Código: TR-SST-F-015

Versión: 01
AUTORIZACIÓN DE RETIRO FORZADO DE
CANDADO PERSONAL
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Fecha de aprob.: 01/12/2019

MOTIVO

Abandono de puesto de trabajo Perdidas de Llave:

Incapacidad Otros (Especificar):

Especificar:

DESCRIPCIÓN DEL AREA

Lugar:

Equipo/Sistema

Ubicación de la Tarjeta y Candado Personal

Resultado de la Inspección :

DATOS DE LA PERSONA A LA QUE PERTENECE LA TARJETA Y CANDADO PERSONAL

Nombre Empresa:

Cargo Codigo de Fotocheck :

Fecha:

DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZARÁ EL RETIRO DE LA TARJETA Y CANDADO PERSONAL

Nombre Empresa:

Cargo Codigo de Fotocheck :

Fecha:

DATOS DE LA PERSONA QUE AUTORIZA EL RETIRO DE LA TARJETA Y CANDADO PERSONAL

COORDINADOR/INSPECTOR DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

Nombre: Codigo de Fotocheck:

Fecha: Firma:

SUPERINTENDENTE DEL AREA:

Nombre: Codigo de Fotocheck:

Fecha: Firma:

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