ENTREVISTA INICIAL

Lugar y fecha de elaboración: __________________________________________________

I.-Datos Generales:

Nombre: _____________________________________________ Edad: __________

Domicilio: ____________________________________________ Teléfono: ______________
Escuela Primaria: _______________________ C. C. T. ______________
Grado: __________Grupo: _______ Fecha de nacimiento: /____/____/____
Lugar de nacimiento: _____________ ¿Es adoptivo?: __________

Nombre del Padre o Tutor: _______________________________ Edad: __________

Máximo grado de estudios: _______________________________ Ocupación: ____________
Nombre de la madre o tutora: _____________________________ Edad: __________
Máximo grado de estudios: _______________________________ Ocupación: ____________

Estructura Familiar

NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACION

II.- Historia Personal Del Alumno:

1.- Antecedentes clínicos:
1.1- Antecedentes prenatales:
No. de embarazos de la madre: _____ ¿abortos?: ______
Embarazo deseado: _______ Salud de la madre durante el embarazo: _____________
Hubo alguna complicación: __________¿Cuál? (explicarla) ___________________________
¿Se le tomaron radiografías? ___________ En qué mes: _______________________
Tuvo amenaza de aborto o presento algún sangrado o hemorragia: ______
En qué mes: _____________ ¿motivo?: __________________________________________
¿Tuvo algún accidente o lesión durante el embarazo?: _______________________________
¿De qué tipo?: ______________________ En qué mes: ________________
¿Hubo complicaciones? ________
¿Presentó alguna enfermedad durante el embarazo? _______________________________
¿Cuál? ____________________________________________________________________
Complicaciones: ____________________________________________________________
Incompatibilidad sanguínea: ______________

1.2- Antecedentes perinatales:

Lugar del parto: ____________________________ Tipo de parto: Normal ____ Cesárea ____
Partera: _____ Hubo complicaciones: _____ ¿Cuáles? _______________________________
Tiempo de gestación: ____________________ Talla: _______ Peso: ____________
Se usó incubadora: ______ ¿Cuánto tiempo? _______ Lloró inmediatamente al nacer: ______
Presentó Hipoxia (falta de oxígeno): ________ Ictericia (piel amarilla): _______
Cianosis (piel morada): _________ Convulsiones: _______

1.3- Antecedentes postnatales:

Tipo de alimentación: Materna: ____ Tiempo: __________ Fórmula: ____ Tiempo: _________
Hubo problemas para alimentarse los primeros días: _____ De qué tipo: _________________
Lloraba demasiado: _____ Calmado: _____ Irritable: _____ Vomito en proyectil: _____

1.4 Desarrollo Psicomotor:

Edad en la que... Sostuvo la cabeza: _________ Se sentó: _________ Gateo: _________

Se paró solo: ___________ Caminó sin ayuda: _____________ Primer diente: _________
Balbuceó: ___________ Dijo sus primeras palabras: ___________
Dijo sus primeras frases: __________ Hubo dificultad para entender lo que hablaba: _______
Ha recibido terapia de lenguaje: __________
¿Cómo se comunica actualmente?: ______________________________________________

Presentó dificultad para... Caminar: _______ Hablar: _______ Escuchar: _____ Ver: _______
Duerme mucho: _____ Poco: _____ Normal: _____ Con dificultad: _____ Inquieto (a): ______
Tranquilo(a): _____
En la actualidad presenta algún problema: _____ De qué tipo: _________________________
Control de esfínteres a que edad: ______________________________

Vesical: Diurno: _____ Nocturno: _____ Anal: Diurno: _____ Nocturno: _____
¿Cómo se inició el control? _____________________________________________________
¿Va al baño sin ayuda? ________________________________________________________

1.5 Historia médica:

Intervenciones quirúrgicas: __________ Edad: ________ ¿Motivo?: ____________________

Padecimientos del niño: _______________________________________________________
Convulsiones: _____ Fiebres altas: _____ Otras enfermedades: ______
Actualmente lleva algún tratamiento: _____ ¿Cuál?: _________________________________
Ha estado inconsciente alguna vez: _____ Debido a: ________________________________
Recibió atención médica: _____ Qué le diagnosticaron: ______________________________
Tiene todas las vacunas: _____ (en caso de no tenerlas) ¿Por qué? ____________________
Es derechohabiente de alguna institución de salud: _____ ¿Cuál? ______________________

Antecedentes Heredo Familiares (quién lo padece).

PADECIMIENTO PADRE MADRE OTRO ¿QUIEN? (nombre)

ALCOHOLISMO

FARMACO DEPENDENCIA

EPILEPSIA

DEFICIENCIA MENTAL
 DIABETES

HIPOACUSIA

CANCER

PROBLEMAS
GASTROINTESTINALES

1.6 Historia Escolar: (CENDI O GUARDERÍA, PREESCOLAR, PRIMARIA,

SECUNDARIA)

GRADO ESCUELA TIEMPO DE

PERMANENCIA

Lateralidad:
Diestro: _____ Zurdo: _____ Ambidiestro: ______
Factores que han obstaculizado el proceso escolar en el niño(a): _______________________
___________________________________________________________________________
Por ejemplo (cambio de domicilio frecuente, inseguridad, enfermedad, dinámica familiar, etc.
__________________________________________________________________________
¿Cuál es la actitud del niño hacia la escuela: ______________________________________
¿Qué atención ha recibido en cuanto a la necesidad que presenta: _____________________
¿En dónde? Por cuanto tiempo: _________________________________________________
Qué le diagnosticaron: _________________________________________________________
III.- Contexto Social-Familiar
1.- Vivienda:

La casa es... Propia Rentada: _____ Prestada: _____ Vive con otra familia: _____
Tipo de vivienda... Techo de concreto paredes de ladrillo o block: _____
Techo de lámina, paredes de ladrillo o block: _____
Techo de lámina, paredes de madera: _____ Otro: _____ No. de cuartos: _____
Otras personas que vivan en la misma casa: _____ No. de habitantes: _____
Servicios con los que cuenta la casa: Luz: _____ Agua potable: _____ Drenaje: _____
Pavimento: _____ Teléfono: _____ Cable Asistencia médica: _____

2.- Alimentación:

Tiene buen apetito: _____ Tipo de alimentos que recibe el niño(a) en el (a):
Desayuno o almuerzo: _________________________________________________________
Comida: ____________________________________________________________________
Cena o merienda: ____________________________________________________________
Bebidas. Refrescos: _____ Frecuencia: ____________
Agua purificada: _____ Frecuencia: ____________
Agua de la llave: _____ Frecuencia: ____________
Aguas frescas: ______ Frecuencia: _____________
Para su edad considera que su peso es Bajo: _____ Excedido: _____ Normal: _____

3.- Higiene (corporal, bucal, casa habitación, preparación de alimentos)

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4.- Sociabilidad:

Juega con niños mayores, menores o de su misma edad: ______

¿Tiene dificultad para hacer amigos?: ______
Cómo es su comportamiento en casa: __________ En su comunidad: ___________

El niño es: (MARCAR CON UNA X)

SE
SE ASUSTA
INSEGURO MUERDE FANTASIOSO NERVIOSO ANSIOSO MIENTE
FACILMENTE
LAS UÑAS

JUEGA
DEMASIADO
TÍMIDO MUCHO IRRITABLE SOLITARIO AGRESIVO AUTOAGRESIVO
PRECAVIDO
SOLO

Ha tenido cambios bruscos en su comportamiento últimamente: ________________________

¿Cuáles?: _____________ ¿Por qué?: ___________________________________________

5.- Interacción y estructura familiar:

Viven los padres en el mismo domicilio: ______

Estado de los padres: Casados: _____ Separados: ____ Unión libre: ____ Divorciados: ____
Madre soltera: _____ Viudo (a): _____ Ambos ausentes: ______ Otro: __________________
No. de hermanos: _______ Lugar que corresponde al alumno entre los hermanos: _________
¿Cómo es la convivencia Familiar?: _________________________
Qué actividades realizan en familia: ______________________________________________

¿Cuánto tiempo dedica el padre a la familia?: ______________________________________

¿Cómo es la convivencia con el niño(a)?: __________________________________________
¿Cuánto tiempo dedica la madre a la familia?: ______________________________________
¿Cómo es la convivencia con el niño(a)?: __________________________________________

Actitud de los padres frente a las conductas y travesuras del niño (a):
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A quién le pide permiso el niño para realizar alguna actividad:
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Quién influye en la conducta del niño:

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6.- Preferencias:
¿Qué juegos son los que más le gustan al alumno?
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¿Qué hace en su tiempo libre?
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¿En qué tareas del hogar colabora?
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Hacia qué actividades en casa se inclina más el alumno:
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7.- Expectativas del padre en relación a su hijo.

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Información proporcionada por:

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Entrevistado Datos tomados por:
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