Código:

SSA.08.01.PR.06.FO.02
APROBACIÓN PARA LA REMOCIÓN DE DISPOSITIVOS DE Fecha del versionamiento:
AISLAMIENTO / ETIQUETADO Abril - 2023

Versión: 02
Clasificación: Público

USO EXCLUSIVO PARA: Retiro de Candado Personal o dispositivo de asilamiento por Persona diferente a quien lo instaló

Tarjeta N°

Para: cc: Responsable de SSA

Nombre del Empleado que remueve el bloqueo/etiqueta:

Nombre de la empersa Contratista (si aplica):

Información del Aislamiento / Etiqueta que ha sido removido

Fecha: Hora:

Nombre del empleado dueño del candado a remover:

Unidad/Área:

Equipo:

N° de Identificación del Equipo según P&ID / Diagramas :

N° de Permiso de Trabajo Emitido (para intervenir el Equipo):

Fue verificada los siguientes datos: Si No

La persona que colocó el aislamiento / etiqueta NO se encuentra en la insalación

Se intentó contactar a la persona

Se logró contactar a la persona

Se logró hacer el contacto con la persona y se le comunicó el procedimiento a seguir

Se notificó al Supervisor del Constratista ( cuando aplique)

Aprobador Local Nombre Firma

Fecha:

Nombre Firma
Aprobador General

Fecha:

Formato: PCA.10.04.FO.07 (v05) - octubre/2022 1