Manual Otorrino

MANUAL DE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS
OTORRINOLARINGOLÓGICAS
URGENCIAS Y EMERGENCIAS O.R.L. I
MANUAL
DE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS
II MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
Sexta edición
MANUAL DE URGENCIAS
Y EMERGENCIAS
PRIMERA EDICIÓN 1992

SEGUNDA EDICIÓN 1995
TERCERA EDICIÓN 2004
CUARTA EDICIÓN 2009
QUINTA EDICIÓN 2014
SEXTA EDICIÓN 2021
Todos los derechos reservados
ISBN Libro Impreso 978-9942-40-106-9 ISBN Libro Digital 978-9942-40-107-6

Cámara Ecuatoriana del libro Cámara Ecuatoriana del libro
Agencia Ecuatoriana ISBN Agencia Ecuatoriana ISBN
Impreso en Ecuador
Por Comunicativa Soluciones Gráficas (0999034839)
VERSIÓN PDF: Intramed.net

URGENCIAS Y EMERGENCIAS O.R.L. III
AUTORES
Dr. Fernando Serrano Almeida Dr. Esteban Serrano Almeida
Médico Otorrinolaringólogo, ex jefe del Servicio Médico Otorrinolaringólogo, ex jefe del

de Otorrinolaringología del Hospital Eugenio Servicio de O.R.L. del Hospital Eugenio Espejo.
Espejo.
Profesor Auxiliar de la cátedra de
Ex Vicepresidente del Colegio Médico de Otorrinolaringología de la Facultad de Ciencias
Pichincha. Médicas de la Universidad Central del Ecuador.
Ex Vicepresidente del la Academia de Ex Coordinador del Post Grado de

Otorrinolaringología de Quito-Ecuador. Otorrinolaringología de la Universidad Central
del Ecuador.
Profesor agregado de la Cátedra de
Otorrinolaringología de la Facultad de Ciencias Ex Presidente de la Academia de
Médicas de la Universidad Central del Ecuador. Otorrinolaringologia de Quito-Ecuador.
fernandoseal@hotmail.com serranoalmeida@yahoo.com
Dr. Juan Esteban Serrano Saenz Odontólogo José Ignacio Serrano

Médico Otorrinolaringologo. Cirujano Oral.
Médico tratante del servicio de ORL Hospital de Profesor principal de la cátedra de Anatomía y
Especialidad Carlos Andrade Marín. Cirugía en la Facultad de Odontología de la
Universidad de las Américas.
juanes7488@hotmail.com
joseignacioserrano85@hotmail.com
IV MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
Dr. Hernán Zurita Dr. Fausto Coello Serrano

Médico tratante, Jefe del Sevicio de ORL del Ex Docente Principal de la UCE.
Hospital Eugenio Espejo.
Ex Subdecano de la Facultad de Ciencias
Profesor titular de la Cátedra de ORL de la Médicas de la UCE.
Facultad de Ciencias Médicas de la UCE.
Ex Decano de La Facultad de Ciencias de la
Profesor del ciclo de ORL de la UIDE. Discapicidad, Atención Pre Hospitalaria y
Tutor de los postgrados de ORL y de Medicina Desastres de la UCE.
de Emergencias y Desastres de la UCE.
Editor Asociado.
hernan_zuritao@hotmail.com
fecoellos@gmail.com
Dra. Andrea Vasconez Ch.
Médico Cirujano.
Residente Clínica Pasteur.
aivch1019@gmail.com
CD INTERACTIVO: Video Edición: Dr. Esteban Serrano

Producción: Dr. Fernando Serrano, Dr. Esteban Serrano.
Ing. de sistemas: Ing. Orelvis Santamaría

Musicalización: Sr. Eduardo Erazo
URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS V
PREFACIO
DE LA
PRIMERA EDICIÓN
P
ara los autores, escribir un compendio sobre urgencias y emergencias en O.R.L.
tiene como principal objetivo el elaborar una guía diagnóstica, terapéutica y de
remisión oportuna dedicada al médico general, rural o estudiante de medicina; que
en estos casos se constituyen en la fuente inicial de consulta, tanto de urgencias como
de emergencias.
Por otro lado creemos que este texto, que posiblemente es el primero que se edita en
nuestro medio en materia de emergencias otorrinolaringológicas, va a ser un comple-
mento ideal del libro denominado "Resúmenes Otorrinolaringológicos" del Dr. Miguel
Serrano V, el cual es utilizado como texto de consulta en varios medios de enseñanza
universitaria.
LOS AUTORES
VI MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
PREFACIO
DE LA
SEGUNDA EDICIÓN
H
an pasado tres años desde la publicación de la primera edición de este manual.
El tiempo nos ha permitido auscultar criterios de diversos profesionales que lo
han utilizado como guía para la atención de problemas emergentes de oído,
nariz y garganta de los pacientes que atienden a diario.
Las recomendaciones y críticas que hemos recibido, junto a nuestro permanente afán de
compartir las cotidianas experiencias con colegas y estudiantes interesados en estos
temas, nos han motivado a revisar el texto original y elaborar una segunda edición.
Durante el análisis realizado, coincidimos en la necesidad de ampliar ciertos segmentos,

introducir nuevos temas, mejorar la calidad de algunas ilustraciones y modificar el for-
mato original, con el único afán de lograr que la información sea más precisa y actuali-
zada y la lectura fácil y amena.
A pesar de lo mencionado en el párrafo anterior, procuramos mantener una terminolo-

gía asequible, descripciones sucintas y claras, en la seguridad de que con ello podremos
orientar mejor las acciones que deben ser asumidas por nuestros lectores, no especialis-
tas en este campo médico, así como contribuir al claro discernimiento de situaciones de
riesgo o complicaciones que requieren una prudente referencia del paciente a profesio-
nales especializados en esta materia.
Queremos finalmente, dejar constancia de nuestro reconocimiento a todos quienes

directa o indirectamente participaron en la preparación de los temas incluidos en la pri-
mera edición y segunda edición de este manual.
LOS AUTORES
URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS VII
PREFACIO
DE LA
TERCERA EDICIÓN
L
a estructura fundamental de esta tercera edición no cambia con relación a la
segunda en lo que a capítulos y conceptos se refiere, sin embargo hemos creído
conveniente, el mejorar ciertos aspectos de forma, sobre todo en lo que a cons-
trucción gramatical se refiere, para de esta manera tornarle a la lectura
fluída y concreta. Los autores hemos creído conveniente limitar el contenido de
este texto a tópicos relacionados con problemas urgentes y emergentes de pacientes que
pueden y deben ser tratados no solamente por el especialista, sino por todo profesional
de la medicina.
Igualmente hemos considerado necesario el mejorar la calidad de los gráficos lo cual

los convertirá en elementos más didácticos.
El cambio fundamental en la tercera edición radica en la inclusión del CD interactivo

en el cual y de acuerdo a cada capítulo constan las principales maniobras quirúrgicas
urgentes y emergentes, para que el lector luego pueda complementar sus conocimien-
tos en forma práctica. Dicho CD ha sido elaborado por los autores del texto quienes han
redactado sus propios guiones, produciendo imágenes capturadas en el quirófano o en
la consulta externa hospitalaria para finalmente editarlo en el Centro de video edición
computarizada del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Eugenio Espejo, bajo
el asesoramiento técnico de Ingenieros de Sistemas y personal especializado.
Es el deseo del los autores el que este manual se convierta definitivamente en un ins-
trumento esencialmente pragmático basado en evidencias, vividas día a día en nues-
tro centro hospitalario de especialidad y en las consultas privadas, a lo largo de un
derrotero de medio siglo de experiencias.
LOS AUTORES
VIII MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
PREFACIO
DE LA
CUARTA EDICIÓN
D
elicada misión del docente, el continuar actualizando un libro de texto. Hace 16
años con la primera edición iniciamos esta gestión, y hoy nos preparamos para
una nueva presentación de esta obra que en el fondo y forma no ha sufrido mayo-
res variaciones, excepto en su estética y sobre todo en la actualización de algunos pre-
ceptos farmacológicos y la inclusión de las puntos clave al inicio de cada capítulo.
Las imágenes fijas y en movimiento que se editan en las páginas y en el CD

interactivo, siguen siendo una novedad, por ser realizados en nuestra práctica cotidiana,
que facilitan mucho el proceso de enseñanza-aprendizaje.
Gracias a todos los lectores por aceptarnos.
LOS AUTORES
URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS IX
PREFACIO
DE LA
QUINTA EDICIÓN
H
an transcurrido 22 años desde la primera edición de este manual, es un largo
camino recorrido, los avances permanentes en la medicina nos exigen la actuali-
zación periódica de ciertos acápites, entre ellos los cambios de la terapéutica.
De igual manera se unen a esta nueva edición dos autores, se trata de jóvenes profe-
sionales: José Ignacio Serrano, Odontólogo especialista en Cirugía Oral, con el capítulo
referente a la articulación temporomandibular y Juan Esteban Serrano, Médico Residente
Asistencial, con el capítulo de traumatismo de oído, capítulos que no estaban descritos en
las ediciones pasadas, y constituyen temas de importancia que necesariamente deben
incluirse en un libro de emergencia.
Procuramos emplear un lenguaje claro y simple, que permite una revisión y consulta con-
cisas para quien lee este manual, este ha sido siempre nuestro primordial objetivo, la
sencillez no es sinónimo de banalidad, razón por la que transformar lo complejo a lo
elemental, demanda un esfuerzo adicional.
¨Nuestro conocimiento sólo puede ser finito, mientras que nuestra ignorancia necesaria-
mente debe ser infinita". (Karl Raimund Pooper)
LOS AUTORES
X MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
PREFACIO
DE LA
SEXTA EDICIÓN
Q
uienes hemos realizado la revisión y corrección de la sexta edición del Manual de
Urgencias y Emergencias en Otorrinolaringologia, hemos creído conveniente, de
acuerdo a normas nacionales e internacionales y basados en nuestras propias
evidencias actualizar los criterios terapéuticos correspondientes; se adicionó en el
capítulo de misceláneos la Neuralgia del Trigémino patología de alta incidencia.
Finalmente hemos creído conveniente, y como el mayor logro de esta sexta edición, que
este manual llegue a manos del mayor número de colegas a nivel nacional, razón por la
cual, esta edición se produce electrónicamente como un texto digital y será justamente
la industria farmacéutica en este caso Interpharm del Ecuador, quien se encargará de
distribuírlo utilizando esa gran herramienta que es la digitalización del mismo a través de
su página Web.
LOS AUTORES
URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS XI
Agradecimiento
Los autores de esta obra, expresan su reconocimiento y agradecimiento a la

industria farmacéutica Interpharm, y al Sr. Esteban Miño Eguiguren, ejecutivo de
dicha empresa, por su afán y colaboración desinteresada en la publicación del
manual de Urgencias y Emergencias en ORL en su Sexta Edición.
Esto habla claramente de lo que constituye en nuestro medio, el apoyo constante

que brinda la industria farmacéutica en los proceso de formación y educación
médica continuada del gremio médico Ecuatoriano.
Los autores
XII MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
Dedicatoria
La sexta edición del manual de urgencias y emergencias Otorrinolaringológicas,

que termina de imprimirse a inicios del año 2021, se convierte con mucho orgullo
por parte de sus autores en un homenaje póstumo para todos nuestros colegas
que han partido prematuramente de este mundo victimas de esta pandemia que
azota a la humanidad. Para ellos que no fueron mártires, sino por el contrarío
héroes en su lucha contra esta enfermedad, por su entrega abnegada, por ese
amor a la salud de sus pacientes por ese esfuerzo denodado y hasta diríamos
estéril por sus condiciones de trabajo y también como no podía ser de otra
manera para sus queridas familias, nuestro sincero homenaje de admiración y
cariño plasmado en las páginas de este libro.
Un hasta pronto queridos colegas.
Los autores
URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS XIII
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

SECRETARIA ABOGADA
Oficio Nro. UCE-FCM-SA-2021-0495-O
Quito, 23 de junio de 2021
Asunto: Aval académico "Manual de Urgencias y Emergencias Otorrinolaringológicas"
Fernando Serrano Almeida
Doctor
Alfonso Esteban Serrano Almeida
Profesor Auxiliar Medio Tiempo
Señor Doctor
Hernan Arturo Zurita Orrego
Docente FCM-Carrera de Medicina
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Doctora
Andrea Vasconez
Odontólogo
Jose Ignacio Serrano
Doctor
Juan Esteban Serrano Saenz
En su Despacho
De mi consideración:
El Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas en sesión virtual ordinaria

desarrollada el 17 de junio del 2021, conoció el oficio Nro.
UCE-FCM-SUB-2021-0209-O de 14 de junio de 2021, suscrito por la MSc. Jacqueline
Bonilla, Subdecana quien remite las notas de los evaluadores externos de la Obra:
“Manual de Urgencias y Emergencias Otorrinolaringológicas”, de autoría de los doctores:
Dr. Fernando Serrano Almeida, Dr. Esteban Serrano Almeida, Dr. Hernán Zurita O, Dra.
Andrea Vásconez Ch, Odontólogo José Ignacio Serrano y Dr. Juan Esteban Serrano
Sáenz, al respecto se detalla los puntajes obtenidos: EVALUADOR EXTERNO 1 33/36;
EVALUADOR EXTERNO 2 29/36; Con este particular, me permito informar que de
acuerdo al puntaje obtenido, se concedería el respectivo Aval Académico.
Al respecto, el Consejo Directivo resuelve: Conceder el aval académico de la obra

“Manual de Urgencias y Emergencias Otorrinolaringológicas”, de autoría de los
doctores: Dr. Fernando Serrano Almeida, Dr. Esteban Serrano Almeida, Dr. Hernán
Zurita O, Dra. Andrea Vásconez Ch, Odontólogo José Ignacio Serrano y Dr. Juan
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1/2
* Documento generado por Quipux UCE Producción

SECRETARIA ABOGADA
Oficio Nro. UCE-FCM-SA-2021-0495-O
Quito, 23 de junio de 2021
Esteban Serrano Sáenz; y, remitir a la Sra. Vicerrectora de Investigación, Doctorados e

Innovación.
Particular que comunico a usted para los fines pertinentes.
Atentamente,
Dra. Anita María Romero López

SECRETARIA ABOGADA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS -
ENCARGADA
Referencias:
- UCE-FCM-SUB-2021-0209-O
Anexos:
- Doc 11. UCE-FCM-SUB-2021-0209-OAvaacadémicoManualdeurgencias.pdf
Copia:
Señora Magíster
Mariana Jacqueline Bonilla Merizalde
Subdecana Facultad de Ciencias Médicas
vc
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2/2
* Documento generado por Quipux UCE Producción
XIV MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
CONTENIDO
Prefacio a la primera edición .......................................... V
Prefacio a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI
Prefacio a la tercera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Prefacio a la cuarta edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII
Prefacio a la quinta edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Prefacio a la sexta edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X
Agradecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Dedicatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII
Aval Universitario a la obra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV - XVII
Introducción General . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVIII
Contenido Audiovisual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
PRIMERA PARTE
URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Trauma del pabellón auricular .........................................2
Hematoma del pabellón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Absceso del pabellón auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Congelamineto de pabellón auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Cuerpos extraños en el conducto auditivo externo . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .10
Otalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . 12
Otitis externa forunculótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Otitis externa difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 16
Sídrome de Ramsay-Hunt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Tratamiento de la otalgia causada por

alteraciones del oído medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS XV
Otitis media aguda complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Aerootitis o Barotrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Mastoiditis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Absceso mastoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Complicaciones de las infecciones agudas del oído medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Otalgia de causa extra-otológica (referida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Artritis témporo-maxilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Neuralgia del glosofaríngeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Otorragia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Sordera súbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Síndrome vertiginoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Cinetosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Parálisis facial periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Perforación timpánica traumática. Traumatismo de oído

medio y hueso temporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
SEGUNDA PARTE
URGENCIAS Y EMERGENCIAS RINOLÓGICAS
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Fractura nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Heridas y mutilaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
XVI MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Forunculosis nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Hematoma del tabique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Absceso de tabique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Cuerpos extraños en nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
TERCERA PARTE
URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE BOCA Y FARINGE
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Heridas de lengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Heridas de paladar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Angina de Ludwig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Absceso periamigdalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Angina de Vincent complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Angina diftérica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Absceso retrofaríngeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
CUARTA PARTE
EMERGENCIAS Y URGENCIAS DE LARINGE
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Obstrucción respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Crup viral (Laringotraqueobronquitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS XVII
Epiglotitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Edema angioneurótico de Quincke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Cuerpos extraños en laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Parálisis bicordal en línea media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Indicaciones de traqueotomía y coniotomía (laringotomía) . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Coniotomía o laringotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Traqueotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Cuidados del paciente traqueotomizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Maniobra de Heimlich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
QUINTA PARTE
MISCELÁNEOS
Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Parotiditis aguda bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Parotiditis viral (Paperas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Rinosinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Luxación traumática de la articulación témporo-mandibular . . . . . . . . . . . . . . . 126
Neuralgia del Trigémino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

XVIII MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
INTRODUCCIÓN GENERAL
Dentro de la práctica médica es muy frecuente confundir y pensar que las urgencias y
emergencias se encasillan dentro de un mismo concepto, pero la verdad es que hay que
saber diferenciarlos, con lo cual se evitará complicaciones que inclusive pueden ocasionar
serias morbilidades y hasta la muerte del paciente de ahí la importancia de recordar el
concepto de cada uno de ellos.
CONCEPTO DE EMERGENCIAS
Las emergencias médicas se refieren a aquellas situaciones patológicas que presenta una
persona inesperadamente y que pone en riesgo su salud y en muchas ocasiones su vida, y
que obliga a ser atendida en forma inmediata. Por ejemplo un cuerpo extraño ubicado en
laringe y que causa insuficiencia respiratoria aguda y cuyo manejo emergente consiste en
la aplicación de la maniobra de Heimlich para su extracción o inclusive una coniotomía
(laringotomía inter cricotiroidea) si no se ha logrado expulsar el elemento extraño que
bloquea la vía respiratoria y que en pocos segundos puede llevar al paro cardio respira-
torio y la muerte del paciente. Las epistaxis posteriores incoercibles, es decir aquellas
hemorragias nasales que no ceden a taponamientos posteriores y que deben ser remiti-
das al especialista, para ser controladas mediante microcirugía de las arterias etmoi-
dales o de la esfeno palatina o con ligadura de la arteria maxilar interna y en casos
extremos con ligadura de la arteria carótida externa, porque de lo contrario el paciente
puede llegar al schock hipovolémico y la muerte.
CONCEPTO DE LAS URGENCIAS

Las urgencias también son situaciones patológicas de la salud de una persona, pero a
diferencia de las emergencias estas no tiene un riesgo vital, sin embargo requieren de un
diagnóstico oportuno en pocas horas para evitar complicaciones o que estas urgencias
puedan convertirse en una EMERGENCIA, por ejemplo una otitis media aguda que
ocasiona intensa otalgia, no necesariamente pone en riesgo la vida del paciente pero si
no es tratada en horas, dicha patología puede complicarse con un proceso mastoidítico
agudo o en un proceso meníngeo por continuidad y contigüidad del oído con esta
estructura lo cual ya la convierte en una EMERGENCIA.
Por ende, este manual de urgencias y emergencias en Otorrinolaringología pretende

orientar, con conceptos escritos en forma sencilla y concreta y sobre todo respaldados en
una práctica clínico-quirúrgica basada en evidencias, al estudiante de medicina, el emer-
genciólogo, el médico rural y en general a quien atienda este tipo de patologías, para que
aprenda a diagnosticar, diagnosticar y tratar o diagnosticar, tratar y referir apropiada-
mente los casos. Por ejemplo, un paciente con angina de Ludwig complicada que llega a
un centro de emergencias, puede ser diagnosticado por quien atiende dicha emergencia
y remitido al especialista para que se realice el drenaje de los abscesos submandibulares o
de cuello para evitar la mediastinitis e inclusive la traqueotomía, cuando existen signos
de insuficiencia respiratoria por compresión. Cabe resaltar que muchos de estos casos
requieren un tratamiento conjunto del Otorrinolarigólogo y los especialistas en terapia
intensiva.
URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS XIX
CONTENIDO AUDIOVISUAL
Introducción https://youtu.be/zm6xTaqlr2A
Tratamiento quirúrgico de las heridas de pabellón https://youtu.be/5OMTtV5M7qY
Tratamiento de las mutilaciones del pabellón auricular https://youtu.be/YaX2NY6-JBc
Tratamiento quirúrgico del hematoma del pabellón auricular https://youtu.be/YX2NJcXXnKM
Procedimiento para la extracción de cuerpos extraños del oído https://youtu.be/LiF6JuU7BY4
Maniobras de reducción para corregir fracturas nasales https://youtu.be/grhZszk4nZo
Manejo quirúrgico de las heridas nasales https://youtu.be/Lgbwlfx276E
Procedimiento para cohibir la Epistaxis https://youtu.be/OpgVkO6CVSg
Manejo quirúgico del hematoma de tabique https://youtu.be/ywW9fmjNA08
Manejo quirúgico del absceso de tabique https://youtu.be/ywW9fmjNA08
Manejo para la extracción de cuerpos extraños en nariz https://youtu.be/x2LAin6b1uA
Suturas de las heridas de lengua https://youtu.be/6sbVEO_K-bs
Manejo quirúrgico en la angina de ludwig https://youtu.be/5nraFG0nMsw
Drenaje quirúrgico del absceso periamigdalino https://youtu.be/NKU5bxlE2QM
Técnica quirúrgica de la traqueotomía https://youtu.be/Itg7SQeoQLk
Técnica quirúrgica de la coniotomía https://youtu.be/bmJv84pWIFQ
Maniobras de Heimlich https://youtu.be/WUOSJzUAT2w

URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS 1
PRIMERA PARTE
URGENCIAS Y EMERGENCIAS
OTOLÓGICAS
RESUMEN
P
retendemos en este y todos los demás capítulos orientar en forma práctica el reco-
nocimiento de signos y síntomas que conforman los diversos cuadros clínicos que
ameritan un diagnóstico y tratamiento adecuado, la aplicación de medidas correc-
tivas clínicas o quirúrgicas iniciales y la habilidad para determinar certera y oportuna-
mente la necesidad de remitir al especialista, aquellos casos que requieren de conoci-
mientos más profundos y equipos sofisticados para ser resueltos en forma idónea, evi-
tando de esta manera complicaciones o secuelas indeseables que puedan alterar, tal vez
en forma definitiva, el funcionamiento de un órgano tan importante como el oído.
Desde esta óptica, se analizan los aspectos relevantes de los traumatismos, hematomas
y abscesos del pabellón auricular; los principales problemas que ocurren a nivel del con-
ducto auditivo externo; las entidades patológicas que causan otalgia, otorragia y pérdi-
da súbita de la audición, así como conceptos fundamentales que se relacionan con el
manejo emergente de la parálisis facial periférica, los síndromes vertiginosos periféricos
agudos y en ésta edición se adiciona el capítulo referente a perforación timpánica trau-
mática y congelamiento de pabellón auricular.
En lo referente a las imágenes en vivo en el capítulo de otología, el CD incluye: manio-

bras quirúrgicas para tratar heridas del pabellón auricular, drenaje del hematoma y abs-
ceso del pabellón, y las técnicas que se utilizan para la extracción de cuerpos extraños
en oído.
2 MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN O.R.L.
URGENCIAS Y
EMERGENCIAS
OTOLÓGICAS
TRAUMA DEL PABELLÓN AURICULAR
Puntos clave:
L
as lesiones traumáticas pueden produ- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
cir a nivel del pabellón auricular diver-
sos tipos de alteraciones, entre las que
destacan: heridas lineales ( Fig.2A ), Este procedimiento quirúrgico exige
trituramientos o aplastamientos, y el uso de anestesia general en niños y local
mutilaciones. en adultos (mediante la infiltración de 5 a
10cc de xilocaína al 2% con epinefrina) la
A continuación se revisan en forma cual debe aplicarse en forma regional, peri-
sucinta los signos, síntomas y metral al pabellón auricular, obteniéndose
tratamiento quirúrgico de cada una de de esta manera el bloqueo de los ramos
ellas, dejando las sugerencias sobre la nerviosos del trigémino, glosofaríngeo,
terapéutica medicamentosa para una neumogástrico y la segunda y tercera raíces
tabla común ubicada al final de este cervicales que inervan el oído externo
segmento (Tabla 1.1). (Fig.1).
Cuadro Clínico. En esta clase de

afecciones se encontrarán, en forma Una vez anestesiado el paciente, se rea-
independiente o conjunta, hemorragia, liza en forma secuencial, amplio rasu-
deformación del pabellón y dolor. ramiento del pelo que circunda el pabellón
por un cuerpo sobre el pabellón auricular

y el impacto de éste sobre la superficie
ósea mastoidea. En estos casos, además de
la herida cutánea siempre se presentan
lesiones a nivel del cartílago, el mismo que
suele encontrarse fragmentado.
Ante esta situación, luego de anestesiar,

siguiendo los mismos parámetros descri-
tos en las heridas lineales, se realiza lim-
pieza quirúrgica y se eliminan los peque-
ños segmentos de cartílago. Una vez que
el lecho queda totalmente limpio, se pro-
Fig.1 Bloqueo anestésico del pabellón auricular: 1 y 2 cede a la sutura de piel, al igual que en
ramos auriculotemporales; 3 y 4 ramos auriculares del las heridas lineales. Cuando hay pérdida
plexo cervical. de sustancia, es preferible dejar la herida
abierta, para que ésta cierre por segunda
intención, y proceder posteriormente con
para evitar infecciones sobreañadidas; asep- plastias reconstructivas.
sia y antisepsia, con sustancias como savlón
y agua oxigenada, finalmente se procede a
Terapéutica medicamentosa revisar en la
reparar las lesiones, como se describe a con-
tabla 1.1
tinuación.
HERIDAS LINEALES.
Se las trata mediante debridamiento de
los bordes de la herida y sutura no trans- MUTILACIONES.
fixiante, tratando en lo posible de no trau-
matizar el cartílago, uniendo únicamente La mutilación total o parcial del pabe-
los bordes de la piel con puntos primarios llón auricular exige realizar en forma
de seda delgada (5-0 ó 6-0), en cada una urgente, anestesia regional, limpieza qui-
de las caras del pabellón auricular (Fig. 2B) rúrgica, si es posible hemostasia de vasos
y colocación de apósitos no compresivos. sangrantes, vendaje compresivo, y remi-
sión inmediata para que sea el otorrinola-
ringólogo o el cirujano plástico los encar-
Terapéutica medicamentosa revisar en la gados de realizar curaciones sucesivas y
tabla 1.1 posteriormente plastias reconstructivas.
No se debe intentar reimplantar el seg-
mento o todo el pabellón mutilado, ya que
HERIDAS POR la necrosis es inminente y por el contrario
APLASTAMIENTO O existe riesgo de infección de las áreas cir-
TRITURAMIENTO cundantes.
Este tipo de heridas se producen como Terapéutica medicamentosa revisar en la

consecuencia de la gran presión ejercida tabla 1.1
TABLA 1.1
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA EN LAS
LESIONES DEL PABELLÓN AURICULAR
Gérmenes : S. viridans, S. epidermis, Corynebacterium, S. aureus, Eikenella.

1. ANTIBIÓTICOTERAPIA:
1.1- Clindamicina 600mg IV c/12h o 300mg vía oral c/8h.
1.2 Amoxicilina-Ac. Clavulánico 875-125mg vía oral c/12 h por 5 días.
- 2.- Analgésicos – antiinflamatorios :
- Niños: 10-15mg/kg via oral cada 6 horas por 7 días.

- Adultos: (Umbramil) 1 gramo vía oral cada 8 horas.
3.- Si se justifica por el origen de la herida:
3.1 Antitoxina Tetánica : (Toxoide) : de 1000 a 3000 UI vía IM, una sola dosis.
3.2 Vacuna antirrábica : si se confirma la enfermedad en el animal : inmunoglobulina antirrábica

humana asociada a vacuna antirrábica de células humanas (VACHD) o vacuna antirrábica adsorbida
(VAA).
Fig. 2A Herida lineal de pabellón auricular. Fig. 2B Sutura de las heridas del pabellón auricular.
1.- VER CD. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS HERIDAS DEL PABELLÓN AURICULAR.
2.- VER CD. TRATAMIENTO DE LAS MUTILACIONES DEL PABELLÓN AURICULAR.
HEMATOMA DEL
PABELLÓN AURICULAR
Puntos clave:
La punción comprobatoria con aguja #16 Si el hematoma recidiva luego del drenaje,
permite hacer el diagnóstico diferencial es indispensable realizar en manos del espe-
entre hematoma y absceso y por lo tanto cialista, electrocaogulación bipolar del vaso
aplicar el tratamiento clínico quirúrgico sangrante o marsupialización.
adecuado.
Las recidivas del hematoma son frecuentes El manejo adecuado y oportuno del hema-
y de difícil tratamiento. toma evita la formación del absceso de
pabellón auricular.
HEMATOMA malmente presenta el pabellón (Fig. 3B),

Etiología. Suele aparecer como consecuencia con esto se evitan cicatrices visibles; una
de macro o microtraumatismos contusos vez vaciado el hematoma se coloca dren
sobre el pabellón auricular que ocasionan de Penrose y se termina la intervención
despegamiento de la piel sobre la capa peri- colocando apósitos y vendaje compresivo
cóndrica y el cartílago. sobre el pabellón. En ciertas ocasiones,
con el fin de lograr una buena compresión
Cuadro Clínico. y evitar recidivas, se recomienda colocar
Presencia de masa
en la cara anterior y posterior del pabe-
flogótica dolorosa, ubicada en un segmento
llón, dos botones grandes (botones de
de la superficie del pabellón auricular.
saco) y suturarlos entre sí y mantenerlos
Tratamiento quirúrgico. Bajo anestesia local durante 5 días. Cuando se producen reci-
o general (se deben utilizar iguales criterios y divas, es preferible derivar el caso al espe-
procedimientos a los mencionados para el cialista para que realice el tratamiento
caso de las heridas), se realiza asepsia y anti- definitivo que consiste en hemostasia del
sepsia del área quirúrgica, punción compro- vaso sangrante o marsupialización.
batoria (Fig.3A), e incisión amplia en la
parte más declive del hematoma, procu-
rando seguir con ésta los surcos que nor- Tratamiento farmacológico. ver tabla 1.2.
ABSCESO DEL PABELLÓN AURICULAR

Puntos clave:
Colección purulenta ubicada entre el cartí- complementado con terapia antimicrobia-
lago y la piel del pabellón auricular, pro- na para grampositivos y gramnegativos, y
ducto de hematomas no tratados e infec- limpiezas quirúrgicas.
tados por presencia de gérmenes saprófi-
tos de la piel. La pericondritis y por lo tanto las
deformaciones del apéndice auricular son
El drenaje quirúrgico debe ser inmediato, frecuentes pese al tratamiento.
Etiología. El absceso suele presentarse hematoma auricular (Fig.3A y Fig.3B),

cuando el hematoma no es drenado a sumándose la colocación de un pequeño
tiempo, y los gérmenes saprófitos de la dren de caucho que debe permanecer
piel, como el estafilococo dorado, durante 48 horas y apósitos. En estos casos
proteus y pseudomona aeruginosa, conta- es necesario efectuar curaciones sucesivas
minan el pabellón. cada 24 horas y realizar cobertura anti-
biótica como la que se indica en la tabla
Cuadro clínico. Presencia de masa flogóti- 1.3, hasta eliminar el proceso infeccioso.
ca que ocasiona calor, rubor y dolor a nivel
del pabellón auricular e hipertermia.
Secuelas. Pericondritis, deformaciones del
Tratamiento quirúrgico. El procedimiento pabellón auricular (orejas de coliflor, des-
quirúrgico es igual al que se realiza en el censo permanente del hélix).
TABLA 1.2
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA EL HEMATOMA DE PABELLÓN
AURICULAR
1.1 Clindamicina: 300 a 600 mg. c/8 horas por 7 días, en niños 10-20 mg/kg/día
dividido c/8 hr
2.- Analgésicos – antiinflamatorios :

- Meloxicam (Relmex NF) 15 mg via oral cada día por 7 días.
:
- Niños: 10-15mg/kg vía oral cada 6 horas por 7 días.
3. HIELO LOCAL por 48 horas.
4. CONTROL Y CURACIONES
TABLA 1.3
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA EL ABSCESO
DEL PABELLÓN AURICULAR
Gérmenes : Pseudomona A., S. Ureus, Streptococos, Proteus, Lactobacilus.
1.1 Clindamicina : para adultos : 600mg IV c/12h o 300mg vía oral c/8h. En niños mayores de
10Kgs : 20 a 40mg/Kg/día dividido en tomas cada 8 horas. En neonatos : 10 a 20mg/Kg/día, divi-
dido en tomas cada 8 horas.
1.2 Se puede asociar a gentamicina : 3 a 5mg/Kg/día tanto en niños como en adultos, vía IM o IV
una sola vez al día o repartido cada 12 horas.
- Meloxicam (Relmex NF) 15 mg vía oral cada día por 7 días.

CURACIONES Y CONTROLES DIARIOS.
Fig.3A Punción comprobatoria del hamatoma o absceso Fig.3B Drenaje del hematoma o absceso.
de pabellón auricular.
3.- VER CD. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEMATOMA DEL PABELLÓN

AURICULAR
CONGELAMIENTO DE PABELLÓN
AURICULAR
Puntos clave:
En el ser humano el congelamiento representa una condición especial ya que

los sitios distales poseen vascularizaciòn insufciente (microvasculatura) por lo que
su adaptación a temperaturas extremas es reducida y fácilmente genera daño
tisular.
Etiología. la exposición a temperaturas Etapas

muy bajas durante perìodos prolongados
ocasiona deshidratación, esto ocurre en I.- Vasoconstricción a nivel de hélix con
gente que habita en zonas de climas palidez notoria
invernales, también en personas que prac-
tican montañismo. II.- Aumento de la permeabilidad provo-
cando edema, aparición de vesículas, colo-
ración rojiza y dolor intenso
Fisiopatológicamente, el compromiso vas-
cular y tisular se produce con temperatu- III.- Estadio final producido por la
ras que alcanzan el punto de congelación isquemia del tejido, generando necrosis
(0ºC), generando intensa vasoconstricción debido a la formación de coágulos y desa-
del tejido auricular y necrosis, las tempe- rrollando trombosis.
raturas inferiores a los 10ºC desencadenan
hiperestesia y en ocasiones la persona no TRATAMIENTO
advierte el congelamiento.
El pabellón auricular debe calentarse
mediante la aplicación de compresas esté-
riles a 38-42°C hasta que aparezca enro-
Cuadro clínico. es muy frecuente que la jecimiento, momento que habrá cesado la
falta de dolor y manifestaciones inespecí- vasoconstricción, se limpia prolijamente la
ficas leves retrasen la consulta en estos herida con suero fisiológico y hay que evi-
pacientes. En el congelamiento superficial tar desbridamientos agresivos. Nunca se
se puede encontrar prurito y leve deben desbridar las heridas de una oreja
adormecimiento, al examen físico es evi- sometida a lesión por congelación salvo
dente ver piel blanquecina y congelada, en el caso de infección. La escara endure-
y cuando el compromiso es más profundo cida protege la regeneración de la piel
la piel se ve pálida y dura al tacto. Luego subyacente.
del descongelamiento, la formación de Se administra antibióticos (profilaxis) y
ampollas con contenido de color oscuro, analgésicos. No se debe aplicar vendaje
es de mal pronóstico. compresivo.
TABLA
TRATAMIENTO PARA EL CONGELAMIENTO DE
PABELLÓN AURICULAR
1. Analgésicos - antiinflamatorios:
- Meloxicam (Relmex NF) 15 mg vía oral cada día por 7 días.
- Tramadol: 100mg diluido en 100 cc SS 0,9% c/8 h.
- Tramadol Clorhidrato 37.5 mg y Paracetamol 325 mg.
(Dolantag): 1 tableta cada 8 horas por 5 días
- Dicloxacilina: 125-500 mg VO c/6h Niños: 12_25 mg/kg/dia dividido c/6hr
- Clindamicina:
300 mg VO c/8hr
600 mg IV c/8hr
Niños:15-25 mg/kg/día dividido c/6-8 hr.
Es importante utilizar dextrano o heparina de bajo peso molecular para limitar la trombosis y
la cantidad de tejido perdido por la isquemia.
- Enoxaparina: inyecciones precargadas:
30 mg/0.3ml
40 mg/0.4ml
60 mg/0.6ml
Dosis promedio:
40 mg Subcutánea QD
Este tratamiento se realiza en caso de congelaciones de 1º y 2º grado, ya que en las de 3º
grado la necrosis tisular es marcada, siendo aconsejable remitir al especialista para que
efectúe procedimientos reconstructivos.
En general la recuperación suele tardar varios meses, recomendando al paciente mantener

compàs de espera.
CUERPOS EXTRAÑOS
EN OÍDO EXTERNO
Puntos clave:
La extracción de cuerpos extraños en el con- Sólo los cuerpos extraños vivos constituyen
ducto auditivo externo requiere de experiencia, verdaderas emergencias por la sintomatología
habilidad e instrumentos apropiados. que ocasionan.
Maniobras inadecuadas e intentos de extrac- Deben ser extraídos mediante lavado de oído o
ción sin instrumentación y visualización direc- simplemente ahogando al insecto, instilando
ta pueden ocasionar daños importantes e irre- agua estéril en el conducto auditivo externo.
parables del oído.
En el conducto auditivo externo puede en el caso de elementos extraños cortantes y

alojarse un sinnúmero de elementos extraños en ocasiones vértigo, cuando el cuerpo extra-
sean estos vivientes o inertes, entre los que ño se ha impactado contra el tímpano. La
destacan por su naturaleza: otorrea es rara pero puede hacerse presente
en casos de cuerpos extraños que sufren pro-
Vegetales. Tales como: fréjoles, guisantes, cesos de maceración y con ello contaminan la
arvejas, granos de maíz, etc. Este tipo piel del conducto auditivo.
de cuerpos extraños tienden a aumentar su
tamaño, debido a la propiedad higroscópica Tratamiento. A excepción de los cuerpos
que poseen; es decir, gracias a su extraños vivos (insectos, larvas, mosquitos,
capacidad de absorber el agua que penetra en etc.), que se introducen en el conducto audi-
el conducto. El aumento del volumen del tivo externo, el resto no constituyen verdade-
vegetal dificulta su extracción y en muchas ras urgencias o emergencias. Se recalca en
ocasiones provoca otalgia por la presión este detalle, ya que en la mayoría de ocasio-
permanente que ejerce el cuerpo extraño nes los intentos de extracción inadecuados
sobre las paredes del conducto auditivo. sin instrumental adecuado ni experiencia, son
los que causan más complicaciones que el
propio cuerpo extraño.
Animales. Insectos en general, que provocan
Frente a cuerpos extraños romos pequeños
intenso dolor, acúfeno y vértigo ya sea por el y en el caso de insectos, la maniobra ideal
ruido que producen o debido a la repetida para la extracción, es el lavado de oído (Fig.
impactación contra la membrana del tímpa- 4A), previa la instilación de gotas de glicerina;
no. dos o tres intentos pueden ser suficientes. Si
el cuerpo extraño está ubicado en el meato
Objetos inertes. Papel, borrador, plásticos, auditivo, y si se dispone de un pequeño gan-
vidrios, metales, mullos, pequeñas perlas, etc. cho y buena iluminación, será posible realizar
Cuadro clínico. Hipoacusia, otalgia, otorragia su extracción (Fig. 4B).
Si el cuerpo extraño se encuentra muy pro- al interior del conducto auditivo externo (Fig.
fundo o es demasiado grande y no existen las 4A).
posibilidades de extracción antes menciona-
das y/o quien atiende la emergencia no tiene Para realizar el lavado de oído debe
experiencia suficiente, es preferible remitir al utilizarse una jeringuilla de metal o de plásti-
paciente para que sea un especialista quien
co de 100 ml de capacidad, con la que se
realice la extracción mediante instrumental
apropiado y visión microscópica. introduce el agua en el conducto. Las jerin-
guillas construidas propiamente para lavado
Complicaciones. La inadecuada manipula- de oído, son metálicas y tienen cánulas romas
ción o el mismo cuerpo extraño, pueden cau- de varios calibres que se adaptan en el extre-
sar complicaciones y secuelas entre las que mo distal, lo cual facilita el trabajo.
cabe mencionar a las siguientes:
El agua debe estar siempre tibia entre 36 y
- PERICONDRITIS. 37 grados centígrados, ya que el líquido exce-
- PERFORACIONES DE LA sivamente frío o caliente colocado al interior
MEMBRANA TIMPÁNICA. del conducto auditivo externo, provoca vérti-
- LUXACION DE LA CADENA DE go y en ocasiones lipotimia.
HUESECILLOS.
- LABERINTITIS. El agua es introducida teniendo mucho cui-
dado de dirigir el extremo de la cánula hacia
TÉCNICA DEL LAVADO DE OÍDO la pared posterior del conducto y hacia el
occipital, para evitar la impactación del agua
Se trata de una maniobra inocua y muy o del cuerpo extraño contra la membrana y
efectiva para la eliminación de cuerpos extra- con ello ocasionar lesión de la misma o de las
ños (maniobra similar a la que se realiza para estructuras del oído medio o interno. ( Ver
extraer cerumen excesivo) que se encuentran FIGURA 4.B ).
Fig.4A Técnica del lavado para la extracción de cuerpos Fig.4B Extracción de cuerpos extraños del meato
extraños del conducto auditivo externo. auditivo externo con gancho.
4.- VER CD. PROCEDIMIENTOS PARA LA EXTRACCIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS

DE OÍDO.
OTALGIA
Puntos clave:
Al ser considerado uno de los dolores más to oportuno de esta molesta sintoma-
lacerantes de la economía humana debe tología.
ser tratado con la prontitud que el caso lo
amerita. El uso de gotas analgésicas tópicas tiene
poco valor en el manejo de la otalgia, se
La otalgia en muchas ocasiones no es sino debe utilizar analgésicos sistémicos para
una manifestación más de patologias intra tratar el dolor.
o extra otológicas, que al ser tratadas
eliminan parcial o totalmente el dolor. Si el dolor se incrementa pese al trata-
miento y no cede en el lapso de 24 horas, el
La historia clínica detallada, la palpación paciente debe ser evaluado por el especia-
de los puntos dolorosos y la otoscopia, lista para evitar complicaciones intra y
permiten el diagnóstico topográfico y tra- extraotológicas.
Se aborda el dolor de oído dentro de las

1.2. Oído medio
urgencias debido a su gran frecuencia de pre-
sentación, tanto en niños como en - INFLAMACIÓN DE LA MEMBRANA
adultos y sobre todo porque se trata de un sín- TIMPÁNICA (MIRINGITIS).
- OTITIS MEDIA AGUDA SIMPLE.
toma lacerante, siendo el estudiante de medi-
- OTITIS MEDIA AGUDA
cina o el médico general las fuentes iniciales COMPLICADA.
de consulta y los encargados de solucionar en - OTOTUBARITIS AEROOTITIS.
la mayoría de los casos dicho problema. - MASTOIDITIS AGUDA.
- ABSCESO RETROAURICULAR.
Con el objeto de tener un claro panorama
sobre este tópico, es conveniente realizar una 2. CAUSAS EXTRA-OTOLÓGICAS
sinopsis de las principales patologías que pue- - ARTRITIS TÉMPORO-MAXILAR.
den causar otalgia y de esta manera orientar - NEURALGIA GLOSOFARÍNGEA.
correctamente el diagnóstico y tratamiento - FARINGITIS Y AMIGDALITIS AGUDA.
del paciente. - NEURALGIA DE ARNOLD.
- PAROTIDITIS.
CAUSAS COMUNES DE OTALGIA
Exploración. Luego de una prolija anamnesis,
1. CAUSAS OTOLÓGICAS: se continúa con maniobras de palpación en
1.1. Oído externo ciertos puntos superficiales ubicados en con-
torno al pabellón auricular y relacionados con
- OTITIS EXTERNA LOCALIZADA estructuras vecinas al oído; la exploración
(FORUNCULÓTICA).
- OTITIS EXTERNA DIFUSA. exige finalmente realizar maniobras otoscópi-
- SÍNDROME RAMSAY-HUNT. cas.
- TRAUMATISMOS DE OÍDO EXTERNO. A continuación se describen las maniobras de
evaluación de los llamados "puntos dolorosos" occipitoatloidea. Es positivo este punto en

del oído y su significación clínica: caso de neuritis o neuralgias del nervio de
Arnold (Fig.5).
Punto del trago. Con el dedo índice, el explo-
rador presiona suavemente el trago llevándo- Punto del glosofaríngeo. El explorador ejerce
lo hacia el meato auditivo externo. Este punto una suave presión con su dedo índice en el
es positivo cuando existe patología del oído espacio localizado entre el músculo esterno-
externo (Fig. 5). cleidomastoideo y el bloque laringotraqueal,
desde el tercio medio del cuello hasta la altu-
Punto de la articulación témporo- ra del gonion. El paciente refiere dolor cuando
maxilar. Se pide al paciente que abra y cierre existe neuralgia del IX par craneal (Fig.5).
la boca mientras el explorador ejerce suave
presión con un dedo en la región que se ubica
por delante del trago. Durante esta maniobra
puede sentirse con mucha facilidad el movi-
miento del cóndilo del maxilar inferior en la
cavidad glenoidea del temporal. Este punto es
positivo cuando existe artritis témporo-maxi-
lar. (Fig.5).
Punto mastoideo. Para examinar este

punto, se presiona digitalmente sobre la
superficie de la cara externa de la apófisis
mastoides (región saliente ubicada por detrás
de la implantación del pabellón auricular).
Este punto es positivo en presencia de
abscesos mastoideos o mastoiditis aguda.
(Fig.5).
Punto parotídeo. Se introduce el dedo índice

en el espacio situado por debajo del lóbulo
de la oreja (entre la punta mastoidea y la
apófisis ascendente del maxilar) y se
presiona suavemente. Es positivo cuando
existen procesos infecciosos o
inflamatorios de la parótida (Fig.5).
Punto de Arnold. El examinador presiona

con uno de sus dedos en la región que se
ubica inmediatamente por detrás de la punta
de la apófisis mastoides, dirigiéndose hacia Fig.5 Palpación de los puntos dolorosos de oído:
atrás por debajo del occipital, siguiendo el 1) punto del trago; 2) articulación temporomaxilar; 3) punto
trayecto de este ramo nervioso hasta la parotideo; 4) punto de Arnold; 5) punto mastoideo; 6) punto del
articulación glosofaríngeo.
El tipo de valoración descrita, permite TRATAMIENTO DE LA OTALGIA

orientar con rapidez y facilidad el diagnóstico CAUSADA POR PATOLOGÍAS DEL
y diferenciar si se trata de patología del oído OÍDO EXTERNO
externo o medio, o si es un dolor irradiado de
áreas cercanas.
OTITIS EXTERNA FORUNCULÓTICA:
Definición. Cuadro agudo causado por la
El examen físico debe complementarse infección de los folículos pilosos que se
mediante otoscopia, la cual permite la obser- ubican en el espesor de la piel de la
vación del conducto auditivo externo y de la porción cartilaginosa del conducto auditivo
membrana timpánica. externo.
Etiología. Los gérmenes causales más comu-

nes de este tipo de infecciones son el estafilo-
En condiciones normales la membrana del
coco dorado y la pseudomona aeruginosa.
tímpano es de color blanco nacarado, con su
Generalmente actúan como factores predis-
cono luminoso ubicado en la parte antero- ponentes o que facilitan la aparición de esta
inferior, una delgada zona alargada promi- patología, el uso de cotonetes y microtrauma-
nente y oblicua que va de adelante hacia atrás tismos de la piel del conducto auditivo
y de arriba hacia abajo, de color blanco mate, externo además la inmersión en piscinas, mar
que corresponde al mango del martillo, y un o río.
saliente blanquecino, puntiforme, que se des-
prende de la parte alta del mango del marti- Cuadro clínico. Escozor ótico y otalgia.
llo, se dirige hacia adelante y corresponde a la Posteriormente puede presentarse trasudado
o exudado e hipoacusia.
apófisis externa del martillo (Fig.6).
Se recuerdan estas características anatómi-

cas, debido a que frente a cualquier proceso
inflamatorio del oído medio o de la misma
membrana, ésta pierde o transforma sus
características normales, pudiendo verse de
color rojo intenso, pérdida del cono luminoso
o con alteraciones de su integridad por perfo-
raciones parciales o totales.
A continuación se describen únicamente las Fig.6 Características de la membrana timpánica normal:

1) Relieve del mango de martillo; 2) anillo timpanal;
patologías que con mayor frecuencia causan 3) pars tensa; 4) pars flácida; 5) apófisis corta del martillo;
otalgia y deben ser tratadas por el médico. 6) ombligo; 7) cono luminoso.
En el examen físico se encuentra: punto del Para realizar esta maniobra quirúrgica debe
trago positivo (Fig.5), linfadenitis regional por contarse con buena iluminación, lo que per-
lo general discreta, edema y rubor de la piel mite ubicar correctamente el sitio de la lesión
del conducto y en ocasiones presencia del
y vaciar el contenido purulento, mediante el
forúnculo en una de las paredes.
uso de una aguja hipodérmica, con la cual se
Tratamiento. Calor local, colocación de un punciona el forúnculo abscedado.
pequeño tapón de gasa empapado en mer-
thiolate o pomada antibiótica en el conduc-
to auditivo externo, evitar inmersión en pisci- El médico no especialista, podrá realizar el
na, mar o río mientras dure el proceso agudo drenaje únicamente cuando el forúnculo esté
y administración de terapéutica medicamen- situado cerca del meato y permita su fácil
tosa como la que se señala en la tabla 1.4. acceso; de lo contrario, cuando la lesión se
ubica en áreas profundas, es preferible que el
Si no se resuelve el problema con el trata-
miento clínico mencionado en el párrafo tratamiento quirúrgico sea ejecutado por un
anterior, se recurrirá al drenaje, previa aneste- otorrinolaringólogo, bajo microscopía y con-
sia tópica de la piel del conducto. tando con el instrumental adecuado.
TABLA 1.4
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA
LA OTITIS EXTERNA FORUNCULÓTICA
Gérmenes : S. aureus, ocasionalmente otras especies de Stafilococos o Streptococos
ANTIBIÓTICOTERAPIA:
1.1 Clindamicina : 300mg vía oral c/8h. En niños mayores de 10kgs : 20 a 40mg/kg/día
dividido en tomas c/8h.
1.2 Dicloxacilina : niños de 40Kg o más y adultos : 125 a 250mg vía oral c/6h.
Niños menores de 40Kg : 12.5mg/Kg/día dividido en tomas c/6h.
ALTERNATIVA:
1.1 Ciprofloxacino (PROFLOX): 50 mg/kg/día dividido en dos tomas.
- 2.- Analgésicos – antiinflamatorios:
- Meloxicam (Relmex NF): 15 mg vía oral cada día por 7 días .

- Paracetamol:
CONTROL Y CURACIONES
OTITIS EXTERNA DIFUSA
Definición. Infección difusa y generalizada de Una vez que se ha instaurado el tratamiento

la piel que cubre las paredes del conducto básico, es indispensable remitir al paciente a
auditivo externo, y en ocasiones se propaga un otorrinolaringólogo para que realice lim-
hacia la piel del pabellón auricular. pieza de secreciones y detritus que pueden
quedar al interior del conducto y recontami-
A esta entidad se la conoce también como nar la piel en poco tiempo. Estas maniobras se
el oído del nadador, porque frecuentemente efectúan mediante succión y bajo visión
aparece en personas que realizan inmersión en microscópica, las cuales ayudan a resolver
piscina o ríos en donde existe contaminación rápidamente la patología y sobre todo evitan
del agua con gérmenes o productos halóge- recidivas.
nos. El calor y la humedad del ambiente son
factores que facilitan su aparición, así como
también los traumatismos y heridas de la piel
de esta región.
COMPLICACIONES:
Etiología. Los agentes causales son los gérme-
nes gramnegativos y los estafilococos. En cier- - PERIOSTITIS
tas circunstancias, el cuadro se complica por la - OSTEOMIELITIS DEL
presencia de hongos (especialmente del tipo
HUESO TEMPORAL
Aspergillus).
- SEPSIS
Cuadro clínico. Otalgia, escozor, edema peri-
(OTITIS EXTERNA MALIGNA)
auricular difuso, estenosis, descamación epite-
lial y detritus que llenan el canal auditivo
externo, el punto del trago es positivo (Fig.5) y
en ocasiones se hacen presentes: linfadenitis
regional, hipertermia, y deterioro del estado
general.
Tratamiento. Se aplican medidas generales

iguales a las que se describieron para el caso
de la otitis externa forunculótica y terapéuti-
ca medicamentosa como la que se indica en la
tabla 1.5.
TABLA 1.5
LA OTITIS EXTERNA DIFUSA
Gérmenes : Pseudomona aeruginosa es el patógeno predominante. También el S. aureus es
frecuente.
1. ANTIBIÓTICOTERAPIA :
Clorhidrato de ciprofloxacina :
Adultos: 250 a 500 mg V.O. c/12h por 5 días.
Instilación de 0.5 cc de clorhidrato de ciprofloxacina cada 12 h. en el conducto auditivo exter-
no; por 5 días, al 1% en adultos y al 0.3% en niños.
NOTA: La ciprofloxacina está contraindicada en niños y adolescentes en crecimiento, mujeres
embarazadas y durante la lactancia.
En niños : se puede utilizar clindamicina en dosis:
8 a 25mg/Kg/día, repartido en tomas cada 6 h. por 7 días.
La mayor parte de gérmenes crecen mejor en un medio alcalino, por lo tanto se deben utilizar
substancias que ayuden a la acidificación del mismo.
Primera elección :
1.1 Acido acético o ácido bórico : instilar 5 gotas c/h por un lapso de 5 a 7 días.
1.2 Ciprofloxacina Ótica 1%: (Proflox HC) adultos: cuatro gotas, en conducto auditivo, dos
veces al día por 7 días. Niños: 3 gotas en conducto auditivo , dos veces al día por 7 días
-2.- Analgésicos - antiinflamatorios:

- Meloxicam (Relmex NF): 15 mg vía oral cada día por 7 días.
- Paracetamol:
- Niños: 10-15mg/Kg vía oral cada 6 horas por 7 días.
3. CONTROL Y CURACIONES ( con succión de secreciones)
SÍNDROME DE RAMSAY-HUNT Cuadro clínico. Intensa otalgia, hipoacusia y

en ocasiones vértigo. En esta enfermedad apa-
Definición. Lesión herpética, que compromete recen típicamente: punto de trago positivo,
al ganglio geniculado del nervio facial. Es una vesículas en la piel de las regiones pre y retro
entidad causada por acción de virus neurotro- auricular, el pabellón y el conducto auditivo
pos como es el caso del varicela zoster y que externo. La parálisis facial periférica, se pre-
se manifiesta con vesículas en la piel peri- senta cuando hay compromiso infeccioso-
auricular, y cervical, pudiendo comprometer inflamatorio de las fibras motoras del nervio
el oído interno, las ramas motoras del nervio facial, sumándose además dolor fulgurante
facial y en no pocas ocasiones el nervio trigé- por compromiso de las ramas sensitivas del
mino. trigémino.
Tratamiento. La terapéutica medicamentosa ser tratada de acuerdo a lo que se expone en

para el síndrome de Ramsay Hunt, se expone el capítulo correspondiente.
en la tabla 1.6. En los casos en los que se pre- Algunos casos requieren de hospitalización
senta parálisis facial periférica, ésta deberá del paciente para tratamiento del dolor.
TABLA 1.6
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA EL
SÍNDROME DE RAMSAY HUNT
Gérmenes : Frecuentemente provocado por el VHS (virus herpes simple) tipos 1 y 2, ocasion-
almente provocado por WZ(varicela zoster) y por el VHH6(virus herpes humano).
1.1 Prednisona : 1mg/kg vía oral c/12h vía oral por 5 días, luego disminuir gradualmente
hasta 5mg vía oral cada 12 horas por 5 días más. Completar 10 días en total.
Asociar con :
1.2 Valaciclovir : 500mg vía oral c/12h por 5 días.

Se puede asociar antiviral tópico: Aciclovir crema al 5% en lesiones cutáneas
cada 4 horas por 7 días.
Se puede asociar analgésicos antinflamatorios

potenetes si el dolor persiste y es intenso pese al uso de corticoides

- Paracetamol:
- Tramadol Clorhidrato 37.5 mg y Paracetamol 325 mg. ( Dolantag): 1

tableta cada 8 horas por 5 días
CONTROL
TRATAMIENTO DE LA OTALGIA CAU- En ciertas ocasiones, en las que el proceso

SADA POR ALTERACIONES DEL OÍDO infeccioso o traumático es severo, puede
presentarse perforación timpánica.
MEDIO
En miringitis virales, se pueden observar
MIRINGITIS: bulas.
Definición. Inflamación de la membrana tim-
Tratamiento. Calor local aplicado sobre el
pánica causada por procesos virales, bacteria-
oído afectado, baño utilizando un tapón de
nos o traumáticos.
algodón con aceite o vaselina mientras
dure el cuadro agudo, para evitar el con-
Cuadro clínico. Suele presentarse con otal- tacto directo de elementos ambientales
gia de intensidad variable a la que se suman, contaminados con la membrana timpánica
hipoacusia y acúfenos en algunos casos. alterada.
La otoscopia demuestra congestión y Terapéutica medicamentosa ver en la tabla
abombamiento de la membrana timpánica. 1.7
TABLA 1.7
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LA MIRINGITIS
Gérmenes: normalmente viral luego de resfriados.
Evitar ingreso de agua en oído.
- 2.- Analgésicos – antiinflamatorios:

- Paracetamol:
- En niños alternar con: Ibuprofeno 200mg/5ml (Ibufen4%):
10-15mg/kg/cada 8 horas por 5 días.
NOTA: El uso de vasoconstrictores y antibióticos está indicado cuando la miringitis es cau-

sada por agentes infecciosos y existen trastornos de las vías respiratorias superiores con
compromiso de la Trompa de Eustaquio.
OTITIS MEDIA AGUDA SIMPLE
Definición. Proceso inflamatorio de la mucosa que acompañan: deterioro del estado

del oído medio, ocasionado por trastornos general, con malestar e hipertermia,
mecánicos o infecciosos de las vías respirato- sobre todo en los niños.
rias superiores.
En el examen otoscópico se observa intensa
Etiología. Los agentes causales son el
congestión, falta de brillo y abombamiento de
haemophilus influenza, la bramhanella
la membrana. En los casos severos, además de
catarrhalis, los estreptococos y ocasionalmente
lo mencionado, puede encontrarse perforación
los neumococos, S. Aureus y E. Coli.
del tímpano y en ocasiones presencia de exu-
dado y hemorragia en el conducto auditivo
externo.
Por lo general, los trastornos
mecánicos como la disfunción de la trompa Tratamiento. Medidas generales como reposo,
de Eustaquio, las desviaciones del tabique abrigo, ingestión de abundantes líquidos ca-
nasal y la hipertrofia adenoidea, lientes y aplicación de calor local sobre el
intervienen directamente en la fisiopatología oído afectado, son indispensables para dismi-
de esta enfermedad. nuir las molestias del paciente.
Cuadro clínico. Otalgia, hipoacusia y Terapéutica medicamentosa, ver en la tabla

sensación de burbujeo en el oído, a los 1.8
sobretodo en los niños. TABLA 1.8

TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LA OTITIS
MEDIA AGUDA SIMPLE
1. ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO

Gérmenes : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarralis, virus de baja virulen-
cia, y ocasionalmente S. pyogenes, S. aureus.
Primera elección :
1.1 Amoxicilina – Clavulanato : en adultos 875/125mg vía oral cada 12 horas. Mantener el
tratamiento por un tiempo no menor de 10 días.
1.2 En niños : se deberá calcular a dosis de 40mg/Kg/día dividido en tomas c/8h.
…continúa tabla 1.8

Alternativos:
1.1 Moxifloxacino : solo en adultos: dependiendo la severidad del caso se puede utilizar :
400mg IV cada 24 horas, o 400mg. vía oral cada 24 horas, por un período de 10 días.
- Paracetamol:
Vasocontrictores:
Levocetirizina 5 mg cápsula o jarabe de 5mg/1ml (Levocet):
- Adultos y mayores de 12 años: 1 cápsula al día, hora sueño.
- Niños de 6-12 años: 5 mg al día
- Niños de 2-6 años: 0.5 ml (2.5mg) vía oral dos veces al día.
(No usar en menores de 2 años)
Vasoconstricores Tópicos:
1.1 Oximetazolina : 4 a 5 gotas en cada fosa nasal cada 8 horas. Mantener el tratamiento por
un período no mayor a 5 días, tanto en niños como en adultos.
OTITIS MEDIA AGUDA ta en la otitis media aguda simple, se suma

COMPLICADA grave deterioro del estado general, con
postración, cefalea, vértigo y, en ocasiones,
manifestaciones laberínticas o meníngeas
Definición. Cuadro infeccioso agudo que
que alertan sobre la gravedad del caso. En
afecta a las estructuras del oído medio y
el examen otoscópico puede existir conges-
zonas vecinas, que se produce cuando los
tión timpánica, micro o macroperforacio-
gérmenes causantes, rebasando la mucosa
nes y exudado pulsátil.
de la caja y de las celdillas mastoideas,
comprometen áreas periósticas, provocan-
Tratamiento. La aplicación de medidas gene-
do microabscesos en toda la región. Con
rales y la administración de la terapéutica
frecuencia en estos casos ocurre también
medicamentosa señalada en la tabla 1.9
invasión bacteriana hacia el laberinto y deben ser inmediatas, así como la remisión al
áreas que circundan las meninges o los otorrinolaringólogo, para que realice mastoi-
senos venosos pudiendo desarrollar absce- dectomía, lo cual evitará complicaciones gra-
sos en fosa posterior del endocráneo. ves, tales como laberintitis, meningitis o la
formación de absceso cerebral en la fosa pos-
Etiología. Los mismos gérmenes que causan terior, que pondrá en serio riesgo la vida
las otitis agudas simples, son los misma del paciente. Estos pacientes requieren
responsables de los cuadros complicados. siempre hospitalización y cuando existen
complicaciones como las mencionadas será
Cuadro clínico. A la sintomatología descri- indispensable la intervención del neurólogo.
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LA OTITIS

MEDIA AGUDA COMPLICADA
Sulbactán sódico-ampicilinas + Aminoglucósidos:

Sulbactán sódico-ampicilina
Adultos: 1,5 a 12 gm.por día repartidos en tres o cuatro dosis diarias, por vía IM o IV,
de a cuerdo a la severidad de la infección. Durante 5 a 14 días.
Infecciones graves: hasta 12 gm. por día.
Infecciones moderadas: hasta 6 gm. diarios.
Infecciones leves: 1,5 a 3 gm. por día.
Niños y neonatos: 150 mg/Kg/día IM. Cuando se administra por vía intravenosa
se lo hace diluyendo el medicamento en 100 a 200 cc, cada 6 a 8 h. durante 5 días.
Sultamicilina:
Adultos: 375 a 750 mg. cada 12 h. por 5 a 14 días.
Niños : 25 a 50 mg/Kg/día cada 12 h. por 5 a 14 días.
Aminoglucósidos:
Sulfato de Amikasina:
Ejemplo: Amikin
Adultos y niños: 15 mg/Kg/día IM. como dosis única diaria.
Por vía intravenosa la misma dosis diluída en 100 a 200 cc. de solución salina al 0,9% en
30 a 60 minutos.
2.- Analgésicos – antiinflamatorios:

- Paracetamol:
AEROOTITIS O BAROTRAUMA: Cuadro clínico. Variables en su intensidad,

de acuerdo a la magnitud y velocidad del
cambio de presión, suelen presentarse:
Definición. Inflamación no infecciosa de las
sensación de plenitud en el oído, otalgia,
estructuras del oído medio (y a veces el
interno), que se produce como consecuencia hipoacusia leve a moderada, sensación de
de variaciones de la presión atmosférica, “tapa y destapa” del oído afectado, acúfenos
que a su vez ocasionan, desequilibrio entre y vértigo.
las presiones del medio externo y la caja del
tímpano. A la otoscopia se aprecia retracción y/o
congestión de la membrana, con desapa-
Etiología. Un rápido descenso o ascenso rición del cono luminoso de Politzer y pro-
como el que ocurre durante un vuelo en minencia marcada de la apófisis corta del
avión, al bucear o incluso al viajar en mango del martillo.
automóvil, cuando el desplazamiento se
realiza entre dos sitios ubicados a diferentes Tratamiento preventivo. En lo posible, evitar
alturas, son los factores desencadenantes que las personas con problemas infecciosos,
más comunes. inflamatorios o alérgicos de las vías respira-
torios altas (sobre todo cuando éstos se
Factores predisponentes. Rinitis virales, encuentran en fase aguda), viajen en avión,
vasomotoras, desvios septales, hipertrofia se trasladen en auto o regiones de altitud
adenoidea intervienen como factores muy diferente o realicen maniobras de
predisponentes en esta patología. inmersión o buceo.
TABLA 1.10
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA DEL BAROTRAUMA
1 Vasocontrictores:
- Adultos y Mayores de 12 años: 1 cápsula al día, hora sueño.
- Niños de 6-12 años: 5 mg al día (No usar en menores de 2 años)
- Niños de 2-6 años: 0.5 ml (2.5mg) vía oral dos veces a día.
2.- Analgésicos - antiinflamatorios:

- Paracetamol:
- En niños alternar con: Ibuprofeno 200mg/5ml ( Ibufen4%):
10-15mg/kg/cada 8 horas por 5 días
3. MANIOBRAS DE VALSALVA. Realizarla con precaución.
NOTA: La administración de gotas óticas no tiene valor terapéutico alguno.

Si de todas maneras el paciente en estas Un signo típico que presentan los

condiciones tiene que realizar un viaje de este pacientes con mastoiditis aguda, es el punto
tipo, deberá utilizar vasoconstrictores sistémi- positivo mastoideo (Fig.5).
cos y tópicos nasales, masticar chicle
y no dormir durante el ascenso o descenso ya Tratamiento quirúrgico. Además de las medi-
que en estas condiciones no se produce la das generales y la terapéutica medicamentosa
apertura de la trompa de Eustaquio. mencionada en la tabla 1.9, estos pacientes
deben ser intervenidos quirúrgicamente a la
Tratamiento del cuadro agudo. Se debe brevedad posible (mastoidectomía), para eva-
administrar analgésicos, y vasoconstrictores cuar el contenido purulento de la mastoides.
sistémicos y nasales (ver tabla 1.10), e indicar
al paciente que realice la maniobra de Valsalva
El tratamiento medicamentoso por sí
(soplar por la nariz ocluyendo con los dedos
solo, sin la cirugía, generalmente resulta inútil
las ventanas nasales y luego deglutir), calor
local. y enmascara la progresión de las lesiones,
pudiendo ser ésta la causa de serias compli-
Cuando el cuadro agudo no cede con el trata- caciones como meningitis, tromboflebitis del
miento descrito y el dolor es intenso, es nece- seno sigmoideo, absceso de Bezold y abscesos
sario efectuar miringotomía (apertura quirúr- endocraneales.
gica de la membrana timpánica). Esta manio-
bra debe ser ejecutada siempre por un espe-
cialista.
ABSCESO MASTOIDEO
Tratamiento del factor causal. Una vez
Definición. Este tipo de patología se produ-
resuelto el problema agudo, es indispensable
ce como consecuencia de la falta de trata-
la evaluación por parte del especialista otorri-
miento apropiado de procesos infecciosos
nolaringólogo.
agudos o crónicos del oído medio. Cuando
esto ocurre, los tabiques óseos que separan
MASTOIDITIS AGUDA: a las células mastoideas entre sí, son des-
truidos por la virulencia del proceso y toda
Definición. Esta patología generalmente
la mastoides se convierte en una sola gran
resulta de la progresión del proceso cavidad llena de secreción purulenta; se
infeccioso que originalmente afectó las rompe la pared externa y la colección se
estructuras desde la caja del tímpano, hacia la abre hacia la región retroauricular.
mucosa y al sistema neumático del
temporal a través del ático con necrosis Cuadro clínico. Otalgia intensa, presencia
del hueso. del absceso en la región retroauricular,
punto positivo de mastoides y borramiento
Cuadro Clínico. Otalgia intensa, otorrea, hipo- del surco retroauricular con rechazo del
acusia cefalea y vértigo son los signos típicos pabellón auricular hacia adelante, y en oca-
de esta patología a los que se suma deterioro siones deterioro del estado general, cefalea
del estado general, hipertermia y diaforesis. e hipertermia especialmente en niños.
Tratamiento quirúrgico. El drenaje consti- COMPLICACIONES DE LAS INFEC-

tuye la única forma efectiva y emergente CIONES AGUDAS DEL OÍDO MEDIO
para solucionar sobre todo el dolor. Esta
maniobra quirúrgica se lleva a cabo con el
paciente anestesiado (para lo cual se utili- 1. A NIVEL DEL OÍDO MEDIO:
zan los mismos criterios mencionados en las - HIPOACUSIA CONDUCTIVA.
lesiones traumáticas del pabellón). Luego - PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL.
del rasuramiento se realiza incisión en la 2. A NIVEL DEL OÍDO INTERNO:
parte más prominente y declive del absceso; - LABERINTITIS.
luego de vaciar el contenido mediante una - FÍSTULA LABERÍNTICA.
suave divulsión de los tejidos blandos, se
deja un dren de Penrose. Después del drena- 3. A NIVEL DE ESTRUCTURAS
je, debe administrarse terapéutica medica- EXTRADURALES:
mentosa como la que se describe en la tabla - TROMBOFLEBITIS DEL SENO
1.11; remitir inmediatamente al otorrinola- LATERAL.
ringólogo para que someta al paciente a - ABSCESO EXTRADURAL.
mastoidectomía lo cual resolverá en forma - ABSCESO SUBDURAL.
definitiva esta patología.
4. A NIVEL DEL SISTEMA
Por la importancia que tienen las compli- NERVIOSO CENTRAL:
caciones de los cuadros infecciosos del oído
medio, se presenta un listado de las mismas, - MENINGITIS.
que obligan a una remisión rápida y opor- - ABSCESO CEREBRAL.
tuna del paciente al especialista. - HIDROCEFALIA.
TABLA 1.11
EL ABSCESO MASTOIDEO
Gérmenes : Streptococos, Fusubacterium necrophorum, bacteroides fragilis, pneumococos,
Klebsiella, E. Coli, otros coliformes, enterobacter, Neisseria, Eikenella, Prevotella, aerobios y
anaerobios.
Se debe tratar de manera similar a los abcesos profundos del cuello.
Primera elección :
1.1 Clindamicina : 600 a 1.200mg IV c/6 o c/12h dependiendo la gravedad del cuadro. En niños
de 20 a 40mg/Kg/día,
Asociado a:
Amikacina: 15 mg/kg/ al día IV o IM, dividido cada 8 o 12 horas.

- Paracetamol:
- En niños alternar con: Ibuprofeno 200mg/5ml (Ibufen 4%):
10-15mg/Kg/cada 8 horas por 5 días.
OTALGIA DE CAUSA Etiología. Este tipo de lesión suele ser cau-

EXTRAOTOLÓGICA sada por traumatismos directos sobre la
articulación; movimientos inapropiados de
(OTALGIA REFERIDA) la mandíbula, derivados de una mala oclu-
sión dental; trastornos musculares, neuríti-
Este segmento está destinado a realizar una cos y de la estructura misma de las superfi-
breve revisión de las alteraciones de estruc- cies articulares. A veces ocurre como parte
turas ubicadas en regiones vecinas al oído, de un cuadro artrítico sistémico.
que causan en el paciente sensación de
otalgia. Entre éstas, las más frecuentes e Cuadro clínico. Dolor en el sitio de la arti-
importantes son: la inflamación de la arti- culación, que se irradia al oído y se intensi-
culación témporo-maxilar o la que ocurre a fica con los movimientos masticatorios y la
nivel de los tejidos faríngeos durante el exposición al frío.
post-operatorio de las amigdalectomías y la
A la otoscopia, las estructuras del oído
neuralgia del glosofaríngeo.
son absolutamente normales; cuando se
realiza la palpación, el punto doloroso de la
ARTRITIS TÉMPORO-MAXILAR articulación es francamente positivo. La
forma de examinarlo está descrita en el
Definición. Proceso inflamatorio de las apartado relacionado con la exploración de
estructuras que conforman la articulación los puntos dolorosos del oído.
del hueso temporal con el maxilar inferior,
topográficamente ubicada por delante del Tratamiento. Se lo realiza de acuerdo a lo
conducto auditivo externo. indicado en la tabla 1.12.
TABLA 1.12
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS TÉMPORO-MAXILAR

- Paracetamol:
2. CALOR LOCAL EN LA REGIÓN PREAURICULAR DEL LADO AFECTADO, POR 6 A 8 DÍAS

3. DIETA BLANDA
4. REPOSO DE LA ARTICULACIÓN
5. VALORACIÓN POR MAXILO FACIAL SOBRE TODO EN RECIDIVAS DOLOROSAS.

27
NEURALGIA DEL
GLOSOFARÍNGEO
lengua (siguiendo el trayecto del nervio
Definición y etiología. Lesión dolorosa del glosofaríngeo) y que se irradia hacia el oído
IX par craneal. Su forma primaria es real- ipsi lateral, se suma sialorrea y dolor en la
mente rara; pero secundariamente, suele base de la lengua. En forma característica,
aparecer con frecuencia luego de trauma- el dolor aumenta con los movimientos
tismos y procesos inflamatorios de estruc- deglutorios y en ambientes fríos.
turas vecinas a su recorrido extracraneal,
así como en la etapa post-operatoria de la En el examen físico, lo único que se
amigdalectomía o en cirugías de la faringe. puede encontrar como dato patológico, es
Algunos autores atribuyen también como la palpación dolorosa en el trayecto del
causa la presencia de una apófisis estiloides glosofaríngeo, en la región lateral del cue-
demasiado larga. llo (Fig.5); excepto en los casos
de neuralgia secundaria a faringo-
Finalmente, cabe recordar que cuando se amigdalitis, o la que ocurre en la fase post-
sospecha en neuralgia del glosofaríngeo, y operatoria de la amigdalectomía o en pre-
no logra establecerse una causa específica y sencia de un tumor amigdalino, en cuyo
clara, es indispensable descartar la presen- caso los signos faríngeos son
cia de lesión tumoral a nivel de la región evidentes.
amigdalina o sus zonas adyacentes.
Tratamiento. La terapéutica medicamento-
Cuadro clínico. Odinofagia y disfagia que sa para la neuralgia del glosofaríngeo se
se originan a nivel de la región amigdalina, indica en la tabla 1.13, se recomienda
parte lateral del cuello y de la base de la también calor local.
TABLA 1.13
TRATAMIENTO DE LA NEURALGIA DEL GLOSOFARINGEO

- Paracetamol:
ANTINEURÍTICOS :
1.1 Carbamazepina : 200mg/día vía oral por 20 días. En niños : 10 a 20mg/Kg/día.

1.2 Gabapentina 300mg c/8 a 12h por 10 días. Solo en adultos.
OTORRAGIA
Puntos clave:
La otorragia o hemorragia por el conducto Patología del oído medio

auditivo externo es un signo y no una entidad
1. Otitis media aguda simple
patológica por sí misma. Desde este punto de
2. Perforación traumática de la membrana
vista, no debe considerarse como una urgen-
timpánica
cia o emergencia, pero su presencia obliga a
3. Hematoma de la caja del tímpano (secuela
buscar minuciosamente la causa que la origi-
traumática o inflamatoria)
nó, la cual amerita un diagnóstico especializa-
do y un tratamiento urgente, de los que puede
Patología traumática de cráneo
depender incluso la vida del paciente.
1. Fractura del temporal (base o escama)
2. Fractura del occipital
Etiología. 3. Hematomas endocraneales traumáticos
Patología del oído externo La evaluación correcta del paciente, debe

empezar con la elaboración de una historia
1. Fracturas de las paredes del conducto audi- clínica detallada, que permita determinar
tivo externo. exactamente el origen de la hemorragia, aun-
2. Macro o micro traumatismos de la piel del que esto signifique postergar para un segun-
conducto. do tiempo la atención del sangrado. Este
3. Cuerpos extraños. enfoque es muy importante, ya que permite al
médico orientar si la causa es de origen cen- 1. Evitar inmersiones en piscina, mar o río.
tral u otológica.
2. Utilizar tapón de algodón empapado en
La evaluación del estado general, sobre todo aceite, siempre que se bañe.
cuando existe el antecedente de un trauma-
tismo craneoencefálico, puede ser determi- 3. Succión y limpieza diarias de la sangre o
nante en cuanto a pronóstico se refiere, ya secreciones acumuladas en el oído.
que es fácil comprender que en estos casos el
paciente puede descompensarse rápidamente. 4. Instilación de gotas de agua oxigenada de
En estas circunstancias, debe remitir el caso en
10 volúmenes y suero fisiológico (10 gotas,
forma inmediata al neurólogo, para que sea el
3 veces al día), en el oído afectado.
especialista quien realice el tratamiento ade-
cuado.
5. Si el caso lo amerita, administración de
Si la patología que ocasionó la otorragia es analgésicos.
de origen otológico como ocurre en las otitis
agudas, perforaciones traumáticas del tímpa- Es importante recordar que la acumulación
no o lesiones y desgarros de la piel del con- de coágulos en la caja del tímpano o el con-
ducto auditivo externo, será el otorrinolarin- ducto auditivo externo, así como las estenosis
gólogo quién las trate. Éstas son del conducto que muchas veces se presentan
entidades que generalmente, además de la cuando hay lesiones que desgarran la piel que
otorragia, se acompañan de otalgia e hipoacu- lo tapiza internamente; la perforación de la
sia.
membrana timpánica o la luxación de la cade-
na de huesecillos, pueden dejar hipoacusias
Tratamiento. Solucionado el cuadro central o
periférico que produjo la otorragia, siempre conductivas puras. En aquellos casos general-
quedan secuelas derivadas de la retención de mente ocasionados por traumatismos crane-
la sangre al interior de cavidades como la caja ales o del hueso temporal, puede producirse
del tímpano o el conducto auditivo externo. hipoacusia de tipo neurosensorial, general-
Los coágulos y la sangre se transforman en mente profunda e irreversible, vértigo, y/o
excelentes medios de cultivo en los que fácil- parálisis facial periférica del lado que sufrió la
mente proliferan gérmenes. El problema ini- agresión.
cial se complica entonces con infección del
oído medio o interno, que puede progresar
La posibilidad de que ocurran las complicacio-
luego hacia el endocráneo.
nes o secuelas mencionadas en el párrafo
Frente a estos riesgos, el paciente deberá anterior, hace imprescindible la evaluación del
cumplir las indicaciones y recibir el tratamien- paciente, por parte del especialista, lo más
to que a continuación se exponen: pronto posible.
SORDERA SÚBITA
Puntos clave:
Definición. Se denomina así al cuadro clínico Cuadro clínico. Hipoacusia, acúfenos y vérti-
caracterizado por la pérdida brusca de la audi- go de aparición repentina e intensidad varia
ción, que ocurre en el transcurso de pocas -
ble se presentan en cada caso. La hipoacusia
horas o días. Generalmente la disminución de
la agudeza auditiva es unilateral, aunque hay por lo general es profunda y de tipo neurosen-
casos en los cuales los dos oídos se afectan por sorial. El vértigo se hace presente en algunos
igual. Desde el punto de vista cuantitativo, la de estos casos siendo el síntoma que nos hace
hipoacusia puede ser leve, moderada, severa, sospechar en fístula de ventanas; suele ser
profunda o total; y frecuentemente, los pa-
intenso con duración de pocas horas o días.
cientes con este tipo de lesión, presentan en
forma concomitante acúfenos y vértigo.
En la otoscopia suele encontrarse una mem-
Todas las siguientes entidades son brana timpánica normal.
consideradas como causantes de sordera sú-
bita: trastornos vasculares como espasmos,
Diagnóstico. Los antecedentes, el historial clí-
embolias, trombosis o hemorragias, alergias,
enfermedades virales (parotiditis, varicela, nico, la evaluación auditiva, y la presentación
sarampión, gripe), cambios de presión en los súbita de la sintomatología, son los elementos
líquidos del oído interno provocados por que permiten conformar una hipótesis diag-
acciones tales como: estornudar, toser, efec- nóstica.
tuar maniobras de Valsalva, bucear, viajar en
avión o realizar esfuerzos físicos intensos.
Otras causas pueden incluir la meningitis bac- Tratamiento. Corticoides sistémicos de depósi-
teriana, exposición a ruidos muy intensos to, los cuales se los utiliza en dosis única, vaso-
(trauma acústico agudo), laberintitis por inva- dilatadores, antivirales y remisión al otorrinola-
sión bacteriana del oído interno, traumatis-
mos, tumores especialmente los del ángulo ringólogo. No siempre el tratamiento da los
ponto-cerebeloso, administración de ototóxi- resultados deseados dejando como secuela
cos y fístulas de ventana oval o redonda. sordera neurosensorial definitiva e irreversible.
SÍNDROME VERTIGINOSO
PERIFÉRICO AGUDO (SVPA)
La problemática del vértigo ha sido incluida 3. LABERINTITIS AGUDA DE ORIGEN

dentro de las urgencias, debido a que este sín- ALÉRGICO, INFECCIOSO O TRAU-
toma (sobre todo en su fase aguda), causa MÁTICO.
manifestaciones neurovegetativas tan severas,
4. DROP ATAK (ataque súbito vestibular)
que ocasionan un marcado estado de ansie-
dad y postración del paciente así como tam- 5. VÉRTIGO PAROXÍSTICO POSTURAL.
bién repercusiones graves, en lo que a acci-
6. CUPULOLITIASIS.
dentes se refiere debido a la falta de equilibrio.
Cuadro clínico. Sintomatología de inicio súbi-
Etiología. Este capítulo se refiere específica- to, pocas horas de evolución, en la que ade-
mente a los trastornos vertiginosos periféricos más del trastorno vertiginoso agudo, el
agudos que son los que realmente deben ser paciente presenta: desequilibrio corporal que
tratados como urgencias. Estos pueden ser frecuentemente resulta invalidante; manifes-
causados principalmente por: taciones neurovegetativas intensas como
náusea, fotofobia, vómito, diaforesis y, en
1. NEURONITIS VESTIBULAR. muchos casos, lipotimia. En lo que respecta a
su estado psicológico casi siempre existe
2. SÍNDROME DE MÉNIERÈ EN FASE AGUDA. angustia, ansiedad o marcada depresión.
Examen clínico 3. En casos graves, en los que existe total

intolerancia alimentaria, debe administrar-
1. Con la inspección puede determinarse, que se hidratación parenteral.
se trata de un paciente agudamente enfer- 4. El tratamiento medicamentoso se indica en
mo, pálido, decaído y diaforético. la tabla 1.14
2. Presencia de desequilibrio corporal.
3. El vértigo se presenta espontáneamente o
con los cambios posturales Una vez que ha cedido el cuadro agudo ver-
4. Con frecuencia puede encontrarse nistag- tiginoso y las condiciones generales del
mus (movimiento espontáneo de los ojos paciente han mejorado, es indispensable la
casi siempre horizontal en las lesiones de valoración del especialista otoneurólogo u
tipo periférico). otorrinolaringólogo, quien será el encargado
5. Síntomas asociados como: acúfenos, hipo- de diagnosticar etiológica y topográficamente
acusia, algiacusia y cefalea. el origen del vértigo.
Tratamiento:
1. Reposo absoluto en decúbito supino y Es importante recordar siempre, que el cua-
cuarto oscuro. dro vertiginoso agudo no es más que, la manifes-
2. Supresión de la alimentación oral, durante tación de alteraciones que afectan a un siste-
las primeras 24 horas. Se administrará ma tan delicado como el vestibular, y que por
líquidos por vía oral únicamente en aque- lo tanto requieren de un diagnóstico y trata-
llos casos en los que el paciente los tolere. miento oportunos.
TABLA 1.14
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA EN EL
SÍNDROME VERTIGINOSO AGUDO
ANTIVERTIGINOSOS Y ANTIHEMÉTICOS:
Ondansetrón
4 a 8 mg. IV cada 12 horas, por 3-5 días, o 4 a 8 mg V.O. c/12 hrs por 3 a 5 días.
Metoclopramida
10- 20 mg vía oral cada 8 h
10 mg IV cada 8 horas
Clorofenotiazinilcopina
Adultos: 20 gotas TID, por 3-5 días.
1 a 2 comprimidos TID por 3-5 días.
Niños: 8-15 gotas TID, por 3-5 días.
1/2 a 1 comprimido TID, por 3-5 días.
Lactantes: 1 gota/Kg de peso/día, por 3-5 días.
Dimenhidrinato
Adultos 25-100 mg QD dividido en 3 tomas
NOTAS: El empleo de antivertiginosos y antiheméticos es importante y ayuda a superar el crítico

cuadro inicial; sin embargo, su administración no debe sobrepasar los 4 o 5 días, ya que, el uso
prolongado de este tipo de sustancias impide la espontánea compensación vestibular y puede
encubrir alteraciones importantes que, si no son diagnosticadas a tiempo, corren el riesgo de con-
vertirse en problemas crónicos de difícil diagnóstico y tratamiento.
La vía de administración y las dosis dependerán del estado del paciente. Se prefiere la vía par-
enteral o intratecal en aquellos casos en los que el vómito y la naúsea son rebeldes; de lo con-
trario, la vía oral será suficiente.
2. SEDANTES:
Lorazepan
2 a 3 mg por día, en dosis fraccionadas.
Diazepan
5 a 10 mg V.O. TID.
NOTAS: El uso de sedantes menores y tranquilizantes, contribuye notablemente a la mejoría del

cuadro, gracias al disipamiento mental que estas sustancias producen en el paciente, con relación
a su enfermedad.
Preferimos el uso de benzodiazepinas y sus derivados, debido a que provocan depresión del sis-
tema reticular activante, muy relacionado con las manifestaciones neurovegetativas.
CINETOSIS
A pesar de que el concepto de cinetosis del vehículo durante el viaje, especialmente si
(mareo de movimiento) no corresponde espe- se trata de desplazamientos muy largos. Es
cíficamente a los trastornos vertiginosos como prudente evitar la ingesta de alimentos o limi-
tales, se lo ha tomado en cuenta dentro de tarla únicamente a sustancias líquidas.
este capítulo, debido a su alta incidencia y,
sobre todo, a las intensas manifestaciones
Si se presentan manifestaciones neurovege-
neurovegetativas (náusea, vómito, diaforesis)
tativas como náusea, vómito y diaforesis,
que desencadena.
deberá administrarse antieméticos (Ver tabla
1.14).
La cinetosis aparece en sujetos sometidos a
cierto tipo de movimientos con cambios repe-
titivos en la aceleración y la angulación, como Existen en el mercado americano,
los que ordinariamente ocurren en los viajes los discos adherentes de escopolamina,
en barco, automóvil o avión. que son utilizados con éxito para tratar
esta alteración. Al colocar estos dispositivos en
Tratamiento preventivo. Las personas con la región mastoidea, se produce
especial sensibilidad a la cinetosis deben per- una depresión laberíntica temporal y
manecer en reposo absoluto las primeras de esta manera se evita el mareo de movi-
horas y evitar movimientos frecuentes dentro miento.
PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

Puntos clave:
La parálisis facial periférica, se considera La parálisis de Bell, a frigori o idiopática da
una emergencia médica debido a que opción para que el médico internista, neu-
el diagnóstico y tratamiento tardío e rólogo o el estudiante de medicina, en una
inapropiado puede dejar secuelas fase inicial de no más de 30 días de evolu-
psico-orgánicas definitivas ción, traten clínicamente esta patología. Si
el cuadro clínico persiste, el paciente debe
El diagnóstico de la parálisis facial ser remitido inmediatamente al otorrinola-
periférica se lo hace pidiendo al paciente ringólogo, el mismo que se encargará de
que realice gesticulaciones de su mímica, realizar el topo diagnóstico, el pronóstico y
pudiendo observar ausencia de movimien- el tratamiento.
tos en la musculatura del lado paralizado.
Algunos casos de parálisis facial periférica
g requieren de intervención quirúrgica para
factor etiológico desencadenante; descomprimir, realizar neurorrafias y neu-
los traumas craneotemporales y occipitales, rotizaciones de acuerdo a la etiología y
las infecciones del oído medio, las lesiones evolución de la parálisis.
parotídeas, son patológicas que ocasionan
parálisis facial periférica y que deben ser
manejadas por el especialista casi todas
Se incluye el capítulo de parálisis facial peri- 3) INFECCIOSAS.

férica, dentro de las urgencias y emergencias 4) TUMORALES.
del oído por la íntima relación que tiene el VII
par craneal con la patología de oído.
Cuadro clínico y diagnóstico. La parálisis
Debe ser considerada como tal, sobre
facial periférica se presenta con una altera-
todo en lo que al tratamiento se refiere,
ción unilateral de la mímica facial tan
debido a que en muchos casos, un mal mane-
evidente y espectacular que en la mayoría
jo diagnóstico o terapéutico, puede dejar
de ocasiones es el mismo paciente quien diag-
como secuela una importante deformación
nostica dicha patología y busca ayuda en
facial, que trae consigo profundos trastornos
forma inmediata. El daño más importante
de tipo funcional y emocional.
ocurre en la porción motora del nervio, lo cual
Etiología. puede ser fácilmente comprobado solicitando
al paciente que realice gesticulaciones faciales
1) A FRÍGORE O DE BELL. como elevar la musculatura de la frente, y la
2) TRAUMÁTICAS. nariz, que sople y que cierre los ojos.
Cuando el paciente con parálisis facial periférica Parálisis facial de Bell. Si el paciente presen-
realiza maniobras como las anteriormente men- ta parálisis facial súbita, sin causa aparente, o
cionadas, pueden notarse con facilidad ciertos teniendo como antecedente un cambio brus-
detalles que confirmarán el diagnóstico, entre co de temperatura ambiental, realizamos el
los que cabe mencionar: ausencia total de tratamiento que se indica en la tabla 1.15.
pliegues frontales en la mitad de la cara del Normalmente este cuadro remite en forma
lado afectado, desviación de la comisura labial total, en el lapso de 20 a 30 días; sin
hacia el lado opuesto a la lesión, imposibilidad embargo, existen casos de parálisis facial a
de cerrar los párpados en el lado de la lesión y frígore o de Bell, en los que pese a todas las
desplazamiento del globo ocular del lado medidas terapéuticas señaladas anterior-
afectado hacia arriba y hacia afuera cuando el mente, las alteraciones persisten, e inclusi-
paciente intenta cerrar los párpados (signo de ve la deformidad facial se torna más mar-
Bell) y epífora. cada. Cuando esto ocurre, el paciente debe
ser remitido inmediatamente al otorrinola-
ringólogo para una evaluación y tratamien-
Tratamiento. El tratamiento depende de la to especializados. En ocasiones, cuando no
etiología y del tiempo de evolución. se encuentra una franca recuperación en
TABLA 1.15
TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA A
FRIGORE O DE BELL
1. Corticoides :
1.1 Prednisona : 1mg/kg dividido c/12h por 5 días y luego disminuir gradualmente a 5mg vía
oral c/12h en los siguientes 5 días. Dosis total en 10 días.
Antivirales :
1.1 Valaciclovir : 500mg vía oral c/12h por 5 días.
Vitaminas neurotropas :
1.1 Vitamina B1 B6 B12 : vía oral 1 tableta c/8h por 20 días.
Masaje facial por grupos musculares, como se indica en la Fig. 7.
El Paciente debe ser remitido para Terapia Física con masajes (Fig. 7)
y Rehabilitación.
un lapso mayor de 60 días es necesario rea- pieza del foco séptico y descompresión qui-
lizar la descompresión quirúrgica del ner- rúrgica del nervio por parte del otorrinola-
vio. ringólogo.
En los pacientes que sufren parálisis Dentro del grupo de lesiones debidas a
facial periférica idiopática, es importante procesos infecciosos debe considerarse
descartar la presencia de alteraciones también al síndrome de Ramsay-Hunt o
metabólicas (especialmente diabetes o herpes zoster del ganglio geniculado. Este
hipoglicemia). se manifiesta, además de la parálisis facial
periférica, con intensa otalgia y presencia
Traumáticas. Si inmediatamente después de vesículas en el pabellón auricular y
de un traumatismo cráneo temporal, mas- región preauricular. Para el tratamiento
toideo u occipital, o luego de sufrir una farmacológico, referirse al cuadro corres-
lesión corto punzante a nivel de la región pondiente del apartado que trata las otal-
parotídea, el paciente presenta franca gias. Tabla 1.6
parálisis facial periférica, debe sospecharse
en sección o compresión del nervio desde Si la parálisis facial no cede en el lapso de
su salida por el surco bulbo protuberancial 30 a 40 días, se deberá remitir el caso al
hasta su emergencia por el agujero estilo- especialista, para la descompresión quirúr-
mastoideo; o en el espesor de la parótida si- gica.
tuación que obliga a remitir el caso en for-
ma urgente al otorrinolaringólogo, para que Tumorales. Los tumores de la glándula
realice tratamiento micro quirúrgico; de lo parótida, aquellos que se ubican en el tra-
contrario, se instaurará una parálisis facial yecto del nervio facial y los neurinomas del
definitiva e irreversible. acústico, son los que con mayor frecuencia
pueden ocasionar, en un momento deter-
Infecciosas. Las infecciones bacterianas del minado, la parálisis periférica del nervio
oído medio sean estas agudas o crónicas facial.
pueden, en un momento determinado, oca-
sionar parálisis facial al generar un proceso
En lo que se refiere a los tumores parotídeos,
neurítico séptico. En estos casos, el nervio
al igual que lo descrito en la mayor parte de
se edematiza y sufre severa compresión,
investigaciones y reportes especializados, se
contra las paredes del nerviducto de
ha podido comprobar que todo tumor malig-
Falopio.
no (carcinomas, adenocarcinomas, etc.) tarde
En los pacientes con afecciones de este o temprano cursan con parálisis facial perifé-
tipo, generalmente existe el antecedente de rica. El tratamiento en estos casos es la extir-
otorrea aguda o crónica en el lado afecta- pación de la masa tumoral que compromete a
do, y el tratamiento eficaz para solucionar las ramas terminales del nervio y parotidecto-
el problema, es la mastoidectomía con lim- mía.
Los tumores de los nervios facial y acústico

tienen una evolución lenta y no constituyen
verdaderas urgencias o emergencias, razón por
la que no serán tratados en este manual.
Fig.7 Rehabilitación física de la parálisis facial:

1) masajes en pliegues frontales, 2) pliegues del párpado
inferior, 3) pliegues nasogenianos y 4) comisura labial.
PERFORACIÓN TIMPÁNICA TRAUMÁTICA Y

TRAUMATISMO DE OÍDO Y HUESO TEMPORAL
Puntos Claves
Las perforaciones timpánicas se pro para prevenir sobreinfección.
ducen al introducir objetos a través del Perforaciones mayores del 35% de la
conducto auditivo externo, o por trau- membrana generalmente requieren
matismos con mano abierta contra el cirugía.
pabellón auricular, generando per-
foración timpánica, luxaciones o frac- Las fracturas temporales se las clasifi-
turas de la cadena de huesecillos,; tam- ca en longitudinales y transversales y
bién puede existir daño laberintico, des- están en relaciòn al eje mayor del
encadenando otalgia, otorragia , hipoa- hueso petroso (peñasco), son mas fre-
cusia y acúfenos. cuentes en adultos que en niños y
pueden presentar complicaciones tales
El 90% de las perforaciones tienen como hipoacusia, otorragia, otor-
resolución expontànea, por lo que raquia, vértigo, paràlisis facial.
solo requieren cuidados paliativos
PERFORACIÓN de aceite (vaselina), colocado en la concha

auricular al momento del baño en ducha,
TIMPÁNICA evitar inmersión en piscina, rìo o mar , evi-
tar sonarse activamente la nariz, y acudir
TRAUMÁTICA a controles para evaluar si existe cierre
progresivo, de la perforación, como se
Presentación Clínica: en las perforaciones menciono inicialmente. Si la perforación
traumáticas, el paciente refiere hipoacu- es pequeña y no va màs alla del 35%, el
sia leve a moderada, que inicialmente también cierre será expontàneo, si rebasa ese por-
puede asociarse a otorragia, en ocasiones centaje deberá remitirse al especialista
vértigo por impacto laberíntico . A la para que realice timpanoplastia.
otoscopìa se observarà restos hemáticos
en el conducto y perforación de la mem- TRAUMATISMO DE
brana timpánica, será importante deter-
minar el porcentaje de perforación. OÍDO Y HUESO
TEMPORAL
Tratamiento: generalmente no requiere de Presentaciòn clínica: el paciente refiere
tratamiento medicamentoso, solo medidas antecedentes traumàticos, ya sea debido a
pal i ativas, indicando al paciente la pro- caídas o agresiones de impacto en el crà-
tección del oído con algodón empapado neo , luego de lo cual puede presentar
hipoacusia, otorragia, vértigo. En la explo- realizar lavados con jeringa por el riesgo
ración física muchas veces se encuentra de meningitis.
equimosis retroauricular (signo de Battle),
a la otoscopia otorragia, costras hemáti- En casos de vértigo los antieméticos y
cas, o timpano morado (hemotímpano) sin depresores laberinticos son indicados (ver
descartar una otorraquia por fistula de terapéutica de síndrome vertignioso
LCR. En ocasiones puede lesionarse el agudo)
nervio facial y provocar paràlisis.
La hemorragia masiva puede requerir
Clasificación del tipo de fracturas de empaquetamiento urgente del conducto.
hueso temporal.- Se relacionan con el eje
mayor del hueso petroso, y se las clasifica En caso de paràlisis facial incialmente el
en transversales y longitudinales siendo tratamiento será conservador 10-14 días
estas últimas las más frecuentes y las que de corticoides sistémicos (ver terapéutica
provocan laceración de conducto auditivo de Paràlisis Facial), en caso de no ceder
externo y perforación de membrana tim- deberá remitir urgente al
pánica, generando otorragia e hipoacusia Otorrinolaringologo.
conductiva por lesión oscicular.
Profilaxis antibiótica:
En las lesiones transversales el paciente
sufrirà daño en oído interno, por lo tanto - Ceftriaxona 1 g IV QD por tres días
tendrá hipoacusia neurosensorial, adi- - Ampicilina/Sulbactam 1,5 gr IV c/6h
cionalmente puede coexistir vértigo y 500 a 750 mg VO 1
parálisis facial .
En las lesiones longitudinales se observa

salida de LCR a través del conducto exter-
no denominada otorraquia; al contrario,
las lesiones transversales pueden presentar
rinorraquia ya que la membrana timpáni-
ca se mantiene integra y el LCR drena a
través de la trompa de Eustaquio
Tratamiento.- Se indica profilaxis

antibiótica, en especial en los casos de
sospecha de fístula cefalorraquídea. Hay
una reducción estadísticamente significa-
tiva de incidencia de meningitis con el uso
de antibióticos.
No usar gotas óticas, tampoco se debe
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS RINOLOGICAS 45
SEGUNDA PARTE
RINOLÓGICAS
RESUMEN
E
ste segmento enfoca las principales urgencias y emergencias nasales, basándose princi-
palmente en las experiencias personales de los autores.
Recuerda al lector sobre la clínica, la exploración semiológica y semiotécnica de estas entida-

des, y fundamentalmente abarca el tópico relacionado con el tratamiento.
Dentro de las emergencias rinológicas se ha considerado conveniente revisar aspectos

relacionados con el trauma nasal, las epistaxis, así como los cuerpos extraños en fosas
nasales y ciertos procesos infecciosos que afectan sus estructuras.
Las imágenes del CD presentan el tratamiento quirúrgico de las heridas nasales, la

reducción incruenta en casos de fracturas de huesos propios, la extracción de cuerpos extra-
ños en las fosas nasales y el manejo de las epistaxis.
46 MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS O.R.L.
URGENCIAS Y
EMERGENCIAS
RINOLÓGICAS
FRACTURA NASAL
Puntos clave:
Las fracturas nasales pueden comprometer La fractura nasal se convierte en emergencia,
tanto la nariz superficial cuanto la siempre y cuando se acompañe de epistaxis
profunda, ocasionando luxofracturas severa o compromiso craneofacial que pue-
septopiramidales. den poner en riesgo la vida del paciente,
éstas son las complicaciones que deben ser
atendidas emergentemente, dejando el
El diagnóstico de esta patología se basa manejo de la fractura para ser resueltas pos-
en el antecedente traumático reciente, la teriormente.
deformidad piramidal, obstrucción nasal, Las maniobras de reducción incruenta deben
edema nasal, equimosis, epistaxis, la crepita- ser realizadas en un lapso máximo de 3 días
ción y desplazamiento de los huesos propios de sus citada la lesión y deben
de la nariz. ser menejadas por personal médico con
experiencia en la materia
La radiografía y tomografía nasal no son ele- Se debe anticipar al paciente, que
mentos fundamentales en el diagnóstico, se las maniobras de reducción incruenta, úni-
las solicita únicamente en casos médico camente corrigen laterorrineas y
legales, o cuando además de la fractura hundimientos recientes más no lesiones y
nasal existe sospecha de lesiones en el maci- alteraciones antiguas, ya que en muchas
zo facial o fracturas que puedan irradiarse ocasiones el paciente confunde, dichas
hacia la base del cráneo. maniobras con cirugía estética.
Definición. La fractura nasal constituye una Etiología. Este tipo de lesión puede ser oca-
lesión de magnitud variable, que puede sionada por traumatismos contundentes,
comprometer a la nariz superficial (pirámide cortantes, punzantes o la combinación de
nasal), a la nariz profunda (fosas nasales), o
ellos.
ambas.
Cuadro Clínico. Deformidad de la pirámide

nasal (Fig.8), heridas de la piel, equimosis,
edema, epistaxis, dolor. Cuando se realiza el
examen físico, la inspección permite apreciar
las alteraciones de la pirámide; y la palpa-
ción de los huesos propios, que constituye
una maniobra indispensable para realizar un
correcto diagnóstico, aporta datos adiciona-
les como crepitación y desplazamientos
anormales de la porción ósea.
Para realizar una correcta palpación de las

estructuras que corresponden a la
pirámide nasal, debe procederse de la
siguiente manera: con los dedos pulgar e
índice de una mano, el explorador sostiene
firmemente la raíz de la nariz (unión de ésta
con el frontal), mientras que con los mismos Fig. 8 Deformidades traumáticas de la pirámide nasal.
dedos de su mano opuesta, intenta desplazar
en sentido lateral el bloque óseo. La manio-
bra descrita se denomina cuadridigital y
constituye el más simple y eficaz método de
diagnóstico de las fracturas nasales (Fig. 9).
Las radiografías de huesos propios no son

útiles en el diagnóstico, únicamente tienen
valor cuando se trata de casos médico lega-
les o en sospecha de fracturas del macizo
facial. Se puede complementar el estudio
con tomografía.
La rinoscopia anterior permite determinar

con exactitud las lesiones ocurridas a nivel
del tabique y el resto de estructuras de las
fosas nasales; no hay que olvidar que cual-
quier traumatismo puede producir: fracturas
o desviaciones del septum, desgarros de la Fig.9 Maniobra cuadridigital para el diagnóstico de las
mucosa, epistaxis etc., siendo importante, fracturas de huesos propios de la nariz.
por lo tanto la visualización de esta área.
TRATAMIENTO DE LA FRACTURA general fracasan y dejan secuelas especial-

DE LOS HUESOS PROPIOS DE LA mente estéticas.
NARIZ. Cuando existe fractura de los huesos pro-
Antes de realizar cualquier maniobra qui- pios y epistaxis, lo prioritario será cohibir la
rúrgica, se debe evaluar el estado general del hemorragia como se indica en el
paciente, ya que con frecuencia, las lesiones segmento correspondiente de este manual
del macizo facial pueden ocasionar líneas de dejando las maniobras de reducción para
fisura o fractura hacia la base del cráneo que un segundo tiempo.
cursan con manifestaciones neurológicas
que requieren atención prioritaria y muchas El bloqueo anestésico para la reducción de
veces urgente por parte del neurólogo. los huesos propios de la nariz, así como para
la sutura de las heridas de piel de la pirámi-
La reducción incruenta de las fracturas de, se lo realiza regionalmente (Fig.10 A y
nasales, solamente puede realizarse cuando Fig.10 B).
el paciente consulta dentro de las primeras
72 horas después de ocurrida la lesión. En Luego de anestesiar regionalmente la nariz
estos casos, si el profesional médico tiene o bajo anestesia general, se procede median-
suficiente experiencia en la atención de este te delicada manipulación digital, a desplazar
tipo de problemas, procede a realizar la
reducción, siempre y cuando conozca ade-
más las técnicas de bloqueo anestésico,
tanto de la pirámide, como de la nariz pro-
funda. De lo contrario, es preferible evitar
estas maniobras, que indudablemente cau-
san mucho dolor, y en ocasiones, sobre todo
cuando se las realiza a nivel de las fosas
nasales, pueden producir trastornos cardio-
vasculares importantes como bradicardia e
hipotensión arterial.
En los casos en los que, además de la frac-

tura, existe herida, infección de los tejidos
blandos, o marcado edema y equimosis de
partes blandas, es indispensable posponer
Fig.10A Bloqueo anestésico de la pirámide nasal;
cualquier intento de reducción por un tiem- 1) nasopalatino, 2) nasal interno, 3) nasal externo,
po de 10 a 15 días, hasta que desaparezca 4) infraorbitario (igual en ambos lados)
totalmente el complejo secundario o el pro-
ceso infeccioso que deberán inicialmente ser
tratados y luego proceder a la corrección la pirámide nasal a la línea media cuando se
quirúrgica del problema. Los intentos de trata de fracturas con desplazamientos late-
reducir una fractura nasal, cuando existe un rales (Fig.11A). En aquellos casos en los que
importante complejo secundario, por lo existen hundimientos de los huesos propios,
Fig.10B Bloqueo anestésico de las fosas nasales:

Fig.11B Levantamiento incruento de fracturas nasales con
1) topicaciòn de las mucosas de las fosas nasales con
hundimiento de huesos propios.
cotonete embebido en xilocaína, 2) bloque del ganglio
esfenopalatino en la pared lateral de la fosa nasal.
se realiza el levantamiento de los mismos, a las estructuras externas (Fig. 12 A y 12 B).

utilizando instrumentos romos introducidos
por las fosas nasales (Fig.11B). La reducción Si el personal médico que atiende una
de la fractura termina siempre con tapona- fractura nasal no tiene experiencia, para rea-
miento anterior, que ayuda a mantener en su lizar maniobras de reducción, es preferible
lugar las estructuras nasales, además del tratar sintomáticamente al paciente con
ferulamiento externo compuesto por peque- medidas locales y analgésicos y remitir al
ñas tiras de esparadrapo y una delgada lámi- paciente para que sea un especialista quien
na de metal o yeso que inmoviliza y protege reduzca la fractura.
Fig.11A Reducción incruenta de las fracturas nasales para Fig.12 A Ferulamiento externo con esparadrapo
corregir desplazamientos laterales de la pirámide nasal. luego de la reducción.
La terapéutica que se utiliza en las

fracturas nasales se expone en la tabla 2.1
Secuelas de las fracturas. Cuando no se rea-

liza la reducción incruenta, o si ésta se la
practica en forma inadecuada, pueden que-
dar secuelas a nivel de la pirámide y/o del
septum nasal tales como: laterorrineas,
hundimientos, desvíos septales, etc.
La manera de solucionar estos problemas,

es a través de cirugías estético-funcionales,
una vez que ha desaparecido totalmente el
Fig.12 B Colocación de yeso o placa metálica luego de complejo secundario.
la reducción.
TABLA 2.1
TERAPÉUTICA PARA LAS FRACTURAS NASALES
1. Antibióticoterapia (si el paciente requiere de taponamiento nasal):
1.1 Amoxicilina – Clavulanato: 500 mg – 125 mg c/ 8 o 12 horas por 7 días.

- Paracetamol:
- Adultos: (Umbramil) 1 gramo vía oral cada 6 horas por 5 días..
- Ibuprofeno (Ibufen 4%) Niños: 10-15 mg/Kg/ cada 6 horas, vía oral.
3. Hielo en cara las primeras 48 horas. Continuar con calor local por 5 a 7 días más.
5.- VER CD. MANIOBRAS DE REDUCCIÓN PARA CORREGIR FRACTURAS NASALES.

HERIDAS Y MUTILACIONES
Puntos Clave:
Nunca se debe colocar puntos transfixiantes,
El tratamiento quirúrgico de las heridas se
ya que estos pueden lesionar y deteriorar los
realiza con anestesia local o regional, colo-
cartílagos provocando necrosis y deformida-
cación de tapones de algodón en las fosas
des de la punta nasal.
nasales, limpieza del sitio de la lesión con
substancias antisépticas, hemostasia de los
En el caso de mutilaciones no se recomienda
vasos sangrantes y sutura de la herida,
unir los segmentos, ya que
uniendo primero los bordes del cartílago
ésto puede ocasionar necrosis séptica e
luego la piel.
infección de los tejidos adyacentes.
Definición. Son alteraciones producidas por que éstos pueden lesionar y deteriorar los
acción de armas corto-punzantes, tritura- cartílagos provocando necrosis y deformida-
mientos y mordeduras de animales o huma- des de la punta nasal. Luego del procedi-
nas, que afectan a las estructuras de la miento quirúrgico descrito, debe
punta, las alas, el lóbulo o la piel de la pirá- administrarse la terapéutica medicamentosa
mide nasal y pueden extenderse hacia la que se recomienda en la tabla 2.2.
nariz profunda, causando, además de las
alteraciones estéticas, trastornos funcionales
y hemorrágicos.
Cuadro clínico. Alteración de la estructura

de la pirámide, con lesiones internas y/o
externas, a nivel del lóbulo, la punta o las
alas (Fig.13); dolor y hemorragia en el sitio
de herida.
Fig.13 A Herida del ala nasal
Tratamiento quirúrgico de las heridas.

Anestesia local: bloqueo con xilocaína-epi-
nefrina (Fig.10), o general, dependiendo del
caso. Colocación de tapones de algodón o
gasa en ambas fosas nasales, para evitar el
ingreso de sangre; limpieza quirúrgica del
sitio afectado utilizando substancias anti-
sépticas como agua oxigenada o savlón;
hemostasia de los vasos sangrantes siempre y
cuando se disponga de electrocoagulación
bipolar, y sutura de la herida uniendo los
Fig.13 B Sutura de heridas nasales uniendo bordes de
bordes del cartílago y luego de la piel. Nunca cartílago y piel con monocril y seda o Nylon
deben utilizarse puntos transfixiantes, ya 5 - 6 ceros.
TABLA 2.2
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LAS HERIDAS Y
MUTILACIONES DE LA NARIZ
Gérmenes: S. viridans, S. epidermis, Corynebacterium, S. aureus, Eikenella.
1.- Ampicilina- Sulbactam 1.5 mg IV c/6 horas por 7 días
1.2 Si hay alergia a la Penicilina: Clindamicina 600mg IV c/12h o 300mg vía oral c/8h
2.- Analgésicos – antiinflamatorios:
2.1 Meloxicam ( Relmex NF) 15 mg vía oral cada día por 10 días
2.2 Paracetamol: adultos: ( Umbramil) 1 gramo vía oral cada 6 horas por 5 días
2.3 Ibuprofeno (Ibufen4%) niños: 10-15 mg/kg/cada 6 horas, vía oral.
3.- Si se justifica por el origen de la herida:
3.1 Antitoxina Tetánica: (Toxoide): de 1000 a 3000 UI vía IM, una sola dosis
4. Vacuna antirrábica: si se confirma la enfermedad en el animal: inmunoglobulina antirrábica

humana asociada a vacuna antirrábica de células humanas (VACHD) o vacuna antirrábica
adsorbida (VAA).
Tratamiento quirúrgico de las mutila- como prohibir la exposición al sol y a

ciones. No se recomienda unir los segmen- ambientes contaminados, aplicar en la heri-
tos, ya que ésto puede ocasionar necrosis da cremas con acción cicatrizante y, remitir
séptica e infección de los tejidos adyacentes. al paciente para que sea sometido a cirugía
reconstructiva (estético-funcional).
Por lo tanto luego de una prolija limpieza
con sustancias antisépticas, como el agua
oxigenada y la administración terapéutica
(ver la tabla 2.2), se debe esperar la
cicatrización espontánea de la herida. Para
ello, se recomienda cubrir la superficie lesio- 6.- VER CD. MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS
nada por un tiempo máximo de 48 horas, así HERIDAS NASALES
EPISTAXIS
Puntos clave:
Se habla de un mecanismo homeostático
La epistaxis o hemorragia nasal en mu- cuando la epistaxis tiene origen hipertensivo;
chas ocasiones se convierte en un signo o sín- la conducta a seguir es mantener por unos
toma de una enfermedad general, esto obliga minutos el sangrado nasal hasta que los valo-
a un interrogatorio y examen res de presión arterial disminuyan o se estabi-
físico prolijo antes de instaurar el tratamiento. licen.
La valoración de signos vitales como: La epistaxis puede ser anterior o posterior; la

presión arterial, pulso, temperatura, estado de epistaxis anterior se manifiesta en la mayoria
conciencia son indispensables antes de reali- de los casos por las ventanas nasales; en la
zar cualquier maniobra hemostática, sobre epistaxis posterior el fluido sanguíneo es hacia
todo en aquellos pacientes en los que se sos- la rinofaringe, con deglución y vómito del
pecha alteraciones sistémicas. contenido sanguinolento.
Existen causas locales y generales que La localización topográfica del sangrado, per-
producen epistaxis mitirá realizar las maniobras que sean nece-
sarias para cohibir la epistaxis, que consisten
En las epistaxis de causa general, luego de en: pinzamiento de alas nasales, taponamien-
tratar el proceso hemorrágico es indispensable to anterior o posterior y maniobras microqui-
tratar el origen que la ocasionó. rúrgicas sobre el vaso sangrante.
La hemorragia nasal constituye uno de los Etiología.

problemas que más frecuentemente debe ser Causas locales. Los macro o micro trauma-
abordado, no solo por el otorrinolaringólo- tismos contundentes de la pirámide, o de las
go, sino por el médico general, el estudiante fosas nasales, el rascado o introducción de
de medicina o el pediatra; jamás debe ser cuerpos extraños, la yatrogenia quirúrgica y
considerada desde el punto de vista diagnós- enfermedades locales como la úlcera de
tico o terapéutico, como un acontecimiento Häjek, el pólipo sangrante o el angiofibroma
aislado o de poca importancia, ya que en juvenil, son las principales causas de origen
muchas ocasiones se convierte en una situa- local, que pueden desencadenar epistaxis.
ción difícil de controlar, que puede llevar a
serias complicaciones en el paciente debido Causas generales. La hipertensión arterial,
principalmente a hipovolemia. ciertas infecciones agudas como la tifoidea y
otras salmonelosis, las discrasias sanguíneas pacientes febriles, intoxicados o con trastor-
(tales como la hemofilia o la púrpura trom- nos en los factores de la coagulación en los
bocitopénica), las leucemias y las intoxica- que el manejo clínico debe aplicárselo en
ciones por veneno de víboras, plomo o fósfo- cada caso particular para obtener resultados
ro blanco, entre otras, son afecciones sisté- satisfactorios.
micas que en un momento determinado
pueden ocasionar epistaxis.
Cuadro Clínico. Como puede apreciarse en

la figura 14, de acuerdo a su localización, la
epistaxis puede ser de dos tipos: anterior,
cuando el sangrado es causado por la ruptu-
ra de vasos sanguíneos ubicados en el área
de Kiesselbach (región correspondiente a la
porción anterior del tabique nasal), y la
expulsión de la sangre se hace únicamente a
través de una o ambas ventanas nasales; y Fig.14 Áreas de producción de las epistaxis: 1) área de
posterior, cuando la hemorragia es produci- Kiesselbach, 2) arteria etmoidal anterior y sus ramas, 3) arte-
da por las arterias etmoidales anteriores o ria etmoidal posterior, 4) arterias esfenopalatina y sus ramas.
posteriores y la esfenopalatina y el sangrado
se manifiesta por la orofaringe. En este últi-
mo caso, debido a la permanente deglución Medidas generales:
de su propia sangre, además de la hemorra-
gia nasal, el paciente vomita varias veces en - Evaluación del estado general del paciente
forma profusa material sanguinolento. (signos vitales).
- Determinar la etiología del sangrado (his-
Dependiendo del origen del problema, toria clínica detallada).
pueden encontrarse otras manifestaciones
de orden general acompañando al sangrado, - Cuando existe un estado de tensión emo-
entre las que cabe destacar a las siguientes: cional importante, se debe tranquilizar al
cefalea, hipertermia, petequias, anemias y/o paciente; esto puede requerir, en ciertas
trastornos gastrointestinales. La sintomato- ocasiones, de la administración de fárma-
logía que aparece concomitantemente con cos.
la epistaxis debe ser cuidadosamente evalua- - Colocar la cabeza en posición erguida.
da y vigilada antes de cohibir el sangrado,
para evitar complicaciones posteriores. Por - Cuando se detecta hipertensión arterial,
ejemplo, si un paciente presenta hemorragia iniciar el tratamiento para normalizar la
nasal (anterior o posterior) causada por presión.
hipertensión arterial, debe ser evaluado clí-
nicamente y recibir el tratamiento apropia- - Iniciar la reposición de líquidos y sangre en
do, lo cual evitará una recidiva del sangrado. los casos en los que el paciente se mani-
Igual conducta se debe tomar frente a fieste con hipovolemia.
Diagnóstico topográfico. Luego de un pro- Tratamiento de la epistaxis posterior

lijo interrogatorio, se procede a la evacua-
ción de todos los coágulos, pidiendo al 1. Taponamiento posterior con sonda
paciente que se suene la nariz o limpiando Foley (Fig. 17).
las fosas nasales mediante succión. Una vez
que éstas se encuentran libres, se realizan la Luego de realizar anestesia tópica de las
rinoscopia anterior y el examen de la orofa- fosas nasales y de la orofaringe, mediante la
ringe, para determinar si el sangrado es aplicación de spray de xilocaína o una solu-
anterior o posterior. En el primer caso puede ción tópica de pantocaína o cocaína, se pasa
verse al vaso sangrante a nivel del área de por una de las ternillas una sonda Foley, con
Kiesselbach y la expulsión de sangre se capacidad de 10 a 15 cc hasta que se visua-
manifiesta por las ventanas nasales. En el lice su punta por detrás de la úvula.
segundo caso se aprecia que la sangre baja Inmediatamente, se infla el balón de la
por la pared posterior de la faringe. sonda inyectando aproximadamente 5 cc de
agua, y se la tracciona hacia adelante, hasta
sentir que esta queda detenida a nivel de las
coanas. En los adultos, para llenar completa-
TRATAMIENTO DE LA EPISTAXIS mente el balón de la sonda se inyecta 5 a 10
cc más de agua. En los niños suele ser sufi-
Tratamiento de la epistaxis anterior ciente una cantidad de 5 a 7 cc (Fig.18). La
maniobra se completa realizando tapona-
1. Pinzamiento alar: Presión y contrapre- miento nasal anterior bilateral.
sión de las alas nasales como se observa
en la Figura 15. Esta maniobra es muy Cuando no se dispone de una sonda Foley, se
útil, sobre todo cuando no se puede realizar el taponamiento clásico con
dispone de otro material para cohibir la gasa, que lógicamente constituye una
hemorragia. maniobra más difícil, y sobre todo, causa en
el paciente molestias debidas a la colección
2. Taponamiento anterior: Previa anestesia de secreciones y el mal olor que produce el
local de la mucosa nasal (con xilocaína en cuerpo extraño ubicado en la rinofaringe.
spray o la topicación de una solución de
pantocaína), se tapona la fosa nasal
correspondiente, utilizando para ello un
tapón de algodón o una tira de gasa del-
gada, embebida en pomada antibiótica, la
misma que se la coloca en varias capas, en
forma suave y delicada como lo muestra
la Figura 16.
Actualmente el tratamiento con tapones
de gasa, es reemplazado por esponjas
higroscópicas (Merocel). Ubicándolas de
la manera señalada.
Fig.18 Sonda Foley con el balón inflado en rinofaringe.

Se completa con taponamiento nasal anterior.
Fig.15 Compresión alar bidigital en casos
de epistaxis anterior 2. Taponamiento clásico con tapón de
gasa.
Luego de anestesiar tópicamente la mu-

cosa nasal y la orofaringe con spray de xilo-
caína, pantocaína o cocaína, se pasa una
sonda nélaton por una de las ternillas hasta
comprobar que la punta ha llegado a la oro-
faringe. Se introduce por la boca una pinza
larga y con ella se tracciona la sonda hasta
extraer su extremo por la boca (Fig.19A)
A continuación, se amarra un hilo grueso

Fig.16 Taponamiento nasal anterior. (seda 0) o una cinta de cordón umbilical (de
aproximadamente 25 centímetros de longi-
tud), en la punta de la sonda que sale por la
boca y un pequeño rollo de gasa en la mitad
del hilo (Fig. 19 B). Se extrae la sonda tiran-
do del extremo ubicado en la nariz, al mismo
tiempo que, con el dedo índice de la mano
opuesta, se empuja suavemente el rollo de
gasa por detrás del paladar blando hasta que
quede correctamente ubicado a nivel de las
coanas (Fig. 19C), teniendo mucho cuidado
de dejar un segmento del hilo colgado en la
faringe sobrepasando a la úvula en uno o
Fig.17 Colocación de sonda foley. dos centímetros, el cual servirá para la
extracción del tapón (Fig.19D). Se completa

la maniobra con el taponamiento anterior de
ambas fosas nasales (Fig.19 D) y la fijación
del tapón con un pequeño rollo de gasa ubi-
cado cerca de la ventana nasal (Fig.19 E).
Fig.19C Extracción de la sonda nelaton por la nariz; con el

dedo índice se ayuda a proyectar el tapón de gasa hacia
la rinofaringe.
Fig.19A Taponamiento nasal posterior con sonda nelaton y

tapón de gasa (el extremo distal de la sonda sale por la boca
con la ayuda de una pinza).
Fig.19D Ubicación final del tapón posterior: 1) rollo de gasa

en la rinofaringe; 2) hilo que queda en la pared posterior
de la faringe y que sirve para la extracción del tapón,
3) tapón anterior.
Fig.19B Se coloca en el extremo distal de la sonda

un paquete de gasa que se lo fija con cinta de cordón
umbilical, o hilo grueso, dejando su extremo libre. Fig. 19E Fijación del tapón en la ventana nasal
La terapéutica medicamentosa luego de los res deben permanecer en su lugar un máxi-

taponamientos se indica en la tabla 2.3 mo de 72 horas luego de lo cual debe ser
retirado.
M EDIDAS PREVENTIVAS LUEGO DE LOS Si el proceso hemorrágico persiste pese a

TAPONAMIENTOS . la aplicación adecuada de cualquiera de las
maniobras descritas anteriormente o luego
Cuando se realiza taponamiento posterior de extraer los tapones, el paciente debe ser
tanto con la sonda Foley como con tapón de remitido al especialista para que evalúe el
gasa, ningún elemento de fijación (la sonda caso y proceda a realizar la ligadura o elec-
o la cintilla de cordón umbilical respectiva- trocoagulación microscópica del vaso san-
mente), deberá quedar traccionando el ala grante, que en estos casos suele ubicarse en
nasal, ya que ésto puede producir necrosis de áreas muy profundas. Procedimientos deno-
los tejidos. Una vez terminado el tapona- minados Cirugías Sustitutivas.
miento, es preferible fijar cualquiera de estos
elementos a un rollo de gasa cerca de la ven- 7.- VER CD. PROCEDIMIENTOS PARA COHI-
tana nasal (Fig. 19E). BIR LAS EPISTAXIS.
Los taponamientos anteriores o posterio-
TABLA 2.3
TERAPÉUTICA PARA LA EPISTAXIS
LUEGO DE COLOCAR EL TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR O POSTERIOR, SIEMPRE DEBE
ADMINISTRARSE AL PACIENTE:
1.- Antibióticos de amplio espectro :
1.1 Amoxicilina – Clavulanato: 500 mg – 125 mg c/ 8 o 12 horas por 7 días.
2.- Analgésicos-antiinflamatorios:
2.1 Meloxicam ( Relmex NF) 15 mg vía oral cada día por 10 días.
2.2 Paracetamol: adultos: (Umbramil) 1 gramo vía oral cada 6 horas por 5 días.
3. AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS:
3.1 ÁCIDO TRANEXAMICO: 1000-15000 MG VIA HORAL, CADA 8 -12 HORAS POR 10 DÍAS.
NOTA: EL USO DE VITAMINA K O DE SUSTANCIAS ANTIHEMORRAGICAS SOLO TIENE UTILIDAD EN:

TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN, HEPATOPATIAS O INTOXICACIONES. NO SE DEBE ADMINIS-
TRAR ESTA MEDICACIÓN EN EPISTAXIS DE CAUSA LOCAL.
FORUNCULOSIS NASAL
Puntos clave:
Proceso flogótico o abscedativo, ubicado El tratamiento consiste en antibiótico terapia
especialmente en la punta, alas y vestí- específica como son la ciprofloxacina, clinda-
bulo nasal, son los estafilococos dorados o micina o la dicloxacilina, analgésicos, calor
epidermidis y la pseudomona aeruginosa los local y en los casos que ameriten, drenaje
gérmenes presentes en esta patología. con material estéril.
Se manifiesta sintomatológicamente como Están contraindicadas las maniobras de drena-

cualquier otro absceso. Sin embargo por la je mediante aplastamiento o utilizando mate-
íntima adherencia entre la piel y los cartílagos rial contaminado, ya que existe el riesgo de
de la punta nasal el dolor es intenso ya que no tromboflebitis, celulitis orbitaria, meningitis o
existe espacio para la expansión del proceso sepsis a través del seno cavernoso, la vena
infeccioso. yugular, o la vena oftálmica.
Definición. Absceso que se forma por infec- nasal. En algunos casos puede apreciarse la
ción aguda de un folículo piloso o glándula colección purulenta al interior del vestíbulo
sebácea ubicados en el vestíbulo nasal o nasal.
zonas vecinas.
Tratamiento. En ocasiones, el forúnculo
Etiología. Las causas más comunes para la drena en forma espontánea, con lo cual la
aparición de este tipo de patología son: sintomatología cede.
micro traumatismos causados por la propia Cuando esto no ocurre, debe procederse
persona al hurgarse el vestíbulo nasal o cor- inmediatamente a la administración de la
tar las vibrisas con materiales contaminados. terapéutica indicada en la tabla 2.4; si el
Los gérmenes que usualmente intervienen proceso evoluciona hacia la formación de
en la formación de los forúnculos nasales absceso, el drenaje quirúrgico del mismo
son el estafilococo dorado y la pseudomona. será mandatorio.
Esta patología es más frecuente en pacientes
inmunodeprimidos, o con determinado tipo Complicaciones. Las complicaciones que
de enfermedades sistémicas como la diabe- generalmente ocurren como consecuencia
tes. de los intentos del paciente u otras personas
de drenar el forúnculo o el absceso, hurgán-
Cuadro clínico. Dolor nasal intenso, calor, dolo con sus dedos o material contaminado
rubor y edema del ala y punta de la nariz. El son: celulitis, trombosis del seno cavernoso,
dolor ocurre por la gran adherencia de la piel meningitis bacteriana o embolias, que dan
a los tejidos profundos a nivel de la punta lugar a metástasis sépticas a nivel de pulmo-
nes, articulaciones, músculos o piel. El cami- Prevención de las complicaciones. En pro-

no que comúnmente sigue el proceso infec- cesos infecciosos nasales, sobre todo de la
cioso para llegar a otras zonas durante la
propagación de la infección, es a través de la punta, alas y vestíbulo nasal, se debe evitar
vena yugular, vena oftálmica y seno caver- manipulaciones inadecuadas con material
noso. contaminado, en esta zona denominada
Se debe sospechar en una complicación de "triángulo de peligro", cuya base está forma-
esta naturaleza, cuando el paciente acusa da por una línea imaginaria que se extiende
mal estado general, hipertermia, escalofríos, entre las dos comisuras labiales, y los lados
desorientación, trastorno de la conciencia,
vómito, edema palpebral, cefalea, ptosis o por líneas que confluyen a nivel de la glabe-
exoftalmos. Estos casos deben ser remitidos la (unión de la pirámide nasal con el frontal).
al neurólogo.
TABLA 2.4
TERAPÉUTICA PARA LA FORUNCULOSIS NASAL
Clorhidrato de Clindamicina
Adultos: 300 mg V.O. c/6 hrs. por 7 a 10 días
Niños: 8 a 25 mg/Kg./día en 3 a 4 dosis iguales por 7 a 10 días.
2.1 Meloxicam ( Relmex NF) 15 mg vía oral cada día por 10 días
2.2 Paracetamol: adultos: (Umbramil) 1 gramo vía oral cada 6 horas por 5 días
3. CALOR LOCAL (COMPRESAS HÚMEDAS).

HEMATOMA DEL TABIQUE

Puntos clave:
Sospechar en hematoma septal si luego de un tión y enrojecimiento de la misma.
trauma o cirugía nasal, el paciente
refiere obstrucción nasal bilateral, dolor y ten- La punción comprobatoria con aguja # 16 es
sión nasal. fundamental para el diagnóstico.
El hematoma septal, se puede observar al rea- El tratamiento del hematoma septal

lizar una rinoscopia anterior como un abulta- consiste en drenaje, antibióticos y anal-
miento bilateral de la mucosa septal, conges- gésicos.
HEMATOMA. Colección hemática que se Diagnóstico. Se lo hace por el antecedente

ubica entre el recubrimiento mucoso y el traumático, el examen físico externo y la
segmento osteocartilaginoso del tabique rinoscopia anterior.
nasal. Dicha colección puede ser uni o bila-
teral (Fig. 20). Tratamiento quirúrgico.
Dependiendo del caso , se usará
Etiología. Traumatismos nasales contunden- anestesia general o un bloqueo regional de
tes, sobre todo aquellos que tienen su sitio los ramos nerviosos nasales (Fig.10) y aneste-
de impacto a nivel del dorso nasal o la colu- sia tópica de las mucosas con xilocaína spray.
mela y que causan lesión vascular, por lo Luego de anestesiar, se realiza punción comprobatoria
general arterial. Luego del impacto, los vasos con aguja hipodérmica #16 (Fig.21A) y se procede al
vierten su contenido hemático, lenta y pro- drenaje del hematoma mediante incisión de
gresivamente, entre el mucopericondrio y el la mucosa nasal a nivel de la porción caudal
tabique, ocasionado la disección del mismo y del hematoma (Fig.21B). El procedimiento
la consiguiente recolección de la sangre en termina con la colocación de dren Penrose y
la parte caudal del septum. taponamiento nasal anterior bilateral com-
presivo que permanece en su lugar durante
Cuadro clínico. Obstrucción nasal bilateral, 48 a 72 horas. Luego del drenaje, el paciente
dolor y tensión nasal. En la inspección, se debe recibir tratamiento farmacológico como
aprecia edema y equimosis de las alas, la el que se indica en la tabla 2.5.
punta o los flancos nasales; en la rinoscopia
anterior puede visualizarse abultamiento
bilateral del tabique, congestión y enrojeci-
Nota: Si el hematoma es bilateral, el
miento de la mucosa, en el sitio del hemato-
drenaje se lo realiza en los dos lados.
ma.
Fig. 20 Hematoma o absceso de tabique.
Fig.21B 1. Incisión. 2. Drenaje mediante divulsión.
8.- VER CD. MANEJO QUIRÚGICO DEL

HEMATOMA DE TABIQUE
Fig.21A Punción del hematoma o absceso de tabique.
TABLA 2.5
TERAPÉUTICA PARA EL HEMATOMA DE TABIQUE
Ampicilina - Sulbactam
Adultos: 375 a 750 mg V.O. c/12 hrs por 7 a 10 días.
Niños: De menos de 30 Kg. 25 a 50 mg/Kg/día, VO c/12hrs por 7 a 10 días.
En niños de más de 30 Kg. la misma dosis del adulto.
2.1 Meloxicam (Relmex NF) 15 mg vía oral cada día por 10 días
3. CONTROLES SUCESIVOS
4. EXTRACCIÓN DEL TAPONAMIENTO NASAL, MÁXIMO 72 HORAS DESPUÉS DE QUE HA

DESAPARECIDO EL HEMATOMA.
ABSCESO DEL TABIQUE

Puntos clave:
El absceso septal puede producir necrosis del
El absceso de tabique es precedido casi siem- tabique, que ocasiona hundimiento del dorso
pre por el hematoma. nasal.
Pensar siempre en absceso septal si el pacien- El tratamiento consiste en el drenaje, incidien-
te presenta además de los síntomas de hema- do la mucosa de un solo lado, por el riesgo de
toma, fiebre, malestar general, escalofrío, necrosis y perforación septal.
edema del dorso y flancos nasales. Igual que
en el hematoma, la punción comprobatoria es Posterior, al drenaje remitir al especialista
indispensable para el diagnóstico. para cirugía.
Si el hematoma no ha sido tratado con Tratamiento quirúrgico. Luego de aneste-

oportunidad, son los gérmenes saprófitos de siar al paciente con anestesia local (Fig.10) o
las fosas nasales y del vestíbulo, los que en
un medio apropiado como el que constituye general, de acuerdo al caso y comprobar la
la colección sanguínea se encargan de for- presencia de secreción purulenta mediante
mar el absceso, que en poco tiempo condu- la punción con una aguja hipodérmica # 16
ce a la necrosis del tabique cartilaginoso. (Fig. 21 A), se procede a drenar el absceso
Cuadro clínico. A los síntomas mencionados haciendo incisión en la mucosa septal de un
en el hematoma del tabique se suman: solo lado del tabique (Fig. 21B), ya que en
hipertermia, malestar general y escalofrío. presencia de necrosis del cartílago, el realizar
En el examen físico se aprecia edema del
una incisión bilateral puede dejar como
dorso y flancos nasales, y cuando se ejerce
delicada presión sobre la superficie nasal, se secuela la perforación definitiva del septum.
produce depresión de la punta y dorso, lo Luego de evacuar el contenido, se coloca
cual indica necrosis del cartílago septal. dren de Penrose y se deja taponamiento
La rinoscopia demuestra abultamiento bila- nasal anterior bilateral. Después de la
teral de la mucosa septal y en ocasiones pre- maniobra quirúrgica descrita, el paciente
sencia de material purulento que drena en debe recibir tratamiento como el que se
forma espontánea. indica en la tabla 2.6.
TABLA 2.6
TERAPÉUTICA DEL ABSCESO DE TABIQUE
1. ANTIBIÓTICOTERAPIA COMBINADA:
Sultamicilina
Adultos: 375 a 750 mg V.O. c/12h por 10 a 14 días.
Niños: de menos de 30 Kg de peso: 25 a 50 mg/Kg/día. V.O. c/12hrs, por 10 a 14 días.
Aminoglucósidos:
Amikacina 15 mg/kg/ día cada 8 o 12 horas.
2.3 Ibuprofeno (Ibufen 4%) niños: 10-15 mg/kg/cada 6 horas, vía oral.
3. CONTROLES PERIÓDICOS CON CAMBIO DEL TAPÓN.
4. REMISIÓN AL ESPECIALISTA PARA SEPTOPLASTIA.
9.- VER CD. MANEJO QUIRÚRGICO DEL ABSCESO DE TABIQUE.
CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ

Puntos clave:
Las cavidades nasales especialmente de ción sin las condiciones antes indicadas oca-
niños o pacientes con psicopatías pueden sionan complicaciones como son la profun-
albergar cuerpos extraños de diferente natu- dización del cuerpo extraño, epistaxis y des-
raleza. garros de la mucosa nasal.
La obstrucción nasal unilateral, rinorrea uni- Muchos de estos pacientes deben ser some-
lateral y cacosmia objetiva son los síntomas tidos a extracción mediante anestesia gene-
que mientras no se demuestre lo contrario ral o sedación, debido a la gran
indican la presencia de cuerpo extraño en la sensibilidad de la mucosa, a la
cavidad nasal. profundidad en la que se ubica el cuerpo
extraño o a la falta de colaboración del
La extracción de cuerpos extraños ubicados paciente.
en las fosas nasales requiere de experiencia,
habilidad, iluminación directa e instrumen-
tos apropiados. Si el paciente ya ha sido sometido a intentos
de extracción sin resultado y existe epistaxis,
Maniobras inadecuadas e intentos de extrac- es preferible remitir el caso al especialista.
Dentro de la patología nasal, especialmente Es necesario indicar que cuando no se

en niños, así como en jóvenes y adultos que observa el cuerpo extraño, debe colocarse
presentan alteraciones psiquiátricas, se pue- vasoconstrictor tópico en la fosa nasal para
den encontrar, con relativa frecuencia, cuer- provocar la retracción del cornete inferior y
lograr la visualización de áreas más
pos extraños ubicados en una o ambas terni-
profundas en las que puede haberse
llas. Estos pueden ser de diversa índole: vege-
alojado este elemento.
tales, animales y sustancias orgánicas e inor-
gánicas (Fig. 22).
Tratamiento. Para realizar la extracción, se
requiere de habilidad, experiencia e instru-
mental adecuado, con el objeto de evitar
complicaciones, sobre todo hemorrágicas, y
Cuadro clínico. La cacosmia objetiva (mal desgarros de mucosa. Si el cuerpo extraño se
olor nasal) percibido por las personas que encuentra ubicado en el área del vestíbulo
rodean al paciente o por el examinador, la nasal o muy próximo a este, luego de aneste-
obstrucción nasal y la rinorrea unilateral, son siar localmente las mucosas con spray de
los síntomas predominantes en esta afección, xilocaína se procede, con la ayuda de un
y están presentes sobre todo cuando el cuer- rinoscopio, buena iluminación y un pequeño
po extraño ha permanecido por mucho tiem- gancho de alambre, a su extracción
po al interior de las fosas nasales. En el exa- (Fig.23). Si se encuentra alojado en áreas
men físico, se encuentra secreción mucopu- muy profundas y no existe la experiencia y el
rulenta o sanguinolenta, que al ser evacuada, material adecuado, es preferible remitir al
paciente para que sea un especialista quien
permite apreciar el cuerpo extraño. A estos
lo extraiga mediante endoscopia o
signos, se suma en ocasiones edema de
microscopia.
mucosa y del cornete inferior, así como En niños que no colaboran y principalmente
huellas de epistaxis o coágulos, sobre todo en el caso de cuerpos extraños que se
cuando han existido intentos previos de localicen en áreas muy profundas, es
extracción. necesario utilizar anestesia general.
Fig. 22 Cuerpo extraño en fosa nasal. Fig. 23. Extracción del cuerpo extraño mediante gancho.
10.- VER CD. MANIOBRAS DE EXTRACCIÓN DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS EN NARIZ.
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URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE BOCA Y FARINGE 71
TERCERA PARTE
EMERGENCIAS Y URGENCIAS DE
BOCA Y FARINGE
RESUMEN
E
l objetivo del segmento destinado a la revisión de las emergencias buco - faríngeas, es el
de orientar al lector sobre las múltiples entidades que afectan a dichos
órganos, recalcando especialmente en su tratamiento. Se han seleccionado, entre otras
patologías, las relacionadas con los traumatismos e infecciones de la cavidad oral, las
faringitis seudomembranosas, poniendo especial énfasis en la angina diftérica
motivo de un trabajo de investigación científica de los autores de este manual en
el año de 1996, el absceso periamigdalino y la angina de Ludwig.
Al igual que se ha hecho en los apartados anteriores de este manual, se revisará el manejo clíni-
co y quirúrgico de todas estas alteraciones con un enfoque eminentemente práctico y aplicado
a la realidad del medio.
En las imágenes del CD se encontrarán los procedimientos quirúrgicos relacionados con las sutu-
ras de lengua, el drenaje y las incisiones submandibulares en la angina de Ludwig, así como tam-
bién el drenaje del absceso periamigdalino.
72 MANUAL DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
URGENCIAS Y
EMERGENCIAS
DE BOCA Y FARINGE
HERIDAS DE LA LENGUA
Puntos clave:
Etiología. A nivel de la lengua, las heridas El edema lingual igualmente es severo en las
pueden producirse en múltiples situaciones y con grandes heridas o mutilaciones, y cuando se
diversidad de objetos. presenta, produce obstrucción respiratoria
Entre las causas más comunes se mencionan las aguda.
caídas sobre el mentón o movimientos bruscos
de la boca, que ocurren principalmente en los
accidentes de tránsito, en los que la lengua
queda atrapada entre las arcadas dentarias y es
lesionada por una o varias de sus piezas. Se ven
también grandes mutilaciones en las riñas,
sea por mordeduras, por armas corto punzantes
o en pacientes epilépticos (Fig.24 A).
Cuadro clínico. Debido a la rica vascularización

lingual, siempre existe sangrado en las lesiones
cortantes de este órgano; sin embargo,
dependiendo de la extensión de la herida, la
magnitud del mismo variará de leve a intenso. Fig. 24A Heridas de lengua.
Tratamiento quirúrgico. En lesiones peque-

ñas, en las que el sangrado suele ser leve, no
hace falta procedimiento quirúrgico alguno y
el cuadro puede ser resuelto, indicando al
paciente que coloque substancias heladas en la
boca para producir vasoconstricción y por lo
tanto hemostasia.
En los niños la sutura se realiza bajo anestesia

general y en los adultos, puede tratarse el pro-
blema infiltrando un anestésico local (lidocaína
al 2%), alrededor de la lesión. Fig.24B 1) Punto de fijación en el tercio anterior
de la lengua que permite su exteriorización y facilita la
sutura. 2) Puntos profundos de sutura.
Lo importante y urgente en este tipo de

período en el que puede ocurrir la mayor parte
lesiones es cohibir la hemorragia, lo cual se
consigue cerrando la herida con puntos de las complicaciones de tipo respiratorio y
profundos de material reabsorbible ( por hemorrágico. En esta etapa debe controlarse,
ejemplo catgut 2-0 ó 3-0) y en forma permanente, la permeabilidad de las
preferentemente con nudos perdidos, para evitar vías respiratorias superiores, y si se produce
que la sutura cause molestia durante la ingestión obstrucción de las mismas, realizar traqueoto-
de alimentos, en el postoperatorio. (Fig. 24B). mía.
Si se trata de una lesión extensa (mutilacio-

Es recomendable mantener, en forma per-
nes o grandes heridas), luego del procedimien- manente, hielo en la región submandibular las
to quirúrgico, es imprescindible mantener al primeras 24 horas. Para una orientación sobre
paciente en observación durante 24 horas, el tratamiento farmacológico ver la tabla 3.1.
TABLA 3.1
TERAPÉUTICA
atorio. (Fig. 24MEDICAMENTOSA
B). PARA LAS HERIDAS DE LA LENGUA
1. ANTIBIÓTICOS DE AMPLIO ESPECTRO:
1.1. Ampicilina - Sulbactam
Adultos: 375 a 750 mg VO c/12 hrs durante 7 a 10 días.

Si no se puede utilizar la vía oral: 1,5 mg IM o IV c/8 hrs hasta poder pasar a vía oral.
continúa tabla 3.1…
Niños: menores de 30 Kg. 25 a 50 mg/Kg/día. VO c/12 hrs durante 7 a 10 días.

Mayores de 30 Kg. la misma dosis del adulto.
2.- Analgésicos-antiinflamatorios :
SI EL CASO LO AMERITA:
3. ANTITOXINA TETÁNICA
Toxoide
1.000 a 3.000 U.I. por vía I.M. Dosis única.
4. CORTICOIDES (únicamente en aquellos casos en los que existe un severo edema lingual).
Succinato sódico de metilprednisolona
Adultos: 30 mg/kg IV para pasar en 30 minutos, y repetirse c/4 a 6 horas de acuerdo a la evolución
clínica, durante las primeras 48 horas.
5. AGENTES ANTIFIBRINOLÍTICOS:
5.1 ÁCIDO TRANEXAMICO: 1000-15000 MG VIA ORAL, CADA 8 12 HORAS POR 10 DÍAS.
11.- VER CD. SUTURAS DE LAS HERIDAS DE LENGUA.
HERIDAS DEL PALADAR

Puntos clave:
Si la herida es pequeña no es necesario sutu-
rarla, el tratamiento se limita a la adminis-
tración de analgésicos y antiinflamatorios.
Cuando la lesión compromete una zona más

extensa, se unen los bordes con vicryl o cat-
gut 2-0 ó 3-0.
Definición. Son lesiones que por lo general en los niños, generalmente al caer de su pro-
comprometen la mucosa palatina, aunque en pia altura, estando con un cuerpo rígido en la
ocasiones también pueden abarcar el tejido boca.
óseo del paladar duro o el tejido
muscular del blando.
Cuadro clínico. Dolor en la zona afectada, des-
Etiología. Se presentan con mayor frecuencia garros de la mucosa palatina y hemorragia.
Tratamiento. Si la herida es pequeña, no zonas amplias del paladar, generalmente debe

es necesario suturarla; en estos casos, el realizarse con anestesia general.
tratamiento se limita a la administración de
Para simplificar las maniobras, es muy impor-
analgésicos y antiinflamatorios. Cuando la
lesión compromete una zona más extensa, se tante contar con un abrebocas o
hacen incisiones de descarga y se unen separadores apropiados, de lo contrario
los bordes de la herida con vicryl o catgut la intervención quirúrgica se vuelve
(2-0 ó 3-0) y posteriormente se admi-
incómoda y laboriosa.
nistra la medicación indicada en la tabla 3.2
Luego de la cirugía, es conveniente
La sutura de las heridas que afectan no administrar alimentación oral por 24 horas.
TABLA 3.2
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LAS HERIDAS DEL PALADAR

Clindamicina
Adultos: 300 mg V.O. cada 6 hrs por 7 días.
Niños: 8 a 25 mg/Kg/día. V.O. repartido en cuatro tomas iguales por 7 días.
2.- Analgésicos-antiinflamatorios :
2.1 Meloxicam (Relmex NF) 15 mg vía oral cada día por 10 días.
3. CONTROL Y CURACIONES
ANGINA DE LUDWIG
Puntos clave:
La contaminación que producen gérmenes Es importante recordar que la Angina de
como el estreptococo, clostridium, pseudo- Ludwig evoluciona en muchas ocasiones a
monas, anaerobios y otros, desde la cavidad abcesos submaxilares, los cuales deben ser
bucal hacia la región submaxilar, se la cono- drenados, consiguiendo con esto una mejo-
ce como angina de Ludwig, ría notable y evitando un sinnúmero de
flemón, gangrena del piso de la boca o celu- complicaciones.
litis submentoniana.
Las fasciotomías, el drenaje de abscesos y la
Dichos procesos pueden difundirse por los terapéutica antibiótica aplicadas en forma
espacios cervicales anteriores hacia el cuello; oportuna, sobre todo en las etapas submen-
y, lo que es más grave, hacia mediastino ante- toniana y submaxilar, disminuyen las com-
rior o posterior. plicaciones y sobre todo la morbimortalidad
que en nuestro medio sigue siendo muy alta.
Las exo y endodoncias, las maniobras quirúr-
gicas con material contaminado y las lacera- El tratamiento clínico quirúrgico de los pro-
ciones de la mucosa oral, sobre todo en cesos de fasceitis necrotizantes de cuello y las
pacientes inmunodepremidos, diabéticos o mediastinitis, es manejado por un equipo
alcohólicos, son factores predisponentes para multidisciplinario y se lo hace siempre en
la presentación de esta enfermedad. terapia intensiva.
Existen 3 etapas evolutivas de la enferme- La prevención de esta grave enfermedad se

dad que son determinantes en el consigue, manteniendo normas y procedi-
manejo, tratamiento y pronóstico. El proce- mientos de esterilización adecuados en el
so infeccioso sub mentoniano puede conta- caso de cirugía odontólogica, así como tam-
minar el espacio submaxilar y desde ahí bién mejorando las condiciones de aseo
difundirse hacia las fascias profundas del bucodental y evitando manipulaciones
cuello siguiendo por estos espacios hacia el inecesarias con material contaminado en la
mediastino anterior o posterior. mucosa de la boca.
Definición. Conocida también como celulitis midos o con ciertas enfermedades sistémicas,
difusa, gangrena o flemón difuso del piso de se extiende hacia los espacios sublingual, sub-
la boca, es una infección severa que, teniendo maxilar, paracervicales y mediastinales, com-
prometiendo seriamente la vida del paciente
como puerta de entrada las infecciones odon- en el transcurso de pocas horas o días.
togénicas u otras infecciones de la cavidad
oral y bajo ciertas circunstancias como es el Etiología. Los gérmenes responsables de la
caso de pacientes diabéticos, inmunodepri- angina de Ludwig pertenecen a la flora de la
cavidad bucal (estreptococos hemolíticos y no II etapa: El proceso séptico ha invadido el

hemolíticos, estafilococos, múltiples anaero- espacio sublingual, produciendo edema duro
bios, fusobacterias y pseudomonas). en el piso de la boca que trae como consecuen-
Ocasionalmente pueden causarla los cia la protrusión de la lengua. Además de la
diplococos y los clostridiums. sintomatología de la etapa anterior, aparecen
disfagia y trismus. El abultamiento submaxilar
Con frecuencia intervienen como factores aumenta y el dolor a ese nivel se intensifica
predisponentes: la presencia de piezas denta- notablemente.
rias en mal estado; las exodoncias de piezas
cariadas (especialmente segundo y tercer III etapa: la infección se ha propagado hacia
molares inferiores), sobre todo el cuello y compromete las fascias cervicales,
cuando se utiliza material odontológico con- produciendo muchas veces erosión a nivel de
taminado; laceraciones de la mucosa que los grandes vasos de esa región; y, en ocasio-
cubre las encías, ocasionadas por nes, trombosis de la vena yugular interna. Los
el propio paciente, con palillos de ganglios linfáticos aumentan considerable-
dientes u objetos contaminados y abscesos mente de tamaño provocando edema cervical
periamigdalinos. difuso (cuello de toro). Casi siempre, el gran
incremento en el volumen de las estructuras
cervicales, da origen a una compresión de
Las formas graves suelen presentarse en los laringe y tráquea, que a su vez desencadena
alcohólicos crónicos y los pacientes inmuno- un cuadro de obstrucción respiratoria aguda y
deprimidos. progresiva. A la sintomatología de la segunda
etapa se añade disnea. Cuando el proceso se
Cuadro clínico. Esta entidad tiene una evolu- expande hacia el mediastino, el paciente pre-
ción rápida y alarmante, en la que el paciente senta generalmente septicemia, con una inci-
pasa por varias fases, caracterizadas por una dencia alta de morbi-mortalidad.
progresión de las lesiones locales y deterioro
del estado general. En la angina de Ludwig la infección es seve-
ra e invade los tejidos profundos del cuello,
causando necrosis masivas, con presencia de
Con fines didácticos, se ha considerado líquido sanguinolento, colecciones purulentas
importante especificar, en forma indepen- y formación concomitante de abscesos.
diente, los principales signos y síntomas parti-
culares en cada una de estas etapas evolutivas. Tratamiento clínico. En forma urgente el
paciente debe ser sometido a observación en
I etapa: La infección involucra únicamente el un centro hospitalario, con el objeto de moni-
espacio submandibular. El paciente está pálido, torizar la evolución y evitar que la infección se
febril con malestar general y presenta propague así como la aparición de las compli-
abultamiento de consistencia firme, dolorosa caciones que de ésta se derivan; una adecua-
a la palpación, a nivel de la región submen- da hidratación, calor local (mediante compre-
tionana o submaxilar. sas húmedas) a nivel de la región submento-
niana y anterolaterales del cuello y la terapéu- Tratamiento quirúrgico. Si el cuadro se com-

tica medicamentosa que se indica en la tabla plica y aparece gran infiltrado submaxilar o
3.3. absceso, es imprescindible proceder quirúrgi-
camente. Para ello, luego de anestesiar al
En aquellos casos en los que a pesar de un paciente (generalmente es suficiente la anes-
correcto manejo clínico-quirúrgico, el proceso tesia local con xilocaína o lidocaína), se reali-
se difunde hacia el cuello o el mediastino, el zan incisiones que, empezando a nivel del
paciente debe ingresar a un centro de gonion, se extienden paralelamente a la rama
cuidados intensivos para monitorizar su evo- horizontal del maxilar inferior hasta la proxi-
lución y continuar el tratamiento. midad del mentón. (Fig. 25A).
TABLA 3.3
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LA ANGINA DE LUDWIG
Gérmenes : predominan los anaerobios sobre los aerobios. Varias especies de Streptococos,
peptoestreptococos, bacteroides, porphyromonas, prevotella, fusobacterias, actinomices, vel-
lonella, y espiroquetas anaerobias. Betalactamasa producida por el fusobacterium y la provotella
son comunes, lo que hace fracasar el monotratamiento con penicilina.
1.- Primario :
1.1 Ampicilina-sulbactam : 1.5gms IV c/6h en adultos. En niños : 150mg/Kg/día c/6h. hasta por un
período de 14 días. Asociado a aminoglucósidos: Amikacina: Adultos y niños con función renal
norma.l: 15mg/kg en dosis única o c/12 horas. En dilución con 100 a 200 cc de Dextrosa al 5%en
agua o solución salina al 0,9 %, pasar en 30 a 60 minutos.
1.2 PENICILINA G, 3 MU IV CADA 6 HORAS + METRONIDAZOL 500 MG IV CADA 6 HORAS.
2. Alternativo:
2.1 Clindamicina 600 mg IV c/8 horas. Asociado a metronidazol 500mg IV c/ 8 horas.
2.2 AMOXCILINA + ACIDO CLAVULÁNICO, 875/125 MG, VIA ORAL, CADA 12 HORAS
2.3 EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS: PIPERACILINCA TAZOBACTAM 3.375
GRAMOS IV CADA 6 HORAS.
MEROPENEM 1 GRAMO IV CADA 8 HORAS.
3.-Analgésicos-antiinflamatorios :
3.1 Ketorolaco 30 mg. IV cada 8 horas por 5 - 7 días.
3.2 Paracetamol: adultos 1 gramo IV cada 8 horas por 5-7 días.
3.3 Paracetamol: niños 1 gramo VO cada 8 horas por 5 días postquirúrgico.

El corte de los tejidos debe abarcar la piel, el

tejido celular subcutáneo y las facias cervica-
les, con el objeto de lograr una buena oxige-
nación de las estructuras afectadas por los
anaerobios y disminuir la tensión cervical que
provoca la infiltración. A continuación se rea-
liza una amplia y profunda divulsión de los
paquetes musculares suprahioideos, siguiendo
siempre el trayecto del milohoideo; es decir,
dirigiéndose hacia la base de la lengua. Esta
maniobra permite ubicar y drenar los abscesos
profundos que no es raro encontrarlos (Fig. 25 Fig.25A Incisiones submandibulares en la angina de
B). Ludwig desde el gonion hasta cerca del mentón.
En los casos en los que se presenta insuficien-

cia respiratoria aguda, está indicada la tra-
queotomía (Ver capítulo de traquetomía).
En sospecha de mediastinitis confirmada por

el cuadro clínico y tomografía, será indispen-
sable el ingreso del paciente a terapia inten-
siva.
Fig.25B Manejo quirúrgico de los abscesos submaxilares

y submandibulares; 1) incisión; 2) divulsión roma dirigida
hacia el piso de la boca siguiendo el trayecto
de los milohiodeos
12.- VER CD. MANEJO QUIRÚRGICO EN LA ANGINA DE LUDWIG

ABSCESO PERIAMIGDALINO
Puntos clave:
Colección purulenta que se extiende a tra- cos de esta patología.
vés de la cápsula amigalina hacia el espacio
aponeurótico de la musculatura constricto- La punción comprobatoria y el drenaje, se los
ra de la faringe. realiza a nivel del pilar anterior amigdalino;
nunca se debe realizar estas maniobras en el
Casi siempre este proceso está precedido de tejido amigdalino, asi como tampoco pro-
infecciones recurrentes amigdalinas con fundizarlas ni lateralizarlas ya que existe el
presencia bacteriana de estreptococo y esta- riesgo de lesionar el paquete vasculonervio-
filococo dorado. so del cuello.
La odinodisfagia intensa, hipertermia, malestar Un porcentaje alto de estos pacientes son

general, rinolalia cerrada, adenopatías cervica- candidatos a amigdalectomía, ya que en
les unilaterales, trismus, flogosis y abultamien- cada proceso infeccioso faringo – amigdali-
to del pilar anterior amigalino con rechazo de no existe la posibilidad de formación de
la úvula hacia el lado opuesto, son característi- nuevos abscesos.
Definición. Colección de material purulento la faringe se observa marcado abultamiento del

entre el tejido amigdalino y la aponeurosis del pilar anterior del lado abscedado, edema y
músculo constrictor medio de la faringe, que rechazo de la amígdala y úvula hacia el lado
se presenta especialmente en pacientes con opuesto (Fig. 26).
antecedentes de infecciones amigdalinas
repetitivas.
Etiología. Los gérmenes patógenos de boca y

faringe, tales como el estafilococo dorado, los
estreptococos y los neumococos, en un
momento determinado rebasan la cápsula
amigdalina y forman el absceso.
Cuadro clínico. Intensa odinofagia, disfagia,

fiebre, irradiación del dolor hacia el oído del
mismo lado, halitosis y trismus. La exploración
del cuello demuestra un notable crecimiento
doloroso de los ganglios del lado afectado, en Fig. 26 Absceso periamgdalino.
Tratamiento quirúrgico. El drenaje es la

única manera de solucionar el problema; se lo
realiza bajo anestesia general, en adolescentes
o personas que no colaboran y con trismus
marcado; de lo contrario, se utiliza anestesia
tópica en spray y luego infiltración submuco-
sa de lidocaína con epinefrina al 2% en con-
torno del pilar anterior, sin profundizar la
aguja ni desplazarla hacia los lados, para evi-
tar lesión del paquete vascular del cuello, que
puede encontrarse fuera de su posición nor-
mal.
Previo al drenaje, se realiza punción con aguja

Fig.27B Incisión y divulsión.
gruesa (número 14 o 16), (Fig.27 A) para com-
probar la presencia del contenido purulento.
Luego se incide con bisturí en la zona más
prominente del absceso; a continuación, con
una pinza Kocher que se introduce hasta la En ocasiones, después de la divulsión, es
profundidad de los tejidos periamigdalinos, se aconsejable extraer la secreción mediante un
realiza divulsión roma que permite evacuar aparato de succión o con drenaje postural y
todo el material purulento (Fig. 27B). gargarismos calientes.
Una vez que ha concluido la maniobra qui-

rúrgica, el enfermo debe permanecer en repo-
so, gargarismos con suero caliente en forma
permanente, ingesta de líquidos y alimenta-
ción blanda y recibir la terapéutica que se
indica en la tabla 3.4.
Superada la fase aguda, el paciente debe ser

remitido al otorrinolaringólogo para que rea-
lice amigdalectomía, con lo cual se evita la
Fig.27A Punción en el pilar amigdalino posibilidad de que el absceso recidive.
TABLA 3.4
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA EL ABSCESO
PERIAMIGDALINO
Primera Elección:
1.1. Clindamicina 300 mg VO c/8 horas por 7 días.
Segunda elección:
1.2 Ampicilina – sulbactam 750 mg VOc/12 horas por 7 días.
Asociado a Benzilpenicilina 2.4 g IM STAT
13.- VER CD. DRENAJE QUIRÚRGICO DEL ABSCESO PERIAMIGDALINO.
ANGINA DE VINCENT COMPLICADA

Definición. Conocida también como boca de tienen la costumbre de hurgarse los dientes y
trinchera, la angina de Vincent es una faringi- encías con palillos y material contaminado
tis seudomembranosa que se presenta general- como es el caso de alambres o agujas.
mente entre los 13 y 40 años, y que se mani-
fiesta con hipertermia y serio compromiso del Algunas formas de esta enfermedad son
estado general del paciente. benignas, cursan sin mayores complicaciones
y pasan desapercibidas o como cuadros de
Etiología. Se origina por la asociación de un faringitis banales, pero los casos graves o
bacilo fusiforme con la espiroqueta complicados, se presentan con un serio tras-
pálida de Vincent y ocurre en pacientes que torno tóxicoinfeccioso.
Cuadro clínico. En los pacientes que presen- Tratamiento. Además de la medicación suge-
tan una forma complicada de la enfermedad rida en la tabla 3.5, se recomienda: reposo, con
se encuentran: intensa odinofagia, disfagia, estricto control de los signos vitales y evalua-
halitosis, adenopatías submandibulares y de ción electrocardiográfica periódica; hidrata-
las cadenas cervicales, edema e infiltración ción; y, gargarismos con suero caliente y una
submaxilar bilateral, palidez, anorexia, taqui- sustancia antiséptica, para mejorar la higiene
cardia e hipotermia. Al examinar la cavidad bucal. Se debe dar de alta al paciente única-
bucal y la faringe, puede apreciarse gran con- mente cuando la sintomatología ha desapare-
gestión de la pared posterior de la faringe, los cido por completo.
pilares amigdalinos y las amígdalas, así como
la presencia de gruesas seudomembranas Si existe insuficiencia respiratoria aguda, por
progresión de la enfermedad hacia laringe, es
sucias, que se adhieren fuertemente a los pila-
indispensable realizar traqueotomía.
res y a la superficie de las amígdalas palatinas,
y al desprenderlas sangran.
Complicaciones:
Por la similitud del cuadro clínico y de las - Insuficiencia respiratoria por laringitis
lesiones faríngeas presentes en estas dos enfer- membranosa.
medades, es muy importante realizar el diagnós- - Endocarditis.
tico diferencial con la angina diftérica, median- - Neumotórax piógeno.
te examen citobacteriológico.
TABLA 3.5
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LA ANGINA
DE VINCENT COMPLICADA
Gérmenes : Infección mixta por espiroquetas (treponema vincentii), fusiformes y anaerobios. Los
mismos organismos que causan estomatitis gangrenosa o noma o cancrum oris en niños
deshidratados o malnutridos.
1.- Primario :
1.1 Penicilina 4 millones IV c/4 horas asociado a Metronidazol : 500mg IV c/ 6 horas.
2.- Alternativos :
2.1 Clindamicina 600 mg IV o VO c/8 horas por 7 días.
3.- Analgésicos - antiinflamatorios :

3.1 Paracetamol: 1 gramo IV cada 8 horas por 5 días.
3.2 Ketorolaco 30 mg. IV cada 8 horas por 5 días.
3.3 Meloxicam ( Relmex NF) 15 mg via oral cada día por 10 días.
ANGINA DIFTÉRICA
Puntos clave:
Clínicamente se caracteriza por ardor farín-
Angina Pseudomembranosa, que hasta geo, odinofagia, exudado blanquecino que
hace poco tiempo se consideraba como una progresa para formar verdaderas membranas
afección exclusiva de los niños, puede a nivel de las amígdalas, el paladar
presentarse también en los adultos (un o las paredes faríngeas que sangran con faci-
claro ejemplo de este fenómeno constituye la lidad al desprenderlas, este proceso infeccioso
epidemia ocurrida en el Ecuador entre 1993 y puede progresar hacia la laringe provocando
1994, que afectó a una enorme población de severa obstrucción respiratoria.
jóvenes y adultos, que posiblemente no reci-
bieron la vacuna, o sus refuerzos cada 10 El diagnóstico se lo realiza en base al
años, tiempo de duración de la memoria in- estudio histopatológico de las membranas,
munológica de la vacuna. cultivo de las muestras tomadas mediante un
raspado activo con hisopos.
Esta infección es causada por el bacilo de
Klebs-Loeffler o corinebacterium diphtheriae, La hospitalización con el respectivo
que produce una potente endotoxina capaz tratamiento médico y el aislamiento son parte
de desencadenar severos trastornos tóxico- de la terapéutica de ésta patología, una vez
infecciosos sistémicos, inclusive la muerte del superado el proceso infeccioso, el paciente
paciente, y se trasmite a través de la saliva deberá ser vacunado, ya que la enfermedad
de personas portadoras de la enfermedad. no produce inmunidad.
Definición. Angina Pseudomembranosa, que estratos bajos marginales los afectados por
hasta hace poco tiempo se consideraba como esta patología. Se recalcaca en estas varia-
una afección exclusiva de los niños, puede ciones ya que se convierten en instrumentos
presentarse también en los adultos (un claro muy útiles en el diagnóstico de esta enferme-
ejemplo de este fenómeno constituye la epi- dad.
demia ocurrida en el Ecuador entre 1993 y
1994, que afectó a una enorme población de Etiología. Infección causada por el bacilo de
jóvenes y adultos, que posiblemente no reci- klebs-loeffler, también conocido como cory-
bieron la vacuna, o sus refuerzos en la infan-
nebacterium diphtheriae, el mismo que se
cia).
caracteriza por producir una potente exotoxi-
Otro de los cambios epidemiológicos impor- na, capaz de desencadenar severos trastornos
tantes es la presencia de esta enfermedad, en tóxico-infecciosos sistémicos e incluso la
todos los estratos sociales y en áreas urbano- muerte del paciente. La transmisión ocurre
marginales, situación diferente a la ocurrida principalmente a través de la saliva de perso-
en otras epidemias en las cuales eran solo nas portadoras de la enfermedad.
Cuadro clínico. Se inicia con sensación de ten muchos resultados falsos negativos en
ardor faríngeo, como si se tratara de una pacientes que padecen de la enfermedad. Si el
faringitis común. Al progresar la afección, se cultivo es positivo, deberá repetirse a las 48
presenta un exudado blanquecino, que con- horas, 72 horas, quinto y décimo día. El diag-
fluye rápidamente para formar verdaderas nostico diferencial se lo hace con la Angina
membranas a nivel de las amígdalas, el pala- de Vincent.
dar o las paredes faríngeas; las mismas que, en
las formas graves, suelen descender hacia Tratamiento clínico. El paciente debe perma-
laringe provocando severa obstrucción respi- necer hospitalizado, en reposo absoluto para
ratoria. (Crup diftérico). evitar las complicaciones que por lo general
son de tipo cardíaco y neurológico; totalmen-
Las membranas se encuentran firmemente te aislado, para evitar que se propague la
adheridas a la superficie y sangran con facili- infección y sometido a controles cardiológicos
dad al desprenderlas. También existe conges-
y neurológicos.
tión difusa de la faringe y cuando la infección
se extiende, es frecuente encontrar infiltrado Además de la terapéutica medicamentosa
ganglionar difuso a nivel del cuello.
señalada en la tabla 3.6, debe mantenerse una
adecuada hidratación y gargarismos con suero
Con la evolución del cuadro clínico,
aparecen también odinofagia, disfagia, halito- fisiológico caliente varias veces al día mien-
sis e hipertermia. tras dure la enfermedad.
Diagnóstico. De acuerdo a su propia expe- Una vez superado el problema infeccioso, el

riencia, los autores recomiendan el estudio paciente deberá ser vacunado, ya que la
histopatológico de las membranas, como el enfermedad no genera inmunidad. De igual
principal elemento diagnóstico de la enferme- manera, las personas que estuvieron en con-
dad, en el que se identifica con gran facilidad tacto con el enfermo deben ser vacunadas
al Corynebacterium diphtheriae. inmediatamente y recibir una dosis de penici-
lina benzatínica L.A. Estos son casos de
Para confirmar la existencia de difteria reporte obligatorio a las Jefaturas de Salud.
faríngea, se utiliza también el frotis con la
coloración de Albert y fundamentalmente el Terapéutica medicamentosa. Los autores de
cultivo de las muestras tomadas mediante un este manual, en base a su propia experiencia
raspado activo con hisopos, en el que se pro-
en el tratamiento de cien pacientes jóvenes y
cura hacer sangrar la superficie en la que se
adultos, con faringoamigdalitis diftérica que
encuentran las membranas. Dicho cultivo
debe ser realizado en un laboratorio que dis- acudieron a la consulta hospitalaria durante la
ponga del medio apropiado para investigar el mencionada epidemia ocurrida en el Ecuador
corynebacterium diphtheriae, ya que de lo entre 1993 y 1994, proponen el siguiente
contrario existe la posibilidad de que se repor- esquema terapéutico. Ver tabla 3.6
TABLA 3.6
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LA FARINGITIS DIFTÉRICA
1. ANTIBIÓTICOS:
Penicilina de acción inmediata + Penicilina de depósito
Penicilina de acción inmediata (Procaínica)

Servipen G forte
Adultos: 4'000.000 UI cada día, por tres días.
Niños: 50.000 100.000 UI/Kg/día, por tres días.
Penicilina de depósito
Penicilina benzatínica
Adultos: 1'200.000 UI, una sola dosis.
Niños: 600.000 UI, dosis única.
En caso de alergia a la penicilina:

Eritromicina
Adultos y niños 30 a 50 mg/Kg de peso cada 6 a 8 horas por 10 días.
2.2 Paracetamol: adultos: (Umbramil) 1 gramo IV cada 8 horas por 5 días.

niños: 10 -15 mg IV cada 8 horas por 3 días.
2.3 Ibuprofeno (Ibufen4%) niños: 10-15 mg/kg/cada 8 horas, vía oral por 5 días.
3. ANTITOXINA:
SE DEBE USAR UNA PRUEBA DE SENSIBILIDAD PRIMERO. LA DOSIS DEPENDE DE LA FASE

DE LA ENFERMEDAD.
<48HORAS. 20000-40000 UNIDADES.
PRESENCIA DE MEMBRANAS GRISES EN NASOFARINGE: 40000-60000 UNIDADES.
>3 DÍAS Y "CUELLO DE TORO" 80000-120000 UNIDADES.
LA ANTITOXINA SE LA CONSIGUE GENERALMENTE EN LOS CENTROS DE SALUD.

ES NECESARIO INDICAR QUE, FRENTE A UNA RAZONABLE SOSPECHA DE DIFTERIA, NO SE DEBE ESPERAR EL RESULTA
DO DEL CULTIVO, SINO EMPEZAR INMEDIATAMENTE EL TRATAMIENTO CON LOS ANTIBIOTICOS Y LA ADMINISTRACION
DE LA ANTITOXINA. LAS HORAS DE EVOLUCION SON MUY IMPORTANTES, YA QUE MIENTRAS MAS OPORTUNO SEA EL
TRATAMIENTO, MENOS COMPLICACIONES TENDRA EL PACIENTE.
TRATAMIENTO A LOS CONTACTOS:

PENICILINA G IM: 6000000UNIDADES, SI SON MENORES DE 6 AÑOS. 1.2 MILLONES UNIDADES SI SON >6 AÑOS. SI ES
ALÉRGICO A LA PENCILINA: ERITROMICINA 500 MG VIA ORAL CADA 6 HORAS POR 7 A 10 DÍAS.
PREVENCIÓN: VACUNACIÓN MASIVA CADA 8 A 10 AÑOS PARA EVITAR EPIDEMIAS.

ABSCESO RETROFARÍNGEO
Definición. Infección difusa del tejido por lo general aspiración, asfixia y muerte del
linfático con acumulación de pus a nivel paciente. Si no es posible contar con
del espacio retrofaríngeo que se la garantía de un anestesiólogo experto,
presenta exclusivamente en lactantes. En la es preferible realizar previamente traqueoto-
actualidad su incidencia es baja, mía, espacio por el cual se administra la anes-
debido a la utilización de antibióticos en el tesia sin complicaciones.
tratamiento de las enfermedades de las vías
respiratorias altas.
Durante la ejecución de las maniobras qui-
Etiología. Generalmente aparece en el rúrgicas, el paciente debe permanecer
curso de enfermedades tales como rinitis, en posición de trendelemburg. Una vez locali-
anginas, y sobre todo, adenoiditis agudas, zado el absceso, se realiza el
especialmente en aquellos lactantes que drenaje mediante incisión vertical y
sufren inmunodepresión y enferme- succión del material purulento, para
dades como complejo primario o tuberculosis. evitar que éste sea aspirado, lo que puede oca-
En estos casos, los gérmenes responsables de sionar traqueo-bronquitis o neumonía.
la infección tales como: estreptococos, neu- (Fig. 28 B).
mococos o haemophilus influenza, contami-
nan los ganglios de la cadena retrofaríngea.
Luego de la cirugía, se procede con el
Cuadro clínico. Anorexia, disfagia e hiperter- tratamiento expuesto en la tabla 3.7
mia. Si el absceso desciende, ocurren manifes-
taciones de insuficiencia respiratoria aguda
como: disnea, estridor, llanto apagado, ciano-
sis. El examen físico muestra un niño pálido,
deshidratado, con contractura dolorosa e
hiperextensión del cuello; y a nivel de la farin-
ge se aprecia marcado abultamiento de la
pared posterior, que se proyecta hacia la cavi-
dad orofaríngea (Fig.28A).
Tratamiento quirúrgico. La anestesia

general con intubación directa, debe ser
administrada por un profesional experimenta-
do, quien tendrá cuidado de no abrir el abs-
ceso durante la intubación, ya que
un accidente de esta naturaleza provoca Fig. 28A. Absceso retrofaríngeo.
Fig. 28B. Drenaje del absceso retrofaríngeo
TABLA 3.7
TRATAMIENTO DEL ABSCESO RETROFARÍNGEO
1. Antibióticoterapia:
1.1 Primera elección :
Clindamicina : 600 a 1.200mg IV c/6 o c/12h dependiendo la gravedad del cuadro. En niños de 20 a
40mg/Kg/día, dividido en tomas c/6 o c/8h.
1.2. Alternativas:
Ampicilina – Sulbactam 1.5 mg I.V. c/6 horas por 7 – 10 días
2. Analgésicos - antiinflamatorios :
2.1 Ketorolaco niños: 0,5 mg / Kg (IV ó IM) por 4 días.
2.2 Paracetamol: adultos: ( Umbral ) VO 10 - 15 mg / Kg por 3 días más.

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URGENCIAS Y EMERGENCIAS LARINGOLÓGICAS 93
CUARTA PARTE
LARINGOLÓGICAS
RESUMEN
E
n este capítulo se enfocan las entidades intra o extralaríngeas que producen obs-
trucción respiratoria aguda y requieren tratamiento clínico o quirúrgico emergente
o urgente que evite complicaciones que pueden ocasionar insuficiencia respiratoria
y la muerte del paciente.
Con la detallada descripción del manejo clínico y de las técnicas de coniotomía, tra-
queotomía y maniobra de Heimlich, se pretende orientar al lector sobre la forma apro-
piada para solucionar este tipo de problemas.
El CD presenta las imágenes quirúrgicas de la traqueotomía, coniotomìa y maniobras de

Heimlich.
URGENCIAS Y
EMERGENCIAS
LARINGOLÓGICAS
OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA AGUDA
Puntos clave:
El síndrome obstructivo respiratorio agudo paro cardiorespiatorio.
encasilla a una serie de procesos de presen-
tación súbita ocasionados por patologías El objetivo fundamental del tratamiento
múltiples como son las que obstruyen o consiste en permeabilizar la vía respiratoria
comprimen la luz de la laringe o la tráquea, obstruida, utilizando maniobras (Heimlich o
ocasionando serios trastornos en los sistemas intubación) procedimientos terapeúticos
respiratorio y cardiovascular. medicamentosos y quirúrgicos (traquetomía
o coniotomía) de acuerdo a la etiopatogenia
La asociación de signos y síntomas como dis-
nea, cianosis, tiraje intercostal, estridor, indi- desencadenante.
can la rapidez e intensidad con la que se
presenta la obstrucción respiratoria y la El diagnóstico oportuno y la rapidez en la
hipoxia que concomitantemente se convier- aplicación del tratamiento son fundamenta-
ten en los parámetros que exigen maniobras les en la recuperación de la función
clínico quirúrgicas urgentes para evitar el respiratoria y cardiovascular del paciente.
Definición. Con este término se encasi- hacia el paro respiratorio y muerte del
llan ciertos procesos que se desen- paciente.
cadenan en forma súbita, como conse-
cuencia de una serie de patologías intra o Etiología. Son múltiples las causas que
extralaríngeas que bloquean o dismi- conducen a la obstrucción respiratoria
nuyen el espacio más estrecho de la vía aguda. Entre las más importantes cabe
respiratoria superior denominado glotis, citar a las siguientes:
ocasionando signos cardinales como con-
secuencia de la estimulación de los - Infecciosas: crup viral, crup diftérico,
aparatos respiratorio y cardiovascular, epiglotitis aguda.
debidos a la hipoxia, que de no ser trata- - Alérgicas (edema angioneurótico de
dos en forma inmediata, evolucionan Quincke).
- Cuerpos extraños en laringe. edema y obstrucción se pueden encontrar:

- Parálisis cordales en linea media. tos irritativa estridulosa, disfonía, disnea y
- Traumatismos laringo-traqueales. ruidos sobreañadidos (estridor inspiratorio
- Tumores intra o extralaríngeos. y silbidos), tiraje intercostal, aleteo nasal y
- Congénitas (laringomalacia, membrana cianosis.
residual, atresia coanal)
La angustia y el llanto hacen que esta
Cuadro clínico. La sintomatología de la sintomatología se incremente, debiendo
insuficiencia respiratoria aguda, puede ser por lo tanto evitarse estimulaciones o
leve, moderada o grave, en lo que a pre- exploraciones de áreas faringolaríngeas,
sentación y severidad se refiere. que prácticamente no aportan en forma
alguna para el diagnóstico y en cambio
La asociación de signos y síntomas, pueden ocasionar obstrucción respiratoria
depende de la rapidez con la que se de - definitiva en el paciente. En estos casos, el
sarrollan la obstrucción y la hipoxia, que diagnóstico debe ser fundamentalmente
van siempre acompañadas de disnea, clínico.
estridor inspiratorio (generalmente pre-
sente como consecuencia de patología
ubicada en la infraglotis), tiraje intercos-
Diagnóstico diferencial. Cuerpos extra-
ños, edema angioneurótico, laringoespas-
tal, aleteo nasal, cianosis y taquipnea. El
mo, crup diftérico.
paro cardiorespiratorio se presenta cuan-
do el grado de hipoxia ha llegado a sus
límites extremos. Tratamiento. De acuerdo al grado de
insuficiencia respiratoria, los casos se
clasifican en leves, moderados o graves.
CRUP VIRAL Los leves requieren de tratamiento ambu-
(LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS) latorio, con control de la permeabilidad
respiratoria, reposo, abrigo, ambiente
Definición. Patología característica de los
húmedo permanente y administración de
niños comprendidos entre los 0 y 3 años
corticoides (Solucortef, 0,3 a 0,6 mg/Kg de
de edad, que va precedida de manifesta-
peso por vía intramuscular o intravenosa).
ciones catarrales. La enfermedad es de
aparición insidiosa y en ella, los virus y las
infecciones bacterianas sobreañadidas Si pese a las medidas antes men-
ocasionan edema e inflamación de la cionadas, se incrementan las manifesta-
mucosa y el cono elástico de la laringe, ciones obstructivas respiratorias, es indis-
produciendo manifestaciones de insufi- pensable su hospitalización, para instaurar
ciencia respiratoria. el tratamiento que se indica en la tabla
Cuadro clínico. Dependiendo del grado de 4.1.
TABLA 4.1
TRATAMIENTO DEL CRUP VIRAL MODERADO O SEVERO
Gérmenes : es predominantemente una infección viral por : virus parainfluenza, Influenza A y virus Sincitial res-
piratorio.
Pueden estar presentes bacterias invasoras secundarias : S. aureus, Streptococo pyogenes, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrallis y S. Pneumoniae.
1.- Para el estadío viral :
1.1 Hidratación adecuada preferentemente por vía oral

1.2 Oxigenoterapia si fuera necesario
1.3 Protección de la vía aérea :
1.4 Corticoides : Dexametasona 0.15 a 0.30mg/Kg/día en una sola dosis diaria vía oral o IV. Puede utilizarse
Budesonide 1 a 2mg/nebulización.
Adrenalina Nebulizada.- dluir una ampolla 1:1000 en 3ml de NaCl 0.9%

Menores de cuatro años 0.5mg/kg no exceder los 2,5 ml(2,5mg) por dosis
En mayores de 4 años 0,5 mg/kg no exceder 5 ml (5mg) por dosis
Adrenalina por vía subcutánea solución 1:1000: 0,01mg/kg SC
2.- De acuerdo a la evolución en determinados casos será necesario realizar traqueotomía.
3.- En sospecha de sobreinfección bacteriana :

Primera elección :
3.1- Ampicilina-Sulbactam : Adultos : 1,5gms IV c/6h hasta después de controlada la fiebre para luego pasar a
vía oral : 375 a 750mg c/12h hasta completar 10 días.
En niños : 150mg/Kg/día IV c/6h hasta después de controlada la fiebre y luego pasar a vía oral 20 a 50mg/Kg/día
cada 12 h hasta completar 10 días.
La coniotomía y/o la traqueotomía (ver el segmento correspondiente), serán los procedimientos indicados para
solucionar estos casos graves que ponen en peligro la vida del paciente.
Nota: por experiencia de los autores, se prefiere la coniotomía o la traqueotomía a la intubación traqueal, debido
a que en estos casos el edema de la mucosa es marcado y generalmente impide el paso de la sonda endo-
traqueal, incluyendo el riesgo de ocasionar un espasmo laríngeo que complique aún más el cuadro, al inten-
tar este tipo de maniobra.
EPIGLOTITIS AGUDA
Definición. Inflamación violenta y súbita Cuadro clínico. Severa afectación del
de la epiglotis, que bloquea la glotis en estado general, hipertermia, diaforesis,
forma mecánica y afecta especialmente a
deshidratación, voz apagada y gangosa; el
niños en la primera década de la vida,
teniendo como antecedente de importan- paciente permanece todo el tiempo senta-
cia infecciones agudas de la vía respirato- do, ya que al adoptar la posición de
ria, siendo el Haemophilus influenzae el decúbito, las manifestaciones de insuficien-
agente bacteriológico principal en la etio- cia respiratoria se incrementan.
logía de esta enfermedad.
Al igual que en el crup viral, deben evi- tosa como la que se cita en la tabla 4.2; y,
tarse maniobras y estimulaciones laringo- para resolver la insuficiencia respiratoria,
faríngeas, por las razones mencionadas en muchas veces es necesario realizar
ese apartado.
coniotomía o traqueotomía (ver el seg-
Diagnóstico diferencial. Se lo realiza con mento correspondiente). Existen médicos
las mismas patologías que se citaron en la que intentan solucionar el cuadro
parte pertinente del crup viral. obstructivo mediante intubación endo-
traqueal; sin embargo, se recalca en que
Tratamiento. Los pacientes con epiglotitis esta maniobra conlleva el peligro de no
aguda requieren siempre de hospitaliza- poder rebasar el espacio supraglótico u
ción, hidratación, terapéutica medicamen- ocasionar espasmo definitivo de la glotis.
TABLA 4.2
TRATAMIENTO DE LA EPIGLOTITIS
Gérmenes : predominantemente : H. Influenzae tipo B, Streptococo pyogenes(sobre todo en adul-

tos). Ocasionalmente puede encontrarse : S. Pneumoniae, S. aureus y otras especies de
haemophilus especies de Neisseria. Moraxella catarrhalis..
1. Primera elección :
1.1 Pediátricos: Cefotaxima 50 mg/kg IV cada 8 horas, o Ceftriaxona 50 mg/kg IV cada 12 horas.
+ Vancomicina 60-80mg/kg IV, cada 6 a 8 horas. ADULTOS: CEFOTAXIMA 2 GRAMOS IV
CADA 4 A 8 HORAS O CEFTRIAXONA 2 G IV QD + VANCOMICINA 15-20MG/KG IV CADA
8-12 HORAS.
Alternativos:
PEDIATRICO: LEVOFLOXACINA, 100 MG/KG IV CADA 24 HORAS. + CLINDAMICINA 7.5
MG/KG IV CADA 6 HORAS.
ADULTO:
LEVOFLOXACINO 750MG IV QD + CLINDAMICINA 600+900MG IV CADA 6-8 HORAS.
2.- Hidratación oral, si el paciente lo tolera de lo contrario, hidrataciòn IV.
3.- Oxigenoterapia de ser necesario 2lts por minuto.
4.- Corticoides : Metilprednisolona : 30mg/Kg c/4 a 6h las primeras 48 horas.

EDEMA ANGIONEURÓTICO DE QUINCKE

Definición. Reacción anafiláctica que pueden encontrar: prurito, edema de
puede conducir a insuficiencia respiratoria partes blandas y manifestaciones de
aguda, debido al gran edema de los tejidos obstrucción respiratoria; sin embargo,
que circundan a la glotis. existen reacciones violentas que se pre-
sentan con shock anafiláctico y trastornos
Etiología. Problemas de esta naturaleza se cardiovasculares que ponen en peligro la
presentan generalmente en personas con vida del paciente, cuando éste no recibe
predisposición alérgica a ciertos medica- tratamiento oportuno. Se recalca en estos
mentos, alimentos o picaduras de insectos. detalles ya que el tratamiento varía de
Es el caso de las típicas reacciones a la acuerdo a la sintomatología.
penicilina, o medicamentos y alimentos
con yodo así como también la picadura de
avispas o el veneno inoculado de víboras. Tratamiento. En las tablas 4.3 y 4.4 se
especifican las terapéuticas medicamen-
Cuadro clínico. Dependiendo de la tosas para las diferentes modalidades que
gravedad de la reacción anafiláctica, se adopta el edema de Quincke.
TABLA 4.3
TRATAMIENTO DE LOS CASOS LEVES O MODERADOS DE EDEMA
ANGIONEURÓTICO
1. SUPRESIÓN DEL AGENTE CAUSAL.
2. CONTROL DE LA PERMEABILIDAD RESPIRATORIA.
3. CORTICOIDES
Hidrocortisona
Solu Cortef: 50 mg/Kg I.V. repetir en 4 hrs
o c/24 hrs según necesidad sin pasar de 3 días.
TABLA 4.4
TRATAMIENTO DE LOS CASOS GRAVES DE EDEMA
ANGIONEURÓTICO
1. Supresion del agente causal.
2. Oxigenoterapia.
3. ADRENALINA: 0,2 a 0,5 cc por vía intramuscular, intravenosa o subcutánea.
4. Corticoides
Hidrocortisona
Solu Cortef : 100 mg I.V. en un minuto o 500 mg en 10 minutos, cada 2, 4 o 6 horas, depen-
diendo de la respuesta clínica del paciente, por un tiempo no mayor de 72 horas.
5. TRAQUEOTOMÍA O CONIOTOMÍA para salvar la insuficiencia respiratoria.

Ver capítulo Emergencias Laringológicas.
CUERPOS EXTRAÑOS EN LARINGE

Estos pueden ser filiformes o volumino- terapia o respiración boca a boca, conio-
sos. Los primeros dan manifestaciones tomía o traqueotomía, dependiendo del
obstructivas respiratorias debido al espas- grado de espasmo y obstrucción.
mo violento y prolongado a nivel de la
glotis, cuadro respiratorio que por lo No se debe intentar la extracción del
general se resuelve en forma espontánea, cuerpo extraño con instrumental o los
mediante el reflejo tusígeno y el carras- dedos, ya que la misma puede llevar a
peo, reacciones que además de vencer el la muerte del paciente.
espasmo, expulsan el elemento extraño de
la glotis. Sin embargo, existe un reflejo Los cuerpos extraños voluminosos oca-
súbito y definitivo, causado por la estimu- sionan insuficiencia respiratoria debido al
lación del nervio laríngeo superior, que bloqueo mecánico del vestíbulo laríngeo.
provoca el cierre violento de los músculos Las manifestaciones de obstrucción respi-
cricotiroideos (espasmo laríngeo), que se ratoria aguda y sus repercusiones son de
torna permanente y cursa con francas presentación súbita, de manera que el tra-
manifestaciones de obstrucción respirato- tamiento debe ser también rápido y opor-
ria, el cual requiere de maniobras de rea- tuno para evitar la asfixia. El más apropia-
nimación respiratoria, mediante oxigeno- do y sencillo método para intentar eliminar
dichos elementos extraños de la vía respi- PARÁLISIS BICORDAL EN LÍNEA

ratoria es la maniobra de Heimlich (ver MEDIA
acápite correspondiente); pero en aquellos
casos en los que pese a la aplicación de Otra de las causas de insuficiencia respira-
esta maniobra, el cuerpo extraño no es toria aguda es la sección o compresión
expulsado, es indispensable abrir una vía traumática o yatrogénica de los nervios
accesoria de respiración por debajo del laríngeos recurrentes, que puede ocurrir
obstáculo, mediante coniotomía, ya que durante la tiroidectomía u otro tipo de
de lo contrario el paciente muere en pocos cirugías de cuello provocando parálisis de
minutos. las cuerdas vocales en la línea media; el
trauma abierto o cerrado de cuello así
como también intubaciones traumáticas,
pueden ocasionar luxo-fracturas de los
aritenoides con desplazamiento de las
cuerdas vocales hacia la línea media oca-
sionando obstrucción respiratoria aguda.
Tratamiento. Es indispensable, como medi-

NOTA: Una vez superada la emergencia
da inicial, tranquilizar al paciente, y some-
respiratoria, el cuerpo extraño debe ser
terlo a traqueotomía o coniotomía, con lo
extraído por un especialista.
cual cede inmediatamente la obstrucción
respiratoria.
INDICACIONES PARA LA
TRAQUEOTOMÍA Y CONIOTOMÍA
(LARINGOTOMÍA)
Puntos clave:
La traqueotomía y coniotomía son procedi- Por el orificio de la coniotomía se introduce
mientos que se practican con el fin de abrir una cánula, tubo, manguera de venoclisis,
la tráquea y/o laringe para obtener una vía espinocan, trócar vascular o simplemente se
aérea alterna en aquellos pacientes que pre- mantiene la herida abierta con cualquier
sentan obstrucción de la vía aérea superior, objeto, para que el paciente ventile a través
ya sean éstas por causas intra o extralarínge- de ella.
as.
La coniotomía es una maniobra que se la
Entre las patologías que pueden requerir tra- debe mantener por pocos minutos, mientras
queotomía o coniotomía tenemos: las pato- se traslada al paciente a una área hospitala-
logías intralaríngeas, como las congénitas ria donde se realizará la traqueotomía elec-
(laringomalacia), y las adquiridas infecciosas. tiva.
Las patologías extralaríngeas: la atresia coa-
nal, tumores del cuello, las infecciosas: angi- Se recomienda la incisión longitudinal para
na de Ludwig, abscesos faríngeos o parafa- realizar la traqueotomía
ríngeos, traumas faciales. Hay patologías sis-
témicas y generales en las que la ventilación se La traquetomía urgente utiliza como medida
ve afectada por el acúmulo de secreciones, preventiva una incisión horizontal a nivel de
causadas por la disminución o ausencia del la unión cricotiroidea, en la que el cirujano
reflejo tusígeno, o por insificiencia alveolar tiene que abrir momentáneamente la larin-
que requieren de traqueotomía o conioto- ge para solucionar el problema respiratorio
mía. agudo, antes de continuar con la traqueto-
mía.
La coniotomía puede realizarse en cualquier
lugar o circunstancia en que ocurra una Al realizar la traqueotomía, la apertura de la
obstrucción súbita y violenta de la vía respi- tráquea se la realiza entre el III-V
ratoria, utilizando los medios de los que se anillo mediante incisión en I de imprenta.
disponga.
Para realizar la coniotomía o traqueotomía Al culminar una traqueotomía a nivel de la

es importante colocar al paciente en decúbi- piel únicamente se colocan puntos de apro-
to dorsal con hiperextensión del cuello sobre ximación para evitar el enfisema sub-
una superficie dura, con almohada bajo los cutáneo.
hombros.
Se recomienda realizar una Rx de tórax ter-
La coniotomía o laringotomía se realiza a minada la traqueotomía, para descartar neu-
nivel de la lámina cricotiroidea. motórax.
Múltiples afecciones intra o extra- PATOLOGÍA EXTRALARÍNGEA.

laríngeas, así como patologías de orden
general, pueden alterar el aparato respira- A. CONGÉNITA.
torio y la ventilación pulmonar desenca-
denando estados de hipoxia o anoxia que - Atresia coanal bilateral.
obligan a modificar la vía respiratoria nor-
mal por una accesoria, mediante la aper- B. ADQUIRIDAS.
tura de la tráquea o la laringe. - Tumores de cuello: masas que
invaden por vecindad a la faringe,
A continuación se mencionan algunas laringe, tráquea o esófago.
de las patologías que pueden requerir de
traqueotomía o coniotomía: - Infecciosas: angina de Ludwig,
abscesos faríngeos o parafaríngeos
que descienden hacia la laringo-
PATOLOGÍA INTRALARÍNGEA. faringe.
A. CONGÉNITAS - Traumatismos faciales: principal-

mente lesiones de mandíbula, o
- Membrana intercordal residual. fracturas del macizo facial.
- Laringomalacia.
En patologías generales o sistémicas, la
B. ADQUIRIDAS.
ventilación se afecta por retención y acú-
- Infecciosas agudas: laringotraqueo- mulo de secreciones, causadas por la dis-
bronquitis, epiglotitis, laringitis minución o ausencia del reflejo tusígeno
aguda, laringitis diftérica. (broncoplejía) o por insuficiencia respira-
- Infecciosas crónicas (tuberculosis toria alveolar; y, en algunos casos, por la
laríngea, escleroma respiratorio). combinación de ambos factores. Cuando
- Alérgicas: edema angioneurótico de ocurre una de estas alteraciones, la
Quincke. traqueotomía constituye un mecanismo
- Parálisis bicordal en línea media idóneo para brindar ventilación asistida y
- Cuerpos extraños en laringe. succión adecuada de secreciones acumu-
- Traumatismos: laringo-traqueales ladas en el tracto respiratorio, sin tener
con fractura de uno o varios cartíla- que acudir a intubaciones endotraqueales
gos (accidentes de tránsito o ahor- que, al mantenerse por tiempo prolonga-
camiento). do, ocasionan mayor producción y reten-
- Estenosis laringotraqueal general- ción de secreciones, además de consti-
mente causada por intubación pro- tuirse en la causa más frecuente de
longada. estenosis laringo-traqueales.
PATOLOGÍA GENERAL. inmediata ya que de lo contrario, el

paciente entra en paro respiratorio y falle-
A. CON ACUMULACIÓN DE ce en pocos minutos. Se entiende también
SECRECIONES que en una situación como ésta, general-
- Cirugía torácica. mente no se cuenta con equipos para ciru-
- Cirugía abdominal. gía, por lo que necesariamente hay que
- Bronconeumonía. utilizar cualquier objeto que reemplace a
los instrumentos apropiados.
B. QUE CURSA CON INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA ALVEOLAR Debido a la hipoxia generada por la obs-
trucción respiratoria aguda, la víctima se
- Intoxicaciones y envenenamientos. halla inconsciente y de hecho no requiere
- Trauma torácico (tórax inestable). anestesia.
- Parálisis de músculos respiratorios
(Guillain Barré). Los pasos a seguir son los siguientes:
- Sepsis.
- Shock. eléctrico. 1. Colocar al paciente en decúbito dorsal
con hiperextensión del cuello, sobre
C. QUE CAUSAN RETENCIÓN DE una superficie dura, con almohada bajo
SECRECIONES E INSUFICIENCIA los hombros (Fig. 29).
RESPIRATORIA ALVEOLAR.
- Traumatismo cráneo-encefálico. 2. Con el dedo índice, el cirujano realiza
- Coma neuroquirúrgico. una rápida palpación que permitirá
- Embolia grasa y gaseosa. ubicar el bloque laríngeo, con su borde
superior que corresponde a la horquilla
del cartílago tiroides; continúa hacia
abajo, por la línea media y anterior del
CONIOTOMÍA O cuello, hasta encontrar una pequeña
prominencia correspondiente al borde
LARINGOTOMÍA superior del cartílago cricoides (Fig.
30A).
Esta intervención quirúrgica debe reali-
zarse en cualquier circunstancia y sitio en 3. Entre el cartílago tiroides y el cricoides
el que ocurra una obstrucción súbita y se encuentra una pequeña depresión
violenta de las vías respiratorias, utilizan- que corresponde a la lámina intercrico-
do los medios de los que se disponga. De tiroidea de la laringe (Fig. 30 A). En esta
lo mencionado se desprende que, quien se depresión o espacio se realiza un corte
encuentre junto al paciente sea éste: estu- horizontal en la piel, utilizando para el efecto
diante de medicina, médico general o cualquier objeto cortopunzante que se
especialista, tiene que proceder en forma encuentre a mano (cuchillo, navaja,
bisturí, trócar, etc.). Inmediatamente, se

clava la punta del instrumento en el
sitio mismo de la incisión (figura 30B),
consiguiendo de esta manera llegar a la
luz laríngea por debajo de la glotis.
Actualmente se dispone en el mercado
de un dispositivo denominado Quick
trach (Fig.30C), el cual remplaza a
cualquiera de los elementos antes men-
cionados y que asegura un abordaje
seguro y rápido de la laringe.
Fig.30B Coniotomía utilizando el Quick trach.
Fig.29 Posición del paciente para la coniotomía y tra-

queotomía. Paciente en decúbito dorsal; 1) almohada
bajo los hombros; 2) superficie dura.
Fig.30C Quick trach y sus componentes: 1) trócar;

2) cánula plástica que queda en la laringe; 3) jeringuilla
de aspiración que comprueba la salida de aire.
4. Por el orificio creado se introduce una

cánula o tubo, manguera de venoclisis,
espinocan o trócar vascular o simple-
mente se mantiene la herida abierta
con cualquier objeto, para que el
Fig.30A Puntos de señalización para la coniotomía
1) Cartílago tiroides; 2) Cartílago cricoides; 3) Lamina paciente ventile a través de ella. (Fig.
intercricotiroidea; la cruz señala el sitio de la punción. 30C)
La coniotomía o laringotomía consti- 5. Una vez que mejoren las condiciones

tuye una maniobra que se la debe man- respiratorias, se cierra la incisión para
tener por pocos minutos, mientras se evitar que se infecten los cartílagos
traslada al paciente a una área hospita- laríngeos. Es indispensable administrar
laria en la cual se podrá realizar una antibióticos de amplio espectro, porque
traqueotomía electiva. la maniobra se realiza por lo general sin
normas de asepsia y antisepsia.
TRAQUEOTOMÍA
Maniobra quirúrgica cuyo objetivo funda-
mental es el de superar el estado hipóxico
o anóxico del paciente mediante la apertu-
ra de la tráquea para ponerla en contacto
con el medio ambiente a través de una
cánula denominada traqueotomo.
Para realizarla se sugieren los siguientes

pasos:
Fig.31A Bloqueo anestésico
1. Ubicación del paciente en decúbito troncular en cuello para realizar la traqueotomía.
dorsal, con almohada bajo los hombros,
lo que permite hiperextender el cuello y
exteriorizar el bloque laringotraqueal
(Fig. 29).
2. Infiltración de anestesia local (10

a 12 cc de xilocaína con epinefrina
al 2 %), en contorno al bloque laringo-
traqueal, tanto en superficie como en
profundidad (Fig.31 A).
3. Se incide longitudinalmente la piel, el

tejido celular subcutáneo y los planos
subyacentes, siguiendo la línea media
del cuello, desde la prominencia cricoi- Fig.31B Incisiones cutáneas. 1) Incisión horizontal para
dea hasta cerca de la fosa supraesternal la coniotomía; 2) Incisión vertical para la traqueotomía.
(Fig.31B). Luego de incidir la aponeuro-

sis cervical superficial, se llega al rafe
muscular medio (Fig. 32).
La traqueotomía urgente utiliza como

medida preventiva una incisión horizontal
a nivel de la unión cricotiroidea, para
aquellos casos de extrema urgencia en los
que el cirujano tiene que abrir momentá-
neamente la laringe, para solucionar el
problema respiratorio agudo antes de
continuar con el procedimiento planifica-
do. Fig.33 Incisión en I de imprenta entre los anillos
traqueales tercero y quinto.
para evitar hemorragia trans y post

operatoria.
5. El cirujano palpa el bloque traqueal

con el dedo índice, lo fija con un gan-
cho y tracciona de él hacia la superficie
con el fin de facilitar su apertura.
6. Se abre la tráquea a nivel del tercer
anillo, mediante incisión en I de
imprenta, por donde se introduce el
traqueotomo apropiado (Fig. 33 y 34).
Fig.32 Divulsión de planos musculares infrahioideos.
7. Antes de finalizar la intervención, es
importante realizar hemostasia prolija
4. Se divulsiona el rafe muscular medio de los vasos sangrantes.
conformado por los músculos esterno-
hioideos (Fig.32), encontrándose inme- En los casos en los que se ha secciona-
diatamente por debajo del plano mus- do el istmo tiroideo, es necesario reali-
cular a la glándula tiroides; si este ele- zar ligadura transfixiante para evitar
mento no es voluminoso es suficiente hemorragias profusas.
traccionarla hacia arriba con la ayuda
de un gancho o separador, de lo con- 8. A nivel de la piel únicamente se ponen
trario si la glándula es muy voluminosa, puntos de aproximación en el menor
será indispensable pinzarla, cortarla y número posible, evitando con ello el
posterior a la apertura de la tráquea, enfisema subcutáneo en el post opera-
realizar sutura y hemostasia prolija torio.
Terminada la intervención, se fija el tra- operatorio, se sugiere tener, en una mesa

queotomo mediante dos cintas de cor- ubicada junto a la cama del paciente, tres
dón umbilical en la región lateral del frascos debidamente numerados, un
cuello. motor de succión, una sonda nélaton del-
gada que permanece conectada al motor
de succión y sirve para la limpieza de las
secreciones, un equipo de curaciones,
gasas y apósitos.
El recipiente No. 1 debe contener una

sustancia desinfectante (por ejemplo
savlón), en la que permanece sumergida la
sonda, mientras no se la usa (Fig.35).
El recipiente No. 2 contiene suero fisio-

lógico que sirve para lavar la sonda y eli-
minar la sustancia antiséptica antes de
introducirla en el traqueotomo, evitando
de esta manera, irritación de la mucosa
Fig.34 Colocación del traqueotomo en la luz traqueal.
traqueal (Fig. 35).
CUIDADOS DEL PACIENTE TRA- El recipiente No. 3 también contiene

QUEOTOMIZADO suero fisiológico para lavar la sonda luego
de haber aspirado las secreciones (Fig. 35).
Los cuidados postoperatorios de los
pacientes traqueotomizados son tan
importantes como la maniobra quirúrgica.
Durante los primeros días que siguen a la
operación, la presencia de un cuerpo
extraño (la cánula de traqueotomía) en las
vías respiratorias, genera un considerable
aumento de secreciones a nivel del árbol
traqueo-bronquial. Esto obliga a limpiar-
las constantemente mediante succión,
lavar frecuentemente la cánula interna y a
Fig.35 Cuidados de la traqueotomía. A. Frasco de aspi-
realizar curaciones y cambio de apósitos. ración. B. Sonda Nelaton para aspiración del
Para cubrir adecuadamente los requeri- traqueotomo. 1) Frasco con savlón, 2) Frasco con suero
mientos de esta primera fase del post- fisiológico estéril; 3) Frasco con suero estéril.
Cada vez que la endocánula ha recogido La terapeútica utilizada luego de las

una cantidad tal de secreciones y empie- maniobras de coniotomía y traqueo-
za a obstruirse, es necesario retirarla. tomía se describe en la tabla 4.4
Una vez que la endocánula está fuera del

traqueotomo, debe realizarse en ella una
limpieza minuciosa, pasando por su luz un
tapón de gasa (Fig. 36), y poniéndola a
esterilizar. Esta maniobra debe ser repetida
varias veces al día (sobre todo en la primera
fase del postoperatorio), pero nunca se
debe dejar al paciente sin endocánula
durante mucho tiempo, porque existe el
peligro de que el traqueotomo se tape con Fig.36 Limpieza de la endocánula o porta secreciones
secreciones. mediante escobillas o mecha de gasa.
TABLA 4.4
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA EN LA TRAQUEOTOMÍA
1. ANTIBIOTICOS DE AMPLIO ESPECTRO:

Ampicilina - Sulbactam
Adultos: 375 a 750 mg V.O. c/12 hrs por 7 días.
Niños: menores de 30 Kg. 25 a 50 mg/Kg/día. V.O. c/12 hrs, por 7 días.
2.2 Paracetamol: adultos: 1g IV cada 8 horas por 5 días.
2.3 Paracetamol: adultos: 1g VO cada 8 horas por 5 días.
2.4 Ibuprofeno (Ibufen 4%) VO niños: 10-15 mg/kg/cada 6 horas por 5 días.
3. MUCOLÍTICOS:
Ambroxol clorhidrato
Adultos: 1 tp o 1 comprimido 3 veces al día.
Niños: 1 tsp 2 o 3 veces al día.
14.- VER CD. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA TRAQUEOTOMÍA.
15.- VER CD. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA CONIOTOMÍA.

MANIOBRA DE HEIMLICH
Constituye un conjunto de rápidas y sobre la que reposa en el abdomen rea-
sencillas acciones que permiten eliminar lizando sobre ella una rápida y enérgi-
cuerpos extraños que bloquean acciden- ca presión. (Fig. 37).
talmente la vía respiratoria superior y que
ocasionan obstrucción respiratoria aguda, Cuando el paciente está en el piso:
problema que suele ocurrir con relativa
frecuencia tanto en niños como en adul- 1. Se lo ubica en decúbito dorsal, con la
tos. cabeza bien centrada para evitar late-
ralizaciones de la tráquea.
Esta maniobra se basa en el principio de
utilizar la energía cinética que impulsa 2. El operador de frente al paciente, se
todo el volumen espiratorio mediante pre- arrodilla cerca de sus muslos, ubica las
sión subdiafragmática. manos de la misma manera que en la
maniobra anterior y ejerce presión
Es un procedimiento simple y poco ries- sobre el abdomen (Fig. 38).
goso que puede ejecutar cualquier perso-
na sin entrenamiento especial y en el sitio Cuando se trata de un niño, el paciente
en el que ocurra la obstrucción de las vías debe estar sentado en las piernas del ope-
respiratorias; no requiere la utilización de rador, con su espalda apoyada en el pecho
instrumento alguno. del mismo. En estas condiciones, la manio-
bra se realiza siguiendo la misma secuen-
Técnica. Puede efectuarse con el paciente cia de acciones descritas para cuando se la
de pie, sentado o acostado en el piso. Se la ejecuta con el paciente de pie.
puede aplicar en adultos o niños, pero en
este último caso deben realizarse ligeras
variaciones en el procedimiento y ejecutar
los movimientos con mayor delicadeza.
Cuando el paciente está de pie:

1. La persona que realiza la maniobra se
ubica detrás de la víctima.
2. Lleva uno de sus brazos por delante del

abdomen del paciente, colocando su
mano cerrada (en puño), de manera que
el borde del dedo pulgar quede por deba-
jo del apéndice xifoides. A continuación,
se asienta la palma de la otra mano Fig.37 Maniobra de Heimlich con el paciente de pie.
la superficie escogida, la parte anterior del

abdomen, con lo que se logra el mismo
efecto que la presión ejercida por las
manos de una segunda persona que reali-
za la maniobra de Heimlich clásica.
Cuando la maniobra está bien realizada,

rara vez ocurren complicaciones mayores,
Fig.38 Maniobra de Heimlich con el paciente
como hemotórax, neumotórax o fracturas
acostado.
costales. Las complicaciones menores,
como náusea y vómito son también poco
Si en el momento del atragantamiento comunes, pero cuando se presentan, el
el individuo se encuentra solo, éste debe paciente debe ser colocado en posición
buscar una silla o un borde alto sobre el lateral para evitar aspiración de secrecio-
cual pueda dejarse caer, golpeando contra nes.
16.- VER CD. MANIOBRAS DE HEIMLICH.

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MISCELANEOS 115
QUINTA PARTE
MISCELÁNEOS
RESUMEN
E
n este segmento se hace una revisión de la parotiditis aguda bacteriana y viral, las
rinosinusitis agudas, la luxación de la articulación témporomandibular y la neural-
gia del trigémino
En el caso de las patologías parotídeas, se ha puesto especial énfasis en el análisis de

los síntomas y signos que conforman los diferentes cuadros clínicos que puede adoptar
este tipo de afecciones, la forma de realizar un correcto diagnóstico diferencial y el
tratamiento que debe administrarse al paciente, para eliminar la infección y evitar las
complicaciones que pueden aparecer, sobre todo, cuando se trata de problemas virales.
En lo concerniente al tema de las rinosinusitis agudas, su revisión permitirá al lector

definir aspectos relacionados con la fisiopatología, etiología, diagnóstico diferencial con
algunos cuadros neuríticos faciales y el apropiado tratamiento de esta patología. Se
encontrarán datos que orientan la búsqueda de las principales complicaciones que
dichos focos sépticos pueden ocasionar, por la íntima relación que mantienen los senos
paranasales con la órbita y las fosas endocraneales.
En lo referente a la luxación traumática de la articulación témporo mandibular (ATM), se

destaca la importancia de conocer las manifestaciones clínicas de dicha entidad, además,
orienta al lector al manejo diagnóstico y el tratamiento urgente al que debe ser someti-
do el paciente que acude al área de emergencia.
En esta sexta edición, el capítulo de misceláneos incluye los aspectos sobresalientes de

la clínica, diagnóstico y tratamiento de la neuralgia del trigémino, especialmente en lo
que se refiere a sus crisis de reagudización, debido al dolor lacerante que manifiesta el
paciente.
URGENCIAS Y
EMERGENCIAS
MISCELÁNEOS
PAROTIDITIS AGUDA BACTERIANA
Puntos clave:
Proceso infeccioso agudo de la parótida, cau- el cuadro no es resuelto en forma rápida, al
sado por estreptococos, estafilococos y algu- poco tiempo aparece una colección purulen-
nos anaerobios, que se presenta en pacientes ta.
ancianos, inmunodeprimidos o en aquellos
que presentan enfermedades sistémicas gra- Al examen físico se observa protusión del
ves o secundario a infecciones de la cavidad pabellón auricular hacia adelante y arriba y la de-
oral. saparición del surco que existe entre el lóbulo
del pabellón y el ángulo del maxilar inferior.
Se manifiesta de forma brusca con malestar
general, hipertermia, dolor y aumento del Cuando se presentan colecciones purulentas,
tamaño de la glándula en un solo lado yenro-
enro- éstas deben ser resueltas quirúrgicamente
jecimiento de la piel de la región parotídea. Si mediante drenaje de las mismas.
Definición. Proceso infeccioso bacteriano, de La parotiditis bacteriana aguda se presenta

aparición súbita, que afecta a la parótida, pro- típicamente en pacientes inmunodeprimidos o
duciéndose intensa diseminación de la infec- con enfermedades sistémicas graves, ancianos,
ción debido al estasis y la disminución en la pacientes con deshidratación severa o con
producción de la secreción salival, que se hace infecciones de la cavidad oral.
presente en todo cuadro parotidítico agudo.
Etiología. Los gérmenes que infectan a esta

glándula se encuentran normalmente a nivel En ocasiones, el problema aparece como
de la cavidad oral y el tracto respiratorio supe- complicación de un procedimiento quirúrgico
rior. Entre ellos, cabe mencionar a los estrep- de mucho tiempo de duración y por la presión
tococos, los estafilococos y algunos anaero- ejercida sobre la glándula al permanecer el
bios. paciente en una posición invariable.
MISCELÁNEOS 117
Cuadro clínico. Los síntomas y signos se Diagnóstico diferencial. Debe hacerse princi-
manifiestan en forma brusca, siendo éstos: palmente con una linfadenitis causada por
malestar general, hipertermia, dolor y aumen- infecciones vecinas, con el absceso parafarín-
to del tamaño de la glándula en un solo lado, geo; y en los niños, con la cigomatitis otóge-
muchas veces descrito por el paciente como na y principalmente con la parotiditis viral la
otalgia, y enrojecimiento de la piel de la cual se manifiesta en forma bilateral.
región parotídea. Si el cuadro no es resuelto
en forma rápida, al poco tiempo aparece una
colección purulenta. Tratamiento clínico. Reposo absoluto por un
período no menor de tres días, adecuada
En el examen físico, se encuentran en hidratación (especialmente en los niños), fre-
forma típica: protrusión del pabellón hacia cuente aseo de la cavidad oral con buchadas
adelante y arriba y desaparición del surco
que normalmente existe entre el lóbulo del de agua bicarbonatada o solución salina tibia,
pabellón y el ángulo del maxilar inferior. calor sobre la región parotídea afectada (com-
presas húmedas calientes aplicadas dos o tres
En ocasiones, el masaje externo de la paró- veces al día por cuatro o cinco días), adminis-
tida puede provocar la salida de pus hacia la tración de cítricos para estimular la produc-
cavidad oral, a través del orificio del conducto ción salival y los fármacos que se sugieren en
de Stenon. la tabla 5.1.
TABLA 5.1
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA EN LA PAROTIDITIS AGUDA BACTERIANA
Gérmenes : usualmente producido por S. Aureus coagulasa positiva. Menos comunes : S. pneumoniae, E. coli,
H. Influenzae y anaerobios orales como bacteroides y peptoestreptococos.
Inmunocompetentes
- xacilina 2 gramos iv cada día metronida ol 500 mg iv cada 6- horas.
- lindamicina 600 mg iv cada 6- horas.
Inmunodeprimidos
- ancomicina 15-20mg/kg I cada -12 horas.
- Piperacilina/ a obactam 4.5 gramos I cada 6 horas.
erapia por 10-14 días.
2.2 Paracetamol: adultos: ( Umbramil) 1 gramo vía oral cada 6 horas por 5 días.
3. Sialogogos
3.1 Mesilato de dihidroergotamina : en adultos : 10 a 30 gotas c/8h o 1 tableta c/8h.
En niños : 10 a 15 gotas c/8h.
Tratamiento quirúrgico. Cuando se presen-

tan colecciones purulentas que se han for-
mado en el parénquima glandular, éstas de-
ben evacuadas mediante un drenaje quirúr-
gico. Esta maniobra requiere
de varias incisiones profundas, que abran la
cápsula parotídea, lo cual se convierte en una
tarea exclusiva del especialista, sobre todo por
el peligro de lesionar las ramas terminales del
nervio facial.
PAROTIDITIS VIRAL (PAPERAS)

Puntos clave:
La parotiditis o paperas, es una infección viral drenaje del conducto de Stenon, aumento de
causada por el paramixovirus, que además de tamaño de la glándula parótida, la piel de
las lesiones inflamatorias que causa a nivel dicha zona se vuelve tensa y brillante, males-
del parénquima parotídeo puede afectar otras tar general, decaimiento e hipertermia; aun-
glándulas exócrinas y endócrinas, ciertos que el inicicio es unilateral se convierte en
pares craneales y otras estructuras del sistema bilateral en el 75% de casos.
nervioso.
No existe tratamiento específico para este
Es una afección que aparece con relativa fre- problema, y su manejo al igual que otras
cuencia en forma epidémica en las escuelas, viro sis, es sintomático..
colegios y guarderías, se trasmite por el con-
tacto directo con la saliva de una persona Como medida preventiva para evitar el conta-
infectada o por la diseminación de gotitas de gio, se aconseja la vacunación y administra-
saliva; es altamente contagiosa, de ahí que es ción de gammaglobulinas antiparotiditis,
importante aislar al paciente una vez que se especialmente cuando existe la sospecha de
detecte el problema y durante el tratamiento. epidemia.
El periodo de incubación del virus es de 14 a

21 días, el cuadro clínico se inicia en forma
brusca y frecuentemente el único síntoma
inicial es la otalgia unilateral, hay enrojeci-
miento de la mucosa que rodea el orificio de
MISCELÁNEOS 119
Definición. La parotiditis epidémica o paperas, Existe compromiso del estado general del
es una infección viral que, además de las lesio- paciente con malestar general, decaimiento e
nes inflamatorias que causa a nivel del parén- hipertermia.
quima parotídeo, puede afectar a otras glán-
dulas exocrinas o endocrinas, ciertos pares Diagnóstico diferencial. Linfadenitis cervica-
craneales y otras estructuras del sistema ner- les, parotiditis bacteriana aguda,
vioso. parotiditis crónica recidivante, cálculo
parotideo, cálculo del conducto de Stensen,
adenitis, enfermedades autoinmunes.
Etiología. El principal agente causal de las Tratamiento clínico. No existe un

paperas es un virus neurotropo del grupo de tratamiento específico para este problema,
los paramixovirus. El paciente se contamina y su manejo, al igual que en otras virosis,
por el contacto directo con la saliva de una debe ser puramente sintomático. El
persona infectada o por la diseminación de paciente tiene que permanecer en reposo
absoluto (para prevenir complicaciones,
gotitas de saliva. Es una afección que aparece
como la orcoepididimitis y la hipoacusia, ingerir
con relativa frecuencia en forma epidémica en
abundantes líquidos, evitar las dietas con
las escuelas, colegios y guarderías. Siendo una
exceso de grasa y sustancias irritantes. Es
entidad altamente contagiosa, es conveniente
conveniente la administración de analgési-
aislar al paciente una vez que se ha detectado
cos y antiinflamatorios, para disminuir
el problema y durante el tratamiento. las molestias de orden general.
Como una medida preventiva para evitar

el contagio, es aconsejable la vacunación
Cuadro clínico. Aunque el período de incuba- y administración de gammaglobulinas
ción es de 14 a 21 días, el cuadro se inicia en antiparotiditis, especialmente cuando
existe la sospecha de una epidemia. Es
forma brusca y frecuentemente el único sín-
conveniente también que los pacientes que
toma inicial es la otalgia unilateral (exacerba-
hayan sufrido de este tipo de afección,
da por los movimientos masticatorios), que
sobre todo en el caso de los niños pequeños,
aparece aún antes de que se note el edema en
sean evaluados auditivamente para
la región periauricular. En esta etapa, ya es descartar hipoacusia, que cuando se hace
visible el característico enrojecimiento de la presente es de tipo neurosensorial.
mucosa que rodea al orificio de drenaje del
conducto de Stenon. Cuando la glándula
aumenta de tamaño, la piel que cubre la zona Com plicaciones. Las principales son:
en la que se ubica la parótida se vuelve tensa orquitis, ooforitis, meningoencefalitis,
y brillante; y, aunque normalmente el inicio es pancreatitis, traqueobronquitis, neumonía
unilateral, la afección se convierte en bilateral intersticial, glomerulonefritis hemorrágica
en el 75% de casos. aguda e hipoacusia neurosensorial irreversible.
RINOSINUSITIS AGUDA
Puntos clave:
dado purulento en el piso de la fosa nasal
Proceso inflamatorio agudo de la mucosa de
correspondiente.
los senos paranasales, debido a infecciones
víricas, bacterianas y fúngicas, ocasionado por
múltiples factores que bloquean directa o indi- El tratamiento de la rinosinusitis se basa en la
rectamente los orificios de ventilación y dre- administración de antibióticos, analgésicos,
naje de los senos de la cara. antiinflamatorios, descongestionantes sistémi-
cos y locales, teniendo en cuenta ciertas medi-
das generales como: inhalaciones de vapor de
Los gérmenes causantes de la rinosinusitis agua, calor local, reposo, abrigo, ingesta abun-
bacteriana son: neumococo , estafi- dante de líquidos.
lococo dorado, haemophilus influenzae, bram-
hanela catarralis y estreptococo; en las rinosi- Dentro de las complicaciones de la rinosinusi-
nusitis de origen odontogénico los anaerobios tis se encuentran: celulitis orbitaria, osteomie-
son los responsables más comunes. litis del macizo facial, trombosis del seno
cavernoso, absceso cerebral, meningitis.
Los síntomas de rinosinusitis aguda son: obs-
trucción nasal, rinorrea amarillenta, drenaje Cuando se producen estas complicaciones que
retronasal, dolor facial, fiebre, malestar gene- constituyen verdaderas emergencias, deben ser
ral; a la rinoscopía se puede observar edema remitidas de urgencia a un centro especializa-
de mucosa nasal, hipertrofia de cornetes, exu- do.
Definición. Proceso inflamatorio agudo de la uno de los senos en particular. Estos últimos se
mucosa que tapiza las cavidades paranasales, refieren más bien al cuadro clínico y a los
ocasionado por múltiples factores que blo- métodos de exploración y derivan básicamen-
quean directa o indirectamente los orificios de te de la ubicación de estas cavidades, al inte-
ventilación y drenaje de los senos de la cara. rior del hueso frontal, el maxilar superior, el
etmoides y el esfenoides y las relaciones que
Durante el abordaje de este tema, es nece- por ello mantienen con otras estructuras del
sario considerar ciertos criterios generales, cráneo y el macizo facial.
relacionados fundamentalmente con la etio-
logía y la patología, que son válidos para la Etiología. Los principales gérmenes que cau-
afección de cualquiera de las cavidades para- san la rinosinusitis bacteriana son: neumoco-
nasales, en la medida que todas comparten co, estafilococo dorado, haemophilus influen-
características similares en cuanto a su dispo- zae, brahamanella catarralis y estreptococo.
sición anatómica, y sobre todo el tipo de recu- En el caso de las rinosinusitis maxilares ocasio-
brimiento mucoso que poseen; y otros espe- nadas por extracción de piezas dentarias, los
ciales, que únicamente son válidos para cada anaerobios son los responsables más comunes;
MISCELÁNEOS 121
y las rinosinusitis que aparecen en los nadado-

res, especialmente en aquellos que practican
el buceo o inmersiones frecuentes en piscina,
mar o río, se deben a una inoculación directa
de los patógenos anteriormente mencionados.
Como factores predisponentes se deben

citar a las desviaciones del tabique nasal, rino-
patías vasomotoras, fracturas del macizo
facial, cirugía naso sinusal, extracciones den-
tarias y enfermedades sistémicas como la
mucoviscidosis, que alteran la pituitaria nasal
y la mucosa de los senos, deteriorando el
mecanismo de ventilación de estas cavidades. Fig.39 Palpación de los puntos dolorosos de la
proyección de las cavidades sinusales: 1) dolor en
senos maxilares; 2) dolor en senos frontales; 3) dolor
de senos etmoidales
CUADRO CLÍNICO.
Rinosinusitis maxilar aguda. Dolor a la pal- Rinosinusitis etmoidal aguda. Dolor a la pal-
pación en la región maxilar, que en ocasiones pación a nivel de la unión naso frontal y en los
se irradia hacia la arcada dentaria superior, y puntos etmoidales o de Grunwald (Fig.39). El
que no debe confundirse con el que se des- paciente refiere también sensación de opre-
pierta al presionar los puntos infraorbitarios sión a nivel de la raíz nasal y el área temporal,
cuando existe neuralgia trigeminal (Fig.39). así como cefalea fronto-orbitaria. Cuando
Hipertermia, malestar general y cefalea, com- existe rinorrea, ésta drena desde el techo de
pletan el cuadro clínico. las fosas nasales o se escurre hacia la rinofa-
ringe. Se suma compromiso del estado gene-
En la rinoscopía anterior se aprecia tume- ral.
facción de los cornetes inferiores del lado
afectado y presencia de exudado purulento en
el piso de la fosa nasal correspondiente.
Rinosinusitis frontal aguda. Dolor intenso
Cuando se trata de una rinosinusitis odon- sobre la región frontal, cefalea y dolor orbita-
togénica causada por exodoncias o endodon- rio profundo. En el examen físico, la palpación
cias al cuadro clínico mencionado anterior- de los puntos frontales, así como la de la
mente se suma una fístula en el sitio de la emergencia de los nervios supraorbitarios es
extracción, por la que drena material purulen- dolorosa (Fig.39); la mucosa nasal está con-
to. En estos casos, el cuadro suele ser casi gestionada y edematosa y suele existir secre-
siempre unilateral. Es muy típica la cacosmia ción purulenta que baja desde el techo de las
objetiva. fosas.
Un examen fundamental para el diagnósti- como factores predisponentes, y de esta

co de las rinosinusitis constituye el estudio manera evitar la recidiva del cuadro o su cro-
tomográfico coronal y axial de senos parana- nificación.
sales.
TRATAMIENTO CLÍNICO. Diagnóstico Diferencial. Por el cuadro dolo-

roso que las rinosinusitis ocasionan, se debe
Medidas Generales: hacer el diagnóstico diferencial con los
- Inhalaciones de vapor de agua. siguientes problemas:
- Calor local sobre la superficie del seno
afectado (en ocasiones el paciente refiere - DOLOR DENTARIO.
que el calor aumenta la sensación doloro-
sa, en cuyo caso, puede sugerirse la aplica- - JAQUECA.
ción de hielo local).
- NEURALGIA DEL TRIGÉMINO.
- Reposo.
- Abrigo. - ERISIPELA.
- Ingesta de abundantes líquidos, a tempera-
tura ambiental y administrar medicamen-
tos señalados en las tablas 5.2. y 5.3., de COMPLICACIONES:
acuerdo a cada caso.
Cuando el proceso agudo no cede a pesar - ORBITARIAS (EXOFTALMUS, CELULITIS
del tratamiento adecuado, es indispensable ORBITARIA, CELULITIS PALPEBRAL).
remitir al especialista para que evalúe el caso
y proceda, si es necesario, al drenaje quirúrgi- - OSTEOMIELITIS DEL MACIZO FACIAL.
co de los senos contaminados.
- TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO.
Si se trata de una rinosinusitis odontogéni-
ca, después de superado el cuadro infeccioso - ABSCESO CEREBRAL.
agudo, siempre es necesario someter al
paciente a intervención quirúrgica en la que - MENINGITIS.
se drena totalmente la cavidad y se cierra la
fístula oroantral.
Ver gráfico 40 vías de propagación de las
Una vez resuelto el proceso agudo es nece- rinosinusitis hacia endocráneo.
saria la evaluación de un especialista, con el
fin de que se rectifiquen los problemas anató- Ver gráfico 41, 42 y 43 las complicaciones
micos o fisiológicos que actúan en estos casos sinusales.
MISCELÁNEOS 123
Fig. 40 Vías de propagación de las infecciones sinusales Fig. 41 Complicaciones orbitarias.

hacia endocráneo: 1) seno frontal infectado;
2) absceso epidural; 3) absceso endocraneal; 4) absceso
subdural; 5) propagación hacia seno cavernoso.
Fig. 43. Complicaciones endocraneales: 1) osteomielitis;

Fig. 42 Complicaciones faciales 1) Celulitis frontal 2) meningitis; 3) absceso epidural; 4) absceso subdural;
2) Celulitis de la piel de la mejilla. 3) Celulitis palpebral. 5) absceso endocraneal.
Cuando se produce una de estas complica- el paciente debe ser remitido urgentemente a
ciones, que constituyen verdaderas emergen- un centro especializado en el que pueda ser
cias, la sintomatología es dramática y propia evaluado y tratado por el especialista o un
de cada una de ellas. En estas circunstancias, equipo multidisciplinario de trabajo.
TABLA 5.2
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LA RINOSINUSITIS
BACTERIANA AGUDA
1.- Antibióticos de amplio espectro

2.1 Meloxicam
3.- Vasoconstrictores:
3.1 Pseudoefedrina Ceterizina (Alercet D) adultos: 1 cápsula vía oral cada 12 horas por 15 días.
3.2 Pseudoefedrina Ceterizina (Alercet D) niños: 1 cucharadita cada 12 horas por 15 días.
NO ADMINISTRAR A NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.
4.- Vasoconstrictores tópicos :

4.1 Oximetazolina : en adultos y en niños : 4 a 5
gotas en cada fosa nasal c/8h por 5 días.
5.- Calor facial de preferencia por las noches.

MISCELÁNEOS 125
TABLA 5.3
TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA PARA LA RINOSINUSITIS
ODONTOGÉNICA
1. ANTIBIOTICOTERAPIA:
Sulbactam sódico + ampicilina

Adultos: 1,5 gm IV c/6 hrs hasta 48 horas después de controlada la fiebre u otros signos de anormalidad
para pasar a VO: 375 a 750 mg c/12 hrs hasta completar 10 a 14 días de tratamiento.
Niños: 150 mg/Kg/día IV c/6 hrs hasta 48 horas después de controlada la fiebre u otros signos de anormal-
idad para pasar luego a VO: en menores de 30 Kg : 25 a 50 mg/kg/día c/12 hrs hasta completar 10 a 14
días.
Aminoglucósidos:
Ejemplo: Sulfato de Amikacina (Amikin)

Adultos y niños con función renal normal: 15 mg/Kg en dosis única o c/12 horas, en dilución
con 100 a 200 cc de Dextrosa al 5% en agua, o solución salina al 0,9% y pasados en 30 a 60 minutos.
Meloxicam
3. VASOCONSTRICTORES SISTÉMICOS Y LOCALES
3.1 Pseudoefedrina Ceterizina (Alercet D) adultos: 1 cápsula vía oral cada 12 horas por 15 días.
3.2 Pseudoefedrina Ceterizina (Alercet D) niños >12 años: 1 cucharadita cada 12 horas por 15 días.
niños <12 años: 1 cucharadita cada 12 horas por 15 días.
4.- Calor local de preferencia por las noches
5.- Aseo bucal estricto y enjuagues con clorhexidina.

LUXACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
TEMPORMANDIBULAR (ATM)
Puntos clave:
Se requiere exámenes imagenológicos
Lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida como: TAC de macizo facial, radiografía
del contacto de las superficies articulares, panorámica de maxilares, radiografía de
entre el cóndilo mandibular por una parte, ATM.
y la cavidad glenoidea del temporal
por otra. Para el tratamiento se sugiere la manio-
bra de Nélaton que consiste en presionar
Clínicamente se evidencia apertura bucal la región molar con los pulgares y traccio-
excesiva, imposibilidad de cerrar la boca, nar la mandíbula hacia adelante, abajo y
dolor intenso, ausencia de ruidos a nivel atrás, con el objetivo de devolver los cón-
articular. dilos mandibulares a su posición habitual.
Definición.
Se define como la lesión cápsulo-ligamen- ponentes y precipitantes.
tosa con pérdida del contacto de las
superficies articulares, entre el cóndilo Dentro de los factores predisponentes
mandibular por una parte, y la cavidad encontramos: hiperlaxitud articular, osteo-
glenoidea del temporal por otra, pudiendo artrosis, bruxismo, interferencias oclu-
ser uni o bilateral. sales y hábitos traumáticos como morder
La luxación mandibular se divide en: par- objetos duros, fumar pipa, etc., factores
cial (subluxación) , la misma que puede ser hereditarios como el Síndrome de Ehler-
autoreducida por el paciente, con movi- Danlos, Corea de Huntington, distrofia
mientos de acomodación, o total, que miotónica. Factores anatómicos como
requiere determinadas maniobras para eminencias articulares planas, psiquiátri-
devolver las superficies articulares a su cos como estrés y enfermedades neuroló-
posición habitual. gicas, entre ellas, la Enfermedad de
Parkinson.
Ésta lesión se clasifica según el tiempo de Dentro de los factores precipitantes se
evolución en: aguda, que dura minutos u encuentran: los traumatismos a nivel de la
horas, subaguda, menos de tres meses y articulación y del mentón con boca abier-
crónica, más de tres meses. ta, sobretodo en la práctica de deportes y
la manipulación mandibular durante la
Etiología anestesia general. Ocurre también tras
La etiología de la luxación de ATM es mul- laringoscopías, endoscopías, procedimien-
tifactorial y se distinguen factores predis- tos dentales extensos, el bostezo o la risa.
MISCELANEOS 127
Cuadro Clínico anterior de cóndilo mandibular respecto a

En la subluxación y la luxación mandibu- la superficie articular del temporal.
lar se evidencia apertura bucal excesiva
(Fig. 44) e incapacidad para el cierre man-
dibular.
Durante una luxación de fase aguda, el
paciente refiere dolor intenso, se eviden-
cia limitación del ángulo de movimiento y
ausencia de "ruidos" a nivel articular
durante la función, ya que su disco per-
manece en desplazamiento anterior en
relación al cóndilo del temporal. Fig. 45 TAC evidencia posición anterior del cóndilo
mandibular respecto al temporal.
Fig. 46 Radiografía panorámica
Fig. 44 Apertura bucal excesiva.

Tratamiento
El tratamiento de luxación aguda de ATM
es la reducción de la misma mediante la
Diagnóstico maniobra de Nélaton (fig. 47), la cual con-
Para el diagnóstico de la luxación mandi- siste en forzar la apertura bucal, presio-
bular es indispensable una anamnesis pro- nando la región molar con los pulgares y
lija, averiguando, si existe historial previo traccionando la mandíbula hacia adelante,
de la patología, además de conocer la abajo y atrás para introducir los cóndilos
cinemática del evento y ciertos hábitos del dentro de la articulación. Si se presenta
paciente descritos previamente en éste espasmo muscular, será necesaria la admi-
texto. nistración de relajantes musculares.
Una vez reconocido el cuadro clínico, es Una vez reubicado el cóndilo, independi-
necesario el manejo de imágenes como: entemente de la técnica utilizada, indi-
TAC (fig. 45), radiografía panorámica de camos al paciente medidas como: dieta
maxilares (fig. 46), radiografía de ATM, blanda por una semana y evitar la apertura
con el objetivo de confirmar la situación bucal máxima; las compresas calientes en
la zona afectada, AINES y relajantes embargo, nuevos estudios a partir de

musculares, alivian el cuadro doloroso. ensayos clínicos, han determinado las
Finalmente, es necesario referir el paciente ventajas de acudir a una técnica nueva,
al especialista en Odontología para una segura, eficaz y rápida llamada, técnica de
evaluación minuciosa y tratamiento de las la jeringa.
causas anteriormente indicadas.
Procedimiento. El material utilizado para
el efecto es una jeringa de 5 – 10 cc. Una
vez situado el paciente en posición senta-
da, colocamos la jeringa como punto de
apoyo rodante entre los molares posteri-
ores superiores e inferiores del lado
afectado, o entre encía superior e inferior
al mismo nivel, en caso de presentar
ausencia de molares (Fig48-A). Pedimos al
paciente que muerda la jeringa con
firmeza y enseguida, que la ruede hacia
adelante y hacia atrás (Fig48-B). Estos
Fig. 47 Maniobra de Nélaton ejercicios resultarán en la reducción de la
luxación mandibular, ya que el cóndilo
desplazado, se dirige hacia atrás y retoma
TÉCNICA DE LA JERINGA. su posición normal (Fig48-C). En casos de
luxación bilateral, la reducción del un lado,
La técnica de la jeringa en el tratamiento produce la reducción espontánea del lado
de dislocación atraumática de la articu- opuesto.
lación témporomandibular, es un proced-
imiento novedoso, eficaz y seguro, tanto
como para el paciente como para el opera-
dor.
La dislocación atraumática anterior de la

articulación témporo mandibular (cóndilo
mandibular se posiciona por delante de la
cavidad glenoidea y de la superficie articu-
lar del temporal), suele producirse, princi-
palmente, a consecuencia de desgastes
articulares producidos por maloclusión o
ausencia de piezas dentales, o por apertura
bucal excesiva durante la risa, bostezo o
toma de alimentos El método tradicional
aplicado para la reducción de la dislo-
cación anterior de ATM, es el método
manual o maniobra de Nelatón. Sin Fig. 48. (A: superior; B: mitad; C: inferior)
MISCELANEOS 129
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Puntos Clave:
Definición. La neuralgia del trigémino (TN)

es la forma más común de dolor neuropáti-
co craneofacial y se considera la causa de
uno de los tipos de dolor más severos que
una persona puede experimentar. La Asoci-
ación Internacional para el Estudio del Dolor
la describe como "episodios recurrentes de
Fig. 49 Distribución de las ramas del nervio trigémino
dolor punzante, breves, repentinos, general- (1. Oftálmica 2. Maxilar superior 3. Maxilar Inferior)
mente unilaterales y recurrentes, en la
distribución de una o más ramas del nervio
trigémino". El dolor generalmente se Clasificación y Fisioterapia.
describe como punzante, paroxístico, que De acuerdo con la nueva clasificación de TN
recuerda a una descarga eléctrica o ardor, y emitida por la la Asociación Internacional
se limita al área inervada por una o más para el Estudio del Dolor, TN se distingue en
ramas del nervio trigémino. la clásica, causada por la compresión vascu-
lar que produce cambios anatómicos en la
Epidemiología: En el 60% de los casos, raíz del nervio trigémino, secundaria, debido
solamente se involucra una rama, siendo a una enfermedad neurológica subyacente
más frecuentemente afectadas la maxilar o identificable, e idiopático, cuando incluso
la mandibular, mientras que en aproximad- después de una resonancia magnética u otra
amente el 35% de los casos ambas están investigación, la etiología de TN sigue sin
comprometidas. estar clara, lo que ocurre en aproximada-
Por otro lado, la rama oftálmica rara vez se mente el 10% de pacientes.
ve afectada (es decir, en menos del 4% de
los pacientes). ( figura 48).
Etiología: Los ataques de dolor general-
La incidencia se estima en 4 a 13 personas mente ocurren al estimular los puntos
por 100,000 / año. gatillo, ubicados en el territorio inervado
El envejecimiento es un factor de riesgo por el nervio trigémino. (Fig. 49)
para el desarrollo del dolor del trigémino, Los ejemplos de estímulos que desencade-
que ocurre comúnmente en pacientes nan ataques de dolor incluyen un ligero
mayores de 50 años. La incidencia en la toque de la cara, cepillado de dientes,
mujer es mayor, con una relación activación de los músculos masticatorios y
hombre-mujer de aproximadamente 2-3. faciales durante el habla y la alimentación.
Cada episodio de dolor es seguido por Diagnóstico. Se puede orientar con base
un período refractario que puede durar en la descripción del tipo de dolor,
desde unos pocos segundos hasta varios ubicación y desencadenantes.
minutos. El diagnóstico de la NT es fundamental-
Cuando los ataques de dolor se vuelven mente clínico y se basa, sobre todo, en la
muy frecuentes, los pacientes se vuelven anamnesis, donde la exacta localización
incapaces de realizar sus actividades del dolor, los intervalos libres, los puntos
diarias, e incluso evitan comer y comu- sensitivos bucofaciales, desencadenantes
nicarse por miedo a desencadenar una al masticar, etc., son orientativos.
nueva crisis. Esto, a su vez, puede condu- En la exploración física hay que tener
cir a un deterioro severo de la calidad presente la distribución anatómica de las
de vida y la salud mental en estos 3 ramas del v par y la evaluación sensitiva
pacientes. facial y del reflejo corneal con examen de
los músculos masticadores, que adquieren
A. Por lo menos 3 ataques de dolor una particular relevancia. ( FIGURA 50).
facial unilateral que cumplan los El examen complementario por excelen-
criterios B y C. cia, ante la duda, es la resonancia
magnética. Para una aproximación más
precisa, la IHS (International Headache
B. Que ocurra en una o más ramas del Society) estableció criterios que deben ser
nervio trigémino, sin irradiación más cumplidos para encasillar este dolor, ver
allá de la distribución de dicho nervio. Esquema de Criterios Clínicos
1 2 3
C. El dolor tiene al menos 3 de las
siguientes 4 características:
- Crisis de dolor de tipo paroxístico de
duración entre un segundo y 2 min.
- Intensidad severa
- Superficial, eléctrico o lancinante. Fig. 50 (1. Músculos y áreas nasogeneanas)
- Desencadenado en zonas gatillo o 2. Mejilla y músculos masticadores 3. Frontal)
por factores externos (masticación, Tratamiento. El manejo en la sala de
habla, etc.). emergencia de esta patología se basa en
el alivio sintomático y la pronta
valoración por un especialista, quien
D. No atribuible a otro diagnóstico
identifique la causa específica y de un
incluído en la clasificación ICHD-3
tratamiento enfocado a la misma.
(Classification of Headache Disorders,
Dentro de las opciones de tratamiento
3rd edition).
tenemos: AINES, Analgésicos, Opioides,
anticonvulsivantes. El algoritmo 1,
Esquema de criterios clínicos según IHS resume el manejo en emergencia de esta
(International Headache Society) patología.
MISCELANEOS 131
TABLA 5.4
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
1.- Tratamiento Disestesia

- Carbamazepina:
100 mg. 2 veces / día // 100 - 200mg. 3 veces / día
- Oxcarbacepina:
300 mg. 2 veces / día // 600 - 1200mg. 2 veces / día
+ AINE
+ PARACETAMOL
2.- Tratamiento Analgésico

- Dolor Moderado:
OPIOIDE DEBIL
• Tramasol 50 - 100 mg cada 8 horas / 0.7 mg / Kg.
• Meloxicam 15 mg VO, o IV 30 mg Dosis Única.
• Paracetamol 1gr IV cada 6 horas.
- Dolor Severo:
OPIOIDE FUERTE
• Morfina (IM) 5 - 10 mg cada 4 horas y CRN.
• Fentanilo 50 - 100 mg Microgranos / kg (IV) ó (IM) cada 12 horas
• Meloxicam 15 mg VO, o IV 30 mg Dosis Única.
Algoritmo 1 MANEJO DE LA TN EN EMERGENCIA.

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MANUAL DE URGENCIAS

PRIMERA EDICIÓN 1992

Todos los derechos reservados

ISBN Libro Impreso 978-9942-40-106-9 ISBN Libro Digital 978-9942-40-107-6

VERSIÓN PDF: Intramed.net

Dr. Fernando Serrano Almeida Dr. Esteban Serrano Almeida

Médico Otorrinolaringólogo, ex jefe del Servicio Médico Otorrinolaringólogo, ex jefe del

Ex Vicepresidente del la Academia de Ex Coordinador del Post Grado de

Dr. Juan Esteban Serrano Saenz Odontólogo José Ignacio Serrano

Dr. Hernán Zurita Dr. Fausto Coello Serrano

Dra. Andrea Vasconez Ch.

Residente Clínica Pasteur.

CD INTERACTIVO: Video Edición: Dr. Esteban Serrano

Ing. de sistemas: Ing. Orelvis Santamaría

Durante el análisis realizado, coincidimos en la necesidad de ampliar ciertos segmentos,

A pesar de lo mencionado en el párrafo anterior, procuramos mantener una terminolo-

Queremos finalmente, dejar constancia de nuestro reconocimiento a todos quienes

Igualmente hemos considerado necesario el mejorar la calidad de los gráficos lo cual

El cambio fundamental en la tercera edición radica en la inclusión del CD interactivo

Las imágenes fijas y en movimiento que se editan en las páginas y en el CD

Gracias a todos los lectores por aceptarnos.

Los autores de esta obra, expresan su reconocimiento y agradecimiento a la

Esto habla claramente de lo que constituye en nuestro medio, el apoyo constante

La sexta edición del manual de urgencias y emergencias Otorrinolaringológicas,

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Oficio Nro. UCE-FCM-SA-2021-0495-O

Quito, 23 de junio de 2021

Asunto: Aval académico "Manual de Urgencias y Emergencias Otorrinolaringológicas"

Fernando Serrano Almeida

El Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias Médicas en sesión virtual ordinaria

Al respecto, el Consejo Directivo resuelve: Conceder el aval académico de la obra

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Oficio Nro. UCE-FCM-SA-2021-0495-O

Quito, 23 de junio de 2021

Esteban Serrano Sáenz; y, remitir a la Sra. Vicerrectora de Investigación, Doctorados e

Particular que comunico a usted para los fines pertinentes.

Dra. Anita María Romero López

URGENCIAS Y EMERGENCIAS OTOLÓGICAS

Trauma del pabellón auricular .........................................2

Hematoma del pabellón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Absceso del pabellón auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Congelamineto de pabellón auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Cuerpos extraños en el conducto auditivo externo . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .10

Otitis externa forunculótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Otitis externa difusa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 16

Tratamiento de la otalgia causada por

Otitis media aguda complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Complicaciones de las infecciones agudas del oído medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Otalgia de causa extra-otológica (referida) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Neuralgia del glosofaríngeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Parálisis facial periférica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Perforación timpánica traumática. Traumatismo de oído

URGENCIAS Y EMERGENCIAS RINOLÓGICAS

Hematoma del tabique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Cuerpos extraños en nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

URGENCIAS Y EMERGENCIAS DE BOCA Y FARINGE

Angina de Vincent complicada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

EMERGENCIAS Y URGENCIAS DE LARINGE

Obstrucción respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Crup viral (Laringotraqueobronquitis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Edema angioneurótico de Quincke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Cuerpos extraños en laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Parálisis bicordal en línea media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Indicaciones de traqueotomía y coniotomía (laringotomía) . . . . . . . . . . . . . . . . . 101