ACTA DE VISITA DE SUPERVISIÓN GENERAL

Operativa / Monitoreo de Otros (especificar):

Pre – Operativa/ITF
IGS Especial / Emergencias -----------------------------------------------------------------
Pre–Operativa/Actas de Verificación
Especial / Denuncias ---------------------
Operativa/Condiciones de Seguridad

Operativa / PDJ
DATOS DE LA SUPERVISIÓN Y DE LA INSTALACIÓN Y/O AGENTE SUPERVISADO:
Expediente N°: Periodo de
visita
ORDEN DE SERVICIO N°: Fecha de Inicio: Fecha de Término:
Hora de Inicio: Hora de Término:
UTM 1: UTM2: --- UTM3: --- UTM4: ---
Dirección:
Distrito: Provincia: Departamento:
Instalación y/o agente: Código de Instalación y/o Agente: Placa / Matrícula:
Registros de Hidrocarburos: Código Osinergmin:
Declaración Jurada N°: Teléfono:
DATOS DEL SOLICITANTE U OPERADOR:
Nombre o Razón Social (Natural o Jurídica):
DNI: RUC: Teléfono: Correo electrónico:
Domicilio Legal:
Distrito: Provincia: Departamento:
DATOS DE LA EMPRESA SUPERVISORA CONTRATISTA DE OSINERGMIN:
Razón Social:
Apellidos y Nombres del profesional que realiza la visita:
Colegio Profesional y N° de Colegiatura del profesional: DNI: Teléfono:

De conformidad con las facultades previstas en los literales a) y b) del artículo 13° de la Ley de Creación del Organismo Supervisor de la Inversión en Energía y Minería, Ley N° 26734,
modificada por la Ley N° 28964 y demás normas sobre la materia, se deja constancia mediante el presente documento que se ha realizado la visita de supervisión en la fecha indicada
por la empresa supervisora contratista de Osinergmin arriba mencionada.
La presente visita de supervisión se llevó a cabo con la finalidad de verificar el cumplimiento de la normatividad vigente del subsector hidrocarburos.

OBSERVACIONES:

Firma del Representante de Empresa Supervisora Firma del Receptor

Contratista de DSR - Osinergmin Apellidos y Nombres: …………………………………………………………………………
DNI: …………………………………………………………………………………………………
Relación con el solicitante u operador: ………………………………………………