FORMULARIO DE REGISTRO PARA PROVEEDORES DE SERVICIO

Version: 01
Vigencia: 10 / Mayo / 2019
Documento Controlado

Tipo de Vinculo: Proveedor __ Cliente ___ Intermediario ___ Fecha:

INFORMACIÓN GENERAL

País Estado: Ciudad / Municipio:

Dirección:

Razón Social o Nombre Completo: Productos o servicios que vende:

Datos Bancarios: Banco: No. de Cuenta: Tipo de cuenta:

Titular: CLABE:

Contacto para notificación de pagos: E-Mail para notificación de pagos:

INFORMACIÓN PERSONA FÍSICA O MORAL

Nombre del Titular: Cargo:

Identificación: Número de Documento:

Teléfonos: Correo Electrónico:

Actividad Económica Principal: *Tarifas: Local A: Banderazo:

Tipo de Empresa: Local B: Km:

Número de empleados: Administrativos: Operativos: *Anexar tabulador y/o tarifario incluyendo mapa de cobertuta, de ser el caso.

Régimen Fiscal: RFC: Clave IMSS:

REFERENCIAS COMERCIALES DEL ALIADO

ENTIDAD DIRECCIÓN / TELEFONO DOMICILIO EMPRESA PERSONA A CONTACTAR:

SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN

Declaro:
Que la entidad a la que represento no está impedida para operar en negocios establecidos formalmente bajo la Legislación Mexicana aplicable y vigente.
Que la información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada por cualquier medio.
Autorizo la inclusión de la información aquí suministrada en la base de datos de IGS, informando sobre actualización de la misma.
DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS:
Declaro expresamente que:

1. La actividad, profesión u oficio de la compañía es lícita y se ejerce dentro del marco legal y los recursos de la misma no provienen de actividades ilícitas de las contempladas en el Código Penal Mexicano.

2. La información suministrada en este documento y sus anexos es veraz y verificable y la sociedad y/o su representante se compromete a actualizarla anualmente.
3. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinaran a la financiación de actividades ilícitas.
4. Los recursos que posee la compañía provienen de la(s) actividad(es) descritas anteriormente.

5. Completar la información de Origen de Fondos (si en su caso aplican):

Firma del Titular :

Fecha:

INFORMACIÓN DEL NEGOCIO A CELEBRAR (Espacio para ser utilizado en IGS)

Nombre del Proyecto o Unidad de Negocio:

Persona que solicitó el producto o servicio en IGS:

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA DEL ALIADO (Anexar copias simples y/o fotografías)

1. Convenio firmado. 1. Convenio firmado.
2. Cédula Representante Legal. 2. Cédula Representante Legal.
3. Cámara de Comercio (no mayor a 30 días). 3. RUT.
4. RUT. 4. Certificación Bancaria a nombre de la persona que aparece en el RUT.
5. Certificación Bancaria a nombre de la Empresa. 5. Referencias Comerciales. Opcional.
6. Referencias Comerciales. Opcional. 6. Portafolio de Servicios.
7. Portafolio de Servicios. 7. Tarifas Acordadas.
8. Tarifas Acordadas. 8. Póliza de Responsabilidad Civil. (Solo para Centros Médicos).
9. Póliza de Responsabilidad Civil. (Solo para Centros Médicos). 9. Certificados de Habilitación (Centros Médicos y personal que lo requiera).
10. Certificados de Habilitación (Centros Médicos y personal que lo requiera). 10. Pago Seguridad Social

Firma del Titular : ___________________________________________

Fecha de Firma : _________________________________________ Identificación : ____________________________________________