Versión: 01

FORMATO ÚNICO DE VINCULACIÓN Y CONOCIMIENTO SARLAFT Vigente desde: 19-08-2021

Esta información es confidencial y será utilizada para dar cumplimiento a la circular 000009 de 21 de abril de 2016 expedida por la Superintendencia Nacional de Salud Código: FO-GJ-015
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Junta
Fecha de Diligenciamiento: Día 14 Mes 9 Año 2023 Accionista Empleado X Arrendador
Tipo de Persona: Directiva
Cliente Contratista Proveedor Otro:
Ciudad: MAICAO
Tipo de Solicitud: Vinculación X Actualización
1. INFORMACIÓN GENERAL.
1.1. Persona Natural.
Primer apellido: PEREZ Segundo apellido: NAVARRO Nombres: KEILA ELIZETH

Tipo de ID: T.I C.C X C.E PAS No. ID: 1124030860 Fecha de exp: 16/10/2009 Lugar de exp: MAICAO

Teléfono: 3126527555 Celular: 3153230925 E-mail: pereznavarro123456@gmail.com

Ciudad: Maicao Departamento: La Guajira País: Colombia Dirección: Clle 2 # 19-06

Nivel de Escolaridad: Bachiller Profesión: Tecnologa en gestion adm. Ocupación: Empleada

Actividad Económica Comercial Agropecuaria Industrial Servicio Otro:

Código CIIU:
Principal: Transporte Construcción Minera Financiero ¿Cuál?

Descripción de la
Actividad Económica:

¿Es o ha sido funcionario público? SI x NO ¿Maneja o ha manejado recursos públicos? SI NO x

¿Por su actividad u oficio goza de reconocimiento público? SI NO x Indique

¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada públicamente expuesta? SI NO x Indique

¿Está sujeto a obligaciones tributarias en otro país o grupo de países? SI NO x Indique

1.2. Persona Jurídica.

Razón Social: Nit:

MatrÍcula
Anónima S.A.S Otra Privada Sin ánimo de lucro
Tipo de Mercantil:
Tipo de Sociedad:
Empresa: Fecha de
Limitada ¿Cuál? Pública Mixta
Constitución:
Código CIIU
Comercial Agropecuaria Industrial Servicio Otro:
Actividad Económica Principal:
Principal: Código CIIU
Transporte Construcción Minera Financiero ¿Cuál?
Secundario:

Descripción de la
Actividad Económica:

Dirección: Ciudad: Departamento:

Teléfono: Celular: E-mail:

1.2.1. Representante Legal.

Primer Apellido: Segundo Apellido: Nombres:

Tipo de ID: C.C C.E PAS No. ID: Fecha de Exp: Lugar de Exp:
Teléfono: Celular: E-mail:
Ciudad: Departamento: País: Dirección:
Nivel de Escolaridad: Profesión: Ocupación:

¿Es o ha sido funcionario público? SI NO ¿Maneja o ha manejado recursos públicos? SI NO

¿Por su actividad u oficio goza de reconocimiento público? SI NO Indique

¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada públicamente expuesta? SI NO Indique

¿Está sujeto a oblogaciones tributarias en otro pais o grupo de países? SI NO Indique

1.2.2. Contactos

Dpto. Contable: Teléfono: E-mail:

Dpto. de Tesorería: Teléfono: E-mail:

Dpto. de Compras: Teléfono: E-mail:

1.2.3. RELACIÓN DE ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MÁS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIÓN (Adjuntar relación si los campos son insuficientes)

Responda Si o No a las aisguientes preguntas

Razón Social y/o Nombres y Apellido Tipo de ID N° ID % ¿Tiene vinculo con una Persona
¿Administra recursos públicos? ¿Tiene reconocimiento público? ¿Tiene grado de poder público?
Expuesta Públicamente (PEP)?

2. INFORMACIÓN FINANCIERA & TRIBUTARIA.

2.1. Información Financiera.

Total Activos: 0 Ingresos Mensuales:

Total Pasivos: Egresos Mensuales:

Patrimonio: Otros ingresos:

Concepto de Otros Ingresos: Información Financiera a Corte:

3. INFORMACIÓN BANCARIA.
3.1. Cuenta Bancaria Principal.
Banco: Tipo de Cuenta: Ahorros Corriente No. Cuenta Sucursal: Teléfono:

3.2. Cuenta Bancaria Secundaria.

Banco: Tipo de Cuenta: Ahorros Corriente No. Cuenta Sucursal: Teléfono:
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
Analista de Desarrollo Estratégico Director Jurídico Representante Legal
 Versión: 01
Vigente desde: 19-08-2021
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4. REFERENCIAS

4.1. Referencias Personales.

Nombre: DAILA SOLIS NAVARRO Teléfono: Celular: 3046371141 Parentesco: HERMANA

Nombre: DIANA NAVARRO SUMALAVE Teléfono: Celular: 3126527555 Parentesco: MAMA

4.1. Referencias Comerciales.
Empresa: COMFAGUAJIRA Teléfono: Celular: 3104052682 E-mail:
Dirección: CRA 20 CLL17 Contacto: MILEIDIS COTES Cargo: JEFE DE AREA
Empresa: Teléfono: Celular: E-mail:
Dirección: Contacto: Cargo:

5. OPERACIÓNES INTERNACIONALES
¿Realiza negociaciones
SI NO X Tipo de transacciones: Importaciones Exportaciones Inversiones Préstamos Pago de Servicios Transferencia Otros
en moneda extranjera?
5.1. Productos financieron en moneda extranjera.

Tipo de producto N° de Producto Banco Monto Ciudad País Moneda

6. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS (SARLAFT)

Declaro expresamente que:

1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio,etc)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o cualquier norma que lo modifique o adicione.
3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
5. Eximo a Bienestar IPS S.A.S, sus representantes legales y administradores de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento o de la violación del mismo.
6. Autorizo a Bienestar IPS S.A.S para la consulta y verificación de toda la información contenida en el presente formulario y su actualización de forma anual.
7. ¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o financiación del terrorismo? SI NO x

8. ¿La entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas restrictivas o vinculadas como la lista Clinton? SI NO x

9. ¿Si es persona natural ha sido incluido en listas restrictivas o vinculantes como la lista Clinton? SI NO x

7. AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES (HABEAS DATA)

AUTORIZACIÓN PARA CONSULTA INDEFINIDA, REPORTE, RECOLECCIÓN, ALMACENAMIENTO, USO Y CIRCULACIÓN DE INFORMACIÓN:
En mi calidad de titular de información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera previa, informada y expresa a BIENESTAR IPS SAS, identificada con el NIT.800.223.206 - 1 ubicada en la Carrera 57 No. 72-107 de la ciudad de Barranquilla, teléfono 3854379 y página web
[www.bienestarips.com], su matriz, sus filiales y subordinadas de forma permanente y a cualquier cesionario o beneficiario presente o futuro de sus obligaciones y derechos, para que directamente o a través de terceros toda la información que suministre o se genere en desarrollo de
las relaciones comerciales, contractuales o de servicios, sea tratada, recolectada, almacenada, usada, circulada, registrada, administrada, procesada, confirmada, suprimida, actualizada, reportada, consultada y puesta en circulación para las finalidades que se indican más adelante. La
información personal objeto de esta autorización se refiere a datos personales regulados por la Ley 1266 de 2008 y los regulados por la Ley 1581 de 2012.
La presente autorización se otorga para las siguientes finalidades; (i) como elemento de análisis para establecer y mantener una relación contractual o comercial, cualquiera que sea su naturaleza, (ii) como elemento de análisis para hacer estudios de mercado o investigaciones
comerciales o estadísticas, ya sea directamente o a través de terceros contratados para tal efecto, (iii) como herramienta para el ofrecimiento de productos o servicios propios o de terceros, (iv) como herramienta para el inicio de cualquier cobro prejudicial o judicial, (v) para que la
información sea compartida, circulada y usada por BIENESTAR IPS SAS, su matriz, filiales y subordinadas, para cualquiera de los fines aquí previstos, (vi) para el adelantamiento de cualquier trámite ante una autoridad pública o una persona o entidad privada, respecto del cual la
información resulte pertinente, (vii) para que toda la información positiva y/o negativa referida a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y datos de la misma naturaleza proveniente de terceros países sea consultada, suministrada, reportada, procesada o
divulgada ante cualquier entidad pública y/o privada, para cualquier finalidad legal, incluyendo pero no limitado a, la evaluación integral y concurrente de riesgos crediticios y comportamiento de pago.
El titular por la firma del presente documento declara que se le informó de manera clara y expresa lo siguiente: (i) el tratamiento al cual serán sometidos sus datos personales y la finalidad del mismo; (ii) el carácter facultativo de la respuesta a las preguntas que sean hechas, cuando
estas versen sobre datos sensibles o sobre los datos de las niñas, niños y adolescentes; (iii) los derechos que le asisten como titular; y (iv) la identificación, dirección física o electrónica y teléfono del Responsable del Tratamiento
Para mayor información, y para consultar nuestra Política de Tratamiento puede solicitarla en el siguiente correo electrónico: habeasdata@bienestarips.com.

PARA CONSTANCIA DE LO ANTERIOR SE FIRMA EN LA CIUDAD DE MAICAO A LOS 16 DÍAS DEL MES DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2023

NOMBRE COMPLETO: KEYLA ELISETH PEREZ NAVARRO

NÚMERO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1124030060

FIRMA HUELLA
PARA USO EXCLUSIVO DE BIENESTAR IPS S.A.S.
8. CUMPLIMIENTO DOCUMENTOS Aportado
8.1. Documentos Persona Natural SI NO
1. Fotocopia del documento de identificación
2. Copia del Rut actualizado
3. Dos referencias personales por escrito
4. Autorización Manejo de Datos (HABEAS DATA)
8.2. Documentos Persona Jurídica SI NO
1. Certificado de existencia y representación legal (no mayor a 30 días)
2. Fotocopia cédula de ciudadanía representante legal
3. Copia del RUT actualizado
4. Copia RIT actualizado (Si aplica)
5. Dos referencias comerciales por escrito
6. Certificaciones bancarias
7. Autorización manejo de datos (HABEAS DATA)
8. Copia de los estados financieros comparativos de los dos (2) últimos años
9. Declaración de Renta de los dos (2) últimos años
Verificación de la información (Espacio Obligatorio)

Fecha de revisión Nombre de quien verifica:

VERIFICACIÓN EN LISTA
DD MM AAAA Cargo: SI NO
(campo obligatorio)

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FIRMA
ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
Analista de Desarrollo Estratégico Director Jurídico Representante Legal