿TIENE TATOO O

PIERCING? ¿DÓNDE Y POR QUÉ?

¿PROBLEMAS DE REBELDIA? ¿CONTRA QUIÉN? Y ¿QUÉ

SE HA HECHO?

EVENTOS ESPECIALES

PREGUNTAS RESPUESTAS
SEPARACIÓN RECIENTE DE LOS PADRES

MUERTES CERCANAS

CAMBIOS DE CASA

ACCIDENTES U HOSPITALIZACIONES

PÉRDIDA DRASTICA DE ECONOMIA

OTRO

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________________
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 UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE QUERÉTARO
FACULTAD DE PSICOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA PARA ADULTOS

FECHA:___________________________________
PSICÓLOGO (A):__________________________________________________________________________________
PROGRAMA:____________________________________________________________________________________

DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE:________________________________________________________EDAD:____________SEXO: M F
FECHA DE NACIMIENTO:_________________NIVEL ESCOLAR:_________________OCUPACIÓN._________________
LUGAR DE TRABAJO:__________________________________INGRESO APROX. MENSUAL:_____________________
DIRECCIÓN:________________________________________________________TELEFONO:____________________
(CALLE) (No.) (COLONIA)
LUGAR DE ORIGEN: _________________________RELIGIÓN:___________________ESTADO CIVIL:_______________
NO. DE HIJOS:______________¿TIENE PAREJA?_____________________¿VIVEN JUNTOS?______________________
¿DESDE HACE CUANTO?___________________ ¿COMPARTEN GASTOS?____________________________________
SITUACIÓN ACTUAL DE LA PAREJA:___________________________________________________________________
DESCRIPCIÓN FÍSICA DEL PACIENTE:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

DATOS DE SU PAREJA
NOMBRE:________________________________________________________EDAD:____________SEXO: M F
FECHA DE NACIMIENTO:_________________NIVEL ESCOLAR:_________________OCUPACIÓN._________________
LUGAR DE TRABAJO:__________________________________INGRESO APROX. MENSUAL:_____________________
DIRECCIÓN:________________________________________________________TELEFONO:____________________
(CALLE) (No.) (COLONIA)
LUGAR DE ORIGEN: _________________________RELIGIÓN:___________________ESTADO CIVIL:_______________

MOTIVO DE CONSULTA
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BREVE RELATO DE SU INFANCIA Y NIÑEZ

(Historias que el paciente refiere de estas etapas y son significativos en su historia de vida)
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 BREVE RELATO DE SU ETAPA ADOLESCENTE

(Eventos o historias a los que el paciente se refiere de esta etapa y que para él o ella fueron significativos)
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HISTORIA DE SU FAMILIA DE ORIGEN

(Nombre de los padres, edades, si viven o murieron y de qué, si están juntos o separados, ocupación, religión, si
están sanos o enfermos. Número de hermanos, nombres, edades, niveles de escolaridad, ocupaciones, tipo de
relación, estados civiles, si tienen hijos, cuántos y de qué edades, con qué frecuencia se visitan. Especifique si hay
problemáticas importantes en la familia, de adicciones, violencia, abandono, de enfermedad, con la ley)
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HISTORIA ACADÉMICA

(Último grado que curso y por qué, si está estudiando actualmente, qué, dónde y desde cuándo, para qué.
Explique si el paciente se siente satisfecho o insatisfecho en esta área y por qué)
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HISTORIA LABORAL

(Trabaja, lugar y desde cuándo, cómo es su nivel de ingresos, sus horarios de trabajo, otros lugares donde ha
laborado y por cuánto tiempo, tipo de relación con compañeros de trabajo y con jefes. Clima laboral y cómo se
siente en está área actualmente)
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 HISTORIA DE SALUD

(Cuál es el estado de salud actual, si tiene enfermedades hereditarias o adquiridas, si está en tratamiento, desde
cuándo y dónde, si toma medicamentos, cuáles y desde cuándo, por cuánto tiempo. Si enferma constantemente y
de qué, si padece de alergias, cuáles y desde cuándo. Ha tenido accidentes importantes, ha estado hospitalizado,
por qué y por cuánto tiempo, si padece de alucinaciones auditivas o visuales, si ha recibido atención psiquiátrica y
por qué y por cuánto tiempo, si ha tenido o tiene adicciones, a qué y desde cuándo, si ha iniciado algún
tratamiento, dónde y cuál fue el resultado, si fuma, si toma, si ha padecido trastornos de alimentación, cuál y si
tuvo tratamiento, si padece de obesidad, desde cuándo, si hace dietas constantes, si practica deporte, cuáles y
desde cuándo, etc.) Enfermedades importantes de la infancia.
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HISTORIA SEXUAL Y DE PAREJA

(A qué edad inicio su vida sexual, cuántas parejas sexuales ha tenido, si se ha casado, cuántas veces, cuántos hijos
tiene y con quién, nombres, edades y ocupaciones de los hijos. Nombre de la pareja actual, desde hace cuánto son
pareja, cómo se conocen, la situación actual en su relación, problemáticas de celos, violencia en la pareja,
infidelidad, Infecciones de Transmisión Sexual o Enfermedades de Transmisión sexual, si tiene conflictos de
identidad (travestismo, homosexualidad, transexualidad, etc), si ha tenido experiencias de abuso o acoso sexual,
cuándo y con quién, si ha pasado por la experiencia de violación, si siente satisfacción en esta área, incluya ideas
morales o religiosas que el paciente refiere al área sexual. Se gusta a sí mismo, se siente atractivo (a), si se arregla
o presenta desalineo y abandono de su persona.
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HISTORIA SOCIAL, CULTURAL Y DE RECREACIÓN

(En qué invierte el tiempo libre, pasatiempos, juegos o actividades recreativas, si tiene amigos, quiénes son,
dónde los conoce, qué busca en sus amistades, si tiene problemas de socialización, desde cuándo y por qué, si
frecuenta museos, cines, bares, antros, o lugares similares, con qué frecuencia. Si vacaciona o no. Si le gusta la
lectura o la música, cuál y de qué tipo, cuánto invierte de sus ingresos en esta área).
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 EVENTOS ESPECIALES

(Muertes de personas cercanas, despidos, cambios de casa o trabajo, adicciones, violencia, accidentes,
hospitalizaciones, problemas de economía, etc.)
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OBSERVACIONES
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