FORMULARIO N° 002-A-SPLAFMV-ANEXO SOCIOS, ADMINISTRADORES Y REPRESENTANTES

PERSONAS NATURALES
(Accionistas, Socios, Participacionistas, Administradores y Representantes)
SECCIÓN I: Identificación de la persona a registrar

1. Apellidos: 2. Nombres: 3. D.O.I. (DNI, Pasaporte, C.E., C.I., etc.)

ZAMUDIO ZAPATA ZANDRA SARITA Número: 40759826

4. Fecha de Nacimiento 5. Lugar de Nacimiento: 6. Nacionalidad: 7. Residencia:

11/9/1980 NUEVO IMPERIAL - CAÑETE - LIMA PERUANA PERU

8. Domicilio: 12. Número de Teléfono (casa/celular):

JR ERNESTO GUEVARA Nº 521 COOP. LA UNIVERSAL ETAPA 2 998539809
9. Departamento: 10. Provincia: LIMA 13. Correo Electrónico:

LIMA 11. Distrito: SANTA ANITA zsarita80@hotmail.com

SECCIÓN II: Información económica y laboral de la persona a registrar

14. Ocupación, Oficio o Profesión: 15. Centro de Labores: 16. Cargo que Ocupa: 17. Tiempo de Servicio:
ASISTENTE
LICENCIADA EN ADMINISTRACION DEICON SAC 1 AÑO
ADMINISTRATIVO
18. Actividad económica y CIIU: 19. Ingreso promedio mensual:
OTRAS ACTIVIDADES DE TIPO SERVICIO NCP - 74996 1500.00

SECCIÓN III: Relación con el Cliente Persona Jurídica

20. Denominación o razón social: DESARROLLO INMOBILIARIO CONSTRUCTOR SAC 21. RUC N°: 20549175032

22. Tipo de relación: SOCIO - SUB GERENTE

SECCIÓN IV: Persona Expuesta políticamente (PEP)

23. Si es o no una persona calificada como PEP:

PEP: Si ____ No X
_____ Entidad Pública: NO Función Pública Destacada: NO

Actual Ultimos 5 años:

Periodo:
_____ ___
En caso que la respuesta a la pregunta 23 sea afirmativa, completar la información del siguiente recuadro:

N° Nombre del Pariente Tipo de Parentesco:

NO APLICA NO APLICA

24. Si Usted es un PEP consigne la relación de personas jurídicas donde usted tenga más del 25% de participación en el capital social, aporte o
participación, del ser el caso:

Nombre o Razón Social Domicilio Porcentaje Participación (%)

- - -

Lima, 03 de Junio del 2021

Firma Lugar y fecha